Право
Загрузить Adobe Flash Player
Навигация
Новые документы

Реклама

Законодательство России

Долой пост президента Беларуси

Ресурсы в тему
ПОИСК ДОКУМЕНТОВ

Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 11.12.2006 № 936 "Об утверждении форм первичной медицинской документации по проблеме ВИЧ/СПИД"

Текст документа с изменениями и дополнениями по состоянию на ноябрь 2013 года

< Главная страница


На основании пункта 4 плана дополнительных мероприятий по реализации распоряжения Президента Республики Беларусь от 12 мая 2005 г. N 108рп "О некоторых мерах по совершенствованию системы нормативных правовых актов и Национального реестра правовых актов Республики Беларусь", утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 29 июля 2005 г. N 839, и подпункта 6.27 пункта 6 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 23 августа 2000 г. N 1331, в редакции постановления Совета Министров Республики Беларусь от 1 августа 2005 г. N 843 ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить:

форму N 339/у "Направление на исследование крови на вирусные инфекции и сифилис" согласно приложению 1;

форму N 340/у "Направление на исследование крови на вирусные инфекции и сифилис" согласно приложению 2;

форму N 341/у "Журнал учета консультативного приема лиц, обратившихся для обследования на ВИЧ-инфекцию, и ВИЧ-инфицированных" согласно приложению 3;

форму N 342/у "Журнал учета ВИЧ-инфицированных лиц" согласно приложению 4;

форму N 343/у "Журнал учета лиц, серопозитивных по результатам иммуноферментного анализа, скрининговых и арбитражных исследований" согласно приложению 5;

форму N 344/у "Журнал учета лиц, позитивных к ВИЧ по результатам арбитражных и референс-исследований" согласно приложению 6;

форму N 345/у "Журнал учета лиц с манифестными стадиями ВИЧ-инфекции (пре-СПИД, СПИД)" согласно приложению 7;

форму N 346/у "Журнал учета доноров, серопозитивных в иммуноферментном анализе по результатам скрининговых, арбитражных и референс-исследований" согласно приложению 8;

форму N 347/у "Справка о результате исследования на антитела к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ)" согласно приложению 9;

форму N 348/у "Справка о результате исследования на антитела к вирусному гепатиту (австралийский антиген НВsAg, HCV)" согласно приложению 10;

форму N 349/у "Справка о результате исследования на сифилис" согласно приложению 11;

форму N 350/у "Карта эпидемиологического расследования случая ВИЧ-инфекции" согласно приложению 12.

2. Начальникам управлений здравоохранения облисполкомов и председателю комитета по здравоохранению Мингорисполкома обеспечить тиражирование настоящих форм и снабжение ими подведомственных организаций здравоохранения.

3. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2007 г., за исключением пункта 2, который вступает в силу с момента подписания приказа.



Министр В.И.ЖАРКО



Приложение 1
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
11.12.2006 N 936



                                                       Форма N 339/у

__________________________________________
(наименование организации здравоохранения)

                      Направление N _________
        на исследование крови на вирусные инфекции и сифилис
              _______________________________________
                       (указать вид инфекции)
                        первичное, повторное
         полимеразная цепная реакция (ПЦР) - качественная,
        полимеразная цепная реакция (ПЦР) - количественная,
                      иммунологический статус
                        (нужное подчеркнуть)

В диагностическую лабораторию ______________________________________
____________________________________________________________________
             (наименование организации здравоохранения)
Фамилия, имя, отчество пациента (полностью) ________________________
____________________________________________________________________
Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)
Число, месяц, год рождения _________________________________________
Место жительства ___________________________________________________
Место работы, учебы ________________________________________________
Код обследования, диагноз заболевания ______________________________
Число, месяц, год исследования _____________________________________
Медицинский работник,
направивший материал
на исследование ______________   ___________    ____________________
                  (должность)     (подпись)      (инициалы, фамилия)
номер телефона ________________
Результат лабораторного исследования:
____________________________________________________________________
                  (число, месяц, год исследования)
Число, месяц, год выдачи результата ________________________________
Медицинский работник,
выдавший результаты ____________  __________    ____________________
                     (должность)   (подпись)     (инициалы, фамилия)
номер телефона ________________


