На основании подпункта 6.27 пункта 6 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров РБ от 23 августа 2000 г. N 1331, в редакции постановления Совета Министров Республики Беларусь от 1 августа 2005 г. N 843
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить:
форму N КИ-у/06 "Карта учета инвалида в медико-реабилитационной экспертной комиссии" согласно приложению 1;
форму N КДИ-у/06 "Карта учета ребенка-инвалида в медико-реабилитационной экспертной комиссии" согласно приложению 2.
2. Начальникам управлений здравоохранения облисполкомов и
председателю комитета по здравоохранению Мингорисполкома:
обеспечить тиражирование настоящих форм и снабжение ими подчиненных медико-реабилитационных экспертных комиссий;
обеспечить формирование банка данных инвалидов в медико-реабилитационных экспертных комиссиях и представление накопленной информации на магнитных носителях в государственное учреждение "Научно-исследовательский институт медико-социальной экспертизы и реабилитации" Министерства здравоохранения Республики Беларусь ежеквартально к 8-му числу следующего за отчетным периодом месяца.
3. Директору государственного учреждения "Научно-исследовательский институт медико-социальной экспертизы и реабилитации" Министерства здравоохранения Республики Беларусь Смычку В.Б. обеспечить методическую помощь в процессе внедрения утвержденных форм в работу медико-реабилитационных экспертных комиссий.
4. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 3 октября 2002 г. N 507А "О внедрении учетной медицинской документации "Карта учета ребенка-инвалида" в деятельность медико-реабилитационных экспертных комиссий для формирования базы данных Регистра детей-инвалидов Республики Беларусь".
5. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2007 г.
Министр В.И.ЖАРКО
Приложение 1
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
22.11.2006 N 882
Форма N КИ-у/06
КАРТА
учета инвалида в медико-реабилитационной экспертной комиссии
"__" ____________ 20__ г.
Медико-реабилитационная экспертная комиссия ________________________
Акт освидетельствования в медико-реабилитационной экспертной
комиссии N _________
Личный номер инвалида ______________________________________________
Дата освидетельствования: число ______________ месяц _______________
год _____________
Удостоверение инвалида: серия _______________ N ____________________
1. Фамилия, имя, отчество инвалида _________________________________
--¬ --¬
2. Пол: ¦ ¦ мужской ¦ ¦ женский
L-- L--
3. Дата рождения: число ________ месяц _______ год _______
--¬ --¬
4. Житель: ¦ ¦ города, поселка ¦ ¦ сельского
L-- городского типа L-- населенного пункта
5. Место жительства: поселок городского типа ____________
область _____________________ сельский населенный пункт __________
район _______________________ улица ______________________________
город _______________________ дом _____ корпус _____ квартира ____
6. Образование:
--¬ --¬ --¬
¦ ¦ неграмотный ¦ ¦ общее среднее ¦ ¦ высшее
L-- L-- L--
--¬ --¬ --¬
¦ ¦ общее начальное ¦ ¦ профессионально-техническое ¦ ¦ другое
L-- L-- L--
--¬ --¬
¦ ¦ общее базовое ¦ ¦ среднее специальное
L-- L--
7. Социальная группа:
--¬ --¬ --¬
¦ ¦ студент ¦ ¦ пенсионер ¦ ¦ воин-интернационалист
L-- L-- L--
--¬ --¬ --¬
¦ ¦ рабочий ¦ ¦ ликвидатор ¦ ¦ инвалид, участник Великой
L-- L-- L-- Отечественной войны
--¬ --¬ --¬
¦ ¦ служащий ¦ ¦ военнослужащий ¦ ¦ другое
L-- L-- L--
--¬ --¬
8. Отношение к труду: ¦ ¦ не работает ¦ ¦ работает
L-- L--
9. Кем работает ____________________________________________________
(должность служащего, профессия рабочего)
10. Кем направлен (наименование учреждения) ________________________
11. Цель освидетельствования:
--¬ --¬ определение степени --¬
¦ ¦ установление группы ¦ ¦ утраты ¦ ¦ контроль
L-- инвалидности L-- трудоспособности L--
--¬ --¬ --¬ определение
¦ ¦ изменение причины ¦ ¦ консультация ¦ ¦ медицинских
L-- инвалидности L-- L-- показаний для
обеспечения
--¬ индивидуальная --¬ обжалование решения автотранспортом
¦ ¦ программа ¦ ¦ медико-
L-- реабилитации L-- реабилитационной --¬
экспертной комиссии ¦ ¦ прочее
--¬ L--
¦ ¦ продление временной
L-- нетрудоспособности
12. Освидетельствование медико-реабилитационной экспертной комиссией
в порядке консультации, обжалования, контроля (нужное подчеркнуть).
