Стр. 3
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 |
Приложение 7
к Инструкции о порядке
проведения обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств
______________________________________
(наименование страховой организации)
______________________________________
(фамилия, имя, отчество (наименование)
______________________________________
и адрес страхователя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать новое страховое свидетельство взамен страхового
свидетельства N __________ от "__" _______________ ____ г. в связи c
____________________________________________________________________
(причина выдачи нового страхового свидетельства)
Приложение: 1. Страховое свидетельство серия _________ N _________
2. Копия техпаспорта.
________________________
(подпись страхователя)
________________________
(дата)
Приложение 8
к Инструкции о порядке
проведения обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств
______________________________________
(наименование страховой организации)
______________________________________
(фамилия, имя, отчество (наименование)
______________________________________
страхователя (потерпевшего),
______________________________________
его адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить страховое возмещение по договору обязательного
страхования гражданской ответственности владельцев транспортных
средств (страховое свидетельство от "__" _____________ ____ г. серия
____ N _________).
Дорожно-транспортное происшествие произошло ________________________
(место происшествия,
____________________________________________________________________
время, дата и обстоятельства)
При этом погибло (повреждено) транспортное средство ________________
(тип, марка,
____________________________________________________________________
номерной знак и степень повреждения)
Прочее имущество ___________________________________________________
(наименование)
____________________________________________________________________
Жизнь и здоровье ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество погибшего, получившего
____________________________________________________________________
увечье или иные телесные повреждения)
Предполагаемый виновник ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество и адрес)
Расследование происшествия _________________________________________
(когда и кем проведено расследование)
____________________________________________________________________
Причитающуюся сумму страхового возмещения прошу перечислить на счет
N ___________ в банке _______________________ (выплатить наличными /
перевести по почте) (ненужное зачеркнуть).
Проводилось ли медобследование _____________________________________
______________________
(подпись)
______________________
(дата)
Приложение 9
к Инструкции о порядке
проведения обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств
__________________________________ _________________________________
(наименование страховой (наименование органа
организации, внутренних дел,
__________________________________ _________________________________
ее адрес, телефон) его адрес)
__________________________________ _________________________________
"__" ___________ ____ г. N __________
Для решения вопроса о выплате страхового возмещения ___________
(фамилия,
____________________________________________________________________
имя, отчество потерпевших)
за автотранспортное средство _______________________________________
(вид, марка, модель, номерной знак)
жизнь и здоровье ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество погибшего, получившего
____________________________________________________________________
увечье или иные телесные повреждения)
и прочее имущество _________________________________________________
(наименование поврежденных (погибших) объектов
____________________________________________________________________
или предметов)
которым причинен вред в результате дорожно-транспортного
происшествия "__" ________ ____ г. _________________________________
(место происшествия)
при управлении гр.__________________________________________________
(фамилия, имя, отчество водителя)
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество страхователя, виновного в ДТП, адрес или
____________________________________________________________________
наименование организации - владельца транспортного средства)
____________________________________________________________________
прошу выслать справку по прилагаемой форме или копию постановления о
прекращении либо приостановлении уголовного дела или сообщение о
передаче дела прокурору с обвинительным заключением.
Приложение: на 1 л. в 1 экз.
Руководитель страховой организации _____________ ___________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Приложение 10
к Инструкции о порядке
проведения обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств
____________________________________
Штамп (наименование страховой организации,
органа внутренних дел ____________________________________
ее адрес)
"__" ______________ ____ г. На N _____ от "__" _________ ____ г.