Приложение 2
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
11.12.2006 N 936



__________________________________________
(наименование организации здравоохранения)

                                                       Форма N 340/у

                      Направление N _________
        на исследование крови на вирусные инфекции и сифилис
              _______________________________________
                       (указать вид инфекции)
                        первичное, повторное
         полимеразная цепная реакция (ПЦР) - качественная,
        полимеразная цепная реакция (ПЦР) - количественная,
            иммунологический статус (нужное подчеркнуть)

в диагностическую лабораторию ______________________________________
____________________________________________________________________
             (наименование организации здравоохранения)

----+-------+--------+---T------+-------+-------+-------+------+---
¦N  ¦Регист-¦Фамилия,¦Пол¦Число,¦Место  ¦Место  ¦Диагноз¦Число,¦Резуль-¦
¦п/п¦раци-  ¦имя,    ¦   ¦месяц,¦житель-¦работы,¦заболе-¦месяц,¦тат    ¦
¦   ¦онный  ¦отчество¦   ¦год   ¦ства   ¦учебы  ¦вания  ¦год   ¦иссле- ¦
¦   ¦номер  ¦пациента¦   ¦рожде-¦       ¦       ¦       ¦забора¦дования¦
¦   ¦       ¦        ¦   ¦ния   ¦       ¦       ¦       ¦крови ¦       ¦
+---+-------+--------+---+------+-------+-------+-------+------+-------+
¦ 1 ¦   2   ¦   3    ¦ 4 ¦  5   ¦   6   ¦   7   ¦   8   ¦  9   ¦   10  ¦
+---+-------+--------+---+------+-------+-------+-------+------+-------+
¦   ¦       ¦        ¦   ¦      ¦       ¦       ¦       ¦      ¦       ¦
+---+-------+--------+---+------+-------+-------+-------+------+-------+
¦   ¦       ¦        ¦   ¦      ¦       ¦       ¦       ¦      ¦       ¦
+---+-------+--------+---+------+-------+-------+-------+------+-------+
¦   ¦       ¦        ¦   ¦      ¦       ¦       ¦       ¦      ¦       ¦
+---+-------+--------+---+------+-------+-------+-------+------+-------+
¦   ¦       ¦        ¦   ¦      ¦       ¦       ¦       ¦      ¦       ¦
+---+-------+--------+---+------+-------+-------+-------+------+-------+
¦   ¦       ¦        ¦   ¦      ¦       ¦       ¦       ¦      ¦       ¦
+---+-------+--------+---+------+-------+-------+-------+------+-------+
¦   ¦       ¦        ¦   ¦      ¦       ¦       ¦       ¦      ¦       ¦
¦---+-------+--------+---+------+-------+-------+-------+------+--------

Медицинский работник,
направивший материал ____________  __________   ____________________
                     (должность)   (подпись)     (инициалы, фамилия)
Номер телефона ________________           "___" ____________ 20__ г.
                                                   (дата)


Приложение 3
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
11.12.2006 N 936



__________________________________________
(наименование организации здравоохранения)

                                                       Форма N 341/у

                               Журнал
                   учета консультативного приема
                 лиц, обратившихся для обследования
                на ВИЧ-инфекцию и ВИЧ-инфицированных

                               Начат   "___" _____________ 20____ г.
                               Окончен "___" _____________ 20____ г.