Заключение медико-реабилитационной экспертной комиссии о группе и
причине инвалидности N ______, акт освидетельствования в медико-
реабилитационной экспертной комиссии N ___________ год _____________
ДО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
13. Группа инвалидности:
--¬ --¬
¦ ¦ не имеет ¦ ¦ вторая
L-- L--
--¬ --¬
¦ ¦ первая ¦ ¦ третья
L-- L--
14. Причина инвалидности:
--¬ --¬
¦ ¦ общее заболевание ¦ ¦ заболевание (увечье), вызванное
L-- L-- катастрофой на Чернобыльской АЭС
--¬ --¬ заболевание, полученное при
¦ ¦ трудовое увечье ¦ ¦ исполнении обязанностей военной
L-- L-- службы в связи с катастрофой на
Чернобыльской АЭС (при аварийных
--¬ ситуациях на других атомных
¦ ¦ профессиональное объектах, при испытаниях
L-- заболевание ядерного оружия)
--¬ --¬ инвалидность с детства,
¦ ¦ инвалидность с детства ¦ ¦ связанная с катастрофой
L-- L-- на Чернобыльской АЭС
--¬ инвалидность с детства
¦ ¦ вследствие ранения,
L-- контузии или увечья,
связанных с боевыми
действиями в период
Великой Отечественной войны
(либо с последствиями
военных действий)
--¬
¦ ¦ военная травма
L--
--¬
¦ ¦ заболевание, полученное
L-- в период военной службы
15. Степень утраты трудоспособности __________________________ (в %)
16. Временная нетрудоспособность ______________________________ дней
17. Медицинская реабилитация:
--¬
17.1. ¦ ¦ не нуждался 17.2. ортезирование:
L--
--¬ --¬
¦ ¦ не проводилась ¦ ¦ не нуждался
L-- L--
--¬ в стационарном --¬
¦ ¦ отделении ¦ ¦ не проводилось
L-- реабилитации ____ L--
--¬ в амбулаторно- --¬
¦ ¦ поликлиническом ¦ ¦ ортезы нижних конечностей
L-- отделении L--
реабилитации ____
--¬
--¬ ¦ ¦ ортезы верхних конечностей
¦ ¦ дома ____ L--
L--
--¬
--¬ ¦ ¦ ортезы верхних и нижних
¦ ¦ другое ____ L-- конечностей
L--
--¬
¦ ¦ ортез верхней конечности
L--
--¬
¦ ¦ ортез нижней конечности
L--
--¬
¦ ¦ другое
L--
17.3. санаторно-курортное лечение ____
17.4. реконструктивная хирургия:
--¬ --¬ --¬
¦ ¦ не нуждался ¦ ¦ реампутация ¦ ¦ косметическая
L-- L-- L-- хирургия
--¬ --¬ --¬
¦ ¦ не проводилась ¦ ¦ органозамещающая ¦ ¦ другое
L-- L-- хирургия L--
17.5. протезирование:
--¬ --¬ --¬
¦ ¦ не нуждался ¦ ¦ протез верхней ¦ ¦ протез голени
L-- L-- конечности L--
--¬ --¬ --¬
¦ ¦ не проводилось ¦ ¦ протез нижней ¦ ¦ протез бедра
L-- L-- конечности L--
--¬ --¬ --¬
¦ ¦ протезы нижних ¦ ¦ протез кисти ¦ ¦косметические протезы
L-- конечностей L-- L--
--¬
¦ ¦ протез предплечья
L--
--¬ --¬ --¬
¦ ¦ протезы верхних ¦ ¦ протез плеча ¦ ¦ глазные и орбитальные
L-- конечностей L-- L-- протезы
--¬ --¬ --¬
¦ ¦ протез предплечья ¦ ¦ протез стопы ¦ ¦ другое
L-- L-- L--
18. Технические средства социальной реабилитации:
--¬ --¬ очки, мягкие --¬ тест-полоски для
¦ ¦ не нуждался ¦ ¦ контактные линзы ¦ ¦ определения
L-- L-- и другие средства L-- сахара в крови
оптической
коррекции
--¬ --¬ --¬
¦ ¦ не предоставлялись ¦ ¦ лупы ¦ ¦ датчик-глюкосенсор
L-- L-- L--
--¬ --¬ шприцы инсулиновые --¬ стомийное
¦ ¦ зубные протезы ¦ ¦ одноразового ¦ ¦ оснащение (кало-,
L-- L-- пользования L-- мочеприемники)
--¬ --¬ --¬
¦ ¦ слуховые аппараты ¦ ¦ глюкометр ¦ ¦ другое
L-- L-- L--
--¬
¦ ¦ глазные протезы
L--
--¬
¦ ¦ телескопические
L-- очки
19. Медико-профессиональная, профессиональная и трудовая
реабилитация:
19.1. медико-профессиональная реабилитация:
--¬ --¬
¦ ¦ не нуждался ¦ ¦ не проводилась
L-- L--
--¬
19.1.1. направлен на: ¦ ¦ профессиональную реабилитацию
L--
--¬
¦ ¦ трудовую реабилитацию
L--
19.2. профессиональная реабилитация:
--¬ --¬
¦ ¦ не нуждался ¦ ¦ не проводилась
L-- L--
--¬ --¬
19.2.1. прошел: ¦ ¦ профессиональное обучение ¦ ¦ профессиональную
L-- L-- подготовку
--¬
¦ ¦ переподготовку
L--
19.2.2. трудоустроен в своей профессии:
--¬ --¬
¦ ¦ в полном объеме ¦ ¦ со снижением квалификации
L-- L--
--¬ --¬
