Зарегистрировано в НРПА РБ 28 июня 2008 г. N 8/19033
На основании постановления Совета Министров Республики Беларусь от 30 апреля 2008 г. N 630 "О реализации Закона Беларуси от 5 января 2008 года "О дорожном движении" Министерство сельского хозяйства и продовольствия Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ:
Утвердить формы:
извещения согласно приложению 1;
акта государственного технического осмотра согласно приложению 2;
описи машин физических лиц, представленных на государственный технический осмотр, согласно приложению 3;
удостоверения тракториста-машиниста согласно приложению 4;
талона к удостоверению тракториста-машиниста согласно приложению 5;
временного разрешения на право управления колесным трактором, самоходной машиной согласно приложению 6;
технического талона согласно приложению 7;
технического паспорта согласно приложению 8;
паспорта-дубликата согласно приложению 9.
Министр С.Б.ШАПИРО
Приложение 1
к постановлению
Министерства сельского
хозяйства и продовольствия
Республики Беларусь
11.06.2008 N 59
Форма
Руководителю ____________________________________________
ИЗВЕЩЕНИЕ
Государственная инспекция по надзору за техническим состоянием
машин и оборудования (далее - инспекция гостехнадзора) ставит Вас в
известность, что на основании решения рай(гор)исполкома
от "____" __________ 20____ г. N ___________________________________
"__________________________________________________________________"
(название решения)
в вашей организации государственный технический осмотр колесных
тракторов, прицепов к ним и самоходных машин (далее - машины) будет
проводиться в ___ часов "__" ___________ 20__ г. по адресу:
____________________________________________________________________
Обеспечьте подготовку и представление машин к государственному
техническому осмотру в указанный срок.
Не позднее 10 дней до начала государственного технического
осмотра в районную (городскую) инспекцию гостехнадзора должен быть
представлен список машин, находящихся на балансе, по форме:
------+------------+---------+--------------------+----------------¬
¦ N ¦Марка машины¦ Год ¦Регистрационный знак¦Заводской номер ¦
¦ п/п ¦ ¦ выпуска +---------+----------+------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ серия ¦ номер ¦шасси ¦двигатель¦
+-----+------------+---------+---------+----------+------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+-----+------------+---------+---------+----------+------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-----+------------+---------+---------+----------+------+----------
заверенный подписями руководителя и главного бухгалтера.
Начальник инспекции гостехнадзора _________________
(подпись)
Приложение 2
к постановлению
Министерства сельского
хозяйства и продовольствия
Республики Беларусь
11.06.2008 N 59
Форма
АКТ
N ____ государственного технического осмотра
____________________________________________________________
(наименование организации, индивидуального предпринимателя)
от "__" _____________ 20__ г.
Руководствуясь постановлением Совета Министров Республики
Беларусь от 18 июня 1992 г. N 377 "О государственном надзоре за
техническим состоянием тракторов, мелиоративных,
дорожно-строительных и сельскохозяйственных машин и оборудования"
(Собрание постановлений Правительства Республики Беларусь, 1992 г.,
N 18, ст. 328), я, государственный инженер-инспектор _______________
(фамилия, имя,
отчество)
районной (городской) инспекции _____________________________________
(наименование)
гостехнадзора в присутствии представителя (организации,
индивидуального предпринимателя) ___________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
и привлеченных работников: _________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
провел технический осмотр машин:
----+-------+-----------+------------+--------+-------+------+----------+----------+---------------+------¬
¦N ¦Марка ¦Регистра- ¦Номер ¦Фамилия,¦Серия, ¦Разре-¦Номер и ¦Серия и ¦Заключение о ¦Приме-¦
¦п/п¦машины,¦ционный ¦ ¦имя, ¦номер ¦шенные¦дата ¦номер ¦техническом ¦чание ¦
¦ ¦год ¦знак ¦ ¦отчество¦удосто-¦кате- ¦выдачи ¦документа,¦состоянии ¦ ¦
¦ ¦выпуска¦ ¦ ¦тракто- ¦верения¦гории ¦справки о ¦подтвер- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-----+-----+-----+------+риста- ¦ ¦ ¦годности к¦ждающего +--------+------+ ¦
¦ ¦ ¦серия¦номер¦шасси¦двига-¦маши- ¦ ¦ ¦управлению¦заключение¦исправ- ¦причи-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ теля ¦ниста ¦ ¦ ¦механи- ¦договора ¦ный ¦ны ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ческим ¦обяза- ¦(неис- ¦неис- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦транс- ¦тельного ¦правный)¦прав- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦портным ¦страхо- ¦ ¦ности ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦средством ¦вания ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+-----+-----+-----+------+--------+-------+------+----------+----------+--------+------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦
+---+-------+-----+-----+-----+------+--------+-------+------+----------+----------+--------+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---+-------+-----+-----+-----+------+--------+-------+------+----------+----------+--------+------+-------