----+--------+--------+---T--------+--------+--------+----------T--
¦N  ¦Число,  ¦Фамилия,¦Пол¦Число,  ¦Место   ¦Цель и  ¦Должность,¦Приме-¦
¦п/п¦месяц,  ¦имя,    ¦   ¦месяц,  ¦житель- ¦вид     ¦инициалы  ¦чание ¦
¦   ¦год     ¦отчество¦   ¦год     ¦ства    ¦консуль-¦медицин-  ¦      ¦
¦   ¦консуль-¦пациента¦   ¦рождения¦пациента¦тирова- ¦ского     ¦      ¦
¦   ¦тирова- ¦        ¦   ¦пациента¦        ¦ния     ¦работника,¦      ¦
¦   ¦ния     ¦        ¦   ¦        ¦        ¦        ¦проводив- ¦      ¦
¦   ¦пациента¦        ¦   ¦        ¦        ¦        ¦шего      ¦      ¦
¦   ¦        ¦        ¦   ¦        ¦        ¦        ¦консульти-¦      ¦
¦   ¦        ¦        ¦   ¦        ¦        ¦        ¦рование   ¦      ¦
+---+--------+--------+---+--------+--------+--------+----------+------+
¦ 1 ¦   2    ¦   3    ¦ 4 ¦   5    ¦   6    ¦    7   ¦    8     ¦  9   ¦
+---+--------+--------+---+--------+--------+--------+----------+------+
¦   ¦        ¦        ¦   ¦        ¦        ¦        ¦          ¦      ¦
+---+--------+--------+---+--------+--------+--------+----------+------+
¦   ¦        ¦        ¦   ¦        ¦        ¦        ¦          ¦      ¦
+---+--------+--------+---+--------+--------+--------+----------+------+
¦   ¦        ¦        ¦   ¦        ¦        ¦        ¦          ¦      ¦
¦---+--------+--------+---+--------+--------+--------+----------+-------


Приложение 4
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
11.12.2006 N 936



__________________________________________
(наименование организации здравоохранения)

                                                       Форма N 342/у

                               Журнал
                    учета ВИЧ-инфицированных лиц

                               Начат   "___" _____________ 20____ г.
                               Окончен "___" _____________ 20____ г.

----+---------+---------+--------+----------+--------+---------
¦ N ¦Фамилия, ¦   Код   ¦ Число, ¦  Место   ¦  Место ¦     Код     ¦
¦п/п¦  имя,   ¦больного ¦ месяц, ¦жительства¦ работы,¦обследованных¦
¦   ¦отчество ¦         ¦  год   ¦ больного ¦  учебы ¦контингентов ¦
¦   ¦больного ¦         ¦рождения¦          ¦больного¦             ¦
+---+---------+---------+--------+----------+--------+-------------+
¦ 1 ¦    2    ¦    3    ¦   4    ¦    5     ¦   6    ¦      7      ¦
+---+---------+---------+--------+----------+--------+-------------+
¦   ¦         ¦         ¦        ¦          ¦        ¦             ¦
+---+---------+---------+--------+----------+--------+-------------+
¦   ¦         ¦         ¦        ¦          ¦        ¦             ¦
+---+---------+---------+--------+----------+--------+-------------+
¦   ¦         ¦         ¦        ¦          ¦        ¦             ¦
¦---+---------+---------+--------+----------+--------+--------------

                                                         Продолжение

------------------+--------------------+--------------+--------
¦  Число, месяц,  ¦   Число, месяц,    ¦   Причина    ¦   Число,   ¦
¦  год, результат ¦  год, результат    ¦инфицирования ¦ месяц, год ¦
¦   исследования  ¦  исследования в    ¦              ¦ постановки ¦
¦     методом     ¦иммунном блоттинге /¦              ¦  на учет   ¦
¦иммуноферментного¦    полимеразной    ¦              ¦            ¦
¦     анализа     ¦ цепной реакции ДНК ¦              ¦            ¦
+-----------------+--------------------+--------------+------------+
¦       8         ¦        9           ¦      10      ¦      11    ¦
+-----------------+--------------------+--------------+------------+
¦                 ¦                    ¦              ¦            ¦
+-----------------+--------------------+--------------+------------+
¦                 ¦                    ¦              ¦            ¦
+-----------------+--------------------+--------------+------------+
¦                 ¦                    ¦              ¦            ¦
¦-----------------+--------------------+--------------+-------------


Приложение 5
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
11.12.2006 N 936



__________________________________________
(наименование организации здравоохранения)

                                                       Форма N 343/у

                               Журнал
     учета лиц, серопозитивных по результатам иммуноферментного
          анализа, скрининговых и арбитражных исследований

                               Начат   "___" _____________ 20____ г.
                               Окончен "___" _____________ 20____ г.