¦ ¦ с сокращенным объемом ¦ ¦ в специально созданных условиях
L-- L--
19.2.3. трудоустроен в другой профессии:
--¬ --¬
¦ ¦ в полном объеме ¦ ¦ со снижением квалификации
L-- L--
--¬ --¬
¦ ¦ с сокращенным объемом ¦ ¦ в специально созданных условиях
L-- L--
19.3. трудовая реабилитация:
--¬ --¬
¦ ¦ не нуждался ¦ ¦ по закреплению навыков работы
L-- L--
--¬ --¬
¦ ¦не проводилась ¦ ¦ по адаптации к режиму работ,
L-- L-- объему производственных нагрузок
20. Социальная реабилитация:
--¬ --¬
¦ ¦ не нуждался ¦ ¦ не проводилась
L-- L--
--¬
¦ ¦ адаптация жилья инвалида к его
L-- психофизическим возможностям
20.1. предоставлен уход:
--¬ --¬
¦ ¦ постоянный посторонний ¦ ¦ посторонний частичный
L-- уход на дому L-- уход на дому
20.2. обеспечены техническими средствами социальной реабилитации:
20.2.1. для самообслуживания:
--¬ --¬ --¬
¦ ¦ одевания и раздевания одежды ¦ ¦ умывания, мытья тела ¦ ¦ другое
L-- L-- L--
--¬ --¬
¦ ¦ надевания и снимания обуви ¦ ¦ принятия пищи
L-- L--
20.2.2. для бытовых нужд:
--¬ --¬ --¬
¦ ¦ открывания замков и ¦ ¦ пользования бытовыми ¦ ¦ уборки
L-- запоров L-- приборами и устройствами L-- квартиры
--¬ --¬ --¬
¦ ¦ пользования ключами ¦ ¦ чистки, резки продуктов ¦ ¦ стирки
L-- L-- L-- белья
--¬ --¬
¦ ¦ мытья посуды ¦ ¦другое
L-- L--
--¬ --¬
20.2.3. ¦ ¦ тифлотехника ¦ ¦ функциональная кровать
L-- L--
--¬ --¬
¦ ¦ сурдотехника ¦ ¦ другое
L-- L--
20.2.4. для самостоятельного передвижения:
--¬ --¬ --¬ --¬
¦ ¦ трость, костыли, ¦ ¦ кресло-коляска ¦ ¦ автомобиль ¦ ¦ другое
L-- ходунки L-- L-- L--
20.3. социально-бытовые услуги:
--¬
¦ ¦ надомное обслуживание
L--
--¬
¦ ¦ обслуживание в специально закрепленных учреждениях
L--
--¬
¦ ¦ другое
L--
20.4. социально-бытовое устройство:
--¬ --¬
¦ ¦ проживает в доме-интернате ¦ ¦ пребывает в центре социального
L-- L-- обслуживания населения
--¬
¦ ¦ другое
L--
20.5. социальная помощь:
--¬ --¬
¦ ¦ улучшены жилищные условия ¦ ¦ натуральная помощь
L-- L-- (обувь, одежда и другое)
--¬ --¬
¦ ¦ материальная помощь ¦ ¦ другое
L-- L--
--¬
20.6. ¦ ¦ другие виды социальной реабилитации
L--
ЗАКЛЮЧЕНИЕ МЕДИКО-РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ЭКСПЕРТНОЙ КОМИССИИ
О ГРУППЕ И ПРИЧИНЕ ИНВАЛИДНОСТИ
21. Основной диагноз (код по принятой Международной классификации
болезней) __________________________________________________________
22. Сопутствующий диагноз (код по принятой Международной
классификации болезней) ____________________________________________
____________________________________________________________________
23. Ограничения жизнедеятельности
------------------------------------+------------------------------¬
¦ Категории жизнедеятельности ¦ Функциональный класс ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦способность к передвижению ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦способность к самообслуживанию ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦способность к общению ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦способность к ориентации ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦контроль своего поведения ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦способность к обучению ¦ ¦
+-----------------------------------+------------------------------+
¦способность к труду ¦ ¦
¦-----------------------------------+-------------------------------
24. Группа инвалидности:
--¬ --¬ --¬ определены
¦ ¦ инвалидом ¦ ¦ продление временной ¦ ¦ медицинские показания
L-- не признан L-- нетрудоспособности L-- для обеспечения
автотранспортом
--¬ --¬ --¬
¦ ¦ первая ¦ ¦ направлен ¦ ¦ другое
L-- L-- на дообследование L--
--¬
¦ ¦ вторая
L--
--¬
¦ ¦ третья
L--
25. Причина инвалидности:
--¬ --¬ заболевание (увечье),
¦ ¦ общее заболевание ¦ ¦ вызванное катастрофой
L-- L-- на Чернобыльской АЭС
--¬ --¬ заболевание, полученное при