Примечание. К настоящему акту прилагается акт-предписание на
__________ листах.
Государственный инженер-инспектор ___________ ______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Представитель организации ___________ ______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Привлеченные работники: _____________ ______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
_____________ ______________________
М.П.
инспекции гостехнадзора
Приложение 3
к постановлению
Министерства сельского
хозяйства и продовольствия
Республики Беларусь
11.06.2008 N 59
Форма
ОПИСЬ
машин физических лиц, представленных на государственный
технический осмотр
от "__" _____________ 20__ г.
Руководствуясь постановлением Совета Министров Республики
Беларусь от 18 июня 1992 г. N 377 "О государственном надзоре за
техническим состоянием тракторов, мелиоративных,
дорожно-строительных и сельскохозяйственных машин и оборудования"
(Собрание постановлений Правительства Республики Беларусь, 1992 г.,
N 18, ст. 328), я, государственный инженер-инспектор
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________________________ районной (городской)
(наименование)
инспекции гостехнадзора в присутствии привлеченных работников:
____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
провел технический осмотр машин:
----+-------+-----------+------------+---------+----------+-------------+------------------+-------+-------¬
¦N ¦Марка ¦Регистраци-¦Номер ¦Фамилия, ¦Номер и ¦Серия и номер¦Заключение о ¦Отметка¦Подпись¦
¦п/п¦машины,¦онный знак ¦ ¦имя, ¦дата ¦документа, ¦техническом ¦о ¦вла- ¦
¦ ¦год ¦ ¦ ¦отчество ¦выдачи ¦подтвер- ¦состоянии ¦снятии ¦дельца ¦
¦ ¦выпуска+-----+-----+-----+------+владельца¦справки о ¦ждающего +--------+---------+регист-¦машины ¦
¦ ¦ ¦серия¦номер¦шасси¦двига-¦ ¦годности к¦заключение ¦исправ- ¦причины ¦рацион-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ теля ¦ ¦управлению¦договора ¦ный ¦неисправ-¦ного ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦машиной ¦обязательного¦(неис- ¦ности ¦знака ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦страхования ¦правный)¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+-----+-----+-----+------+---------+----------+-------------+--------+---------+-------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦
+---+-------+-----+-----+-----+------+---------+----------+-------------+--------+---------+-------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---+-------+-----+-----+-----+------+---------+----------+-------------+--------+---------+-------+--------
Государственный инженер-инспектор ___________ ____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Привлеченные работники: _____________ ____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
_____________ ____________________
М.П.
