Стр. 4
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4
¦4 ¦Пол ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦5 ¦Идентификационный номер ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦6 ¦Дата рождения "__" _______________ ____ г. ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦7 ¦Место рождения: республика (государство) _____________________________¦
¦ ¦ область (край) ___________ район _____________________¦
¦ ¦ город (поселок, село, деревня) _______________________¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦8 ¦Место регистрации рождения, номер и дата записи акта о рождении: ¦
¦ ¦N _______ от "__" ______________ _____г. ¦
¦ ¦___________________________________________________________________ ¦
¦ ¦(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния) ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦9 ¦Национальность ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦10¦Гражданство ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦11¦Место жительства: республика (государство) __________________________¦
¦ ¦ область (край) ______________ район________________¦
¦ ¦ город (поселок, село, деревня) ____________________¦
¦ ¦ район в городе ______________ улица _______________¦
¦ ¦ дом ________ корпус __________ квартира ___________¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦12¦Семейное положение: состоит в браке, не состоит в браке (подчеркнуть) ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦13¦Военнообязанный(ая), где состоит на воинском учете ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦14¦Документ, удостоверяющий личность ____________________________________¦
¦ ¦ (наименование документа) ¦
¦ ¦серия _________ N ________________ ¦
¦ ¦______________________________________________________________________¦
¦ ¦ (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи) ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦15¦Сведения о несовершеннолетних детях: ¦
¦ ¦1. ____________________________________ "__" _______________ ____ г. ¦
¦ ¦ (фамилия, собственное имя, отчество) (дата рождения) ¦
¦ ¦запись акта о рождении N ______ от "__" _______________ ____ г. ¦
¦ ¦______________________________________________________________________¦
¦ ¦ (наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния) ¦
¦ ¦2. ______________________________________ "__" _______________ ____ г.¦
¦ ¦ (фамилия, собственное имя, отчество) (дата рождения) ¦
¦ ¦запись акта о рождении N ______ от "__" _______________ ____ г. ¦
¦ ¦______________________________________________________________________¦
¦ ¦ (наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния) ¦
¦ ¦3. _____________________________________ "__" _______________ ____ г. ¦
¦ ¦ (фамилия, собственное имя, отчество) (дата рождения) ¦
¦ ¦запись акта о рождении N ______ от "__" _______________ ____ г. ¦
¦ ¦______________________________________________________________________¦
¦ ¦ (наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния) ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦16¦Основание записи акта о перемене имени ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦17¦Подпись заявителя ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦18¦Выдано свидетельство: серия ________ N _____________________ ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦19¦Для иных отметок ¦
L--+-----------------------------------------------------------------------
Руководитель органа, регистрирующего
акты гражданского состояния ___________ _______________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
М.П.
Специалист ______________ _______________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
---+----------------------------------------------------------------------¬
¦20¦Выдано повторное свидетельство "__" ______________ 20__ г. ¦
¦ ¦ (дата выдачи) ¦
¦ ¦серия _____________ N ___________ ____________________________________¦
¦ ¦ (подпись должностного лица) <*> ¦
L--+-----------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Указывается необходимое количество раз.";
1.3. дополнить приложением 9 следующего содержания:
"Приложение 9
к постановлению
Министерства юстиции
Республики Беларусь
и Министерства
статистики и анализа
Республики Беларусь
18.01.2002 N 1/6
(в редакции постановления
Министерства юстиции
Республики Беларусь
и Национального
статистического комитета
Республики Беларусь
11.11.2008 N 64/399)
КНИГА
регистрации актов об установлении материнства
КНIГА
рэгiстрацыi актаў аб устанаўленнi мацярынства
за 20__ год
___________________________________________________________________
(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния)
Начата "__" ___________________ 20__ г.
Окончена "__" _________________ 20__ г.
Записи актов
с N _____________ по N _____________
Штамп органа, Запись акта об установлении материнства
регистрирующего
акты гражданского N _______
состояния
Запiс акта аб устанаўленнi мацярынства
от "__" ___________________________ 20__ г.
