Стр. 6
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 |
(место
____________________________________________________________________
происшествия, время, дата и обстоятельства)
____________________________________________________________________
При этом погибло (повреждено) транспортное средство ________________
(тип, марка,
____________________________________________________________________
номерной знак и степень повреждения)
____________________________________________________________________
Прочее имущество ___________________________________________________
(наименование)
____________________________________________________________________
Жизнь и здоровье ___________________________________________________
(фамилия, инициалы погибшего, получившего увечье
____________________________________________________________________
или иные телесные повреждения)
Предполагаемый виновник ____________________________________________
(фамилия, инициалы и адрес)
____________________________________________________________________
Расследование происшествия _________________________________________
(когда и кем проведено расследование)
____________________________________________________________________
Причитающуюся сумму страхового возмещения прошу перечислить на счет
N _________
в банке __________________ (выплатить наличными / по почте).
(ненужное зачеркнуть)
Проводилось ли медобследование _____________________________________
В отношении поврежденного (погибшего) транспортного средства
заключен договор добровольного страхования наземных транспортных
средств: ДА НЕТ
(ненужное зачеркнуть)
_________________________ ________________________________________
(наименование страховой (серия, номер и срок действия договора
организации) страхования)
"__" _____________ ____ г. ____________________
(подпись)
Приложение 10
к Инструкции о порядке
проведения обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств
______________________________ ______________________________
(наименование страховой (наименование органа
организации, внутренних дел,
______________________________ ______________________________
ее адрес, телефон) его адрес)
"__" ________________ ____г. N __________
Для решения вопроса о выплате страхового возмещения ___________
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество потерпевших)
за автотранспортное средство _______________________________________
(вид, марка, модель, номерной знак)
жизнь и здоровье ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество погибшего,
____________________________________________________________________
получившего увечье или иные телесные повреждения)
и прочее имущество _________________________________________________
(наименование поврежденных (погибших)
____________________________________________________________________
объектов или предметов)
которым причинен вред в результате дорожно-транспортного
происшествия "__" _________ ____ г. ________________________________
(место происшествия)
при управлении гр. _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество водителя)
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество страхователя, причинившего вред, адрес
____________________________________________________________________
или наименование организации, владельца транспортного средства)
____________________________________________________________________
прошу выслать справку по прилагаемой форме или копию постановления о
прекращении либо приостановлении уголовного дела или сообщение о
передаче дела прокурору с обвинительным заключением.
Приложение: на 1 л. в 1 экз.
Руководитель страховой организации ____________ __________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Приложение 11
к Инструкции о порядке
проведения обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств
Штамп ____________________________________
органа внутренних дел (наименование страховой организации,
____________________________________
ее адрес)
"__"______________ ____ г. На N ___ от "__" __________ ____ г.
СПРАВКА
____________________________________________________________________
(наименование органа внутренних дел)
сообщает, что "__" _________________ 20__ г. в ____ часов ____ минут
на _________________________________________________________________
(указать место ДТП)
произошло дорожно-транспортное происшествие ________________________
(вид ДТП: столкновение,
____________________________________________________________________
опрокидывание, наезд на пешехода, наезд на препятствие,
____________________________________________________________________
наезд на транспортное средство, животных и прочие происшествия,
____________________________________________________________________
при каких условиях)
В дорожно-транспортном происшествии участвовали:
1. _________________________________________________________________
(вид, марка, модель транспортного средства, номерной знак)
принадлежащий ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата и год рождения владельца
____________________________________________________________________
или наименование организации - владельца транспортного средства,
____________________________________________________________________
место жительства, адрес собственника или юридического лица,
____________________________________________________________________
серия, номер страхового свидетельства и наименование
____________________________________________________________________
страховой организации)
которым управлял ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата и год рождения
____________________________________________________________________
водителя, место жительства, наименование документа, подтверждающего
____________________________________________________________________
законность управления, медицинское состояние: трезв, болен,
____________________________________________________________________
под воздействием алкоголя или наркотических средств;
____________________________________________________________________
оставил место ДТП)
имевший водительское удостоверение категории _______________________
(A, B, C, D, E)
____________________________________________________________________
(дата выдачи)
2. _________________________________________________________________
(вид, марка, модель транспортного средства, номерной знак)
принадлежащий ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата и год рождения владельца
____________________________________________________________________
или наименование организации - владельца
____________________________________________________________________
транспортного средства, место жительства, адрес собственника
____________________________________________________________________
или юридического лица,
____________________________________________________________________
серия, номер страхового свидетельства и наименование
____________________________________________________________________
страховой организации)
которым управлял ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата и год рождения