инспекции гостехнадзора
Приложение 4
к постановлению
Министерства сельского
хозяйства и продовольствия
Республики Беларусь
11.06.2008 N 59
Форма
УДОСТОВЕРЕНИЕ
тракториста-машиниста
Лицевая сторона Оборотная сторона
---------------------------------+---------------------------------¬
¦ ПАСВЕДЧАННЕ ¦РЭСПУБЛIКА БЕЛАРУСЬ BY ¦
¦ ТРАКТАРЫСТА-МАШЫНIСТА ¦ ¦
¦ АА N 000000 ¦Катэгорыi калёсных трактараў i ¦
¦ ¦самаходных машын, на кiраванне ¦
¦ ¦якiмi выдадзена пасведчанне: ¦
¦ ---¬ ¦ ---+------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ A ¦Калёсныя трактары з ¦
¦ +--+ ¦ ¦рухавiком магутнасцю ¦
¦ ¦ ¦ Прозвiшча ¦ ¦да 80 кiлават ¦
¦ +--+ ¦ ---+------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ B ¦Калёсныя трактары з ¦
¦ +--+ ¦ ¦рухавiком магутнасцю ¦
¦ ¦ ¦ Iмя ¦ ¦звыш 80 кiлават ¦
¦ +--+ ¦ ---+------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ C ¦Гусенiчныя трактары ¦
¦ +--+ ¦ ¦ўсiх тыпаў i ¦
¦ ¦ ¦ Iмя па бацьку ¦ ¦бульдозеры на iх базе ¦
¦ ¦--- ¦ ---+------------------------+
¦ ¦ D ¦Самаходныя машыны ¦
¦ Дата i месца нараджэння ¦ ¦сельскагаспадарчага ¦
¦ Месца жыхарства ¦ ¦прызначэння ¦
¦ ¦ ---+------------------------+
¦ Выдадзена iнспекцыяй ¦ E ¦Дарожна-будаўнiчыя i ¦
¦ дзяржтэхнагляду ¦ ¦iншыя самаходныя ¦
¦ _______________ ¦ ¦машыны ¦
¦ _______________ Месца для ¦ ---+------------------------+
¦ (дата выдачы) фота 3 x 4 см¦ F ¦Аднакаўшовыя ¦
¦ ___________________ ¦ ¦экскаватары з ¦
¦ (подпic, прозвiшча) ¦ ¦умяшчальнасцю каўша да ¦
¦ М.П. ¦ ¦аднаго кубiчнага метра ¦
¦ ¦ ¦i спецыялiзаваныя ¦
¦ Сапраўдна да ________________ ¦ ¦пагрузчыкi ¦
¦ ¦ ---+------------------------+
¦ ¦ ¦
¦ ¦ Асобыя адзнакi: _______________ ¦
¦--------------------------------+----------------------------------
Примечание. Размер удостоверения тракториста-машиниста 67 x 97
миллиметров.
Приложение 5
к постановлению
Министерства сельского
хозяйства и продовольствия
Республики Беларусь
11.06.2008 N 59
Форма
ТАЛОН
к удостоверению тракториста-машиниста
Лицевая сторона Оборотная сторона
---------------------------------------T-T-------+-----T-----+-----¬
¦ ТАЛОН АА N 000000 ¦ ¦Артыкул¦Дата ¦Вiд ¦Дата ¦
¦ да пасведчання трактарыста-машынiста ¦ ¦КаАП РБ¦пару-¦спаг-¦выка-¦
¦ серыi _____ N ____________ ¦ ¦ ¦шэння¦нання¦нання¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦спаг-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нання¦
¦Прозвiшча ___________________________ ¦ ¦-------+-----+-----+-----+
¦Iмя _________________________________ ¦ ¦
¦Iмя па бацьку _______________________ ¦ ¦
¦Выдадзены iнспекцыяй ¦ ¦
¦дзяржтэхнагляду _____________________ ¦ ¦
¦_____________________________________ ¦ ¦
¦"__" ______ 20__ г. _________________ ¦ ¦
¦ М.П. (подпic, прозвiшча) ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦Пасведчанне адабрана ¦ ¦
¦"__" ______________________ ¦ ¦
¦___________________________ ¦ ¦
¦ (пасада, прозвiшча) A ¦ ¦
¦Вернута "__" ______ 20__ г. ¦ ¦
¦ М.П. B ¦ ¦
¦Пасведчанне адабрана ¦ ¦
¦"__" _____________ 20__ г. C ¦ ¦
¦___________________________ ¦ ¦
¦ (пасада, прозвiшча) D ¦ Асобыя адзнакi: __________¦
¦Вернута "__" ______ 20__ г. ¦ ¦
¦ М.П. E ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ F ¦ ¦
¦--------------------------------------+----------------------------
Примечание. Размер талона к удостоверению тракториста-машиниста
70 x 100 миллиметров.