¦ ¦ трудовое увечье ¦ ¦ исполнении обязанностей
L-- L-- военной службы в связи
с катастрофой на
--¬ Чернобыльской АЭС (при
¦ ¦ профессиональное заболевание аварийных ситуациях на
L-- других атомных объектах,
при испытаниях ядерного
--¬ оружия)
¦ ¦ инвалидность с детства
L-- --¬ инвалидность с детства,
¦ ¦ связанная с катастрофой
--¬ инвалидность с детства L-- на Чернобыльской АЭС
¦ ¦ вследствие ранения, контузии
L-- или увечья, связанных с боевыми
действиями в период Великой
Отечественной войны (либо с
последствиями военных действий)
--¬
¦ ¦ военная травма
L--
--¬
¦ ¦ заболевание, полученное
L-- в период военной службы
--¬ --¬
26. Инвалидность установлена: ¦ ¦ на срок ¦ ¦ бессрочно
L-- L--
27. Степень утраты трудоспособности __________________________ (в %)
28. Дата установления инвалидности впервые: число ___ месяц ________
год _____
29. Виды травм:
--¬ --¬ --¬
¦ ¦ промышленная ¦ ¦ спортивная ¦ ¦ бытовая
L-- L-- L--
--¬ --¬ --¬
¦ ¦ сельскохозяйственная ¦ ¦ уличная нетранспортная ¦ ¦ прочие
L-- L-- L--
--¬
¦ ¦ уличная транспортная
L--
30. Рекомендации по медицинской реабилитации:
--¬
30.1. ¦ ¦ не нуждается 30.2. ортезирование:
L--
--¬
--¬ ¦ ¦ не нуждается
¦ ¦ в стационарном отделении L--
L-- реабилитации ___
--¬
--¬ в амбулаторно- ¦ ¦ ортезы нижних конечностей
¦ ¦ поликлиническом L--
L-- отделении реабилитации ___
--¬
--¬ ¦ ¦ ортезы верхних конечностей
¦ ¦ дома ____ L--
L--
--¬
--¬ ¦ ¦ ортезы верхних и нижних
¦ ¦ другое ___ L-- конечностей
L--
--¬
¦ ¦ ортез верхней конечности
L--
--¬
¦ ¦ ортез нижней конечности
L--
--¬
¦ ¦ другое
L--
30.3. санаторно-курортное лечение __________________________________
30.4. реконструктивная хирургия:
--¬ --¬ --¬
¦ ¦ не нуждается ¦ ¦ органозамещающая ¦ ¦ другое
L-- L-- хирургия L--
--¬ --¬
¦ ¦ реампутация ¦ ¦ косметическая хирургия
L-- L--
30.5. протезирование:
--¬ --¬ --¬
¦ ¦ не нуждается ¦ ¦ протез кисти ¦ ¦ протез бедра
L-- L-- L--
--¬ --¬ --¬
¦ ¦ протезы нижних ¦ ¦ протез предплечья ¦ ¦ косметические протезы
L-- конечностей L-- L--
--¬ --¬ --¬
¦ ¦ протезы верхних ¦ ¦ протез плеча ¦ ¦ глазные и орбитальные
L-- конечностей L-- L-- протезы
--¬ --¬ --¬
¦ ¦ протез верхней ¦ ¦ протез стопы ¦ ¦ другое
L-- конечности L-- L--
--¬ --¬
¦ ¦ протез нижней ¦ ¦ протез голени
L-- конечности L--
31. Технические средства социальной реабилитации:
--¬ --¬ очки, мягкие --¬ тест-полоски
¦ ¦ не нуждается ¦ ¦ контактные линзы ¦ ¦ для определения
L-- L-- и другие средства L-- сахара в крови
оптической коррекции
--¬ --¬ --¬
¦ ¦ зубные протезы ¦ ¦ лупы ¦ ¦ глюкометр
L-- L-- L--
--¬ --¬ шприцы инсулиновые --¬
¦ ¦ слуховые ¦ ¦ одноразового ¦ ¦ датчик-глюкосенсор
L-- аппараты L-- пользования L--
--¬ --¬
¦ ¦ глазные ¦ ¦ стомийное
L-- протезы L-- оснащение (моче-,
калоприемники)
--¬ --¬
¦ ¦ телескопические ¦ ¦ другое
L-- очки L--
32. Рекомендации по медико-профессиональной, профессиональной
трудовой реабилитации:
32.1. медико-профессиональная реабилитация:
--¬
¦ ¦ не нуждается
L--
--¬
32.1.1. нуждается в: ¦ ¦ профессиональной реабилитации
L--
--¬
¦ ¦ трудовой реабилитации
L--
32.2. профессиональная реабилитация:
--¬
¦ ¦ не нуждается
L--
--¬ --¬
34.2.1. нуждается в: ¦ ¦ профессиональном ¦ ¦ профессиональной
L-- обучении L-- подготовке
--¬
¦ ¦ переподготовке
L--
32.2.2. трудоустройство в своей профессии:
--¬ --¬
¦ ¦ в полном объеме ¦ ¦ со снижением квалификации
L-- L--
--¬ --¬
¦ ¦ с сокращенным объемом ¦ ¦ в специально созданных условиях
L-- L--
32.2.3. трудоустройство в другой профессии:
--¬ --¬
¦ ¦ в полном объеме ¦ ¦ со снижением квалификации
L-- L--
--¬ --¬
¦ ¦ с сокращенным объемом ¦ ¦ в специально созданных условиях
L-- L--
32.3. трудовая реабилитация:
--¬ --¬ по адаптации к режиму работ,
¦ ¦ не нуждается ¦ ¦ объему производственных
L-- L-- нагрузок
--¬
¦ ¦ по закреплению навыков