____________________________________________________________________
водителя, место жительства, наименование документа, подтверждающего
____________________________________________________________________
законность управления, медицинское состояние: трезв, болен,
____________________________________________________________________
под воздействием алкоголя или наркотических средств;
____________________________________________________________________
оставил место ДТП)
имевший водительское удостоверение категории _______________________
(A, B, C, D, E)
____________________________________________________________________
(дата выдачи)
3. _________________________________________________________________
(вид, марка, модель транспортного средства, номерной знак)
принадлежащий ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата и год рождения владельца
___________________________________________________________________
или наименование организации - владельца
____________________________________________________________________
транспортного средства, место жительства, адрес собственника
____________________________________________________________________
или юридического лица,
____________________________________________________________________
серия, номер страхового свидетельства и наименование
____________________________________________________________________
страховой организации)
которым управлял ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата и год рождения
____________________________________________________________________
водителя, место жительства, наименование документа, подтверждающего
____________________________________________________________________
законность управления, медицинское состояние: трезв, болен,
____________________________________________________________________
под воздействием алкоголя или наркотических средств;
____________________________________________________________________
оставил место ДТП)
имевший водительское удостоверение категории _______________________
(A, B, C, D, E)
____________________________________________________________________
(дата выдачи)
При наружном осмотре транспортных средств установлены следующие
повреждения:
1. _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество или наименование владельца)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество или наименование владельца)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество или наименование владельца)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Потерпевшие ________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество, место жительства,
____________________________________________________________________
адрес и степень повреждения)
____________________________________________________________________
Повреждено имущество _______________________________________________
(наименование поврежденных (погибших)
____________________________________________________________________
объектов или предметов)
Вред причинен ______________________________________________________
(указать лицо, причинившее вред, если оно установлено;
____________________________________________________________________
в случае установления указать номер и дату постановления,
____________________________________________________________________
вынесенного следователем или органом дознания, сумму штрафа)
Начальник (следователь) ___________ ________________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
М.П.
____________________________________
(наименование органа внутренних дел)
Приложение 12
к Инструкции о порядке
проведения обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств
Объяснение об обстоятельствах ДТП
1. Я, ______________________________________________________________
(фамилия, инициалы, водительское удостоверение, адрес, телефон)
____________________________________________________________________
сообщаю следующие сведения о себе и об обстоятельствах дорожно-
транспортного происшествия:
Страховое свидетельство серия ___ N _____ с ____/____/___ _____:____
(день)(месяц)(год) (ч) (мин)
по __________/_______/______
(день) (месяц) (год)
Транспортное средство (ТС) _________________________________________
(тип, марка-модель, год выпуска,
____________________________________________________________________
номерной знак (угнано)
Владелец ТС ________________________________________________________
(фамилия, инициалы (наименование юридического лица),
____________________________________________________________________
адрес, телефон)
2. Другие участники ДТП:
------+-----------------+---------+----------------+---------------¬
¦N п/п¦ Фамилия, ¦Марка ТС ¦Номер страхового¦ Наличие ¦
¦ ¦инициалы, адрес, ¦ ¦свидетельства и ¦повреждений ТС ¦
¦ ¦ телефон ¦ ¦ кем выдано ¦ ¦
+-----+-----------------+---------+----------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-----+-----------------+---------+----------------+----------------
3. Место ДТП _______________________________________________________
(область, район, город, населенный пункт,
____________________________________________________________________
улица, номер дома, пересечение, перегон - км, м
____________________________________________________________________
(автодорога - км, м), другие ориентиры)
Время _________/_______/______ ____:_____
(день) (месяц) (год) (ч) (мин)
Вид ________________________________________________________________
(столкновение, наезд на пешехода, наезд на велосипедиста,
____________________________________________________________________
наезд на препятствие)
Схема ДТП
Погодные условия ____________________
---T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬ (ясно, пасмурно,
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ _____________________________________
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ дождь, туман, снег)
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Освещенность ________________________
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ (день, ночь,
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ _____________________________________
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ сумерки, освещение вкл/выкл.)
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Состояние проезжей части ____________
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ (сухое,
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ _____________________________________
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ мокрое, заснеженное, гололед,
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ _____________________________________
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ грязное, ровное, неровное, выбоины)
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ На схеме обозначены контуры проезжей
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ части, положение участников ДТП,
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ направления движения, место контакта,
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ а также участников движения и
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ предметы, которые имеют отношение к
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ДТП.