Приложение 6
к постановлению
Министерства сельского
хозяйства и продовольствия
Республики Беларусь
11.06.2008 N 59
Форма
ВРЕМЕННОЕ РАЗРЕШЕНИЕ
на право управления колесным трактором,
самоходной машиной
Лицевая сторона Оборотная сторона
---------------------------------+---------------------------------¬
¦ ЧАСОВЫ ДАЗВОЛ ¦ Тэрмiн дзеяння працягнены ¦
¦ АА N 000000 ¦ (скарочаны) (непатрэбнае ¦
¦ на права кiравання калесным ¦ закрэслiць) да: ¦
¦ трактарам i самаходнай машынай ¦ "__" _______________ 20__ г. ¦
¦ ¦ ¦
¦катэгорый ______________________¦ ________________________________¦
¦Выдадзены ¦ (пасада, подпic, прозвiшча) ¦
¦вадзiцелю ______________________¦ ________________________________¦
¦ (прозвiшча) ¦ ___________ М.П. ¦
¦________________________________¦ "__" __________ 20__ г. ¦
¦ (iмя, iмя па бацьку) ¦ ¦
¦узамен пасведчання трактарыста- ¦---------+-------+-----T---------+
¦машынiста (талона да яго) ¦¦Артыкул ¦Дата ¦Вiд ¦Хто ¦
¦(непатрэбнае закрэслiць) ¦¦КаАП РБ ¦пару- ¦спаг-¦налажыў ¦
¦ ¦¦ ¦шэння ¦нання¦спагнанне¦
¦серыя ______ нумар ________ ¦¦--------+-------+-----+---------+
¦ ¦ ¦
¦Сапраўдны на працягу месяца з ¦ ¦
¦дня выдачы пры наяўнасцi ¦ ¦
¦дакумента, якi падцвярждае ¦ ¦
¦асобу. Выдадзены iнспекцыяй ¦ ¦
¦дзяржтэхнагляду ¦ ¦
¦________________________________¦ ¦
¦ (пасада, подпic, прозвiшча) ¦ ¦
¦________________________________¦ Асобыя адзнакi: ________________¦
¦М.П. "__" __________ 20__ г. ¦ ¦
¦--------------------------------+----------------------------------
Примечание. Размер временного разрешения на право управления
колесным трактором и самоходной машиной 70 x 100 миллиметров.
Приложение 7
к постановлению
Министерства сельского
хозяйства и продовольствия
Республики Беларусь
11.06.2008 N 59
Форма
ТЕХНИЧЕСКИЙ ТАЛОН
Обложка
------------------------------------+------------------------------¬
¦ Государственный герб ¦ ¦
¦ Республики Беларусь ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ТЕХНИЧЕСКИЙ ¦ ¦
¦ ТАЛОН ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦-----------------------------------+-------------------------------
Страница 1 Страница 2
------------------------------------+------------------------------¬
¦ ТЕХНИЧЕСКИЙ ТАЛОН ¦ Собственник _________________¦
¦ ¦ (наименование ¦
¦Регистрационный знак ______________¦______________________________¦
¦ (наименование ¦ юридического лица ¦
¦___________________________________¦______________________________¦
¦ колесного трактора, прицепа ¦ или индивидуального ¦
¦ к нему, самоходной машины) ¦ предпринимателя) ¦
¦ ¦Адрес: _______________________¦
¦Марка, модель _____________________¦Технический талон выдан ¦
¦Заводской (серийный, ¦на основании _________________¦
¦идентификационный) N ______________¦______________________________¦
¦Год выпуска _______________________¦Начальник инспекции ¦
¦Шасси (марка, N) __________________¦гостехнадзора ¦
¦Двигатель: ¦______________________________¦
¦марка _____________________________¦ (район, город, область) ¦
¦N __________________ ¦М.П. ________________________ ¦
¦ ¦ (подпись, фамилия) ¦
¦ Серия 00 N 000000 ¦"__" ______________ 20__ г. ¦
¦-----------------------------------+-------------------------------
Страница 3 Страница 4
Технические осмотры Особые отметки
---------+---------------+----------+------+-----------+-----------¬
¦ Дата ¦ Техническое ¦ Подпись ¦ Дата ¦Содержание ¦ Подпись ¦
¦ ¦ состояние ¦инспектора¦ ¦ ¦ и печать ¦