L-- работы
33. Рекомендации по социальной реабилитации:
--¬
¦ ¦ не нуждается
L--
--¬
¦ ¦ адаптация жилья инвалида к его психофизическим возможностям
L--
33.1. предоставление ухода:
--¬ --¬
¦ ¦ постоянный посторонний ¦ ¦ посторонний частичный
L-- уход на дому L-- уход на дому
33.2. обеспечение техническими средствами социальной реабилитации:
33.2.1. для самообслуживания
--¬ --¬ --¬
¦ ¦ одевания и раздевания одежды ¦ ¦ умывания, мытья тела ¦ ¦ другое
L-- L-- L--
--¬ --¬
¦ ¦ надевания и снимания обуви ¦ ¦ принятия пищи
L-- L--
33.2.2. для бытовых нужд:
--¬ --¬ --¬
¦ ¦ открывания замков ¦ ¦ пользования бытовыми ¦ ¦ уборки
L-- и запоров L-- приборами и устройствами L-- квартиры
--¬ --¬ --¬
¦ ¦ пользования ключами ¦ ¦ чистки, резки продуктов ¦ ¦ стирки
L-- L-- L-- белья
--¬ --¬
¦ ¦ мытья посуды ¦ ¦ другое
L-- L--
--¬ --¬
33.2.3. ¦ ¦ тифлотехника ¦ ¦ функциональная кровать
L-- L--
--¬ --¬
¦ ¦ сурдотехника ¦ ¦ другое
L-- L--
33.2.4. для самостоятельного передвижения:
--¬ --¬ --¬ --¬
¦ ¦ трость, костыли, ¦ ¦ кресло-коляска ¦ ¦ автомобиль ¦ ¦ другое
L-- ходунки L-- L-- L--
33.3. социально-бытовые услуги:
--¬ --¬
¦ ¦ надомное обслуживание ¦ ¦ обслуживание в специально
L-- L-- закрепленных учреждениях
--¬
¦ ¦ другое
L--
33.4. социально-бытовое устройство:
--¬ --¬
¦ ¦ проживание в доме-интернате ¦ ¦ пребывание в центре социального
L-- L-- обслуживания населения
--¬
¦ ¦ другое
L--
33.5. социальная помощь:
--¬ --¬
¦ ¦ улучшены жилищные условия ¦ ¦ натуральная помощь
L-- L-- (обувь, одежда и другое)
--¬ --¬
¦ ¦ материальная помощь ¦ ¦ другое
L-- L--
--¬
33.6. ¦ ¦ другие виды социальной реабилитации
L--
34. Дата очередного переосвидетельствования: число _____ месяц _____
год ________
35. Дата снятия с учета по инвалидности: число _______ месяц _______
год _________
36. Причина снятия с учета по инвалидности:
--¬ --¬
¦ ¦ успешная реабилитация ¦ ¦ смерть
L-- L--
--¬ --¬
¦ ¦ переезд ¦ ¦ другое
L-- L--
Лицо, ответственное за заполнение
настоящей карты __________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Председатель медико-реабилитационной
экспертной комиссии __________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Приложение 2
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
22.11.2006 N 882
Форма N КДИ-у/06
КАРТА
учета ребенка-инвалида в медико-реабилитационной
экспертной комиссии
"__" _____________ 20__ г.
Медико-реабилитационная экспертная комиссия ________________________
Акт освидетельствования в медико-реабилитационной экспертной
комиссии N ____________
Личный номер ребенка-инвалида ______________________________________
Дата освидетельствования: число ________ месяц __________ год ______
Удостоверение ребенка-инвалида: серия _________________ N __________
1. Фамилия, имя, отчество ребенка-инвалида _________________________
--¬ --¬ --¬
2. Пол: ¦ ¦ мужской ¦ ¦ женский ¦ ¦ не идентифицирован
L-- L-- L--
3. Дата рождения: число ______ месяц _____________ год _____________
--¬ --¬
4. Житель: ¦ ¦ города, поселка ¦ ¦ сельского населенного пункта
L-- городского типа L--
5. Место жительства: поселок городского типа ______________
область_____________________ сельский населенный пункт ____________
район_______________________ улица_________________________________
город ______________________ дом ____ корпус_____ квартира _______
6. Форма организованности:
--¬ --¬
¦ ¦ неорганизован ¦ ¦ училище, колледж,
L-- L-- техникум, лицей
--¬ --¬
¦ ¦ детское дошкольное учреждение ¦ ¦ обучение на дому
L-- L--
--¬ --¬
¦ ¦ общеобразовательная школа, ¦ ¦ другое
L-- гимназия, лицей L--
7. Тип учреждения образования и воспитания:
--¬ --¬
¦ ¦ общее ¦ ¦ специальное
L-- L--
8. Социальная группа:
--¬ --¬
¦ ¦ не выделяется ¦ ¦ ребенок-инвалид в связи с
L-- L-- катастрофой на Чернобыльской АЭС
--¬ --¬