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Условные обозначения
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--+--+--+--+--+--+--+--+--+---
4. Обстоятельства ДТП ______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
5. Причиненные повреждения ТС ______________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Транспортное средство 1 Транспортное средство 2
*****НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ
6. Действия по ликвидации последствий ДТП и местонахождение ТС _____
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
ДТП зарегистрировано в _____________________________________________
(отделение ГАИ, инспектор, адрес, телефон)
________________________
(подпись)
"__" ______________ ____ г. ______________________
(И.О.Фамилия)
Приложение 13
к Инструкции о порядке
проведения обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств
АКТ
осмотра транспортного средства (ТС)
от "__" ____________ 200_ г. N ________
1. Осмотр проводится на основании __________________________________
----------------+--------+--------+-----------+--------------------¬
¦2. Адрес ¦3. Дата ¦4. Время¦5. Выезд ¦6. Съемка ТС ¦
¦проведения ¦осмотра ¦осмотра ¦специалиста¦---¬ ---¬ ¦
¦осмотра _______¦________¦________¦___________¦¦ ¦ фото ¦ ¦видео¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦--- ¦--- ¦
¦---------------+--------+--------+-----------+---------------------
-------------------------------------------------------------------¬
¦7. Владелец ТС, адрес регистрации ________________________________¦
¦Область, район, населенный пункт _________________________________¦
¦Улица, дом, кв. _________________________ Телефон ________________¦
¦-------------------------------------------------------------------
Мною, ______________________________________________________________
проведен осмотр и установлены следующие идентификационные признаки,
технические параметры, характеристики и состояние ТС.
--------------------------------+----------------------------------¬
¦8. Марка, модель, модификация ¦9. Свидетельство о регистрации ТС ¦
¦ТС ____________________________¦Серия ___ N __ Выдано (дата) _____¦
¦ ¦Документ заменяющий ______________¦
¦-------------------------------+-----------------------------------
----------+--------------+-----------+-----------------------------¬
¦10. Год ¦11. Регистра- ¦12. Дата ¦13. Тип окраски: ¦
¦изготов- ¦ционный знак ¦последнего ¦---¬ ---¬ ¦
¦ления ¦(номер) ¦техосмотра ¦¦ ¦ алкид ¦ ¦ акрил ¦
¦_________¦______________¦___________¦¦--- ¦--- ¦
¦ ¦ ¦ ¦---¬ ---¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ металлик ¦ ¦ перламутр ¦
¦ ¦ ¦ ¦¦--- ¦--- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦Цвет ________________________¦
¦---------+--------------+-----------+------------------------------
-------------------------------------------------------------------¬
¦ ---¬ ---¬ ¦
¦14. ТС в гарантийном периоде эксплуатации ¦ ¦ да ¦ ¦ нет ¦
¦ ¦--- ¦--- ¦
¦Дата окончания гарантии __________________ ¦
¦Сервисная книжка и СТО____________________ ¦
¦__________________________________________ ¦
¦-------------------------------------------------------------------
------------------------------------------+------------------------¬
¦15. Код VIN кузова, рамы или ¦16. Дополнительные ¦
¦шасси ТС ¦сведения _______________¦
+-T-T-T-T-T-T-T-T-T--T--T--T--T--T--T--T--+________________________¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+ ¦
¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦10¦11¦12¦13¦14¦15¦16¦17¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+-------------------------
-------------------------------------------------------------------¬
¦17. Пробег ТС ¦
+---------+--------------------+--------------------+--------------+
¦Показания¦Показания ¦Установлен ¦Пробег, ¦
¦одометра ¦одометра ¦пробег: ¦используемый ¦
¦---¬ ¦отсутств. ¦---¬ ¦в расчете ¦
¦¦ ¦ км ¦---¬ ¦¦ ¦ по одометру ¦______________¦
¦¦--- ¦¦ ¦ поврежден ¦¦--- ¦______________¦
¦---¬ ¦¦ ¦ одометр ¦---¬ ¦______________¦
¦¦ ¦ миль¦¦--- ¦¦ ¦ расчетный ¦______________¦
¦¦--- ¦---¬ ¦¦--- ¦______________¦
¦________ ¦¦ ¦ отключен ¦---¬ ¦ ¦
¦ ¦¦ ¦ (электрический)¦¦ ¦ назначенный ¦ ¦
¦ ¦¦--- ¦¦--- ¦ ¦
¦ ¦---¬ ¦---¬ ¦ ¦
¦ ¦¦ ¦ отсутствует ¦¦ ¦ по справке ¦ ¦
¦ ¦¦--- ¦¦--- ¦ ¦
¦ ¦---¬ ¦---¬ ¦ ¦
¦ ¦¦ ¦ нет доступа ¦¦ ¦ по учетному ¦ ¦
¦ ¦¦--- ¦¦ ¦ документу ¦ ¦
¦ ¦ ¦¦--- ¦ ¦
¦ ¦ ¦____________________¦ ¦
¦ ¦ ¦от _________________¦ ¦
¦ ¦ ¦____________________¦ ¦
+---------+--------------------+--------------------+--------------+
¦18. Тип ТС ¦
+--------+---------------------+-----------------------------------+
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 |
| 