+--------+---------------+----------+------+-----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+---------------+----------+------+-----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+---------------+----------+------+-----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+---------------+----------+------+-----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+---------------+----------+------+-----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+---------------+----------+------+-----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+---------------+----------+------+-----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+---------------+----------+------+-----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+---------------+----------+------+-----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+---------------+----------+------+-----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+---------------+----------+------+-----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ Серия 00 N 000000 ¦
¦--------+---------------+----------+-------------------------------
Примечание. Размер технического талона в сложенном виде 70 x
100 миллиметров.
Приложение 8
к постановлению
Министерства сельского
хозяйства и продовольствия
Республики Беларусь
11.06.2008 N 59
Форма
ТЕХНИЧЕСКИЙ ПАСПОРТ
Обложка
----------------------------------+--------------------------------¬
¦ Государственный герб ¦ ¦
¦ Республики Беларусь ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ТЕХНИЧЕСКИЙ ¦ ¦
¦ ПАСПОРТ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦---------------------------------+---------------------------------
Страница 1 Страница 2
----------------------------------------+--------------------------¬
¦ ТЕХНИЧЕСКИЙ ПАСПОРТ ¦Собственник ______________¦
¦Регистрационный знак __________________¦ (фамилия) ¦
¦ (наименование ¦__________________________¦
¦_______________________________________¦ (имя, отчество) ¦
¦ колесного трактора, прицепа ¦Место жительства _________¦
¦ к нему, самоходной машины) ¦__________________________¦
¦ ¦__________________________¦
¦Марка, модель _________________________¦Технический паспорт ¦
¦Заводской (серийный, идентификационный)¦выдан на основании _______¦
¦N _______________ ¦__________________________¦
¦Год выпуска _________ ¦__________________________¦
¦Шасси (марка, N) ___________ ¦Начальник инспекции ¦
¦Двигатель: _________________ ¦гостехнадзора ¦
¦марка, модель ______________ ¦__________________________¦
¦N __________________ ¦ (район, город) ¦
¦ ¦__________________________¦
¦ Серия 00 N 000000 ¦ (подпись, фамилия) ¦
¦ ¦М.П. ¦
¦ ¦"__" _____________ 20__ г.¦
¦---------------------------------------+---------------------------
Страница 3 Страница 4
Технические осмотры Особые отметки
-------+-----------+----------+------+----------+------------------¬
¦ Дата ¦Техническое¦ Подпись ¦ Дата ¦Содержание¦Подпись инспектора¦
¦ ¦ состояние ¦инспектора¦ ¦ ¦ и печать ¦
+------+-----------+----------+------+----------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-----------+----------+------+----------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-----------+----------+------+----------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-----------+----------+------+----------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-----------+----------+------+----------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-----------+----------+------+----------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-----------+----------+------+----------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-----------+----------+------+----------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-----------+----------+------+----------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-----------+----------+------+----------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-----------+----------+------+----------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ Серия 00 N 000000 ¦
¦------+-----------+----------+-------------------------------------
Примечание. Размер технического паспорта в сложенном виде 70 x
100 миллиметров.
