ПОИСК ДОКУМЕНТОВ

Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 09.02.2007 № 80 "Об утверждении клинических протоколов лечения больных с онкологическими заболеваниями"

< Главная страница

Стр. 4

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | Стр. 12 | Стр. 13 | Стр. 14 | Стр. 15 | Стр. 16 | Стр. 17 |

При локализации опухоли в верхне- и / или среднегрудном частях пищевода облучению подвергают весь внутригрудной отдел пищевода и регионарные лимфатические узлы.

При локализации опухоли в нижнегрудной части облучению подвергают весь внутригрудной отдел пищевода, регионарные лимфатические узлы, включая перигастральные.

При отсутствии противопоказаний к проведению брахитерапии может проводиться курс сочетанной лучевой терапии:

I этап - дистанционная лучевая терапия в СОД дозе 50 Гр по 2 Гр 5 раз в неделю непрерывным курсом в течение 5 недель.

II этап - брахитерапия через 2 - 3 недели после дистанционной лучевой терапии в 3 сеанса по 5 Гр с интервалом 7 дней. Точка расчета на 1 см от центра радиоактивного источника.

81. Наблюдение, сроки и объем обследования

После лечения контроль за больными выполняется каждые три месяца в течение первого года и каждые 6 месяцев в течение последующих 2 лет.

При каждом контроле обязательно осуществляются клинический осмотр, общий анализ крови, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки и рентгеноконтрастное исследование пищевода проводятся 1 раз в 6 месяцев первые 3 года, в последующем 1 раз в 12 месяцев.

При соответствующих показаниях производится госпитализация больного и выполняются дополнительные исследования: эндоскопия, компьютерная томография, биопсия периферических лимфоузлов, радиоизотопное исследование.

82. Лечение рака пищевода в зависимости от локализации и стадии опухолевого процесса (таблица 21)

Таблица 21

--------------+------------------------------------------------
¦   Стадии    ¦                      Стандарт                      ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦Шейный отдел пищевода                                             ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦0, I, IIА    ¦Экстирпация пищевода с заднемедиастинальной         ¦
¦             ¦гастроэзофагопластикой или колоноэзофагопластикой   ¦
¦             ¦цервикоабдоминотрансхиатальным доступом с           ¦
¦             ¦анастомозом на шее, шейная лимфодиссекция           ¦
¦             ¦Химиолучевое лечение                                ¦
¦             ¦Лучевая терапия                                     ¦
¦             ¦Полихимиотерапия                                    ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦IIВ, III     ¦Химиолучевое лечение                                ¦
¦             ¦Лучевая терапия                                     ¦
¦             ¦Полихимиотерапия                                    ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦Верхнегрудной отдел пищевода                                      ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦0, I, IIА,   ¦Экстирпация пищевода с заднемедиастинальной         ¦
¦IIВ, III     ¦гастроэзофагопластикой или колоноэзофагопластикой   ¦
¦             ¦торакоабдоминоцервикальным доступом с анастомозом на¦
¦             ¦шее, обязательное выполнение абдоминомедиастинальной¦
¦             ¦лимфодиссекции                                      ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦Среднегрудной и нижнегрудной отделы пищевода                      ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦0, I, IIА,   ¦Субтотальная резекция пищевода с                    ¦
¦IIВ, III     ¦заднемедиастинальной гастроэзофагопластикой         ¦
¦             ¦абдоминоторакальным доступом с внутриплевральным    ¦
¦             ¦анастомозом, обязательное выполнение                ¦
¦             ¦абдоминомедиастинальной лимфодиссекции.             ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦Для всех отделов пищевода                                         ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦IV, IVA, IVB ¦Химиолучевое лечение                                ¦
¦             ¦Лучевая терапия                                     ¦
¦             ¦Полихимиотерапия                                    ¦
¦             ¦Эндоскопическая установка стентов                   ¦
¦             ¦Наложение гастростомы                               ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦Отказ от хирургического лечения и при противопоказаниях к         ¦
¦оперативному лечению для всех отделов пищевода                    ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦0 - III      ¦Химиолучевое лечение                                ¦
¦             ¦Лучевая терапия                                     ¦
¦             ¦Полихимиотерапия                                    ¦
¦-------------+-----------------------------------------------------

Глава 8 РАК ЖЕЛУДКА (C16)

Наилучшие успехи отмечены при хирургическом лечении раннего рака желудка, когда опухоль ограничена слизистым и подслизистым слоями стенки желудка. Так, 5-летняя выживаемость составляет при поражении слизистой оболочки 85 - 92%, подслизистой - 68 - 78%.

К наиболее прогностически неблагоприятным факторам большинство авторов относят прорастание опухолью всей стенки желудка, метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов, локализацию в проксимальном отделе желудка, инфильтративный тип роста и др.

Так, при отсутствии метастатического поражения регионарных лимфатических узлов 5-летняя выживаемость составляет 34 - 62%, а при их наличии - 8 - 36%; при прорастании опухолью серозной оболочки - 10 - 39%; при локализации опухоли в дистальных отделах желудка - 39 - 61%, в проксимальном - 23 - 42%, а при тотальном поражении - 15%.

В целом, после потенциально радикальных операций у 16 - 80% больных развиваются изолированные рецидивы или рецидивы в сочетании с отдаленными метастазами. По данным клинико-инструментального исследования, местно-регионарные рецидивы диагностируются у 16 - 25% больных, по данным повторных оперативных вмешательств - у 5 - 54%, по секционным находкам - до 68 - 80%.

За последние десять в Республике Беларусь наблюдалось постепенное снижение ежегодно регистрируемых случаев заболевания раком желудка с 3916 в 1996 г. до 3435 в 2005 г. Из вновь заболевших раком этой локализации в 2005 году 2018 случаев было зарегистрировано среди мужчин и 1417 - среди женщин, у 458 пациентов (13,3%) была установлена I стадия заболевания, у 975 (28,4%) - II. Грубый интенсивный показатель заболеваемости раком желудка для всего населения республики составил 35,1 промилле, для мужчин - 44,0 промилле, для женщин - 27,2 промилле. Стандартизованные показатели заболеваемости - 21,3 промилле, 33,6 промилле, 13,4 промилле соответственно. В течение 2005 г. умерло 2527 больных раком желудка (1508 мужчин и 1019 женщин). Грубый интенсивный показатель смертности составил в целом 25,8 промилле, 32,9 промилле - у мужчин и 19,5 промилле - у женщин, а стандартизованный - 15,4 промилле, 24,9 промилле, 9,7 промилле соответственно. Одногодичная летальность для всего населения была 53,2%, у мужчин - 55,2%, у женщин - 50,5%. Соотношение смертности и заболеваемости раком желудка выглядело следующим образом: 0,74 - среди всего населения, 0,75 - у мужчин, 0,72 - у женщин. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 11670 больных раком желудка (6247 мужчин и 5423 женщины). Болезненность в целом по республике составила 119,1 промилле, 136,3 промилле - у мужчин и 103,9 промилле - у женщин.

83. Гистологическая классификация

83.1. К злокачественным эпителиальным опухолям желудка относятся:

83.1.1. Аденокарцинома - наиболее частая форма (95%):

папиллярная,

тубулярная,

муцинозная,

перстневидно-клеточный рак.

83.1.2. Железисто-плоскоклеточный рак.

Плоскоклеточнй рак.

Недифференцируемый рак.

Мелкоклеточный рак.

83.2. Макроскопически выделяют:

полиповидный рак (экзофитный) - в виде полипа;

блюдцеобразный рак (экзофитный); так как опухоль разрушается в центре, образуется форма блюдца - подрытые, большие края с кратером в центре;

язвенно-инфильтративный;

диффузно-инфильтративный (linitis plastica, пластический линит). При этой форме заболевания наблюдается распространенная опухолевая инфильтрация слизистой и подслизистой оболочек.

84. Классификация TNM

Последний пересмотр этой классификации состоялся в 2002 г. и она была одобрена всеми национальными комитетами по классификациям заболеваний.

84.1. Правила классификации.

Классификация применима только для рака желудка. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза.

84.2. Анатомические области.

84.2.1. Кардиальный отдел (C16.0).

84.2.2. Дно (C16.1).

84.2.3. Тело (C16.2).

84.2.4. Антральный (C 16.3) и пилорический (C 16.4) отделы.

84.3. Регионарные лимфатические узлы (рисунок 2).

*****НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ

Рисунок 2. Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами для желудка являются лимфатические узлы, расположенные вдоль малой (1, 3, 5) и большой (2, 4а, 4б, 6) кривизны, вдоль левой желудочной (7), общей печеночной (8), селезеночной (10, 11) и чревной (9) артерий, а также гепатодуоденальные узлы (12). Поражение других внутрибрюшинных лимфатических узлов, таких как ретропанкреатические, мезентериальные и парааорталь-ные, классифицируются как отдаленные метастазы.

84.4. TNM клиническая классификация

84.4.1. T - первичная опухоль.

TX - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

T0 - первичная опухоль не определяется.

Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ): внутриэпителиальная опухоль без поражения собственной пластинки слизистой оболочки. T1 - опухоль инфильтрирует собственную пластинку слизистой оболочки или подслизистую основу.