(первый, второй экземпляр)
--------------------------------------------------------------------------¬
¦ Сведения о лице, в отношении которого устанавливается материнство ¦
+--T---------------------+-------------------------+----------------------+
¦ ¦ ¦ до установления ¦ после установления ¦
¦ ¦ ¦ материнства ¦ материнства ¦
+--+---------------------+-------------------------+----------------------+
¦1 ¦Фамилия ¦ ¦ ¦
+--+---------------------+-------------------------+----------------------+
¦2 ¦Собственное имя ¦ ¦ ¦
+--+---------------------+-------------------------+----------------------+
¦3 ¦Отчество ¦ ¦ ¦
+--+---------------------+-------------------------+----------------------+
¦4 ¦Пол ¦ ¦ ¦
+--+---------------------+-------------------------+----------------------+
¦5 ¦Дата рождения "__" _______________ ____ г. ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦6 ¦Место рождения: республика (государство) _____________________________¦
¦ ¦ область (край) ___________ район _____________________¦
¦ ¦ город (поселок, село, деревня) _______________________¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦7 ¦Место регистрации рождения, номер и дата записи акта о рождении ¦
¦ ¦N _______ от "__"_________________ ____ г. ¦
¦ ¦___________________________________________________________________ ¦
¦ ¦(наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния) ¦
+--+---------------------+-------------------------+----------------------+
¦ ¦ ¦ Сведения об отце ¦ Сведения о матери ¦
+--+---------------------+-------------------------+----------------------+
¦8 ¦Фамилия ¦ ¦ ¦
+--+---------------------+-------------------------+----------------------+
¦9 ¦Собственное имя ¦ ¦ ¦
+--+---------------------+-------------------------+----------------------+
¦10¦Отчество ¦ ¦ ¦
+--+---------------------+-------------------------+----------------------+
¦11¦Идентификационный ¦ ¦ ¦
¦ ¦номер ¦ ¦ ¦
+--+---------------------+-------------------------+----------------------+
¦12¦Дата рождения ¦"__" ___________ ____ г. ¦"__" _________ ___ г. ¦
+--+---------------------+-------------------------+----------------------+
¦13¦Место рождения ¦ ¦ ¦
+--+---------------------+-------------------------+----------------------+
¦14¦Национальность ¦ ¦ ¦
+--+---------------------+-------------------------+----------------------+
¦15¦Гражданство ¦ ¦ ¦
¦ ¦(подданство) ¦ ¦ ¦
+--+---------------------+-------------------------+----------------------+
¦16¦Место жительства матери: республика (государство)_____________________¦
¦ ¦ область (край) ___________ район _______________¦
¦ ¦ город (поселок, село, деревня) _________________¦
¦ ¦ район в городе _________________________________¦
¦ ¦ улица _____________________ дом ________________¦
¦ ¦ корпус __________ квартира _____________________¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦17¦Документ, удостоверяющий личность заявителя __________________________¦
¦ ¦ (наименование документа)¦
¦ ¦серия ______ N ___________ ¦
¦ ¦____________________________________________________________________ ¦
¦ ¦ (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи) ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦18¦Основание записи акта об установлении материнства: ¦
¦ ¦решение суда ______________________________________________________ ¦
¦ ¦ (наименование суда) ¦
¦ ¦от "__" ______________ ____ г. ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦19¦Подпись заявителя ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦20¦Выдано свидетельство: серия ________ N _____________________ ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦21¦Для иных отметок ¦
L--+-----------------------------------------------------------------------
Руководитель органа, регистрирующего
акты гражданского состояния ___________ _______________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
М.П.
Специалист ______________ _______________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
---+----------------------------------------------------------------------¬
¦22¦Выдано повторное свидетельство "__" ______________ 20__ г. ¦
¦ ¦ (дата выдачи) ¦
¦ ¦серия ______ N _______ _________________________________ ¦
¦ ¦ (подпись должностного лица) <*> ¦
+--+----------------------------------------------------------------------+
¦23¦Внесены изменения, исправления, дополнения (подчеркнуть) ¦
¦ ¦"__" ______________ 20__ г. ¦
¦ ¦______________________________________________________________________¦
¦ ¦ (указать, какие сведения записи изменяются, исправляются, ¦
¦ ¦______________________________________________________________________¦
¦ ¦ дополняются, основания их внесения) ¦
¦ ¦ ____________________________________¦
¦ ¦ (подпись должностного лица) ¦
¦ ¦ М.П. ¦
¦ ¦и выдано свидетельство: серия _______ N ___________ <*> ¦
¦ ¦Выдано повторное свидетельство "__" _______________ 20__ г. ¦
¦ ¦ (дата выдачи) ¦
¦ ¦серия ______ N _____________ __________________________________ ¦
¦ ¦ (подпись должностного лица) <*> ¦
L--+-----------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Указывается необходимое количество раз.".
2. Настоящее постановление вступает в силу со 2 января 2009 г.
Министр юстиции
Республики Беларусь В.Г.ГОЛОВАНОВ
Председатель Национального
статистического комитета
Республики Беларусь В.И.ЗИНОВСКИЙ
СОГЛАСОВАНО СОГЛАСОВАНО
Первый заместитель Первый заместитель
председателя председателя
Брестского областного Витебского областного
исполнительного комитета исполнительного комитета
М.И.Юхимук В.Г.Новацкий
06.11.2008 05.11.2008
СОГЛАСОВАНО СОГЛАСОВАНО
Председатель Председатель
Гомельского областного Гродненского областного
исполнительного комитета исполнительного комитета
А.С.Якобсон В.Е.Савченко
06.11.2008 06.11.2008
СОГЛАСОВАНО СОГЛАСОВАНО
Председатель Первый заместитель
Минского областного председателя
исполнительного комитета Могилевского областного
Л.Ф.Крупец исполнительного комитета
11.11.2008 В.В.Кравцов
06.11.2008
СОГЛАСОВАНО
Председатель
Минского городского
исполнительного комитета
М.Я.Павлов
11.11.2008
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4
| 
