|
|
|
|
Навигация
Новые документы
Реклама
Ресурсы в тему
|
Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 10.05.2012 № 522 "Об утверждении клинического протокола диагностики и лечения пациентов (взрослое население) с ревматическими заболеваниями при оказании медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях районных, областных и республиканских организаций здравоохранения"< Главная страница Стр. 7Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 ¦ ¦ ¦ ¦алогичное мышление; странное, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дезорганизованное или кататоническое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поведение. Исключить подобные состояния, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вызванные уремией или лекарственными ¦ ¦ ¦ ¦ ¦средствами ¦ +-----+-------+-----------------+-----------------------------------------+ ¦8 ¦ ¦Органические ¦Нарушение умственной деятельности с ¦ ¦ ¦ ¦мозговые синдромы¦нарушением ориентации, памяти или других ¦ ¦ ¦ ¦ ¦интеллектуальных способностей с острым ¦ ¦ ¦ ¦ ¦началом и нестойкими клиническими ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проявлениями, включая затуманенность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сознания со сниженной способностью к ¦ ¦ ¦ ¦ ¦концентрации и неспособностью сохранять ¦ ¦ ¦ ¦ ¦внимание к окружающему, плюс как минимум ¦ ¦ ¦ ¦ ¦два признака из следующих: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- нарушение восприятия; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- бессвязная речь; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- бессонница или сонливость в дневное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦время; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- снижение или повышение психомоторной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦активности. Исключить ¦ ¦ ¦ ¦ ¦метаболические, инфекционные и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственные взаимодействия ¦ +-----+-------+-----------------+-----------------------------------------+ ¦8 ¦ ¦Зрительные ¦Изменения на сетчатке, включая клеточные ¦ ¦ ¦ ¦нарушения ¦тельца, кровоизлияния, серозный экссудат,¦ ¦ ¦ ¦ ¦или геморрагии в сосудистой оболочке, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или неврит зрительного нерва. Исключить ¦ ¦ ¦ ¦ ¦случаи подобных изменений при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦артериальной гипертензии, инфекции и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных воздействиях ¦ +-----+-------+-----------------+-----------------------------------------+ ¦8 ¦ ¦Расстройства со ¦Впервые возникшая чувствительная или ¦ ¦ ¦ ¦стороны черепных ¦двигательная невропатия черепных нервов ¦ ¦ ¦ ¦нервов ¦ ¦ +-----+-------+-----------------+-----------------------------------------+ ¦8 ¦ ¦Головная боль ¦Выраженная персистирующая головная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦боль, может быть мигренозной, но ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обязательно не отвечающая на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наркотические анальгетики ¦ +-----+-------+-----------------+-----------------------------------------+ ¦8 ¦ ¦Нарушение ¦Впервые возникшее, исключая таковое ¦ ¦ ¦ ¦мозгового ¦вследствие атеросклероза ¦ ¦ ¦ ¦кровообращения ¦ ¦ +-----+-------+-----------------+-----------------------------------------+ ¦8 ¦ ¦Васкулит ¦Язвы, гангрена, болезненные узелки на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пальцах, околоногтевые инфаркты, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦геморрагии либо данные биопсии или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ангиограммы, подтверждающие васкулит ¦ +-----+-------+-----------------+-----------------------------------------+ ¦4 ¦ ¦Артрит ¦Два и более болезненных сустава с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦признаками воспаления (то есть с отеком ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или выпотом и болезненные) ¦ +-----+-------+-----------------+-----------------------------------------+ ¦4 ¦ ¦Миозит ¦Проксимальная мышечная боль/слабость, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ассоциированная с повышенной активностью ¦ ¦ ¦ ¦ ¦КФК/альдолазы, либо данные ЭМГ или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦биопсии, подтверждающие миозит ¦ +-----+-------+-----------------+-----------------------------------------+ ¦4 ¦ ¦Циллиндрурия ¦Зернистые или эритроцитарные цилиндры ¦ +-----+-------+-----------------+-----------------------------------------+ ¦4 ¦ ¦Гематурия ¦Более 5 эритроцитов в поле зрения, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исключая случаи мочекаменной болезни, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инфекции и другие причины ¦ +-----+-------+-----------------+-----------------------------------------+ ¦4 ¦ ¦Протеинурия ¦Более 0,5 г/сут ¦ +-----+-------+-----------------+-----------------------------------------+ ¦4 ¦ ¦Пиурия ¦Более 5 лейкоцитов в поле зрения, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исключая инфекционные причины ¦ +-----+-------+-----------------+-----------------------------------------+ ¦2 ¦ ¦Высыпания на коже¦Высыпания воспалительного характера ¦ +-----+-------+-----------------+-----------------------------------------+ ¦2 ¦ ¦Алопеция ¦Повышенное очаговое или диффузное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выпадение волос ¦ +-----+-------+-----------------+-----------------------------------------+ ¦2 ¦ ¦Язвы слизистых ¦Изъязвления слизистой оболочки рта и ¦ ¦ ¦ ¦оболочек ¦носа ¦ +-----+-------+-----------------+-----------------------------------------+ ¦2 ¦ ¦Плеврит ¦Боль в грудной клетке с шумом трения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦плевры или выпотом или утолщение плевры ¦ +-----+-------+-----------------+-----------------------------------------+ ¦2 ¦ ¦Перикардит ¦Перикардиальная боль как минимум с одним ¦ ¦ ¦ ¦ ¦из следующих признаков: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- шум трения перикарда; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- выпот; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- подтверждение с помощью ЭКГ или Эхо-КГ ¦ +-----+-------+-----------------+-----------------------------------------+ ¦2 ¦ ¦Низкое содержание¦Снижение СН50, С3 или С4 менее нижней ¦ ¦ ¦ ¦компонентов ¦границы нормы тестирующей лаборатории ¦ ¦ ¦ ¦комплемента ¦ ¦ +-----+-------+-----------------+-----------------------------------------+ ¦2 ¦ ¦Повышенное ¦Более 25% связывания по методу Фарра или ¦ ¦ ¦ ¦количество ¦превышение нормальных значений ¦ ¦ ¦ ¦антител к ¦тестирующей лаборатории ¦ ¦ ¦ ¦двуспиральной ДНК¦ ¦ +-----+-------+-----------------+-----------------------------------------+ ¦1 ¦ ¦Лихорадка ¦Выше 38 °С, исключить инфекционные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦причины ¦ +-----+-------+-----------------+-----------------------------------------+ ¦1 ¦ ¦Тромбоцитопения ¦ 9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦<100x10 /л, исключая лекарственные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦причины ¦ +-----+-------+-----------------+-----------------------------------------+ ¦1 ¦ ¦Лейкопения ¦ 9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦<3x10 /л, исключая лекарственные причины ¦ ¦-----+-------+-----------------+------------------------------------------ Общий SLEDAI-счет ____________________________________________________ Примечание. SLEDAI-2K в отличие от SLEDAI позволяет учесть персистирующую активность, связанную с наличием высыпаний, язв слизистых оболочек, алопеции и протеинурии. SLEDAI учитывает только вновь возникшие или рецидив таких признаков, как кожная сыпь, алопеция, язвы слизистых оболочек и протеинурия, SLEDAI-2K - наличие любого варианта данных признаков (вновь возникший рецидив, персистирующая активность). ФК - креатинфосфокиназа. МГ - электромиография. 5.2. Активность нефрита оценивают с учетом характера суточной протеинурии, мочевого осадка, клубочковой фильтрации. У больных с III и IV классами волчаночного нефрита прогностическое значение имеет определение индексов активности и хронизации. Подсчет индекса активности и хронизации гломерулонефрита Подсчет индекса активности осуществляют по 3-балльной системе выраженности пролиферации мезангиальных клеток, фиброз-полулуний, воспалительной инфильтрации, наличия гиалиновых тромбов, фибриноидного некроза и кариорексиса (таблица 6). Наличие кариорексиса и / или клеточных полулуний оценивают как выраженные изменения и их баллы удваивают. Таблица 6 Индекс активности гломерулонефрита в баллах (0 - 24 балла)--------------------------------------------------------+------------- ¦ Изменения ¦ Баллы ¦ +-------------------------------------------------------+-----------------+ ¦Пролиферация мезангиальных клеток ¦0 - 3 ¦ +-------------------------------------------------------+-----------------+ ¦Инфильтрация лейкоцитами ¦0 - 3 ¦ +-------------------------------------------------------+-----------------+ ¦Гиалиновые тромбы (депозиты) ¦0 - 3 ¦ +-------------------------------------------------------+-----------------+ ¦Фибриноидный некроз и кариорексис ¦(0 - 3) x 2 ¦ +-------------------------------------------------------+-----------------+ ¦Клеточные полулуния ¦(0 - 3) x 2 ¦ +-------------------------------------------------------+-----------------+ ¦Интерстициальные инфильтраты ¦0 - 3 ¦ ¦-------------------------------------------------------+------------------ Баллы определяют в соответствии с процентом поражения тканевых структур или наличием признака (таблица 7). Таблица 7 Подсчет индекса активности гломерулонефрита-------------+-------------------------------------------------------- ¦ Баллы ¦ Изменения ¦ +------------+------------------------------------------------------------+ ¦1 ¦Минимальные изменения, или поражение менее 25% клубочков ¦ +------------+------------------------------------------------------------+ ¦2 ¦Умеренные изменения, или поражение 25 - 50% клубочков ¦ +------------+------------------------------------------------------------+ ¦3 ¦Выраженные изменения, или поражение более 50% клубочков ¦ ¦------------+------------------------------------------------------------- Определение индекса хронизации также проводят по 3-балльной системе. При этом учитывают наличие фиброзных полулуний, степень гломерулосклероза, атрофии эпителия и интерстициальной ткани (таблица 8). Таблица 8 Индекс хронизации гломерулонефрита в баллах---------------------------------------------------------------------- ¦(0 - 12 баллов) ¦ +-------------------------------------------------------+-----------------+ ¦ Изменения ¦ Баллы ¦ +-------------------------------------------------------+-----------------+ ¦Гломерулосклероз ¦0 - 3 ¦ +-------------------------------------------------------+-----------------+ ¦Фиброзные полулуния ¦0 - 3 ¦ +-------------------------------------------------------+-----------------+ ¦Атрофия канальцевого эпителия ¦0 - 3 ¦ +-------------------------------------------------------+-----------------+ ¦Интерстициальный фиброз и склероз ¦(0 - 3) x 2 ¦ ¦-------------------------------------------------------+------------------ 5.3. Оценка повреждения внутренних органов и систем при СКВ Для оценки повреждения внутренних органов применяется индекс повреждения SLICC/ACR Damage Index (Gladman D.D., Urowitz M.B., Goldsmith C. //Arthr. Rheum. - 1997. - Vol. 40. - P. 809 - 813) - таблица 9. Таблица 9 Индекс повреждения при системной красной волчанке SLICC/ACR Damage Index---------------------------------------------------------------+-------- ¦ Признак ¦Счет, баллы ¦ +--------------------------------------------------------------+------------+ ¦Орган зрения (каждый глаз, при клинической оценке) ¦ +--------------------------------------------------------------+------------+ ¦- Любая катаракта ¦1 ¦ ¦- Изменения сетчатки или атрофия зрительного нерва ¦1 ¦ +--------------------------------------------------------------+------------+ ¦Нервная система ¦ +--------------------------------------------------------------+------------+ ¦- Когнитивные нарушения (снижение памяти, трудности со ¦1 - 2 ¦ ¦счетом, плохая концентрация, трудности в разговорной речи или ¦ ¦ ¦письме, нарушенный уровень исполнения) или большие психозы ¦ ¦ ¦- Судорожные припадки, требующие лечения более 6 мес ¦1 ¦ ¦- Инсульты когда-либо (счет 2, если >1) или церебральная ¦1 - 2 ¦ ¦резекция, не связанная с новообразованием ¦ ¦ ¦- Черепно-мозговая или периферическая невропатия (исключая ¦1 ¦ ¦зрительную) ¦ ¦ ¦- Поперечный миелит ¦1 ¦ +--------------------------------------------------------------+------------+ ¦Почки ¦ +--------------------------------------------------------------+------------+ ¦- Клубочковая фильтрация <50 мл/мин ¦1 ¦ ¦- Протеинурия >3,5 г/сут ¦1 ¦ ¦- Конечная стадия почечного заболевания (вне зависимости от ¦3 ¦ ¦диализа или трансплантации) ¦ ¦ +--------------------------------------------------------------+------------+ ¦Легкие ¦ +--------------------------------------------------------------+------------+ ¦- Легочная гипертензия (выбухание правого желудочка или ¦1 ¦ ¦звонкий Р2) ¦ ¦ ¦- Легочный фиброз (физикально и рентгенологически ¦1 ¦ ¦установленный) ¦ ¦ ¦- Сморщенное легкое (рентгенологически) ¦1 ¦ ¦- Плевральный фиброз (рентгенологически) ¦1 ¦ ¦- Инфаркт легкого (рентгенологически) ¦1 ¦ +--------------------------------------------------------------+------------+ ¦Сердечно-сосудистая система ¦ +--------------------------------------------------------------+------------+ ¦- Стенокардия или аортокоронарное шунтирование ¦1 ¦ ¦- Инфаркт миокарда, произошедший когда-либо (счет 2, если >1) ¦1 - 2 ¦ ¦- Кардиомиопатия (дисфункция желудочков) ¦1 ¦ ¦- Поражение клапанов (диастолический или систолический шум ¦1 ¦ ¦>3/6) ¦ ¦ ¦- Перикардит в течение 6 месяцев (или перикардэктомия) ¦1 ¦ +--------------------------------------------------------------+------------+ ¦Периферические сосуды ¦ ¦ +--------------------------------------------------------------+------------+ ¦- Перемежающаяся хромота в течение 6 мес ¦1 ¦ ¦- Небольшая потеря ткани (подушечка пальца) ¦1 ¦ +--------------------------------------------------------------+------------+ ¦- Значительная потеря ткани когда-либо (потеря пальца или ¦1 - 2 ¦ ¦конечности) (счет 2, если больше чем в одном месте) ¦ ¦ ¦- Венозный тромбоз с отеком, изъязвлением или венозным стазом ¦1 ¦ +--------------------------------------------------------------+------------+ ¦Желудочно-кишечный тракт ¦ ¦ +--------------------------------------------------------------+------------+ ¦- Инфаркт/резекция кишечника (ниже двенадцатиперстной кишки), ¦1 - 2 ¦ ¦селезенки, печени или желчного пузыря когда-либо, по любым ¦ ¦ ¦причинам (счет 1, если более чем в одном месте) ¦ ¦ ¦- Мезентериальная недостаточность ¦1 ¦ ¦- Хронический перитонит ¦1 ¦ ¦- Стриктуры или хирургические операции на верхней части ЖКТ ¦1 ¦ +--------------------------------------------------------------+------------+ ¦Костно-мышечная система ¦ ¦ +--------------------------------------------------------------+------------+ ¦- Мышечная атрофия или слабость ¦1 ¦ ¦- Деформирующий или эрозивный артрит (включая вправимые ¦1 ¦ ¦деформации, исключая аваскулярные некрозы) ¦ ¦ ¦- Остеопороз с переломами или коллапсом позвонков (исключая ¦1 ¦ ¦аваскулярный некроз) ¦ ¦ ¦- Аваскулярный некроз (счет 2, если >1) ¦1 - 2 ¦ ¦- Остеомиелит ¦1 ¦ ¦- Разрыв сухожилий ¦1 ¦ +--------------------------------------------------------------+------------+ ¦Кожа ¦ ¦ +--------------------------------------------------------------+------------+ ¦- Рубцовая хроническая алопеция ¦1 ¦ ¦- Обширное рубцевание или панникулит (кроме волосистой части ¦1 ¦ ¦головы и подушечек пальцев) ¦ ¦ ¦- Изъязвления кожи (исключая тромбоз) в течение более 6 мес ¦1 ¦ +--------------------------------------------------------------+------------+ ¦Половая система: преждевременная недостаточность гонад ¦1 ¦ +--------------------------------------------------------------+------------+ ¦Эндокринная система: сахарный диабет (вне зависимости от ¦1 ¦ ¦терапии) ¦ ¦ +--------------------------------------------------------------+------------+ ¦Малигнизация (исключая дисплазию) (счет 2, если более одной ¦1 - 2 ¦ ¦локализации) ¦ ¦ ¦--------------------------------------------------------------+------------- 6. Системный склероз 6.1. Активность системного склероза Для оценки активности системного склероза используют индексы (таблица 10), разработанные Европейской группой по изучению системного склероза. Баллы суммируют, максимально возможный балл - 10; при показателе активности 3 балла и более заболевание расценивают как активное, менее 3 баллов - как неактивное. Таблица 10 Оценка активности системного склероза-----------------------------------+-------+--------------------------
¦ Параметр ¦ Балл ¦ Характеристика ¦
+----------------------------------+-------+------------------------------+
¦Кожный счет >14 ¦ 1 ¦Используется модифицированный ¦
¦ ¦ ¦кожный счет, оцениваемый в ¦
¦ ¦ ¦баллах от 0 до 3 в ¦
¦ ¦ ¦17 областях тела ¦
+----------------------------------+-------+------------------------------+
¦Склеродерма ¦ 0,5 ¦Утолщение мягких тканей, ¦
¦ ¦ ¦преимущественно на пальцах, ¦
¦ ¦ ¦за счет индурации кожи ¦
+----------------------------------+-------+------------------------------+
¦Кожа ¦ 2 ¦Ухудшение кожных проявлений ¦