T2 - опухоль инфильтрирует мышечную оболочку или субсерозную.

T2a - мышечную оболочку.

T2в - субсерозную оболочку.

T3 - опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную брюшину) без инвазии в соседние структуры <1>, <2>, <3>.

T4 - опухоль распространяется на соседние структуры <2>, <3>.

--------------------------------

<1> Опухоль может прорастать мышечные слои стенки, вовлекая желудочно-толстокишечную или желудочно-печеночную связки, либо большой или малый сальник без перфорации висцеральной брюшины, покрывающей эти структуры. В этом случае опухоль классифицируется как T2. Если имеется перфорация висцеральной брюшины, покрывающей связки желудка или сальника, то опухоль классифицируется как T3.

<2> Соседними структурами желудка являются селезенка, поперечно-ободочная кишка, печень, диафрагма, поджелудочная железа, брюшная стенка, надпочечник, почка, тонкая кишка, забрюшинное пространство.

<3> Внутристеночное распространение на 12-перстную кишку или пищевод классифицируется по наибольшей глубине инвазии при всех локализациях, включая желудок.

84.4.2. N - регионарные лимфатические узлы.

NX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 - метастазы в 1 - 6 лимфатических узлах.

N2 - метастазы в 7 - 15 лимфатических узлах.

N3 - метастазы более чем в 15 лимфатических узлах.

84.4.3. M - отдаленные метастазы.

MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

M0 - нет признаков отдаленных метастазов.

M1 - имеются отдаленные метастазы.

84.4.4. pTNM патогистологическая классификация.

Требования к определению категорий рТ, pN, pM соответствуют требованиям к определению категорий Т, N, М.

Гистологическое заключение о состоянии регионарных лимфоузлов должно быть основано на исследовании 15 или более лимфатических узлов. В случае отсутствия в них метастазов классифицируется как pN0.

84.4.5. G - гистопатологическая дифференцировка.

GX - степень дифференцировки не может быть установлена.

G1 - высокая степень дифференцировки.

G2 - средняя степень дифференцировки.

G3 - низкая степень дифференцировки.

G4 - недифференцируемый рак.

84.4.6. Группировка по стадиям (таблица 22).

Таблица 22

--------------------------+-------------+------------+---------
¦СТАДИЯ 0                 ¦Tis          ¦N0          ¦M0           ¦
+-------------------------+-------------+------------+-------------+
¦СТАДИЯ IA                ¦T1           ¦N0          ¦M0           ¦
+-------------------------+-------------+------------+-------------+
¦СТАДИЯ IБ                ¦T1           ¦N1          ¦M0           ¦
¦                         +-------------+------------+-------------+
¦                         ¦T2а/в        ¦N0          ¦M0           ¦
+-------------------------+-------------+------------+-------------+
¦СТАДИЯ II                ¦T1           ¦N2          ¦M0           ¦
¦                         +-------------+------------+-------------+
¦                         ¦T2а/в        ¦N1          ¦M0           ¦
¦                         +-------------+------------+-------------+
¦                         ¦T3           ¦N0          ¦M0           ¦
+-------------------------+-------------+------------+-------------+
¦СТАДИЯ III A             ¦T2а/в        ¦N2          ¦M0           ¦
¦                         +-------------+------------+-------------+
¦                         ¦T3           ¦N1          ¦M0           ¦
¦                         +-------------+------------+-------------+
¦                         ¦T4           ¦N0          ¦M0           ¦
+-------------------------+-------------+------------+-------------+
¦СТАДИЯ IIIБ              ¦T3           ¦N2          ¦M0           ¦
+-------------------------+-------------+------------+-------------+
¦СТАДИЯ IV                ¦T4           ¦N1-2        ¦M0           ¦
+-------------------------+-------------+------------+-------------+
¦                         ¦T1-4         ¦N3          ¦M0           ¦
+-------------------------+-------------+------------+-------------+
¦                         ¦Любая T      ¦Любая N     ¦Ml           ¦
¦-------------------------+-------------+------------+--------------

84.4.6. Резюме (таблица 23).

Таблица 23

--------------+------------------------------------------------
¦T1           ¦Собственная пластинка слизистой оболочки,           ¦
¦             ¦подслизистая основа                                 ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦T2           ¦Мышечная оболочка, субсероза                        ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦T2а          ¦Мышечная оболочка                                   ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦T2b          ¦субсероза                                           ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦T3           ¦Прорастает серозную оболочку                        ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦T4           ¦Распространяется на соседние структуры              ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦N1           ¦От 1 до 6 узлов                                     ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦N2           ¦От 7 до 15 узлов                                    ¦
+-------------+----------------------------------------------------+
¦N3           ¦Более 15 узлов                                      ¦
¦-------------+-----------------------------------------------------

85. Диагностические мероприятия

Фиброгастроскопия с биопсией опухоли и морфологическим исследованием биопсийного материала (при необходимости рентгенологическое исследование желудка).

УЗИ органов брюшной полости.

Рентгенологическое исследование легких.

Пальпация периферических лимфатических узлов, пальцевое исследование прямой кишки, осмотр гинеколога у женщин.

Лабораторные исследования: группа крови, резус-фактор, серореакция на сифилис, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови (белок, креатинин, мочевина, билирубин, АсАТ, АлАТ, щелочная фосфатаза, амилаза, глюкоза, электролиты - К, Na, Ca, C1), коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген).

По показаниям: фиброколоноскопия, лапароскопия, ирригоскопия, ангиография, МРТ, сцинтиграфия костей скелета, компьютерная томография.

86. Общие принципы лечения

Показанием к хирургическому лечению рака желудка является установление диагноза операбельного рака желудка при отсутствии противопоказаний к операции.

Основными радикальными операциями при раке желудка являются субтотальная дистальная, субтотальная проксимальная резекция желудка, гастрэктомия.

Главное условие радикальности операции заключается в удалении единым блоком пораженного опухолью желудка или соответствующей его части и регионарных лимфоузлов с окружающей их клетчаткой.

В настоящее время на основании работ JRSGC (1998 г.) детально описаны 16 групп регионарных лимфатических узлов, формирующих четыре последовательных (не в истинном понимании последовательности) этапа метастазирования от различных отделов желудка - N1 до N 4.

Первый этап: перигастральные лимфоколлекторы, расположенные в связочном аппарате желудка и по ходу левой желудочной артерии.

Второй этап: лимфатические узлы по ходу артериальных стволов: общей печеночной артерии, чревного ствола, в воротах селезенки, по ходу селезеночной артерии.

Третий этап: лимфатические узлы гепатодуоденальной связки, ретропанкреатодуоденальные, корня брыжейки поперечно-ободочной кишки.

Четвертый этап: лимфатические узлы по ходу верхней брыжеечной артерии, парааортальные.

Следует отметить, что различным локализациям первичной опухоли в желудке соответствуют различные этапы метастазирования, что подтверждено проспективными исследованиями по выживаемости групп пациентов при поражении различных групп лимфатических узлов.

На основании классификации и с учетом исследований по результатам выживаемости (М. Sasako et al., 1995; Т. Aiko et al., 1998) вовлечение лимфатических коллекторов N1-2 рассматривается как регионарное метастазирование, тогда как вовлечение N3-4 - как отдаленное метастазирование (M1 Lym).

Различные варианты лимфодиссекции нашли свое отражение в классификации объема операций: вариант лимфодиссекции определяется на основании последнего удаляемого этапа метастазирования.

86.1. Тип хирургического вмешательства на основании объема лимфодиссекции (таблица 24).

Таблица 24

-------------------------------------------+-------------------
¦            Тип вмешательства             ¦ Объем лимфодиссекции  ¦
¦                                          +-----+-----T-----+-----+
¦                                          ¦   1 ¦   2 ¦   3 ¦   4 ¦
¦                                          ¦  N  ¦  N  ¦  N  ¦  N  ¦
+------------------------------------------+-----+-----+-----+-----+
¦Стандартная гастрэктомия D1               ¦  +  ¦ ??? ¦  -  ¦  -  ¦
+------------------------------------------+-----+-----+-----+-----+
¦Стандартная радикальная гастрэктомия (СРГ)¦  +  ¦  +  ¦  -  ¦  -  ¦
¦D2                                        ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
+------------------------------------------+-----+-----+-----+-----+
¦Расширенная радикальная гастрэктомия D3   ¦  +  ¦  +  ¦  +  ¦  -  ¦
+------------------------------------------+-----+-----+-----+-----+
¦Суперрасширенная радикальная гастрэктомия ¦  +  ¦  +  ¦  +  ¦  +  ¦
¦D4 (СРРГ)                                 ¦     ¦     ¦     ¦     ¦
¦------------------------------------------+-----+-----+-----+------

Для определения радикальности и адекватности операции служит контроль на отсутствие опухолевых клеток по линии пересечения органов (пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки), определяемое микроскопически.

Показанием к выполнению дистальной субтотальной резекции желудка является наличие экзофитной опухоли или небольшой инфильтративной опухоли в нижней трети желудка.