------+-------------+-------------+------------+---------------
¦  N  ¦Фамилия, имя,¦Число, месяц,¦   Место    ¦   Наименование    ¦
¦ п/п ¦  отчество   ¦год рождения ¦ жительства ¦    организации    ¦
¦     ¦  пациента   ¦             ¦            ¦ здравоохранения,  ¦
¦     ¦             ¦             ¦            ¦ направившей пробу ¦
+-----+-------------+-------------+------------+-------------------+
¦  1  ¦     2       ¦     3       ¦     4      ¦         5         ¦
+-----+-------------+-------------+------------+-------------------+
¦     ¦             ¦             ¦            ¦                   ¦
+-----+-------------+-------------+------------+-------------------+
¦     ¦             ¦             ¦            ¦                   ¦
+-----+-------------+-------------+------------+-------------------+
¦     ¦             ¦             ¦            ¦                   ¦
¦-----+-------------+-------------+------------+--------------------

                                                 Продолжение таблицы

---------------+----------------+-------------------+----------
¦     Код      ¦ Число, месяц,  ¦ Число, месяц, год ¦  Сведения о  ¦
¦ контингента  ¦год и результат ¦   и результат     ¦  дальнейшем  ¦
¦обследованных ¦  скрининговых  ¦   арбитражных     ¦  наблюдении  ¦
¦              ¦  исследований  ¦   исследований    ¦              ¦
+--------------+----------------+-------------------+--------------+
¦      6       ¦       7        ¦         8         ¦      9       ¦
+--------------+----------------+-------------------+--------------+
¦              ¦                ¦                   ¦              ¦
+--------------+----------------+-------------------+--------------+
¦              ¦                ¦                   ¦              ¦
+--------------+----------------+-------------------+--------------+
¦              ¦                ¦                   ¦              ¦
¦--------------+----------------+-------------------+---------------


Приложение 6
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
11.12.2006 N 936



__________________________________________
(наименование организации здравоохранения)

                                                       Форма N 344/у

                               Журнал
                    учета лиц, позитивных к ВИЧ
         по результатам арбитражных и референс-исследований

                               Начат   "___" _____________ 20____ г.
                               Окончен "___" _____________ 20____ г.

----+--------+--------+--------+--------+--------+-----------+------
¦N  ¦Фамилия,¦Число,  ¦Место   ¦Код     ¦Число,  ¦Число,     ¦Сведения  ¦
¦п/п¦имя,    ¦месяц,  ¦житель- ¦обсле-  ¦месяц,  ¦месяц, год,¦о дальней-¦
¦   ¦отчество¦год     ¦ства    ¦дованных¦год,    ¦результат  ¦шем       ¦
¦   ¦пациента¦рождения¦пациента¦контин- ¦резуль- ¦исследо-   ¦наблюдении¦
¦   ¦        ¦        ¦        ¦гентов  ¦тат     ¦вания в    ¦          ¦
¦   ¦        ¦        ¦        ¦        ¦исследо-¦иммунном   ¦          ¦
¦   ¦        ¦        ¦        ¦        ¦вания   ¦блоттинге /¦          ¦
¦   ¦        ¦        ¦        ¦        ¦методом ¦полиме-    ¦          ¦
¦   ¦        ¦        ¦        ¦        ¦иммуно- ¦разной     ¦          ¦
¦   ¦        ¦        ¦        ¦        ¦фермент-¦цепной     ¦          ¦
¦   ¦        ¦        ¦        ¦        ¦ного    ¦реакции ДНК¦          ¦
¦   ¦        ¦        ¦        ¦        ¦анализа ¦           ¦          ¦
+---+--------+--------+--------+--------+--------+-----------+----------+
¦ 1 ¦   2    ¦   3    ¦    4   ¦   5    ¦    6   ¦    7      ¦     8    ¦
+---+--------+--------+--------+--------+--------+-----------+----------+
¦   ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦           ¦          ¦
+---+--------+--------+--------+--------+--------+-----------+----------+
¦   ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦           ¦          ¦
+---+--------+--------+--------+--------+--------+-----------+----------+
¦   ¦        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦           ¦          ¦
¦---+--------+--------+--------+--------+--------+-----------+-----------