¦ ¦ учащийся ¦ ¦ другое
L-- L--
--¬ --¬
9. Отношение к трудовой деятельности: ¦ ¦ не работает ¦ ¦ работает
L-- L--
10. Кем работает ___________________________________________________
(профессия рабочего)
11. Кем направлен (наименование учреждения) ________________________
12. Цель освидетельствования:
--¬ --¬ обжалование решения медико-
¦ ¦ установление причины ¦ ¦ реабилитационной экспертной
L-- инвалидности L-- комиссии
--¬ --¬
¦ ¦ изменение причины ¦ ¦ контроль
L-- инвалидности L--
--¬ --¬
¦ ¦ индивидуальная программа ¦ ¦ определение медицинских показаний
L-- реабилитации L-- для обеспечения автотранспортом
--¬ --¬
¦ ¦ продление временной ¦ ¦ прочее
L-- нетрудоспособности L--
--¬
¦ ¦ консультация
L--
13. Освидетельствование медико-реабилитационной экспертной
комиссией в порядке консультации, обжалования, контроля (нужное
подчеркнуть)
Заключение медико-реабилитационной экспертной комиссии о группе и
причине инвалидности N ______, акт освидетельствования в медико-
реабилитационной экспертной комиссии N _______ год _________
ДО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
14. Ребенок-инвалид со степенью утраты здоровья:
--¬ --¬
¦ ¦ не имеет ¦ ¦ третья
L-- L--
--¬ --¬
¦ ¦ первая ¦ ¦ четвертая
L-- L--
--¬
¦ ¦ вторая
L--
15. Причина инвалидности:
--¬ --¬ ребенок-инвалид в связи
¦ ¦ ребенок-инвалид в связи ¦ ¦ с катастрофой на
L-- с трудовым увечьем L-- Чернобыльской АЭС
--¬ --¬
¦ ¦ ребенок-инвалид в связи с ¦ ¦ ребенок-инвалид
L-- профессиональным заболеванием L--
16. Степень утраты трудоспособности __________________________ (в %)
17. Временная нетрудоспособность____________ дней
--¬ --¬
18. Нуждаемость в уходе: ¦ ¦ нуждался ¦ ¦ не нуждался
L-- L--
19. Медицинская реабилитация:
--¬
19.1. ¦ ¦ не нуждался 19.2. ортезирование:
L--
--¬
--¬ ¦ ¦ не нуждался
¦ ¦ не проводилась L--
L--
--¬
--¬ ¦ ¦ не проводилось
¦ ¦ в стационарном отделении L--
L-- реабилитации ____
--¬
--¬ ¦ ¦ ортезы нижних конечностей
¦ ¦ в амбулаторно- L--
L-- поликлиническом
отделении реабилитации ___ --¬
--¬ ¦ ¦ ортезы верхних конечностей
¦ ¦ дома ____ L--
L--
--¬
--¬ ¦ ¦ ортез верхней конечности
¦ ¦ другое ____ L--
L--
--¬
¦ ¦ ортез нижней конечности
L--
--¬
¦ ¦ другое
L--
19.3. санаторно-курортное лечение __________________________________
19.4. реконструктивная хирургия:
--¬ --¬ --¬
¦ ¦ не нуждался ¦ ¦ реампутация ¦ ¦ косметическая
L-- L-- L-- хирургия
--¬ --¬ --¬
¦ ¦ не проводилась ¦ ¦ органозамещающая ¦ ¦ другое
L-- L-- хирургия L--
19.5. протезирование:
--¬ --¬
¦ ¦ не нуждался ¦ ¦ косметические протезы
L-- L--
--¬ --¬
¦ ¦ не проводилось ¦ ¦ глазные и орбитальные
L-- L-- протезы
--¬ --¬
¦ ¦ протезы нижних конечностей ¦ ¦ другое
L-- L--
--¬
¦ ¦ протезы верхних конечностей
L--
20. Технические средства социальной реабилитации:
--¬ --¬ --¬
¦ ¦ не нуждался ¦ ¦ очки, мягкие ¦ ¦ глюкометр
L-- L-- контактные L--
линзы и другие
--¬ средства --¬ тест-полоски для
¦ ¦ не предоставлялись оптической ¦ ¦ определения
L-- коррекции L-- сахара в крови
--¬ --¬ --¬
¦ ¦ зубные протезы ¦ ¦ лупы ¦ ¦ датчик-глюкосенсор
L-- L-- L--
--¬ --¬ шприцы инсулиновые --¬ стомийное
¦ ¦ слуховые аппараты ¦ ¦ одноразового ¦ ¦ оснащение (моче-,
L-- L-- пользования L-- калоприемники)
--¬ --¬
¦ ¦ глазные протезы ¦ ¦ другое
L-- L--
--¬
¦ ¦ телескопические
L-- очки
21. Психологическая и педагогическая помощь, медико-
профессиональная реабилитация:
--¬ --¬ тренировка и развитие
¦ ¦ не нуждался ¦ ¦ профессионально значимых
L-- L-- функций
--¬ --¬
¦ ¦ не проводилась ¦ ¦ профессиональная ориентация
L-- L--
--¬ --¬
¦ ¦ тренировка и развитие ¦ ¦ медико-профессиональное
L-- когнитивных функций L-- консультирование
--¬ --¬ формирование и коррекция
¦ ¦ коррекция личностных нарушений ¦ ¦ социальных и
L-- L-- профессиональных установок
--¬ --¬
¦ ¦ психотерапия ¦ ¦ другое
