На основании пункта 4 плана дополнительных мероприятий по реализации распоряжения Президента Республики Беларусь от 12 мая 2005 г. N 108рп "О некоторых мерах по совершенствованию системы нормативных правовых актов и Национального реестра правовых актов Республики Беларусь", утвержденного постановлением Совета Министров РБ от 29 июля 2005 г. N 839, и подпункта 6.27 пункта 6 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров РБ от 23 августа 2000 г. N 1331, в редакции постановления Совета Министров Республики Беларусь от 1 августа 2005 г. N 843 ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить:
форму N 339/у "Направление на исследование крови на вирусные инфекции и сифилис" согласно приложению 1;
форму N 340/у "Направление на исследование крови на вирусные инфекции и сифилис" согласно приложению 2;
форму N 341/у "Журнал учета консультативного приема лиц, обратившихся для обследования на ВИЧ-инфекцию, и ВИЧ-инфицированных" согласно приложению 3;
форму N 342/у "Журнал учета ВИЧ-инфицированных лиц" согласно приложению 4;
форму N 343/у "Журнал учета лиц, серопозитивных по результатам иммуноферментного анализа, скрининговых и арбитражных исследований" согласно приложению 5;
форму N 344/у "Журнал учета лиц, позитивных к ВИЧ по результатам арбитражных и референс-исследований" согласно приложению 6;
форму N 345/у "Журнал учета лиц с манифестными стадиями ВИЧ-инфекции (пре-СПИД, СПИД)" согласно приложению 7;
форму N 346/у "Журнал учета доноров, серопозитивных в иммуноферментном анализе по результатам скрининговых, арбитражных и референс-исследований" согласно приложению 8;
форму N 347/у "Справка о результате исследования на антитела к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ)" согласно приложению 9;
форму N 348/у "Справка о результате исследования на антитела к вирусному гепатиту (австралийский антиген НВsAg, HCV)" согласно приложению 10;
форму N 349/у "Справка о результате исследования на сифилис" согласно приложению 11;
форму N 350/у "Карта эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции" согласно приложению 12.
2. Начальникам управлений здравоохранения облисполкомов и председателю комитета по здравоохранению Мингорисполкома обеспечить тиражирование настоящих форм и снабжение ими подведомственных организаций здравоохранения.
3. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2007 г., за исключением пункта 2, который вступает в силу с момента подписания приказа.
Министр В.И.ЖАРКО
Приложение 1
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
11.12.2006 N 936
Форма N 339/у
__________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Направление N _________
на исследование крови на вирусные инфекции и сифилис
_______________________________________
(указать вид инфекции)
первичное, повторное
полимеразная цепная реакция (ПЦР) - качественная,
полимеразная цепная реакция (ПЦР) - количественная,
иммунологический статус
(нужное подчеркнуть)
В диагностическую лабораторию ______________________________________
____________________________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Фамилия, имя, отчество пациента (полностью) ________________________
____________________________________________________________________
Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)
Число, месяц, год рождения _________________________________________
Место жительства ___________________________________________________
Место работы, учебы ________________________________________________
Код обследования, диагноз заболевания ______________________________
Число, месяц, год исследования _____________________________________
Медицинский работник,
направивший материал
на исследование ______________ ___________ ____________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
номер телефона ________________
Результат лабораторного исследования:
____________________________________________________________________
(число, месяц, год исследования)
Число, месяц, год выдачи результата ________________________________
Медицинский работник,
выдавший результаты ____________ __________ ____________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
номер телефона ________________
Приложение 2
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
11.12.2006 N 936
__________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Форма N 340/у
Направление N _________
на исследование крови на вирусные инфекции и сифилис
_______________________________________
(указать вид инфекции)
первичное, повторное
полимеразная цепная реакция (ПЦР) - качественная,
полимеразная цепная реакция (ПЦР) - количественная,
иммунологический статус (нужное подчеркнуть)
в диагностическую лабораторию ______________________________________
____________________________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
----+-------+--------+---T------+-------+-------+-------+------+-------¬
¦N ¦Регист-¦Фамилия,¦Пол¦Число,¦Место ¦Место ¦Диагноз¦Число,¦Резуль-¦
¦п/п¦раци- ¦имя, ¦ ¦месяц,¦житель-¦работы,¦заболе-¦месяц,¦тат ¦
¦ ¦онный ¦отчество¦ ¦год ¦ства ¦учебы ¦вания ¦год ¦иссле- ¦
¦ ¦номер ¦пациента¦ ¦рожде-¦ ¦ ¦ ¦забора¦дования¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния ¦ ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦
+---+-------+--------+---+------+-------+-------+-------+------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+---+-------+--------+---+------+-------+-------+-------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+--------+---+------+-------+-------+-------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+--------+---+------+-------+-------+-------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+--------+---+------+-------+-------+-------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+--------+---+------+-------+-------+-------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+--------+---+------+-------+-------+-------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---+-------+--------+---+------+-------+-------+-------+------+--------
Медицинский работник,
направивший материал ____________ __________ ____________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
Номер телефона ________________ "___" ____________ 20__ г.