¦ ¦ ¦за последний месяц, со слов ¦
¦ ¦ ¦пациента ¦
+----------------------------------+-------+------------------------------+
¦Дигитальные некрозы ¦ 0,5 ¦Активные дигитальные язвы или ¦
¦ ¦ ¦некрозы ¦
+----------------------------------+-------+------------------------------+
¦Сосуды ¦ 0,5 ¦Ухудшение сосудистых ¦
¦ ¦ ¦проявлений в течение ¦
¦ ¦ ¦последнего месяца, со слов ¦
¦ ¦ ¦пациента ¦
+----------------------------------+-------+------------------------------+
¦Артриты ¦ 0,5 ¦Симметричная припухлость ¦
¦ ¦ ¦суставов ¦
+----------------------------------+-------+------------------------------+
¦Снижение ДС ¦ 0,5 ¦ДС < 80% от нормального ¦
¦ 00 ¦ ¦ 00 ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦уровня ¦
+----------------------------------+-------+------------------------------+
¦Сердце/легкие ¦ 2 ¦Ухудшение сердечно-легочных ¦
¦ ¦ ¦проявлений за последний ¦
¦ ¦ ¦месяц, со слов пациента ¦
+----------------------------------+-------+------------------------------+
¦СОЭ > 30 ¦ 1,5 ¦по Вестергрену ¦
+----------------------------------+-------+------------------------------+
¦Гипокомплементемия ¦ 1 ¦Снижение уровня С3 или С4 ¦
¦ ¦ ¦компонентов комплемента ¦
¦----------------------------------+-------+-------------------------------
Примечание: ДС - диффузионная способность легких для оксида углерода
00
7. Системные васкулиты 7.1. Оценка активности васкулита, фазы и течения заболевания (в модификации) При оценке активности васкулита принимают во внимание только признаки, обусловленные васкулитом на момент осмотра, а также появившиеся или прогрессирующие в течение последнего месяца до обследования пациента. В зависимости от активности выделяют несколько фаз заболевания. Чтобы оптимизировать тактику ведения больных, особенно на этапе индукции ремиссии, введен термин "рефрактерное течение васкулита". Ремиссия - отсутствие признаков активности при нормальном содержании СРБ на фоне стабильной поддерживающей терапии. Ответ на терапию (частичная ремиссия) - уменьшение на 50% от исходного состояния клинико-лабораторных проявлений заболевания. Низкая активность (персистирующая активность) - персистенция общих симптомов воспаления (артралгии, миалгии и др.), которые купируются незначительным повышением дозы глюкокортикоидов (не требуют эскалации терапии). Неактивная фаза - ремиссия, при которой нет необходимости в поддерживающей терапии. "Большое" обострение - вовлечение в воспалительный процесс жизненно важных органов или систем (легких, почек, ЦНС, сердечно-сосудистой системы). Необходимо назначение адекватной (эскалационной) терапии циклофосфамидом (как при режиме индукции ремиссии) в сочетании с увеличением дозы глюкокортикоидов до 30 мг/сут. При необходимости проводят пульс-терапию метилпреднизолоном, плазмаферез или введение иммуноглобулина человека нормального для внутривенного введения. "Малое" обострение - "возврат заболевания" (увеличение дозы глюкокортикоидов до 30 мг/сут). Персистенция активности - наличие клинического проявления и отсутствие его усугубления в течение 28 дней с момента предыдущего осмотра больного. Рефрактерное течение АНЦА-васкулитов: - увеличение или отсутствие положительной динамики при остром течении васкулита после 4 недель стандартной терапии, или - плохой ответ (<50%) на стандартную терапию в течение 6 недель лечения, или - хроническая персистенция активности в течение более 12 недель лечения. 8. Ревматическая полимиалгия 8.1. Оценка активности Оценку активности заболевания, достижения ремиссии и адекватности проводимой терапии осуществляют по упрощенному индексу активности болезни (simplified disease activity index polymyalgia rheumatica - SDAIPMR). Его рассчитывают следующим образом: SDAIPMR = ВАШ пациента (0 - 10 см) + ВАШ исследователя (0 - 10 см) + [утренняя скованность (мин) x 0,1] + элевация верхних конечностей (3 - 0) + СОЭ (мм/ч) x 0,1. Интенсивность болевого синдрома рассчитывают по ВАШ, ее оценивают пациент и исследователь. Продолжительность утренней скованности пациент рассчитывает в минутах и оценивает с момента пробуждения. Уровень элевации верхних конечностей рассчитывают от 0 до 180° и подразделяют на три степени в зависимости от полученных показателей. Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 |
Новости законодательства
Новости Спецпроекта "Тюрьма"
Новости сайта
Новости Беларуси
Полезные ресурсы
Счетчики
|