Показанием к выполнению проксимальной субтотальной резекции желудка является наличие раннего рака желудка в его верхней трети без перехода опухоли на кардиальный жом или абдоминальный сегмент пищевода.

Во всех остальных случаях рака желудка показана гастрэктомия, что связано с биологическими особенностями распространения раковых клеток.

При экзофитной опухоли линия резекции желудка в проксимальном направлении должна пролегать в 3 - 5 см от видимой границы опухоли, а при эндофитной форме - в 8 - 10 см. Дистальная граница резекции должна пролегать не менее чем в 3 см от видимой или пальпируемой границы опухоли. Дистальная субтотальная резекция желудка должна выполняться по методу Бильрот-II либо с впередиободочным гастроэнтероанастомозом с межкишечным соустьем по Брауну.

Спленэктомия выполняется при прорастании селезенки первичной опухолью или при наличии метастатического поражения лимфоузлов в воротах селезенки.

Результаты лечения больных с IV стадией остаются крайне неудовлетворительными. Четких схем лечения нет.

Для ликвидации осложнений, обусловленных распространенным опухолевым процессом, выполняют оперативные вмешательства с паллиативной целью. В зависимости от конкретной ситуации выполняют паллиативную резекцию желудка, обходной гастроэнтероанастомоз на длинной петле с межкишечным соустьем, накладывают гастро- или еюностому. Возможно выполнение эндоскопической реканализации путем диатермокоагуляции опухоли.

Стандартных схем химиотерапевтического лечения больных раком желудка IV стадии нет. В настоящее время наиболее часто используются комбинации на основе фторурацила и цисплатина. Эффективность химиотерапевтического лечения больных распространенным раком желудка остается на низком уровне, в большинстве случаев отмечается частичная и непродолжительная ремиссия опухолевого процесса.

Лечебная тактика у больных с рецидивом рака желудка определяется распространенностью опухолевого процесса. В зависимости от ситуации выполняется радикальное или паллиативное хирургическое лечение. Возможно применение комбинированных методов лечения с использованием различных режимов и схем ионизирующего излучения, химиотерапии.

86.2. Лечение по стадиям.

86.2.1. Стадии О, IА, IБ, II

Стандарт:

дистальная субтотальная резекция желудка;

гастрэктомия;

проксимальная субтотальная резекция (при наличии раннего рака в верхней трети желудка (T1) без перехода опухоли на кардиальный жом или абдоминальный участок пищевода).

Обязательным компонентом стандартных операций является лимфодиссекция в объеме D1. Роль расширенных лимфодиссекций (D2-D4) в повышении эффективности лечения рака желудка не доказана.

86.2.2. Стадии IIIА, IIIБ.

Стандарт:

дистальная субтотальная резекция желудка;

гастрэктомия.

Обязательным компонентом стандартных операций является лимфодиссекция в объеме D1. Роль расширенных лимфодиссекций (D2-D4) в повышении эффективности лечения рака желудка в настоящее время не доказана.

86.2.3. Стадия IV.

Стандарт при T4N1-2M0, T1-4N3M0:

дистальная субтотальная резекция желудка;

гастрэктомия. При T4 с резекцией пораженных смежных органов и тканей оправданна адъювантная терапия;

химиотерапия.

86.2.4. Рецидив:

86.2.4.1. Операция (индивидуализированно):

различные по объему паллиативные оперативные вмешательства; эндоскопическое разрушение опухоли; постановка стентов.

86.2.4.2. Паллиативная химиотерапия (индивидуализированно).

86.3. Схемы полихимиотерапии.

86.3.1. Кальция фолинат 300 мг/кв.м в вену в течение 10 мин.,

затем этопозид 120 мг/кв.м в вену в течение 50 мин.,

затем фторурацил 500 мг/кв.м в вену в течение 10 мин.

Препараты вводят в 1-й, 2-й и 3-й дни.

Интервал между курсами 3 - 4 недели.

86.3.2. Этопозид 120 мг/кв.м в вену в течение 30 - 60 мин, 4-й, 5-й, 6-й дни (100 мг/кв.м для больных старше 60 лет);

доксорубицин 20 мг/кв.м в вену в течение 10 - 20 мин в 1-й и 7-й дни;

цисплатин 40 мг/кв.м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией во 2-й и 8-й дни.

Интервал между курсами 3 - 4 недели.

87. Наблюдение, сроки и объем обследования

87.1. Наблюдение:

первый год - 1 раз в 3 мес;

второй год - 1 раз в 6 мес;

в последующем, пожизненно - 1 раз в год.

87.2. Объем наблюдения:

фиброгастроскопия;

УЗИ органов брюшной полости;

рентгенологическое исследование легких;

осмотр периферических лимфатических узлов, пальцевое исследование прямой кишки, осмотр гинеколога у женщин;

общий анализ крови.

По показаниям: фиброколоноскопия, ирригоскопия, компьютерная томография, ангиография, МРТ, сцинтиграфия костей скелета, лапароскопия.

Глава 9 РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ (C18.0-C18.9)

В течение последних десяти лет число ежегодно выявляемых больных раком ободочной кишки в Беларуси увеличилось с 1526 в 1996 г. до 1924 в 2005 г. (в 1,3 раза). Из вновь заболевших злокачественными новообразованиями этой локализации в 2005 году было 878 мужчин и 1046 женщин, первая стадия заболевания была установлена у 143 пациентов (7,4%), у 907 (47,1%) - II. Грубый интенсивный показатель заболеваемости раком ободочной кишки для всего населения республики составил 19,6 промилле, для мужчин - 19,2 промилле, для женщин - 20,0 промилле. Стандартизованные показатели заболеваемости - 11,8 промилле, 14,4 промилле, 10,4 промилле соответственно. В течение 2005 г. умерло 1000 больных раком ободочной кишки (435 мужчин и 565 женщин). Грубый интенсивный показатель смертности составил в целом 10,2 промилле, 9,5 промилле - у мужчин и 10,8 промилле - у женщин, а стандартизованный - 5,9 промилле, 7,2 промилле, 5,3 промилле соответственно. Одногодичная летальность для всего населения была 35,4%, у мужчин - 35,2%, у женщин - 35,6%. Соотношение смертности и заболеваемости раком ободочной кишки выглядело следующим образом: 0,52 - среди всего населения, 0,50 - у мужчин, 0,54 - у женщин. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 8716 больных раком ободочной кишки (3604 мужчины и 5112 женщин). Болезненность в целом по республике составила 88,9 промилле, 78,6 промилле - у мужчин и 98,0 промилле - у женщин.

88. Гистологическая классификация

Аденокарцинома - 90 - 95% всех злокачественных опухолей.

Слизистая аденокарцинома.

Перстневидно-клеточная карцинома.

Плоскоклеточная карцинома.

Железисто-плоскоклеточная карцинома.

Недифференцированная карцинома.

Неклассифицируемая карцинома.

89. Классификация TNM

TNM клиническая классификация (6-е издание, 2002 год).

89.1. T - первичная опухоль.

TX - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

T0 - первичная опухоль не определяется.

Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ): интра-эпителиальная инвазия или инвазия собственной пластинки слизистой оболочки.

T1 - опухоль инфильтрирует подслизистую основу.

T2 - опухоль инфильтрирует мышечную оболочку.

T3 - опухоль инфильтрирует подсерозную основу или ткани, прилежащие к неперитонизированным участкам ободочной кишки.

T4 - опухоль распространяется на другие органы или структуры и / или прорастает висцеральную брюшину.

Примечание: опухоль макроскопически прорастающая в другие органы или структуры классифицируются как T4. Однако, если инвазия в соседние органы и структуры микроскопически не подтверждена, опухоль классифицируется как pT3.

89.2. N - регионарные лимфатические узлы.

Регионарными лимфатическими узлами являются периколические, а также лимфатические узлы, располагающиеся вдоль подвздошно-ободочной, правой толстокишечной, средней толстокишечной, левой толстокишечной, сигмовидных и нижней мезентериальной артерий.

NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 - метастазы в 1 - 3 регионарных лимфатических узлах.

N2 - метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах.

89.3. M - отдаленные метастазы.

MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

M0 - отдаленные метастазы не определяются.

M1 - имеются отдаленные метастазы.

89.4. pTNM патоморфологическая классификация.

Категории рТ, pN и pM отвечают категориям Т, N и М.

89.4.1. pN0 Гистологически должны быть исследованы 12 и более регионарных лимфатических узлов. Если исследованные лимфоузлы без опухолевого роста, но их количество меньше, то категория N классифицируются как pN0.

89.5. Резюме.

T1 - подслизистая основа.

T2 - мышечная оболочка.

T3 - субсероза, неперитонизированная околокишечная ткань.

T4 - другие органы и структуры, висцеральная брюшина.

N1 - <= 3 регионарные лимфатические узлы.

N2 - >3 регионарные лимфатические узлы.

89.6. Группировка по стадиям (таблица 25).