(дата)
Приложение 3
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
11.12.2006 N 936
__________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Форма N 341/у
Журнал
учета консультативного приема
лиц, обратившихся для обследования
на ВИЧ-инфекцию и ВИЧ-инфицированных
Начат "___" _____________ 20____ г.
Окончен "___" _____________ 20____ г.
----+--------+--------+---T--------+--------+--------+----------+------¬
¦N ¦Число, ¦Фамилия,¦Пол¦Число, ¦Место ¦Цель и ¦Должность,¦Приме-¦
¦п/п¦месяц, ¦имя, ¦ ¦месяц, ¦житель- ¦вид ¦инициалы ¦чание ¦
¦ ¦год ¦отчество¦ ¦год ¦ства ¦консуль-¦медицин- ¦ ¦
¦ ¦консуль-¦пациента¦ ¦рождения¦пациента¦тирова- ¦ского ¦ ¦
¦ ¦тирова- ¦ ¦ ¦пациента¦ ¦ния ¦работника,¦ ¦
¦ ¦ния ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проводив- ¦ ¦
¦ ¦пациента¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦шего ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦консульти-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рование ¦ ¦
+---+--------+--------+---+--------+--------+--------+----------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+---+--------+--------+---+--------+--------+--------+----------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+--------+---+--------+--------+--------+----------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+--------+---+--------+--------+--------+----------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---+--------+--------+---+--------+--------+--------+----------+-------
Приложение 4
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
11.12.2006 N 936
__________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Форма N 342/у
Журнал
учета ВИЧ-инфицированных лиц
Начат "___" _____________ 20____ г.
Окончен "___" _____________ 20____ г.
----+---------+---------+--------+----------+--------+-------------¬
¦ N ¦Фамилия, ¦ Код ¦ Число, ¦ Место ¦ Место ¦ Код ¦
¦п/п¦ имя, ¦больного ¦ месяц, ¦жительства¦ работы,¦обследованных¦
¦ ¦отчество ¦ ¦ год ¦ больного ¦ учебы ¦контингентов ¦
¦ ¦больного ¦ ¦рождения¦ ¦больного¦ ¦
+---+---------+---------+--------+----------+--------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+---+---------+---------+--------+----------+--------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+---------+--------+----------+--------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+---------+--------+----------+--------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---+---------+---------+--------+----------+--------+--------------
Продолжение
------------------+--------------------+--------------+------------¬
¦ Число, месяц, ¦ Число, месяц, ¦ Причина ¦ Число, ¦
¦ год, результат ¦ год, результат ¦инфицирования ¦ месяц, год ¦
¦ исследования ¦ исследования в ¦ ¦ постановки ¦
¦ методом ¦иммунном блоттинге /¦ ¦ на учет ¦
¦иммуноферментного¦ полимеразной ¦ ¦ ¦
¦ анализа ¦ цепной реакции ДНК ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------------------+--------------+------------+
¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+-----------------+--------------------+--------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------------------+--------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+--------------------+--------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-----------------+--------------------+--------------+-------------
Приложение 5
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
11.12.2006 N 936
__________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Форма N 343/у
Журнал
учета лиц, серопозитивных по результатам иммуноферментного
анализа, скрининговых и арбитражных исследований
Начат "___" _____________ 20____ г.