Приложение 7
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
11.12.2006 N 936



__________________________________________
(наименование организации здравоохранения)

                                                       Форма N 345/у

                          Журнал учета лиц
                с манифестными стадиями ВИЧ-инфекции
                          (пре-СПИД, СПИД)

                               Начат   "___" _____________ 20____ г.
                               Окончен "___" _____________ 20____ г.

----+--------+-----T------+-------+--------+-------+---------+--------T--
¦N  ¦Фамилия,¦Код  ¦Число,¦Место  ¦Число,  ¦Причина¦Клиниче- ¦Число,  ¦Число,¦
¦п/п¦имя,    ¦боль-¦месяц,¦житель-¦месяц,  ¦инфици-¦ский     ¦месяц,  ¦месяц,¦
¦   ¦отчество¦ного ¦год   ¦ства   ¦год     ¦рования¦диагноз  ¦год     ¦год   ¦
¦   ¦больного¦     ¦рожде-¦боль-  ¦поста-  ¦       +----+----+установ-¦смерти¦
¦   ¦        ¦     ¦ния   ¦ного   ¦новки   ¦       ¦пре-¦СПИД¦ления   ¦боль- ¦
¦   ¦        ¦     ¦      ¦       ¦на учет ¦       ¦СПИД¦    ¦диагноза¦ного  ¦
¦   ¦        ¦     ¦      ¦       ¦по ВИЧ- ¦       ¦    ¦    ¦        ¦      ¦
¦   ¦        ¦     ¦      ¦       ¦инфекции¦       ¦    ¦    ¦        ¦      ¦
+---+--------+-----+------+-------+--------+-------+----+----+--------+------+
¦ 1 ¦   2    ¦  3  ¦   4  ¦   5   ¦   6    ¦   7   ¦  8 ¦  9 ¦   10   ¦  11  ¦
+---+--------+-----+------+-------+--------+-------+----+----+--------+------+
¦   ¦        ¦     ¦      ¦       ¦        ¦       ¦    ¦    ¦        ¦      ¦
+---+--------+-----+------+-------+--------+-------+----+----+--------+------+
¦   ¦        ¦     ¦      ¦       ¦        ¦       ¦    ¦    ¦        ¦      ¦
+---+--------+-----+------+-------+--------+-------+----+----+--------+------+
¦   ¦        ¦     ¦      ¦       ¦        ¦       ¦    ¦    ¦        ¦      ¦
¦---+--------+-----+------+-------+--------+-------+----+----+--------+-------


Приложение 8
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
11.12.2006 N 936



__________________________________________
(наименование организации здравоохранения)

                                                       Форма N 346/у

                        Журнал учета доноров,
      серопозитивных в иммуноферментном анализе по результатам
         скрининговых, арбитражных и референс-исследований

                               Начат   "___" _____________ 20____ г.
                               Окончен "___" _____________ 20____ г.