Таблица 25

---------------------+-------------+----------------+----------
¦Стадия 0            ¦TIS          ¦N0              ¦M0            ¦
+--------------------+-------------+----------------+--------------+
¦Стадия I            ¦T1, T2       ¦N0              ¦M0            ¦
+--------------------+-------------+----------------+--------------+
¦Стадия IIА          ¦T3           ¦N0              ¦M0            ¦
+--------------------+-------------+----------------+--------------+
¦Стадия IIВ          ¦T4           ¦N0              ¦M0            ¦
+--------------------+-------------+----------------+--------------+
¦Стадия IIIА         ¦T1, T2       ¦N1              ¦M0            ¦
+--------------------+-------------+----------------+--------------+
¦Стадия IIIВ         ¦T3, T4       ¦N1              ¦M0            ¦
+--------------------+-------------+----------------+--------------+
¦Стадия IIIС         ¦Любая T      ¦N2              ¦M0            ¦
+--------------------+-------------+----------------+--------------+
¦Стадия IV           ¦Любая T      ¦Любая N         ¦M1            ¦
¦--------------------+-------------+----------------+---------------

90. Части ободочной кишки:

червеобразный отросток;

слепая кишка;

восходящая ободочная кишка;

печеночный изгиб ободочной кишки;

поперечная ободочная кишка;

селезеночный изгиб ободочной кишки;

нисходящая ободочная кишка;

сигмовидная ободочная кишка.

Для червеобразного отростка, слепой кишки, восходящей ободочной кишки регионарными лимфатическими узлами являются периколические узлы, а также лимфатические узлы, расположенные вдоль подвздошно-ободочной, правой толстокишечной и правой ветви средней толстокишечной артерии. Для печеночного изгиба ободочной кишки и проксимальной части поперечной ободочной кишки регионарными лимфатическими узлами являются вышеперечисленные, а также узлы, расположенные вдоль средней толстокишечной артерии.

Регионарными лимфатическими узлами для дистальной части поперечной ободочной кишки, селезеночного изгиба ободочной кишки, нисходящей ободочной кишки и проксимальной части сигмовидной ободочной кишки являются периколические лимфатические узлы, а также узлы, расположенные вдоль левой ветви средней толстокишечной артерии, левой толстокишечной артерии, верхних сигмовидных артерий.

Для средней трети сигмовидной кишки регионарными лимфатическими узлами являются периколические узлы и лимфатические узлы, расположенные вдоль сигмовидных артерий.

Регионарными лимфатическими узлами для дистальной части ободочной сигмовидной кишки являются периколические лимфатические узлы и узлы, расположенные вдоль нижних сигмовидных артерий и нижней брыжеечной артерии.

91. Диагностические мероприятия

91.1. Лабораторные исследования:

группа крови и резус-фактор;

серореакция на сифилис;

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, электролиты - K, Na, Cl);

опухолевые маркеры (РЭА);

коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) - на этапе предоперационной подготовки.

91.2. ЭКГ;

пальцевое исследование прямой кишки;

колоноскопия с биопсией опухоли, в случае стенозирующей опухоли повторно колоноскопия в послеоперационном периоде для осмотра проксимальных отделов толстой кишки;

рентгенологическое исследование легких;

ультразвуковое исследование печени, забрюшинного пространства;

радиоизотопная ренография;

ирригоскопия (по показаниям);

компьютерная томография (магнитно-резонансная томография) органов брюшной полости, забрюшинного пространства в случаях сомнения относительно резектабельности опухоли;

другие исследования (гастродуоденоскопия, лапароскопия и т.д.) и консультации специалистов (гинеколог, уролог и т.д.) по показаниям.

92. Общие принципы лечения

Основным методом лечения рака ободочной кишки является хирургический.

Принципы радикальной операции:

дистальный и проксимальный края отсечения кишки должны быть на достаточном расстоянии от опухоли, чтобы при микроскопическом исследовании они не содержали опухолевых клеток;

вместе с опухолью должны быть удалены все регионарные лимфатические узлы.

Объем и характер хирургического вмешательства зависят от ряда факторов, важнейшими из которых являются локализация опухоли, степень распространенности процесса, наличие или отсутствие осложнений основного заболевания.

При расположении опухоли в правой половине ободочной кишки (червеобразный отросток, слепая кишка, восходящая ободочная кишка, печеночный изгиб, правая половина поперечной ободочной кишки) показана правосторонняя гемиколэктомия. Если опухоль локализуется в левой половине поперечной ободочной кишки, селезеночном изгибе, нисходящей ободочной кишке, проксимальной части сигмовидной кишки, выполняют левостороннюю гемиколэктомию. При небольших опухолях, локализующихся в средней части поперечной ободочной кишки, возможна ее резекция. При расположении опухоли в средней и нижней части сигмовидной кишки показана ее резекция.

При осложненном течении опухолевого процесса (кишечная непроходимость, перфорация опухоли и др.) может быть выполнена обструктивная резекция ободочной кишки с последующим возможным восстановлением непрерывности толстой кишки.

При распространении опухоли толстой кишки в прилежащие органы и ткани, показано проведение комбинированных операций, а при наличии одиночных и единичных метастазов (в печени, легких, яичниках и т.д.) -одномоментное или отсроченное их удаление.

Критерием радикально выполненной операции является гистологическое заключение об отсутствии злокачественного роста:

в дистальном и проксимальном краях отсечения кишки;

по окружности резецированного сегмента кишки (периферический клиренс).

При нерезектабельных опухолях толстой кишки и множественных метастазах в отдаленных органах по показаниям необходимо выполнение паллиативных операций (формирование обходных анастомозов, наложение кол остом).

Послеоперационная адъювантная лучевая терапия показана при степени местного распространения колоректального рака, соответствующей T4 (для рака ободочной кишки - распространение опухоли на стенки живота), через 2 - 3 недели после комбинированных операций. Проводят лучевую терапию разовой очаговой дозой 2 Гр до суммарной очаговой дозы 50 - 60 Гр на зону врастания, границы которой должны быть помечены скрепками или клипсами интраоперационно.

Обоснованием необходимости применения химиотерапии при раке ободочной кишки служит тот факт, что в момент выполнения 25 - 30% хирургических вмешательств, клинически оцениваемых как радикальные, уже имеются субклинические метастазы.

93. Схемы лечения больных раком ободочной кишки в зависимости от стадии заболевания

93.1. 0 стадия.

Операция:

полипэктомия;

резекция.

Наблюдение.

93.2. I стадия

Операция (объем операции в зависимости от локализации опухоли).

Наблюдение.

93.3. II стадия.

Операция (объем операции в зависимости от локализации опухоли и распространенности опухолевого процесса).

Послеоперационная лучевая терапия (при степени местного распространения опухоли, соответствующей T4).

Наблюдение.

93.4. III стадия.

Операция (объем операции в зависимости от локализации опухоли и распространенности опухолевого процесса).

Послеоперационная лучевая терапия (при степени местного распространения опухоли, соответствующей T4).

Адъювантная химиотерапия после окончания лучевой терапии (через 2 - 3 недели).

Наблюдение.

93.4.1. Адъювантная химиотерапия.

93.4.1.1. Фторурацил в разовой дозе 400 мг/кв.м + кальция фолинат в разовой дозе 200 мг/кв.м; оба препарата вводят внутривенно в течение 5 дней с интервалом в 4 недели. Кальция фолинат вводят в течение 15 мин и через 45 мин вводят 5-фторурацил. Начало первого курса через 28 дней после операции. Всего проводят 6 курсов.

93.4.1.2. Капецитабин по 1250 мг/кв.м 2 раза в день внутрь дни 1 - 14, перерыв дни 15 - 21, всего 8 курсов.

93.5. IV стадия.

93.5.1. Операция (чаще паллиативная; при резектабельной опухоли и наличии одиночных и единичных метастазов в отдаленных органах - операция с одномоментным или отсроченным удалением метастазов).

93.5.2. После комбинированных операций:

послеоперационная лучевая терапия (при степени местного распространения опухоли, соответствующей T4);

адъювантная химиотерапия (при единичных метастазах в отдаленных органах);

наблюдение.

93.5.3. Системная химиотерапия.

93.5.3.1. Тегафур по 400 - 500 мг/кв.м внутрь 2 раза в сутки ежедневно до суммарной дозы 30 - 40 г,

интервал между курсами 3 недели.

93.5.3.2. Капецитабин по 1250 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 14 дней,

интервал между курсами 1 неделя.

93.5.3.3. Кальция фолинат 200 мг/кв.м внутривенная 2-часовая инфузия в 1-й и 2-ой дни,

фторурацил 400 мг/кв.м внутривенно струйно (сразу после инфузии кальция фолината) в 1-й и 2-й дни, затем 600 мг/кв.м в/в 22-часовая инфузия в 1-й и 2-ой дни,

интервал между курсами 2 недели.

93.5.3.4. FOLFOX-4: оксалиплатин 85 мг/кв.м внутривенная 2-часовая инфузия в 1-й день;

кальция фолинат 200 мг/кв.м внутривенная 2-часовая инфузия в 1-й и 2-ой дни (в 1-й день одновременно с оксалиплатином через двухпросветный катетер);

фторурацил 400 мг/кв.м внутривенно струйно (сразу после инфузии кальция фолината) в 1-й и 2-й дни, затем 600 мг/кв.м в/в 22-часовая инфузия в 1-й и 2-ой дни;

интервал между курсами 2 недели.