СПРАВКА
____________________________________________________________________
(наименование органа внутренних дел)
сообщает, что "__" _______________ 200_ г. в _____ часов _____ минут
на _________________________________________________________________
(указать место ДТП)
произошло дорожно-транспортное происшествие ________________________
(вид ДТП: столкновение,
____________________________________________________________________
опрокидывание, наезд на пешехода, на препятствие, на транспортное
____________________________________________________________________
средство, на животных и прочие происшествия, при каких условиях)
В дорожно-транспортном происшествии участвовали:
1. ____________________________________________________________
(вид, марка, модель транспортного средства, номерной знак)
принадлежащий ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество владельца или наименование
____________________________________________________________________
организации - владельца транспортного средства, адрес собственника
____________________________________________________________________
или юридического лица, серия, номер страхового свидетельства и
____________________________________________________________________
наименование страховой организации)
которым управлял ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество водителя, место жительства,
____________________________________________________________________
наименование документа, подтверждающего законность управления,
____________________________________________________________________
медицинское состояние: трезв, болен, под воздействием алкоголя или
____________________________________________________________________
наркотических средств)
имевший водительское удостоверение категории _______________________
(А, В, С, D, E)
2. ____________________________________________________________
(вид, марка, модель транспортного средства, номерной знак)
принадлежащий ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество владельца
____________________________________________________________________
или наименование организации - владельца транспортного средства,
____________________________________________________________________
адрес собственника или юридического лица, серия, номер страхового
____________________________________________________________________
свидетельства и наименование страховой организации)
которым управлял ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество водителя, место жительства,
____________________________________________________________________
наименование документа, подтверждающего законность управления,
____________________________________________________________________
медицинское состояние: трезв, болен, под воздействием алкоголя или
____________________________________________________________________
наркотических средств)
имевший водительское удостоверение категории _______________________
(А, В, С, D, E)
При наружном осмотре транспортных средств установлены следующие
повреждения:
1. _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество или наименование владельца)
____________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество или наименование владельца)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Потерпевшие ________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество, адрес и степень
____________________________________________________________________
повреждения)
____________________________________________________________________
Повреждено имущество _______________________________________________
(наименование поврежденных (погибших) объектов
____________________________________________________________________
или предметов)
Дорожно-транспортное происшествие произошло по вине ________________
(указать виновное
____________________________________________________________________
лицо, если оно установлено;
____________________________________________________________________
в случае установления указать номер и дату постановления,
____________________________________________________________________
вынесенного следователем или органом дознания, статью КоАП, размер
____________________________________________________________________
штрафа)
Начальник (следователь) ________________ ___________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
М.П.
________________________________________
(наименование органа внутренних дел)
Приложение 11
к Инструкции о порядке
проведения обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств
Объяснение об обстоятельствах
дорожно-транспортного происшествия
1. Я, ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, водительское удостоверение,
____________________________________________________________________
адрес, телефон)
____________________________________________________________________
сообщаю следующие сведения о себе и об обстоятельствах
дорожно-транспортного происшествия (ДТП):
Страховое свидетельство серия _____ N ______ с ______ _______ _____
(день) (месяц) (год)
______ ________ по ______ _______ _____
(часы) (минуты) (день) (месяц) (год)
Транспортное средство (ТС) _________________________________________
(тип, марка -
____________________________________________________________________
модель, год выпуска, номерной знак (угнано)
Владелец ТС ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (наименование юридического
____________________________________________________________________
лица), адрес, телефон)
2. Другие участники ДТП:
----+-----------------------+--------+-------------+--------------¬
¦ N ¦Фамилия, имя, отчество,¦Марка ТС¦ Номер ¦ Наличие ¦
¦п/п¦ адрес, телефон ¦ ¦ страхового ¦повреждений ТС¦
¦ ¦ ¦ ¦свидетельства¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦и кем выдано ¦ ¦
+---+-----------------------+--------+-------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---+-----------------------+--------+-------------+---------------