L-- L--
--¬
¦ ¦ нейропсихологический тренинг
L--
--¬
¦ ¦ голосо-речевая терапия
L--
22. Социальная реабилитация:
--¬ --¬
¦ ¦ не нуждался ¦ ¦ не проводилась
L-- L--
--¬
¦ ¦ адаптация жилья ребенка-инвалида к его
L-- психофизическим особенностям
22.1. обеспечение техническими средствами социальной реабилитации:
--¬ --¬
22.1.1. ¦ ¦ для самообслуживания ¦ ¦ сурдотехника
L-- L--
--¬ --¬
¦ ¦ для бытовых нужд ¦ ¦ функциональная кровать
L-- L--
--¬ --¬
¦ ¦ тифлотехника ¦ ¦ другое
L-- L--
21.1.2. для самостоятельного передвижения:
--¬ трость, --¬ --¬ --¬
¦ ¦ костыли, ¦ ¦ кресло-коляска ¦ ¦ автомобиль ¦ ¦ другое
L-- ходунки L-- L-- L--
21.2. социально-бытовые услуги:
--¬ --¬
¦ ¦ надомное обслуживание ¦ ¦ другое
L-- L--
--¬
¦ ¦ обслуживание в специально закрепленных
L-- учреждениях
21.3. социально-бытовое устройство:
--¬ --¬ пребывает в центре
¦ ¦ проживает в детском доме ¦ ¦ социального обслуживания
L-- (доме ребенка) L-- населения
--¬ --¬
¦ ¦ пребывает в школе-интернате ¦ ¦ другое
L-- L--
21.4. социальная помощь:
--¬ --¬
¦ ¦ улучшены жилищные условия ¦ ¦ натуральная помощь
L-- L-- (обувь, одежда и другое)
--¬ --¬
¦ ¦ материальная помощь ¦ ¦ другое
L-- L--
--¬
21.5. ¦ ¦ другие виды социальной реабилитации
L--
ЗАКЛЮЧЕНИЕ МЕДИКО-РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ЭКСПЕРТНОЙ КОМИССИИ
О ГРУППЕ И ПРИЧИНЕ ИНВАЛИДНОСТИ
22. Основной диагноз (код по принятой Международной классификации
болезней) __________________________________________________________
23. Сопутствующий диагноз (код по принятой Международной
классификации болезней) ____________________________________________
24. Ограничения жизнедеятельности
-----------------------------------------+-------------------------¬
¦ Категории жизнедеятельности ¦ Функциональный класс ¦
+----------------------------------------+-------------------------+
¦способность к передвижению ¦ ¦
+----------------------------------------+-------------------------+
¦способность к самообслуживанию ¦ ¦
+----------------------------------------+-------------------------+
¦способность к общению ¦ ¦
+----------------------------------------+-------------------------+
¦способность к ориентации ¦ ¦
+----------------------------------------+-------------------------+
¦контроль своего поведения ¦ ¦
+----------------------------------------+-------------------------+
¦способность к обучению ¦ ¦
+----------------------------------------+-------------------------+
¦игровая и познавательная деятельность ¦ ¦
+----------------------------------------+-------------------------+
¦способность к труду (готовность к труду)¦ ¦
¦----------------------------------------+--------------------------
25. Ребенок-инвалид со степенью утраты здоровья:
--¬ --¬
¦ ¦ не установлена ¦ ¦ продление временной
L-- L-- нетрудоспособности
--¬ --¬
¦ ¦ первая ¦ ¦ направлен на дообследование
L-- L--
--¬ --¬ определены медицинские
¦ ¦ вторая ¦ ¦ показания для
L-- L-- обеспечения автотранспортом
--¬ --¬
¦ ¦ третья ¦ ¦ другое
L-- L--
--¬
¦ ¦ четвертая
L--
26. Причина инвалидности:
--¬ --¬ ребенок-инвалид в связи
¦ ¦ ребенок-инвалид в связи ¦ ¦ с катастрофой на
L-- с трудовым увечьем L-- Чернобыльской АЭС
--¬ --¬
¦ ¦ ребенок-инвалид в связи ¦ ¦ ребенок-инвалид
L-- с профессиональным L--
заболеванием
27. Инвалидность установлена сроком на:
--¬ --¬ --¬ --¬
¦ ¦ 1 год ¦ ¦ 2 года ¦ ¦ 5 лет ¦ ¦ до 18 лет
L-- L-- L-- L--
28. Степень утраты трудоспособности __________________________ (в %)
--¬ --¬
29. Нуждаемость в уходе: ¦ ¦ нуждается ¦ ¦ не нуждается
L-- L--
30. Дата установления инвалидности впервые: число _____ месяц ______
год ________
31. Виды травм:
--¬ --¬ --¬
¦ ¦ промышленная ¦ ¦ спортивная ¦ ¦ школьная
L-- L-- L--
--¬ --¬ --¬
¦ ¦ сельскохозяйственная ¦ ¦ уличная ¦ ¦ бытовая
L-- L-- нетранспортная L--