93.5.3.5. FOLFIRI: иринотекан 180 мг/кв.м внутривенная 2-часовая инфузия в 1-й день,

кальция фолинат 200 мг/кв.м внутривенная 2-часовая инфузия в 1-й и 2-ой дни (в 1 -й день одновременно с иринотеканом через двухпросветный катетер),

фторурацил 400 мг/кв.м внутривенно струйно (сразу после инфузии кальция фолината) в 1-й и 2-й дни, затем 600 мг/кв.м внутривенная 22-часовая инфузия в 1-й и 2-ой дни,

интервал между курсами 2 недели.

93.5.3.6. В лечение по любой из приведенных схем могут быть включены средства таргетной терапии (моноклональные антитела - ингибиторы рецепторов васкулярно-эндотелиального и эпидермального факторов роста - VEGF, EGFR).

93.5.4. Симптоматическое лечение.

94. Наблюдение, сроки и объем обследования

94.1. Режим наблюдения:

первый- третий годы - 1 раз в 6 мес;

четвертый-пятый годы - 1 раз в год.

94.2. Объем обследования:

физикальное;

лабораторное (по показаниям);

раково-эмбриональный антиген (первый - третий годы - 1 раз в 6 мес, четвертый - пятый годы - 1 раз в год, если перед началом лечения уровень его был повышен);

ирригоскопия (по показаниям);

колоноскопия (через 1 год, далее 1 раз в 3 года);

рентгенологическое исследование легких 1 раз в год;

ультразвуковое исследование брюшной полости, забрюшинного пространства (первый - третий годы - 1 раз в 6 мес, четвертый - пятый годы - 1 раз в год);

другие методы исследования (компьютерная томография, лапароскопия, экскреторная урография и т.д.) и консультации специалистов (гинеколог, уролог и другие) по показаниям.

Глава 10 РАК РЕКТОСИГМОИДНОГО СОЕДИНЕНИЯ (C19)

В течение последних десяти лет в Республике Беларусь число ежегодно регистрируемых случаев заболевания раком ректосигмоидного отдела толстой кишки увеличилось в 1,6 раза с 262 в 1996 г. до 418 в 2005 г. Из вновь заболевших в 2005 г. - 192 мужчины и 226 женщин, у 33 пациентов (7,9%) была установлена I стадия заболевания, у 193 (46,2%) - II. Грубый интенсивный показатель заболеваемости раком ректосигмоидного соединения для всего населения республики составил 4,3 промилле, для мужчин - 4,2 промилле, для женщин - 4,3 промилле. Стандартизованные показатели заболеваемости - 2,5 промилле, 3,1 промилле, 2,2 промилле соответственно. В течение года умерло 225 больных (95 мужчин и 130 женщин). Грубый интенсивный показатель смертности составил в целом 2,3 промилле, 2,1 промилле - у мужчин и 2,5 промилле - у женщин, а стандартизованный - 1,4 промилле, 1,6 промилле, 1,3 промилле соответственно. Одногодичная летальность для всего населения была 31,0%, у мужчин - 28,2%, у женщин - 33,5%. Соотношение смертности и заболеваемости выглядело следующим образом: 0,54 - среди всего населения, 0,49 - у мужчин, 0,58 - у женщин. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 1570 больных раком ректосигмоидного отдела толстой кишки (681 мужчина и 889 женщин). Болезненность в целом по республике составила 16,0 промилле, 14,9 промилле - у мужчин и 17,0 промилле - у женщин.

95. Гистологическая классификация

Аденокарцинома - 90 - 95% всех злокачественных опухолей.

Слизистая аденокарцинома.

Перстневидно-клеточная карцинома.

Плоскоклеточная карцинома.

Железисто-плоскоклеточная карцинома.

Недифференцированная карцинома.

Неклассифицируемая карцинома.

96. Классификация TNM

TNM клиническая классификация (6-е издание, 2002 год).

96.1. T - первичная опухоль.

TX - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

T0 - первичная опухоль не определяется.

Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ): интраэпителиальная инвазия или инвазия собственной пластинки слизистой оболочки.

T1 - опухоль инфильтрирует подслизистую основу.

T2 - опухоль инфильтрирует мышечную оболочку.

T3 - опухоль инфильтрирует подсерозную основу или ткани, прилежащие к неперитонизированным участкам ректосигмоидного соединения.

T4 - опухоль распространяется на другие органы или структуры и / или прорастает висцеральную брюшину.

Примечание: опухоль макроскопически прорастающая в другие органы или структуры классифицируются как T4. Однако, если инвазия в соседние органы и структуры микроскопически не подтверждена, опухоль классифицируется как pT3.

96.2. N - регионарные лимфатические узлы.

Регионарными лимфатическими узлами являются периколические, а также лимфатические узлы, располагающиеся вдоль нижних сигмовидных, нижней мезентериальной и верхней прямокишечной артерий.

NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 - метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах.

N2 - метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах.

96.3. M - отдаленные метастазы

MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

M0 - отдаленные метастазы не определяются.

M1 - имеются отдаленные метастазы.

96.4. pTNM патоморфологическая классификация.

Категории рТ, pN и pM отвечают категориям Т, N и М.

96.4.1. pN0 Гистологически должны быть исследованы 12 и более регионарных лимфатических узлов. Если исследованные лимфоузлы без опухолевого роста, но их количество меньше, то категория N классифицируются как pN0.

96.5. Резюме.

T1 - подслизистая основа.

T2 - мышечная оболочка.

T3 - субсероза, неперитонизированная околокишечная ткань.

T4 - другие органы и структуры, висцеральная брюшина.

N1 - <= 3 регионарные лимфатические узлы.

N2 - >3 регионарные лимфатические узлы.

96.6. Группировка по стадиям (таблица 26).

Таблица 26

---------------------+-------------+----------------+----------
¦Стадия 0            ¦TIS          ¦N0              ¦M0            ¦
+--------------------+-------------+----------------+--------------+
¦Стадия I            ¦T1, T2       ¦N0              ¦M0            ¦
+--------------------+-------------+----------------+--------------+
¦Стадия IIА          ¦T3           ¦N0              ¦M0            ¦
+--------------------+-------------+----------------+--------------+
¦Стадия IIВ          ¦T4           ¦N0              ¦M0            ¦
+--------------------+-------------+----------------+--------------+
¦Стадия IIIА         ¦T1, T2       ¦N1              ¦M0            ¦
+--------------------+-------------+----------------+--------------+
¦Стадия IIIВ         ¦T3, T4       ¦N1              ¦M0            ¦
+--------------------+-------------+----------------+--------------+
¦Стадия IIIС         ¦Любая T      ¦N2              ¦M0            ¦
+--------------------+-------------+----------------+--------------+
¦Стадия IV           ¦Любая T      ¦Любая N         ¦M1            ¦
¦--------------------+-------------+----------------+---------------

97. Диагностические мероприятия

97.1. Лабораторные исследования:

группа крови и резус-фактор;

серореакция на сифилис;

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, электролиты - K, Na, Cl);

опухолевые маркеры (РЭА);

коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) - на этапе предоперационной подготовки.

97.2. ЭКГ;

пальцевое исследование прямой кишки;

колоноскопия с биопсией опухоли, в случае стенозирующей опухоли повторно колоноскопия в послеоперационном периоде для осмотра проксимальных отделов толстой кишки;

рентгенологическое исследование легких;

ультразвуковое исследование печени, забрюшинного пространства;

радиоизотопная ренография;

ирригоскопия (по показаниям);

компьютерная томография (магнитно-резонансная томография) органов брюшной полости, забрюшинного пространства в случаях сомнения относительно резектабельности опухоли;

другие исследования (гастродуоденоскопия, лапароскопия и т.д.) и консультации специалистов (гинеколог, уролог и т.д.) по показаниям.

98. Общие принципы лечения

Основным методом лечения рака ректосигмоидного соединения является хирургический.

Принципы радикальной операции:

дистальный и проксимальный края отсечения кишки должны быть на достаточном расстоянии от опухоли, чтобы при микроскопическом исследовании они не содержали опухолевых клеток; расстояние от дистального края пересечения кишки до нижней границы опухоли должно быть не менее 5 см;

вместе с опухолью должны быть удалены все регионарные лимфатические узлы.

Объем и характер хирургического вмешательства зависят от ряда факторов, важнейшими из которых являются степень распространенности процесса, а также наличие или отсутствие осложнений основного заболевания. При расположении опухоли в ректосигмоидном соединении показана его резекция.

Резекция ректосигмоидного соединения по Гартманну является вынужденным хирургическим вмешательством, связанным с осложнением опухолевого процесса (чаще кишечной непроходимостью) и декомпенсированным по сопутствующим заболеваниям состоянием больного.

При распространении опухоли ректосигмоидного соединения в прилежащие органы и ткани, показано проведение комбинированных операций, а при наличии одиночных и единичных метастазов (в печени, легких, яичниках и т.д.) - одномоментное или отсроченное их удаление.