Окончен "___" _____________ 20____ г.
------+-------------+-------------+------------+-------------------¬
¦ N ¦Фамилия, имя,¦Число, месяц,¦ Место ¦ Наименование ¦
¦ п/п ¦ отчество ¦год рождения ¦ жительства ¦ организации ¦
¦ ¦ пациента ¦ ¦ ¦ здравоохранения, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ направившей пробу ¦
+-----+-------------+-------------+------------+-------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+-----+-------------+-------------+------------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-------------+-------------+------------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-------------+-------------+------------+-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-----+-------------+-------------+------------+--------------------
Продолжение таблицы
---------------+----------------+-------------------+--------------¬
¦ Код ¦ Число, месяц, ¦ Число, месяц, год ¦ Сведения о ¦
¦ контингента ¦год и результат ¦ и результат ¦ дальнейшем ¦
¦обследованных ¦ скрининговых ¦ арбитражных ¦ наблюдении ¦
¦ ¦ исследований ¦ исследований ¦ ¦
+--------------+----------------+-------------------+--------------+
¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+--------------+----------------+-------------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----------------+-------------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+----------------+-------------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦--------------+----------------+-------------------+---------------
Приложение 6
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
11.12.2006 N 936
__________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Форма N 344/у
Журнал
учета лиц, позитивных к ВИЧ
по результатам арбитражных и референс-исследований
Начат "___" _____________ 20____ г.
Окончен "___" _____________ 20____ г.
----+--------+--------+--------+--------+--------+-----------+----------¬
¦N ¦Фамилия,¦Число, ¦Место ¦Код ¦Число, ¦Число, ¦Сведения ¦
¦п/п¦имя, ¦месяц, ¦житель- ¦обсле- ¦месяц, ¦месяц, год,¦о дальней-¦
¦ ¦отчество¦год ¦ства ¦дованных¦год, ¦результат ¦шем ¦
¦ ¦пациента¦рождения¦пациента¦контин- ¦резуль- ¦исследо- ¦наблюдении¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦гентов ¦тат ¦вания в ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследо-¦иммунном ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вания ¦блоттинге /¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦методом ¦полиме- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦иммуно- ¦разной ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фермент-¦цепной ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ного ¦реакции ДНК¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦анализа ¦ ¦ ¦
+---+--------+--------+--------+--------+--------+-----------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+---+--------+--------+--------+--------+--------+-----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+--------+--------+--------+--------+-----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+--------+--------+--------+--------+-----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---+--------+--------+--------+--------+--------+-----------+-----------
Приложение 7
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
11.12.2006 N 936
__________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Форма N 345/у
Журнал учета лиц
с манифестными стадиями ВИЧ-инфекции
(пре-СПИД, СПИД)
Начат "___" _____________ 20____ г.
Окончен "___" _____________ 20____ г.
----+--------+-----T------+-------+--------+-------+---------+--------+------¬
¦N ¦Фамилия,¦Код ¦Число,¦Место ¦Число, ¦Причина¦Клиниче- ¦Число, ¦Число,¦
¦п/п¦имя, ¦боль-¦месяц,¦житель-¦месяц, ¦инфици-¦ский ¦месяц, ¦месяц,¦
¦ ¦отчество¦ного ¦год ¦ства ¦год ¦рования¦диагноз ¦год ¦год ¦
¦ ¦больного¦ ¦рожде-¦боль- ¦поста- ¦ +----+----+установ-¦смерти¦
¦ ¦ ¦ ¦ния ¦ного ¦новки ¦ ¦пре-¦СПИД¦ления ¦боль- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на учет ¦ ¦СПИД¦ ¦диагноза¦ного ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по ВИЧ- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инфекции¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+-----+------+-------+--------+-------+----+----+--------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+---+--------+-----+------+-------+--------+-------+----+----+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+-----+------+-------+--------+-------+----+----+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+-----+------+-------+--------+-------+----+----+--------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---+--------+-----+------+-------+--------+-------+----+----+--------+-------
Приложение 8
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
11.12.2006 N 936
__________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Форма N 346/у
Журнал учета доноров,
серопозитивных в иммуноферментном анализе по результатам
скрининговых, арбитражных и референс-исследований
Начат "___" _____________ 20____ г.
