Ñòð. 2
Ñòðàíèöû: | Ñòð.1 | Ñòð.2
¦ðÍ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦BE, ììîëü/ë ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ÍÑ0 , ììîëü/ë ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Ìåäèêàìåíòîçíàÿ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦òåðàïèÿ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Ãåïàðèí 1:5000 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Ðàñòâîð õëîðèäঠ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦íàòðèÿ 0,9% ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Ïðîòàìèí ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Ôðàãìèí ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Ïðî÷èå ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(óêàçàòü) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+-----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦Ïðèìå÷àíèå ¦ ¦
¦---------------+-----------------------------------------------------------------
Âðà÷-ñïåöèàëèñò _____________ ___________ _______________________
(äîëæíîñòü) (ïîäïèñü) (èíèöèàëû, ôàìèëèÿ)
________ _______ _____________ ___________ _______________________
(÷àñû, ìèíóòû) (äîëæíîñòü) (ïîäïèñü) (èíèöèàëû, ôàìèëèÿ)
Ìåäèöèíñêàÿ ñåñòðà ___________ _______________________
(ïîäïèñü) (èíèöèàëû, ôàìèëèÿ)
________ ________ ___________ _______________________
(÷àñû, ìèíóòû) (ïîäïèñü) (èíèöèàëû, ôàìèëèÿ)
Ïðèëîæåíèå 4
ê ïðèêàçó
Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ
Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñü
13.05.2008 N 383
Ôîðìà N 8-ãìä/ó-08
_____________________________________________
(íàèìåíîâàíèå îðãàíèçàöèè çäðàâîîõðàíåíèÿ)
Êîíòðîëüíàÿ êàðòà N _____
ïðîöåäóð ãåìîôèëüòðàöèè ó äåòåé
Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî áîëüíîãî __________________________________________.
Âîçðàñò (÷èñëî ëåò, ìåñÿöåâ, äíåé) _______________________________________.
Ðîñò, ñì ____________________. Ãåìîôèëüòðàöèÿ N __________________________.
Äàòà ïðîâåäåíèÿ _____________________. Àïïàðàò ___________________________.
Âðåìÿ: íà÷àëà ïðîöåäóðû _________________, îêîí÷àíèÿ _____________________.
Òèï ôèëüòðà ____________________. Ñîñóäèñòûé äîñòóï ______________________.
Àíòèêîàãóëÿöèÿ ____________________, ïðåïàðàò ____________________________,
áîëþñ ______________________, ñêîðîñòü òèòðîâàíèÿ ________________________.
-----------------T-T---+---T---+---T----+----T----+---T----+----T----+---T----+----T----+---T----+----T----+---T----+----T----+---¬
¦Âðåìÿ îò íà÷àëà ¦0¦15'¦30'¦45'¦1 ÷¦1.15¦1.30¦1.45¦2 ÷¦2.15¦2.30¦2.45¦3 ÷¦3.15¦3.30¦3.45¦4 ÷¦4.15¦4.30¦4.45¦5 ÷¦5.15¦5.30¦5.45¦6 ÷¦
¦ïðîëöåäóðû ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦ Ïàðàìåòðû ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ãåìîôèëüòðàöèè ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Ñêîðîñòü ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦êðîâîòîêà, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ìë/ìèí ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Òèï çàìåùàþùåãî ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ðàñòâîðà ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Ñêîðîñòü ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦çàìåùåíèÿ ïðå, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ìë/ìèí ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Ñêîðîñòü ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦çàìåùåíèÿ ïîñò, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ìë/ìèí ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Àðòåðèàëüíîå ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦äàâëåíèå, ìì Hg ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Âåíîçíîå ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦äàâëåíèå, ìì Hg ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Ñêîðîñòü ÓÔ, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ìë/÷àñ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Ñóììàðíàÿ ÓÔ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(áàëàíñ), ë ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Îáùèé îáúåì ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦çàìåùåíèÿ, ë ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦ Ìîíèòîðèíã ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ áîëüíîãî ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Òåìïåðàòóðà ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦òåëà, °Ñ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦ÀÄ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ñèñòîëè÷åñêîå, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ìì