Критерием радикально выполненной операции является гистологическое заключение об отсутствии злокачественного роста:

в дистальном и проксимальном краях отсечения кишки;

по окружности резецированного сегмента кишки (периферический клиренс).

При нерезектабельных опухолях ректосигмоидного соединения и множественных метастазах в отдаленных органах по показаниям необходимо формирование колостомы.

Послеоперационная адъювантная лучевая терапия показана при степени местного распространения рака ректосигмоидного соединения, соответствующей T4 (распространение опухоли на органы и стенки таза), через 2 - 3 недели после комбинированных операций. Проводят лучевую терапию разовой очаговой дозой 2 Гр до суммарной очаговой дозы 50 - 60 Гр на зону врастания, границы которой должны быть помечены скрепками или клипсами интраоперационно.

Обоснованием необходимости применения химиотерапии при раке ректосигмоидного соединения служит тот факт, что в момент выполнения 25 - 30% хирургических вмешательств, клинически оцениваемых как радикальные, уже имеются субклинические метастазы.

99. Схемы лечения больных раком ректосигмоидного соединения в зависимости от стадия заболевания

99.1. 0 стадия

Операция:

полипэктомия;

резекция ректосигмоидного соединения.

Наблюдение.

99.2. I стадия

Операция: резекция ректосигмоидного соединения.

Наблюдение.

99.3. II стадия

Операция (объем операции в зависимости от распространенности опухолевого процесса).

Послеоперационная лучевая терапия (при степени местного распространения опухоли, соответствующей T4).

Наблюдение.

99.4. III стадия

Операция (объем операции в зависимости от локализации опухоли и распространенности опухолевого процесса).

Послеоперационная лучевая терапия (при степени местного распространения опухоли, соответствующей T4).

Адъювантная химиотерапия после окончания лучевой терапии (через 2 - 3 недели).

Наблюдение.

99.4.1. Адъювантная химиотерапия.

99.4.1.1. Фторурацил в разовой дозе 400 мг/кв.м + кальция фолинат в разовой дозе 200 мг/кв.м; оба препарата вводят внутривенно в течение 5 дней с интервалом в 4 недели. Кальция фолинат вводят в течение 15 мин и через 45 мин. вводят фторурацил. Начало первого курса через 28 дней после операции. Всего проводят 6 курсов.

99.4.1.2. Капецитабин по 1250 мг/кв.м 2 раза в день внутрь дни 1 - 14, перерыв дни 15 - 21, всего 8 курсов.

99.5. IV стадия.

99.5.1. Операция (по показаниям - колостомия; при резектабельной опухоли и наличии одиночных и единичных метастазов в отдаленных органах - операция с одномоментным или отсроченным удалением метастазов).

99.5.2. После комбинированных операций:

послеоперационная лучевая терапия (при степени местного распространения опухоли, соответствующей T4);

адъювантная химиотерапия (при одиночных и единичных метастазах в отдаленных органах);

наблюдение.

99.5.3. Системная химиотерапия:

99.5.3.1. Тегафур по 400 - 500 мг/кв.м внутрь 2 раза в сутки ежедневно до суммарной дозы 30 - 40 г,

интервал между курсами 3 недели.

99.5.3.2. Капецитабин по 1250 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 14 дней,

интервал между курсами 1 неделя.

99.5.3.3. Кальция фолинат 200 мг/кв.м внутривенная 2-часовая инфузия в 1-й и 2-й дни;

фторурацил 400 мг/кв.м внутривенно струйно (сразу после инфузии кальция фолината) в 1-й и 2-й дни, затем 600 мг/кв.м в/в 22-часовая инфузия в 1-й и 2-й дни;

интервал между курсами 2 недели.

99.5.3.4. FOLFOX-4: оксалиплатин 85 мг/кв.м внутривенная 2-часовая инфузия в 1-й день;

кальция фолинат 200 мг/кв.м внутривенная 2-часовая инфузия в 1-й и 2-й дни (в 1-й день одновременно с оксалиплатином через двухпросветный катетер);

фторурацил 400 мг/кв.м внутривенно струйно (сразу после инфузии кальция фолината) в 1-й и 2-й дни, затем 600 мг/кв.м в/в 22-часовая инфузия в 1-й и 2-й дни;

интервал между курсами 2 недели.

99.5.3.5. FOLFIRI: иринотекан 180 мг/кв.м внутривенная 2-хчасовая инфузия в 1-й день;

кальция фолинат 200 мг/кв.м внутривенная 2-часовая инфузия в 1-й и 2-й дни (в 1-й день одновременно с иринотеканом через двухпросветный катетер);

фторурацил 400 мг/кв.м внутривенно струйно (сразу после инфузии кальция фолината) в 1-й и 2-й дни, затем 600 мг/кв.м внутривенная 22-часовая инфузия в 1-й и 2-й дни;

интервал между курсами 2 недели.

99.5.3.6. В лечение по любой из приведенных схем могут быть включены средства таргетной терапии (моноклональные антитела - ингибиторы рецепторов васкулярно-эндотелиального и эпидермального факторов роста - VEGF, EGFR).

99.5.4. симптоматическое лечение.

100. Наблюдение, сроки и объем обследования

100.1. Режим наблюдения:

первый-третий годы - 1 раз в 6 мес;

четвертый-пятый годы - 1 раз в год.

100.2. Объем обследования:

физикальное;

лабораторное (по показаниям);

раково-эмбриональный антиген (первый-третий годы - 1 раз в 6 мес, четвертый-пятый годы - 1 раз в год, если перед началом лечения уровень его был повышен);

ирригоскопия (по показаниям);

ректороманоскопия (первый-третий годы - 1 раз в 6 мес, четвертый-пятый годы - 1 раз в год);

колоноскопия (через 1 год, далее 1 раз в 3 года);

рентгенологическое исследование легких 1 раз в год;

ультразвуковое исследование брюшной полости, забрюшинного пространства (первый-третий годы - 1 раз в 6 мес, четвертый-пятый годы - 1 раз в год);

другие методы исследования (компьютерная томография, лапароскопия, экскреторная урография и т.д.) и консультации специалистов (гинеколог, уролог и др.) по показаниям.

Глава 11 РАК ПРЯМОЙ КИШКИ (C20)

В течение последних десяти лет в Беларуси отмечались незначительные колебания числа ежегодно заболевающих раком прямой кишки от 1224 в 1997 г. до 1429 в 2001 г. В 2005 г. в республике раком прямой кишки заболело 1334 человека: 658 мужчин и 676 женщин. Из вновь выявленных больных у 172 пациентов (12,9%) была установлена I стадия заболевания, у 685 (51,3%) - II. Грубый интенсивный показатель заболеваемости раком прямой кишки для всего населения республики составил 13,6 промилле, для мужчин - 14,4 промилле, для женщин - 13,0 промилле. Стандартизованные показатели заболеваемости - 8,1 промилле, 10,8 промилле, 6,6 промилле соответственно. В течение года умерло 782 больных раком прямой кишки (401 мужчина и 381 женщина). Грубый интенсивный показатель смертности составил в целом 8,0 промилле, 8,7 промилле - у мужчин и 7,3 промилле - у женщин, а стандартизованный - 4,5 промилле, 6,6 промилле, 3,6 промилле соответственно. Одногодичная летальность для всего населения была 30,3%, у мужчин - 31,4%, у женщин - 29,2%. Соотношение смертности и заболеваемости раком прямой кишки выглядело следующим образом: 0,59 - среди всего населения, 0,61 - у мужчин, 0,56 - у женщин. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 6558 больных раком прямой кишки (2929 мужчин и 3629 женщин). Болезненность в целом по республике составила 66,9 промилле, 63,9 промилле - у мужчин и 69,6 промилле - у женщин.

101. Гистологическая классификация

Аденокарцинома - 90 - 95% всех злокачественных опухолей.

Слизистая аденокарцинома.

Перстневидно-клеточная карцинома.

Плоскоклеточная карцинома.

Железисто-плоскоклеточная карцинома.

Недифференцированная карцинома.

Неклассифицируемая карцинома.

102. Классификация TNM

TNM клиническая классификация (6-е издание, 2002 год).

102.1. T - первичная опухоль

TX - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

T0 - первичная опухоль не определяется.

Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ): интраэпителиальная инвазия или инвазия собственной пластинки слизистой оболочки.

T1 - опухоль инфильтрирует подслизистую основу.

T2 - опухоль инфильтрирует мышечную оболочку.

T3 - опухоль инфильтрирует подсерозную основу или параректальную клетчатку.

T4 - опухоль распространяется на другие органы или структуры и / или прорастает висцеральную брюшину.

Примечание: опухоль макроскопически прорастающая в другие органы или структуры классифицируются как T4. Однако, если инвазия в соседние органы и структуры микроскопически не подтверждена, опухоль классифицируется как pT3.

102.2. N - регионарные лимфатические узлы.

Регионарными лимфатическими узлами являются периректальные, а также лимфатические узлы, располагающиеся вдоль нижней мезентериальной, прямокишечных и внутренней подвздошной артерий.

NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 - метастазы в 1 - 3 регионарных лимфатических узлах.

N2 - метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах.

102.3. M - отдаленные метастазы.

MX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

M0 - отдаленные метастазы не определяются.

M1 - имеются отдаленные метастазы.

102.4. pTNM патоморфологическая классификация. Категории рТ, pN и pM отвечают категориям Т, N и М.

102.4.1. pN0 Гистологически должны быть исследованы 12 и более регионарных лимфатических узлов. Если исследованные лимфоузлы без опухолевого роста, но их количество меньше, то категория N классифицируются как pN0.

102.5. Резюме.

T1 - подслизистая основа.

T2 - мышечная оболочка.

T3 - субсероза, неперитонизированная околокишечная ткань.

T4 - другие органы и структуры, висцеральная брюшина.

N1 - <= 3 регионарные лимфатические узлы.

N2 - > 3 регионарные лимфатические узлы.

102.6. Группировка по стадиям (таблица 27).

Таблица 27

---------------------+-------------+----------------+----------
¦Стадия 0            ¦TIS          ¦N0              ¦M0            ¦
+--------------------+-------------+----------------+--------------+
¦Стадия I            ¦T1, T2       ¦N0              ¦M0            ¦
+--------------------+-------------+----------------+--------------+
¦Стадия IIА          ¦T3           ¦N0              ¦M0            ¦
+--------------------+-------------+----------------+--------------+
¦Стадия IIВ          ¦T4           ¦N0              ¦M0            ¦
+--------------------+-------------+----------------+--------------+
¦Стадия IIIА         ¦T1, T2       ¦N1              ¦M0            ¦
+--------------------+-------------+----------------+--------------+
¦Стадия IIIВ         ¦T3, T4       ¦N1              ¦M0            ¦
+--------------------+-------------+----------------+--------------+
¦Стадия IIIС         ¦Любая T      ¦N2              ¦M0            ¦
+--------------------+-------------+----------------+--------------+
¦Стадия IV           ¦Любая T      ¦Любая N         ¦M1            ¦
¦--------------------+-------------+----------------+---------------

103. Диагностические мероприятия

103.1. Лабораторные исследования: группа крови и резус-фактор; серореакция на сифилис;

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, электролиты - K, Na, Cl);

опухолевые маркеры (РЭА);

коагулограмма (АЧТВ, ПВ, ТВ, фибриноген) - на этапе предоперационной подготовки.

103.2. ЭКГ;

коагулограмма (по показаниям);

пальцевое исследование прямой кишки;

ректороманоскопия с биопсией опухоли;

ирригоскопия или колоноскопия с биопсией опухоли, в случае стенозирующей опухоли повторно колоноскопия в послеоперационном периоде для осмотра проксимальных отделов толстой кишки;

рентгенологическое исследование легких;

ультразвуковое исследование печени, забрюшинного пространства, таза;

трансректальное ультразвуковое исследование малого таза;

компьютерная томография (магнитно-резонансная томография) органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза в случаях сомнения относительно резектабельности опухоли;

другие исследования (гастродуоденоскопия, лапароскопия и т.д.) и консультации специалистов (гинеколог, уролог и т.д.) по показаниям.

104. Общие принципы лечения

Основным методом лечения рака прямой кишки является хирургический.

Принципы радикальной операции:

дистальный и проксимальный края отсечения кишки должны быть на достаточном расстоянии от опухоли, чтобы при микроскопическом исследовании они не содержали опухолевых клеток; расстояние от дистального края пересечения кишки до нижней границы опухоли должно быть не менее 2 см;

вместе с опухолью должны быть удалены все регионарные лимфатические узлы.

Объем и характер хирургического вмешательства зависят от ряда факторов, важнейшими из которых являются локализация опухоли, степень распространенности процесса, наличие или отсутствие осложнений основного заболевания, анатомические особенности дистального отдела толстой кишки.

Современным стандартом при раке прямой кишки является сфинктеросохраняющая операция с полным иссечением параректальной клетчатки - мезоректум до мышц тазового дна.

Чрезбрюшная резекция прямой кишки показана при расположении нижнего полюса опухоли в 7 - 8 см от анального кольца и проксимальнее.

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки в анальный канал и формированием колоанального анастомоза показана при расположении нижнего полюса опухоли в 5 - 6 см от анального кольца.

При низколокализованном раке прямой кишки и невозможности выполнения сфинктеросохраняющей операции показана экстирпация прямой кишки.

Резекция прямой кишки по Гартманну является вынужденным хирургическим вмешательством, связанным с осложнением опухолевого процесса (чаще кишечной непроходимостью) и декомпенсированным по сопутствующим заболеваниям состоянием больного.

При распространении опухоли прямой кишки в прилежащие органы и ткани, показано проведение комбинированных операций, а при наличии одиночных и единичных метастазов (в печени, легких, яичниках и т.д.) - одномоментное или отсроченное их удаление.

Критерием радикально выполненной операции является гистологическое заключение об отсутствии злокачественного роста:

в дистальном и проксимальном краях отсечения кишки;

по окружности резецированного сегмента кишки (периферический клиренс).

При нерезектабельных опухолях прямой кишки и множественных метастазах в отдаленных органах по показаниям необходимо формирование колостомы.

Лучевая терапия как компонент комбинированного лечения больных раком прямой кишки показана, если опухоль распространяется за пределы мышечной оболочки кишечной стенки и / или при имеющихся метастазах в регионарных лимфатических узлах.

Лучевую терапию проводят в предоперационном периоде с подведением к первичному очагу суммарной дозы 25 Гр концентрированным курсом с величиной дозы за фракцию 5 Гр, что по радиобиологическому эффекту эквивалентно дозе 40 Гр в режиме классического фракционирования.

Послеоперационная адъювантная лучевая терапия показана при степени местного распространения ректального рака, соответствующей T4 (распространение опухоли на органы и стенки таза), через 2 - 3 недели после комбинированных операций. Проводят лучевую терапию разовой очаговой дозой 2 Гр до суммарной очаговой дозы 50 - 60 Гр на зону врастания, границы которой должны быть помечены скрепками или клипсами интраоперационно.

Обоснованием необходимости применения химиотерапии при раке прямой кишки служит тот факт, что в момент выполнения 25 - 30% хирургических вмешательств, клинически оцениваемых как радикальные, уже имеются субклинические метастазы.

105. Схема лечения больных раком прямой кишки в зависимости от стадии заболевания

105.1. 0 стадия

Операция:

полипэктомия;

резекция прямой кишки;

трансанальное иссечение опухоли.

Наблюдение.

105.2. I стадия.

Операция:

чрезбрюшная резекция прямой кишки с формированием колоректального анастомоза;

брюшно-анальная резекция прямой кишки с формированием колоанального анастомоза;

экстирпация прямой кишки при низколокализованном раке прямой кишки и невозможности выполнения сфинктеросохраняющей операции.

Наблюдение.

105.3. II стадия.

Предоперационная лучевая терапия.

Операция:

чрезбрюшная резекция прямой кишки с формированием колоректального анастомоза;

брюшно-анальная резекция прямой кишки с формированием колоанального анастомоза;

экстирпация прямой кишки при низколокализованном раке прямой кишки и невозможности выполнения сфинктеросохраняющей операции.

Послеоперационная лучевая терапия (при степени местного распространения опухоли, соответствующей T4).

Наблюдение.

105.4. III стадия

Предоперационная лучевая терапия.

Операция:

чрезбрюшная резекция прямой кишки с формированием колоректального анастомоза;

брюшно-анальная резекция прямой кишки с формированием колоанального анастомоза;

экстирпация прямой кишки при низколокализованном раке прямой кишки и невозможности выполнения сфинктеросохраняющей операции.

Послеоперационная лучевая терапия (при степени местного распространения опухоли, соответствующей T4).

Адъювантная химиотерапия после окончания лучевой терапии (через 2 - 3 недели).

Наблюдение.

105.4.1. Адъювантная химиотерапия:

105.4.1.1. Фторурацил в разовой дозе 400 мг/кв.м + кальция фолинат в разовой дозе 200 мг/кв.м; оба препарата вводят внутривенно в течение 5 дней с интервалом в 4 недели. Кальция фолинат вводят в течение 15 мин и через 45 мин вводят фторурацил. Начало первого курса через 28 дней после операции. Всего проводят 6 курсов.

105.4.1.2. Капецитабин по 1250 мг/кв.м 2 раза в день внутрь дни 1 - 14, перерыв дни 15 - 21, всего 8 курсов.

105.5. IV стадия.

105.5.1. Операция (по показаниям - колостомия; при резектабельной опухоли и наличии одиночных и единичных метастазов в отдаленных органах - операция с одномоментным или отсроченным удалением метастазов).

105.5.2. После комбинированных операций:

послеоперационная лучевая терапия (при степени местного распространения опухоли, соответствующей T4);

адъювантная химиотерапия (при одиночных и единичных метастазах в отдаленных органах);

наблюдение.