Приложение 9
к постановлению
Министерства сельского
хозяйства и продовольствия
Республики Беларусь
11.06.2008 N 59
Форма
Паспорт-дубликат
Лицевая сторона обложки
ПАСПОРТ-ДУБЛИКАТ N _____
____________________________________________________________________
(наименование и марка колесного трактора, прицепа к нему,
самоходной машины (далее - машина)
Страница 1
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1. Марка, модель ___________________________________________________
2. Предприятие-изготовитель ________________________________________
3. Год выпуска _____________________________________________________
4. Заводской N _____________________________________________________
5. Шасси (марка, N) ________________________________________________
6. Двигатель: марка и заводской N __________________________________
7. Коробка передач N _______________________________________________
8. Основной ведущий мост (мосты), силовая передача, N ______________
9. Владелец ________________________________________________________
____________________________________________________________________
Адрес ______________________________________________________________
Паспорт-дубликат выдан __________________ инспекцией гостехнадзора.
Дата выдачи _____________________
М.П. _______________________________________________
(подпись, фамилия инспектора гостехнадзора)
Машина зарегистрирована в __________________ инспекции гостехнадзора
"__" __________________ 20__ г.
Регистрационные документы:
____________________________ серия _____ N ________
(указать)
регистрационный знак: серия _______ N _____________
Машина снята с учета _______________________________________________
(указать причину и сведения о сдаче
____________________________________________________________________
регистрационного знака)
М.П. ___________________________________________________
(дата, подпись, фамилия инспектора гостехнадзора)
Страница 2
Новый владелец _____________________________________________________
____________________________________________________________________
Адрес ______________________________________________________________
Дата продажи (передачи) ____________________________________________
М.П. Подпись прежнего
владельца ___________________________________________
Машина зарегистрирована в __________________ инспекции гостехнадзора
"__" ___________ 20__ г.
Регистрационные документы:
_____________________ серия _____ N ______
(указать)
регистрационный знак: серия _______ N _____________
М.П. ____________________________________________________
(дата, подпись, фамилия инспектора гостехнадзора)
Машина снята с учета _______________________________________________
(указать причину и сведения о сдаче
____________________________________________________________________
регистрационного знака)
М.П. __________________________________________________
(дата, подпись, фамилия инспектора гостехнадзора)
Новый владелец _____________________________________________________
____________________________________________________________________
Адрес ______________________________________________________________
Дата продажи (передачи) ____________________________________________
М.П. Подпись прежнего
владельца ___________________________________________
Машина зарегистрирована в __________________ инспекции гостехнадзора
"__" __________________ 20__ г.
Регистрационные документы:
__________________ серия _____ N ____________
(указать)
регистрационный знак: серия _______ N _____________
М.П. ___________________________________________________
(дата, подпись, фамилия инспектора гостехнадзора)
Машина снята с учета _______________________________________________
(указать причину и сведения о сдаче
____________________________________________________________________
регистрационного знака)
М.П. ____________________________________________________
(дата, подпись, фамилия инспектора гостехнадзора)
Страница 3
Сведения о рекламациях
------------+-------------+--------------+------------+------------¬
¦ Краткое ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ Должность, ¦
¦содержание ¦предъявления ¦ рассмотрения ¦ устранения ¦ фамилия, ¦
¦рекламации ¦ рекламации ¦ ¦ дефекта ¦ подпись ¦
+-----------+-------------+--------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-----------+-------------+--------------+------------+-------------
Сведения о замене номерных агрегатов
-------------+------------------------------+----------------------¬
¦Дата ремонта¦Наименование и заводской номер¦ Должность, фамилия, ¦
¦ ¦ агрегата, установленного ¦подпись ответственного¦
¦ ¦ взамен изношенного ¦ лица ¦
+------------+------------------------------+----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦------------+------------------------------+-----------------------
Особые отметки
---------+-------------------------------+-------------------------¬
¦ Дата ¦ Содержание ¦Подпись, фамилия и печать¦
+--------+-------------------------------+-------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
¦--------+-------------------------------+--------------------------
Примечание. Размер паспорта-дубликата в сложенном виде 145 x
210 миллиметров.
| 