Hg ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦ÀÄ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦äèàñòîëè÷åñêîå, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ìì Hg ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦×ÑÑ, óäàðû â ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ìèíóòó ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦×Ä â ìèíóòó ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Âåñ, êã ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦"Ñóõîé" âåñ, êã ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Ïðèáàâêà âåñà, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦êã ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Îñëîæíåíèÿ âî ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦âðåìÿ ïðîâåäåíèÿ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ïðîöåäóðû ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Îñîáåííîñòè ¦ ¦
¦(óêàçàòü) ¦ ¦
¦----------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Îáîðîòíàÿ ñòîðîíà
-----------------T-T---+---T---+---T----+----T----+---T----+----T----+---T----+----T----+---T----+----T----+---T----+----T----+---¬
¦Âðåìÿ îò íà÷àëà ¦0¦15'¦30'¦45'¦1 ÷¦1.15¦1.30¦1.45¦2 ÷¦2.15¦2.30¦2.45¦3 ÷¦3.15¦3.30¦3.45¦4 ÷¦4.15¦4.30¦4.45¦5 ÷¦5.15¦5.30¦5.45¦6 ÷¦
¦ñåàíñà ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦ Èññëåäîâàíèÿ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ êðîâè ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Ñâåðòûâàíèå ïî ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Ëè-Óàéòó, ìèí ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Ãåìîãëîáèí, ã/ë ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Ãåìàòîêðèò, % ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Ìî÷åâèíà, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ììîëü/ë ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Êðåàòèíèí, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ìêìîëü/ë ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Êàëèé, ììîëü/ë ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Íàòðèé, ììîëü/ë ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Êàëüöèé, ììîëü/ë¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Ôîñôîð, ììîëü/ë ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Ãëþêîçà, ììîëü/ë¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Ñûâîðîòî÷íîå ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦æåëåçî, ìêìîëü/ë¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦ÊÔÏ, ììîëü/ë ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Ýôôåêòèâíîñòü, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Kt/V ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦ðÍ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦BE, ììîëü/ë ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦ÍÑ0 , ììîëü/ë ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦ Ìåäèêàìåíòîçíàÿ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ òåðàïèÿ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Ãåïàðèí 1:5000 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Ðàñòâîð õëîðèäà ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦íàòðèÿ 0,9% ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Ïðî÷èå (óêàçàòü)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Ïðèìå÷àíèå ¦ ¦
¦----------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Âðà÷-ñïåöèàëèñò ________________ ___________ _______________________
(äîëæíîñòü) (ïîäïèñü) (èíèöèàëû, ôàìèëèÿ)
Ìåäèöèíñêàÿ ñåñòðà ___________ _______________________
(ïîäïèñü) (èíèöèàëû, ôàìèëèÿ)
Ïðèëîæåíèå 5
ê ïðèêàçó
Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ
Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñü
13.05.2008 N 383
Ôîðìà N 9-ãìä/ó-08
_____________________________________________
(íàèìåíîâàíèå îðãàíèçàöèè çäðàâîîõðàíåíèÿ)
Êîíòðîëüíàÿ êàðòà N _____
ïðîöåäóð ãåìîäèàôèëüòðàöèè ó äåòåé
Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî áîëüíîãî __________________________________________.
Âîçðàñò (÷èñëî ëåò, ìåñÿöåâ, äíåé) _______________________________________.
Ðîñò, ñì ___________________. Ãåìîäèàôèëüòðàöèÿ N ________________________.
Äàòà ïðîâåäåíèÿ _____________________. Àïïàðàò ___________________________.
Âðåìÿ: íà÷àëà ïðîöåäóðû _________________, îêîí÷àíèÿ _____________________.
Òèï ôèëüòðà ____________________. Ñîñóäèñòûé äîñòóï ______________________.
Àíòèêîàãóëÿöèÿ ____________________, ïðåïàðàò ____________________________,
áîëþñ ______________________, ñêîðîñòü òèòðîâàíèÿ ________________________.