--¬ --¬
¦ ¦ уличная транспортная ¦ ¦ прочие
L-- L--
32. Рекомендации по медицинской реабилитации:
--¬
32.1. ¦ ¦ не нуждается 32.2. ортезирование:
L--
--¬ --¬
¦ ¦ в стационарном отделении ¦ ¦ не нуждается
L-- реабилитации ____ L--
--¬ --¬
¦ ¦ в амбулаторно- ¦ ¦ ортезы нижних конечностей
L-- поликлиническом отделении L--
реабилитации ____
--¬
--¬ ¦ ¦ ортезы верхних конечностей
¦ ¦ дома ____ L--
L--
--¬
--¬ ¦ ¦ ортез верхней конечности
¦ ¦ другое ____ L--
L--
--¬
¦ ¦ ортез нижней конечности
L--
--¬
¦ ¦ другое
L--
32.3. санаторно-курортное лечение __________________________________
32.4. реконструктивная хирургия:
--¬ --¬ --¬
¦ ¦ не нуждается ¦ ¦ органозамещающая хирургия ¦ ¦ другое
L-- L-- L--
--¬ --¬
¦ ¦ реампутация ¦ ¦ косметическая хирургия
L-- L--
32.5. протезирование:
--¬ --¬
¦ ¦ не нуждается ¦ ¦ косметические протезы
L-- L--
--¬ --¬
¦ ¦ протезы нижних конечностей ¦ ¦ глазные и орбитальные
L-- L-- протезы
--¬ --¬
¦ ¦ протезы верхних конечностей ¦ ¦ другое
L-- L--
33. Технические средства социальной реабилитации:
--¬ --¬ --¬
¦ ¦ не нуждается ¦ ¦ лупы ¦ ¦ датчик-глюкосенсор
L-- L-- L--
--¬ --¬ шприцы инсулиновые --¬ стомийное
¦ ¦ зубные протезы ¦ ¦ одноразового ¦ ¦ оснащение (моче-,
L-- L-- пользования L-- калоприемники)
--¬ --¬ --¬
¦ ¦ слуховые аппараты ¦ ¦ глюкометр ¦ ¦ другое
L-- L-- L--
--¬ --¬ тест-полоски для
¦ ¦ глазные протезы ¦ ¦ определения
L-- L-- сахара в крови
--¬
¦ ¦ телескопические
L-- очки
--¬ очки, мягкие
¦ ¦ контактные линзы
L-- и другие средства
оптической
коррекции
34. Рекомендации по психологической и педагогической помощи, медико-
профессиональной реабилитации:
--¬ --¬ тренировка и развитие
¦ ¦ не нуждается ¦ ¦ профессионально значимых
L-- L-- функций
--¬ --¬
¦ ¦ тренировка и развитие ¦ ¦ профессиональная ориентация
L-- когнитивных функций L--
--¬ --¬
¦ ¦ коррекция личностных ¦ ¦ медико-профессиональное
L-- нарушений L-- консультирование
--¬ --¬ формирование и коррекция
¦ ¦ психотерапия ¦ ¦ социальных и профессиональных
L-- L-- установок
--¬ --¬
¦ ¦ нейропсихологический ¦ ¦ другое
L-- тренинг L--
--¬
¦ ¦ голосо-речевая терапия
L--
35. Рекомендации по социальной реабилитации:
--¬
¦ ¦ не нуждается
L--
--¬
¦ ¦ адаптация жилья ребенка-инвалида к его
L-- психофизическим особенностям
35.1. обеспечение техническими средствами социальной реабилитации:
--¬ --¬
35.1.1. ¦ ¦ для самообслуживания ¦ ¦ сурдотехника
L-- L--
--¬ --¬
¦ ¦ для бытовых нужд ¦ ¦ функциональная кровать
L-- L--
--¬ --¬
¦ ¦ тифлотехника ¦ ¦ другое
L-- L--
35.1.2. для самостоятельного передвижения:
--¬ трость, --¬ --¬ --¬
¦ ¦ костыли, ¦ ¦ кресло-коляска ¦ ¦ автомобиль ¦ ¦ другое
L-- ходунки L-- L-- L--
35.2. социально-бытовые услуги:
--¬ --¬
¦ ¦ надомное обслуживание ¦ ¦ другое
L-- L--
--¬
¦ ¦ обслуживание в специально
L-- закрепленных учреждениях
35.3. социально-бытовое устройство:
--¬ --¬ пребывание в центре
¦ ¦ проживание в детском доме ¦ ¦ социального обслуживания
L-- (доме ребенка) L-- населения
--¬ --¬
¦ ¦ пребывание в школе-интернате ¦ ¦ другое
L-- L--
35.4. социальная помощь:
--¬ --¬
¦ ¦ улучшены жилищные условия ¦ ¦ натуральная помощь
L-- L-- (обувь, одежда и другое)
--¬ --¬
¦ ¦ материальная помощь ¦ ¦ другое
L-- L--
--¬
35.5. ¦ ¦ другие виды социальной реабилитации
L--
36. Дата очередного переосвидетельствования: число ___________ месяц
________ год ________
37. Дата снятия с учета по инвалидности: число __ месяц ____ год ___
38. Причина снятия с учета по инвалидности:
--¬ --¬
¦ ¦ успешная реабилитация ¦ ¦ смерть
L-- L--
--¬ --¬
¦ ¦ переезд ¦ ¦ другое
L-- L--
Лицо, ответственное за заполнение
настоящей карты __________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Председатель медико-реабилитационной
экспертной комиссии __________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
| 