Окончен "___" _____________ 20____ г.
----+--------+--------+--------+-------+--------+-------+----------¬
¦N ¦Число, ¦Фамилия,¦Число, ¦Место ¦Место ¦Место ¦Донор ¦
¦п/п¦месяц, ¦имя, ¦месяц, ¦житель-¦прописки¦работы,¦первичный,¦
¦ ¦год ¦отчество¦год ¦ства ¦ ¦учебы ¦активный ¦
¦ ¦поступ- ¦донора ¦рождения¦ ¦ ¦ ¦(нужное ¦
¦ ¦ления ¦ ¦донора ¦ ¦ ¦ ¦указать) ¦
¦ ¦сведений¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦о доноре¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+--------+--------+-------+--------+-------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+---+--------+--------+--------+-------+--------+-------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+--------+--------+-------+--------+-------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+--------+--------+-------+--------+-------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---+--------+--------+--------+-------+--------+-------+-----------
Продолжение
------------+----------------+------------+------------+-----------¬
¦Число, ¦Наименование ¦Число, ¦Число, ¦Сведения о ¦
¦месяц, год ¦организации ¦месяц, год ¦месяц, год ¦дальнейшем ¦
¦кроводачи ¦здравоохранения,¦скрининговых¦арбитражных ¦наблюдении ¦
¦ ¦проводившей ¦исследований¦и референс- ¦ ¦
¦ ¦заготовку крови ¦ ¦исследований¦ ¦
+-----------+----------------+------------+------------+-----------+
¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦
+-----------+----------------+------------+------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------------+------------+------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------------+------------+------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-----------+----------------+------------+------------+------------
Приложение 9
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
11.12.2006 N 936
__________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Форма N 347/у
СПРАВКА
о результате исследования на антитела
к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ)
Дана __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения ______________________________________________________
(число, месяц, год)
пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)
в том, что он (она) обследован(а) _______________________________ на
(число, месяц, год)
наличие антител к ВИЧ.
Результат исследования _________________________ N анализа _________
Срок действия справки - один месяц.
Врач _________________ _______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
"___" _______________ 20___ г.
Оборотная сторона
Supplement 9
to the order N
of the Ministry of Неalth
of the Republic of Belarus
of 2006 N
____________________________________________
(the name of the public health organization)
Record medical documentation
form N 347/u
CERTIFICATE N ______
of test result on antibodies to the human
immunodeficiency virus (HIV)
Issue _________________________________________________________
(surname, name)
date of birth ______________________________________________________
(date, month, year)
sex: male, female (underline)
that he (she) was tested on ____________________________________ for
(date, month, year)
the presence in his / her blood of antibodies to the human
immunodeficiency virus (HIV).
The result of the test was ________________________ N analysis _____
The certificate valid for оne month.
Doctor _____________ _______________________
(signature) (initials, surname)
Stamp
"___" _______________ 20___ y.
Приложение 10
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
11.12.2006 N 936
__________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Форма N 348/у
СПРАВКА
о результате исследования на антитела
к вирусному гепатиту (австралийский антиген HBsAg, HCV)
Дана __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения ______________________________________________________
(число, месяц, год)
пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)
в том, что он (она) обследован(а) _______________________ на наличие
(число, месяц, год)
антител к вирусному гепатиту (австралийский антиген HBsAg, HCV).
Результат исследования _________________________ N анализа _________
Срок действия справки - один месяц.
Врач _________________ _______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
"___" _______________ 20___ г.
Оборотная сторона
Supplement
to the order N 10
of the Ministry of Неalth
of the Republic of Belarus
of 2006 N
____________________________________________
(the name of the public health organization)
Record medical documentation
form N 348/u
CERTIFICATE N ______
of test result on antibodies to the Australian antigen
(HBsAg, HCV)
Issue _________________________________________________________
(surname, name)
date of birth ______________________________________________________
(date, month, year)
sex: male, female (underline)
that he (she) was tested ________________________________________ on
(date, month, year)
antibodies to the Australian antigen (HBsAg, HCV).