-----------------T-T---+---T---+---T----+----T----+---T----+----T----+---T----+----T----+---T----+----T----+---T----+----T----+---¬
¦Âðåìÿ îò íà÷àëà ¦0¦15'¦30'¦45'¦1 ÷¦1.15¦1.30¦1.45¦2 ÷¦2.15¦2.30¦2.45¦3 ÷¦3.15¦3.30¦3.45¦4 ÷¦4.15¦4.30¦4.45¦5 ÷¦5.15¦5.30¦5.45¦6 ÷¦
¦ïðîöåäóðû ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦ Ïàðàìåòðû ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ãåìîôèëüòðàöèè ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Ñêîðîñòü ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦êðîâîòîêà, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ìë/ìèí ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Ýôôåêòèâíûé ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦êðîâîòîê, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ìë/ìèí ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Òèï çàìåùàþùåãî ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ðàñòâîðà ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Ñêîðîñòü ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦çàìåùåíèÿ ïðå, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ìë/ìèí ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Ñêîðîñòü ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦çàìåùåíèÿ ïîñò, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ìë/ìèí ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Ïîòîê äèàëèçàòà,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ìë/ìèí ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Àðòåðèàëüíîå ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦äàâëåíèå, ìì Hg ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Âåíîçíîå ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦äàâëåíèå, ìì Hg ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Ñêîðîñòü ÓÔ, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ìë/÷àñ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Ñóììàðíàÿ ÓÔ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(áàëàíñ), ë ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Îáùèé îáúåì ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦çàìåùåíèÿ, ë ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦ Ìîíèòîðèíã ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ áîëüíîãî ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Òåìïåðàòóðà ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦òåëà, °Ñ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦ÀÄ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ñèñòîëè÷åñêîå, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ìì Hg ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦ÀÄ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦äèàñòîëè÷åñêîå, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ìì Hg ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦×ÑÑ, óäàðû â ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ìèíóòó ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦×Ä â ìèíóòó ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Âåñ, êã ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦"Ñóõîé" âåñ, êã ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Ïðèáàâêà âåñà, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦êã ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Îñëîæíåíèÿ âî ¦ ¦
¦âðåìÿ ïðîâåäåíèÿ¦ ¦
¦ïðîöåäóðû ¦ ¦
¦----------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
îáîðîòíàÿ ñòîðîíà
-----------------T-T---+---T---+---T----+----T----+---T----+----T----+---T----+----T----+---T----+----T----+---T----+----T----+---¬
¦Âðåìÿ îò íà÷àëà ¦0¦15'¦30'¦45'¦1 ÷¦1.15¦1.30¦1.45¦2 ÷¦2.15¦2.30¦2.45¦3 ÷¦3.15¦3.30¦3.45¦4 ÷¦4.15¦4.30¦4.45¦5 ÷¦5.15¦5.30¦5.45¦6 ÷¦
¦ñåàíñà ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦ Èññëåäîâàíèÿ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ êðîâè ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Ñâåðòûâàíèå ïî ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Ëè-Óàéòó, ìèí ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Ãåìîãëîáèí, ã/ë ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Ãåìàòîêðèò, % ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Ìî÷åâèíà, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ììîëü/ë ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Êðåàòèíèí, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ìêìîëü/ë ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Êàëèé, ììîëü/ë ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Íàòðèé, ììîëü/ë ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Êàëüöèé, ììîëü/ë¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Ôîñôîð, ììîëü/ë ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Ãëþêîçà, ììîëü/ë¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Ñûâîðîòî÷íîå ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦æåëåçî, ìêìîëü/ë¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦ÊÔÏ, ììîëü/ë ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Ýôôåêòèâíîñòü, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Kt/V ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦ðÍ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦BE, ììîëü/ë ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦ÍÑ0 , ììîëü/ë ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦ Ìåäèêàìåíòîçíàÿ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ òåðàïèÿ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Ãåïàðèí 1:5000 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Ðàñòâîð õëîðèäà ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦íàòðèÿ 0,9% ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Ïðî÷èå (óêàçàòü)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+-+---+---+---+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+----+----+----+---+
¦Ïðèìå÷àíèå ¦ ¦
¦----------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Âðà÷-ñïåöèàëèñò _______________ ____________ _______________________
(äîëæíîñòü) (ïîäïèñü) (èíèöèàëû, ôàìèëèÿ)
Ìåäèöèíñêàÿ ñåñòðà ___________ _______________________
(ïîäïèñü) (èíèöèàëû, ôàìèëèÿ)
Ñòðàíèöû: | Ñòð.1 | Ñòð.2
| 