105.5.3. Системная химиотерапия:

105.5.3.1. Тегафур по 400 - 500 мг/кв.м внутрь 2 раза в сутки ежедневно до суммарной дозы 30 - 40 г,

интервал между курсами 3 недели.

105.5.3.2. Капецитабин по 1250 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 14 дней,

интервал между курсами 1 неделя.

105.5.3.3. Кальция фолинат 200 мг/кв.м внутривенная 2-часовая инфузия в 1-й и 2-ой дни,

фторурацил 400 мг/кв.м внутривенно струйно (сразу после инфузии кальция фолината) в 1-й и 2-й дни, затем 600 мг/кв.м в/в 22-часовая инфузия в 1-й и 2-ой дни,

интервал между курсами 2 недели.

105.5.3.4. FOLFOX-4: оксалиплатин 85 мг/кв.м внутривенная 2-часовая инфузия в 1-й день;

кальция фолинат 200 мг/кв.м внутривенная 2-часовая инфузия в 1-й и 2-й дни (в 1-й день одновременно с оксалиплатином через двухпросветный катетер);

фторурацил 400 мг/кв.м внутривенно струйно (сразу после инфузии кальция фолината) в 1-й и 2-й дни, затем 600 мг/кв.м в/в 22-часовая инфузия в 1-й и 2-й дни;

интервал между курсами 2 недели.

105.5.3.5. FOLFIRI: иринотекан 180 мг/кв.м внутривенная 2-часовая инфузия в 1-й день;

кальция фолинат 200 мг/кв.м внутривенная 2-часовая инфузия в 1-й и 2-й дни (в 1-й день одновременно с иринотеканом через двухпросветный катетер);

фторурацил 400 мг/кв.м внутривенно струйно (сразу после инфузии кальция фолината) в 1-й и 2-й дни, затем 600 мг/кв.м внутривенная 22-часовая инфузия в 1-й и 2-ой дни;

интервал между курсами 2 недели.

105.5.3.6. В лечение по любой из приведенных схем могут быть включены средства таргетной терапии (моноклональные антитела - ингибиторы рецепторов васкулярно-эндотелиального и эпидермального факторов роста - VEGF, EGFR).

105.5.4. Симптоматическое лечение.

106. Стандартная методика предоперационной лучевой терапии

Лучевая терапия проводится в статическом или ротационном режимах (+90 град. C сзади) на гамма-терапевтических установках с зарядом 60Co или тормозным излучением на ускорителях высоких энергий (15 - 20 MB). Предпочтительно объемное планирование облучения. При статическом облучении используется трехпольная методика (1 крестцовое и 2 паракрестцовых поля) или четырехпольная методика (2 боковых и 2 паракрестцовых поля). Размер полей 6 - 8 x 8 - 16 см в зависимости от локализации и протяженности опухоли по длине кишки. В зону облучения входят первичный очаг и параректальная клетчатка с регионарными лимфатическими узлами. Ритм облучения ежедневный. Разовая доза на очаг и зону регионарного метастазирования (параректальная клетчатка) - 5 Гр. Суммарная доза на очаг и зону регионарного метастазирования - 25 Гр.

Операцию проводят через 1 - 3 дня после окончания лучевой терапии.

106.1. Лучевое лечение

При местнораспространенном (T4) нерезектабельном раке прямой кишки, обусловленным врастанием опухоли в кости и стенки таза, проводят дистанционную лучевую терапию РОД 2 Гр до СОД 50 Гр. В объем облучения входят опухоль и 2 - 5 см тканей субклинического распространения, а также зоны регионарного метастазирования, включая внутренние и наружные подвздошные лимфатические узлы. Используют 3 - 4 польную методику (box-методика) на ускорителях тормозным излучением. По решению консилиума возможно проведение одновременного химиолучевого лечения на основании фторурацила. Через 2 - 3 недели консилиумом ведущих специалистов решается вопрос о резектабельности опухоли. При невозможности радикального удаления опухоли продолжают лучевую терапию до СОД изоэквивалентной 80 - 90 Гр.

Неоперируемые больные раком прямой кишки (отказ от операции, операция непереносима по функциональным показателям и т.д.) подлежат лучевой терапии по радикальной программе.

Дистанционную лучевую терапию проводят непрерывным курсом РОД 2 Гр до СОД 70 Гр или по расщепленному курсу в 2 этапа: 1-й этап - РОД 4 Гр до СОД 28 Гр (изоэквивалентно 40 Гр); через 2 - 3 недели - 2-ой этап РОД 2 Гр до СОД 30 - 40 Гр.

Возможно проведение сочетанной лучевой терапии в 2 этапа: 1-й этап - дистанционная лучевая терапия РОД 2 Гр до СОД 50 Гр; через 10 - 14 дней проводят 2-ой этап: внутрипросветная лучевая терапия РОД 3 Гр до СОД 15 - 21 Гр.

Доза на петли тонкой кишки не должна превышать СОД 45 Гр.

107. Наблюдение, сроки и объем обследования

107.1. Режим наблюдения:

первый - третий годы - 1 раз в 6 мес;

четвертый - пятый годы - 1 раз в год.

107.2. Объем обследования: физикальное; лабораторное (по показаниям);

раково-эмбриональный антиген (первый - третий годы - 1 раз в 6 мес, четвертый - пятый годы - 1 раз в год, если перед началом лечения уровень его был повышен);

ирригоскопия (по показаниям);

ректороманоскопия (первый - третий годы - 1 раз в 6 мес, четвертый - пятый годы - 1 раз в год);

колоноскопия (через 1 год, далее 1 раз в 3 года);

рентгенологическое исследование легких 1 раз в год;

ультразвуковое исследование брюшной полости, забрюшинного пространства (первый - третий годы - 1 раз в 6 мес., четвертый - пятый годы - 1 раз в год);

другие методы исследования (компьютерная томография, лапароскопия, экскреторная урография и т.д.) и консультации специалистов (гинеколог, уролог и др.) по показаниям.

Глава 12 РАК АНАЛЬНОГО КАНАЛА (C21)

За последние три года в Беларуси ежегодно регистрировалось около 30 случаев заболевания раком ануса и анального канала. В 2005 году раком этой локализации заболело 29 человек: 12 мужчин и 17 женщин. Из числа вновь выявленных больных у 3 пациентов (10,3%) была установлена I стадия заболевания, у 12 (41,4%) - II. Грубый интенсивный показатель заболеваемости населения республики раком ануса и анального канала составил 0,3 промилле во всех группах, а стандартизованный показатель заболеваемости - 0,2 промилле. В течение года умерло 16 больных (7 мужчин и 9 женщин). Грубый интенсивный показатель смертности составил 0,2 промилле во всех группах, а стандартизованный - 0,1 промилле. Одногодичная летальность для всего населения была 22,6%, у мужчин - 30,0%, у женщин - 19,0%. Соотношение смертности и заболеваемости раком этой локализации выглядело следующим образом: 0,55 - среди всего населения, 0,58 - у мужчин, 0,53 - у женщин. На конец 2005 г. в онкологических учреждениях республики состояло на учете 213 больных (87 мужчин и 126 женщин). Болезненность в целом по республике составила 2,2 промилле, 1,9 промилле - у мужчин и 2,4 промилле - у женщин.

108. Гистологическая классификация

108.1. Эпителиальные опухоли:

108.1.1. Доброкачественные.

108.1.2. Злокачественные: плоскоклеточный рак;

рак, напоминающий базально-клеточный (базалоидный) рак;

мукоэпидермоидный рак;

аденокарцинома (аденокарцинома ректального типа, аденокарцинома анальных желез, аденокарцинома в прямокишечном свище).

108.2. Неэпителиальные опухоли.

108.3. Злокачественная меланома.

108.4. Неклассифицируемые опухоли.

108.5. Вторичные опухоли.

Среди опухолей анального канала плоскоклеточный рак составляет более 80%.

109. Классификация TNM

TNM клиническая классификация (6-е издание, 2002 год).

109.1. T - первичная опухоль:

Tx - недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

T0 - первичная опухоль не определяется;

Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ);

T1 - опухоль до 2 см в наибольшем измерении;

T2 - опухоль, больше чем 2 см, но не более чем 5 см в наибольшем измерении;

T3 - опухоль более 5 см в наибольшем измерении;

T4 - опухоль любого размера, прорастающая в соседний орган: влагалище, мочеиспускательный канал, мочевой пузырь (вовлечение только стенки прямой кишки, периректальной кожи, подкожной клетчатки или мышечного сфинктера не классифицируется как T4).

109.2. N - регионарные лимфатические узлы:

Nx - недостаточно данных для оценки состояния региональных лимфатических узлов;

N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов;

N1 - метастазы в периректальных лимфоузлах;

N2 - метастазы во внутренних подвздошных и / или паховых лимфоузлах и / или на стороне поражения;

N3 - метастазы в периректальных, паховых лимфоузлах и / или во внутренних подвздошных лимфоузлах и / или паховых лимфоузлах с обеих сторон.

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | Стр. 12 | Стр. 13 | Стр. 14 | Стр. 15 | Стр. 16 | Стр. 17 |

Archiv Dokumente Папярэдні | Наступны