3. Место ДТП _______________________________________________________
(область, район, город, населенный пункт)
____________________________________________________________________
(улица, номер дома, пересечение, перегон - км, м
____________________________________________________________________
(автодорога - км, м), другие ориентиры)
Время ______ _______ _____ ______ ________ Вид _____________________
(день) (месяц) (год) (часы) (минуты) (столкновение,
____________________________________________________________________
наезд на велосипедиста, на препятствие, опрокидывание)
Схема ДТП
*****НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ
4. Обстоятельства __________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
5. Причиненные повреждения ТС ______________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Транспортное средство 1 Транспортное средство 2
*****НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ
6. Действия по ликвидации последствий ДТП и местонахождение ТС _____
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
ДТП зарегистрировано в _____________________________________________
(отделение ГАИ, инспектор, адрес, телефон)
_____________________ ___________________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
_____________________
(дата)
Приложение 12
к Инструкции о порядке
проведения обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств
АКТ
осмотра транспортного средства N ________
Наименование организации,
выполняющей осмотр _______________________ Лицензия ________________
---------------------------------+---------------------------------¬
¦Наименование организации ¦Сведения о лицензии ¦
¦Осмотр проводится на основании ¦ ¦
¦--------------------------------+----------------------------------
---------------------------------¬---------------------------------¬
¦---¬ ¦¦---¬ ¦
¦¦ ¦ Заявление (заявка) ¦¦¦ ¦ Заявление владельца ¦
¦¦--- страховой компании ¦¦¦--- (доверенного лица) ¦
+------------+-------------------++--------------------------------+
¦Наименование¦ Заявление (заявка)¦¦ ¦
¦страховой ¦ N _______ ¦¦ ¦
¦компании ¦ дата ¦¦ ¦
¦------------+--------------------¦---------------------------------
----------------+----------------+---------------------------------¬
¦Дата осмотра ¦Время начала ¦Дата ДТП Справка ГАИ ¦
¦ ¦осмотра ¦ (кем выдана) ¦
+---------------+----------------+---------------------------------+
¦Место осмотра ¦Место ДТП ¦
¦________________________________¦_________________________________¦
¦________________________________¦_________________________________¦
¦________________________________¦_________________________________¦
¦--------------------------------+----------------------------------
---------------------------------¬---------------------------------¬
¦ 1. Владелец ТС ________________¦¦2. Доверенное лицо _____________¦
¦ (фамилия, ¦¦ (фамилия, ¦
¦________________________________¦¦________________________________¦
¦ имя, отчество, наименование ¦¦ имя, отчество, наименование ¦
¦________________________________¦¦________________________________¦
¦ юридического лица) ¦¦ юридического лица) ¦
+--------------------------------++--------------------------------+
¦Телефон ¦¦ ¦
+--------------------------------++--------------------------------+
¦Область, район ¦¦ ¦
+--------------------------------++--------------------------------+
¦Населенный пункт ¦¦ ¦
+--------------------------------++--------------------------------+
¦Улица, номер дома, кв. и т.д. ¦¦ ¦
¦---------------------------------+--------------------------------+
Участник ДТП (1 - владелец; ¦Данные доверенности ¦
2 - доверенное лицо) -----¬ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦----- ¦ ¦
Характеристики ТС ¦ ¦
¦---------------------------------
-------------------------+-----------------------------------------¬
¦Марка ТС ¦Свидетельство о регистрации ¦
¦ ¦Серия _______________ N _____________ ¦
¦ ¦Выдано ____________ ¦
¦ ¦ (дата) ¦
¦ ¦Документ, заменяющий ____________________¦
+------------+-----------+------------+----------------------------+
¦Год и месяц ¦Номер ¦Следующий ¦Тип окраски: ---¬ акрил ¦
¦выпуска ¦регистрации¦технический ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦осмотр (год)¦ ¦--- ¦
¦ ¦ ¦ ¦---¬ ---¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ металлик ¦ ¦ перламутр¦
¦ ¦ ¦ ¦¦--- ¦--- ¦
¦ ¦ ¦ ¦Цвет _______________________¦
¦------------+-----------+------------+-----------------------------
-------------------------------------------------------------------¬
¦ТС в гарантийном периоде эксплуатации ---¬ нет ---¬ да ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦--- ¦--- ¦
¦Дата окончания __________________ Сервисная СТО __________________¦
¦-------------------------------------------------------------------
Кузов N (VIN code)
---T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T---------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---------------+
¦ 1¦ 2¦ 3¦ 4¦ 5¦ 6¦ 7¦ 8¦ 9¦10¦11¦12¦13¦14¦15¦16¦17¦ ¦
L--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----------------
Пробег
----------+---------------+--------------------------+-------+-----¬
¦Показания¦Нет показаний ¦---¬одометр ---¬расчетные ¦Пробег,¦% ¦
¦одометра ¦одометра ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦исполь-¦изно-¦
¦---¬ ¦---¬ ¦¦--- ¦--- ¦зуемый ¦са ¦
¦¦ ¦ км ¦¦ ¦разбит ¦ ---¬ ¦в ¦з/ч ¦
¦¦--- ¦¦--- ¦ ¦ ¦ назначенный ¦расчете¦ ¦
¦---¬ ¦---¬ ¦ ¦--- ¦ ¦ ¦
¦¦ ¦ миль¦¦ ¦отключен ¦---¬ ---¬ ¦ ¦ ¦
¦¦--- ¦¦---(электр.) ¦¦ ¦справка ¦ ¦учетные ¦ ¦ ¦
¦ ¦---¬ ¦¦--- ¦---документы ¦ ¦ ¦
¦ ¦¦ ¦отсутствует¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦¦--- ¦ справка/учетные документы¦ ¦ ¦
¦ ¦---¬ ¦___________ от __________ ¦ ¦ ¦
¦ ¦¦ ¦нет доступа¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦¦--- ¦ ¦ ¦ ¦
¦---------+---------------+--------------------------+-------+------
Двигатель КПП
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 |
| 