The result of the test was ________________________ N analysis _____
The certificate valid for оne month.
Doctor _____________ _______________________
(signature) (initials, surname)
Stamp
"___" _______________ 20___ y.
Приложение 11
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
11.12.2006 N 936
__________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Форма N 349/у
СПРАВКА
о результате исследования на сифилис
Дана __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения ______________________________________________________
(число, месяц, год)
пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)
в том, что он (она) обследован(а) ______________________ на сифилис.
(число, месяц, год)
Результат исследования _________________________ N анализа _________
Срок действия справки - один месяц.
Врач _________________ _______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
"___" _______________ 20___ г.
Оборотная сторона
Supplement
to the order N 11
of the Ministry of Неalth
of the Republic of Belarus
of 2006 N
____________________________________________
(the name of the public health organization)
Record medical documentation
form N 349/u
CERTIFICATE N ______
Of test result for the reaction of syphilis
Issue _________________________________________________________
(surname, name)
date of birth ______________________________________________________
(date, month, year)
sex: male, female (underline)
that he (she) was tested on ____________________________________ for
(date, month, year)
the reaction of syphilis.
The result of the test was ________________________ N analysis _____
The certificate valid for оne month.
Doctor _____________ _______________________
(signature) (initials, surname)
Stamp
"___" _______________ 20___ y.
Приложение 12
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
11.12.2006 N 936
__________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Форма N 350/у
Карта
эпидемиологического расследования
случая ВИЧ-инфекции
Код больного _______
1. Фамилия, имя, отчество больного _________________________________
____________________________________________________________________
2. Число, месяц, год рождения ______________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) ______________________
4. Домашний адрес __________________________________________________
(место жительства) ______________________________________________
(место прописки) ________________________________________________
5. Место работы (учебы) ____________________________________________
6. Профессия _______________________________________________________
7. Семейное положение ______________________________________________
8. Дети ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
9. Отношение к группе риска (код) __________________________________
10. Причина обследования (код) _____________________________________
11. Результаты лабораторных исследований на ВИЧ-инфекцию:
"____" __________ 200____ г. ______________________________
(результат)
"____" __________ 200____ г. ______________________________
(результат)
"____" __________ 200____ г. ______________________________
(результат)
12. Сведения об оперативных вмешательствах и гемотрансфузиях _______
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
13. Донорство: да, нет (нужное подчеркнуть).
14. Сведения о кроводачах __________________________________________
____________________________________________________________________
15. Половые партнеры (инициалы, фамилия, дата рождения, место
жительства) ________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Оборотная сторона
16. Сведения об употреблении наркотических веществ:
16.1. вид наркотических веществ и способ употребления ______________
____________________________________________________________________
16.2. стаж наркотизации ____________________________________________
16.3. кратность употребления наркотических веществ _________________
____________________________________________________________________
16.4. наркологический учет _________________________________________
16.5. лечение по поводу наркомании _________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
16.6. сведения о лицах, состоящих в контакте с ВИЧ-инфицированным
(инициалы, фамилия, число, месяц, год рождения, место жительства)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
17. Перенесенные заболевания _______________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
18. Причина инфицирования: гомо-, гетеросексуальные контакты,
инъекционное введение наркотических веществ, от матери ребенку
(нужное подчеркнуть), другое (указать) _____________________________
19. Число, месяц, год проведения консультирования "__" ______ 20__г.
____________________________________________________________________
20. С результатами обследования на ВИЧ-инфекцию ознакомлен(а):
"____" ___________ 20__г. _____________ _______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Об уголовной ответственности предупрежден(а):
"____" ___________ 20__г. _____________ _______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
21. Число, месяц, год проведения эпидемиологического расследования
"____" ___________ 20__г.
Медицинский
работник ____________ _____________ _______________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
22. Число, месяц, год постановки на учет
"____" ___________ 20__ г.
| 