----+--------+--------+--------+-------+--------+-------+------
¦N  ¦Число,  ¦Фамилия,¦Число,  ¦Место  ¦Место   ¦Место  ¦Донор     ¦
¦п/п¦месяц,  ¦имя,    ¦месяц,  ¦житель-¦прописки¦работы,¦первичный,¦
¦   ¦год     ¦отчество¦год     ¦ства   ¦        ¦учебы  ¦активный  ¦
¦   ¦поступ- ¦донора  ¦рождения¦       ¦        ¦       ¦(нужное   ¦
¦   ¦ления   ¦        ¦донора  ¦       ¦        ¦       ¦указать)  ¦
¦   ¦сведений¦        ¦        ¦       ¦        ¦       ¦          ¦
¦   ¦о доноре¦        ¦        ¦       ¦        ¦       ¦          ¦
+---+--------+--------+--------+-------+--------+-------+----------+
¦ 1 ¦    2   ¦   3    ¦   4    ¦   5   ¦   6    ¦   7   ¦    8     ¦
+---+--------+--------+--------+-------+--------+-------+----------+
¦   ¦        ¦        ¦        ¦       ¦        ¦       ¦          ¦
+---+--------+--------+--------+-------+--------+-------+----------+
¦   ¦        ¦        ¦        ¦       ¦        ¦       ¦          ¦
+---+--------+--------+--------+-------+--------+-------+----------+
¦   ¦        ¦        ¦        ¦       ¦        ¦       ¦          ¦
¦---+--------+--------+--------+-------+--------+-------+-----------


Продолжение



------------+----------------+------------+------------+-------
¦Число,     ¦Наименование    ¦Число,      ¦Число,      ¦Сведения о ¦
¦месяц, год ¦организации     ¦месяц, год  ¦месяц, год  ¦дальнейшем ¦
¦кроводачи  ¦здравоохранения,¦скрининговых¦арбитражных ¦наблюдении ¦
¦           ¦проводившей     ¦исследований¦и референс- ¦           ¦
¦           ¦заготовку крови ¦            ¦исследований¦           ¦
+-----------+----------------+------------+------------+-----------+
¦     9     ¦        10      ¦     11     ¦     12     ¦     13    ¦
+-----------+----------------+------------+------------+-----------+
¦           ¦                ¦            ¦            ¦           ¦
+-----------+----------------+------------+------------+-----------+
¦           ¦                ¦            ¦            ¦           ¦
+-----------+----------------+------------+------------+-----------+
¦           ¦                ¦            ¦            ¦           ¦
¦-----------+----------------+------------+------------+------------


Приложение 9
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
11.12.2006 N 936



__________________________________________
(наименование организации здравоохранения)

                                                       Форма N 347/у

                              СПРАВКА
               о результате исследования на антитела
               к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ)

     Дана __________________________________________________________
                        (фамилия, имя, отчество)
дата рождения ______________________________________________________
                             (число, месяц, год)
пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)
в том, что он (она) обследован(а) _______________________________ на
                                       (число, месяц, год)
наличие антител к ВИЧ.
Результат исследования _________________________ N анализа _________
     Срок действия справки - один месяц.
Врач          _________________              _______________________
                 (подпись)                     (инициалы, фамилия)

М.П.
"___" _______________ 20___ г.

                                                   Оборотная сторона

                                                        Supplement 9
                                                      to the order N
                                           of the Ministry of Неalth
                                          of the Republic of Belarus
                                          of              2006 N

____________________________________________
(the name of the public health organization)

                                        Record medical documentation
                                                        form N 347/u

                        CERTIFICATE N ______
             of test result on antibodies to the human
                  immunodeficiency virus (HIV)

     Issue _________________________________________________________
                              (surname, name)
date of birth ______________________________________________________
                           (date, month, year)
sex: male, female (underline)
that he (she) was tested on ____________________________________ for
                                   (date, month, year)
the  presence in   his / her  blood  of  antibodies   to  the  human
immunodeficiency virus (HIV).
The result of the test was ________________________ N analysis _____
     The certificate valid for оne month.
Doctor         _____________                 _______________________
                (signature)                    (initials, surname)

Stamp
"___" _______________ 20___ y.


Приложение 10
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
11.12.2006 N 936



__________________________________________
(наименование организации здравоохранения)

                                                       Форма N 348/у

                              СПРАВКА
               о результате исследования на антитела
      к вирусному гепатиту (австралийский антиген HBsAg, HCV)

     Дана __________________________________________________________
                        (фамилия, имя, отчество)
дата рождения ______________________________________________________
                             (число, месяц, год)
пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)
в том, что он (она) обследован(а) _______________________ на наличие
                                    (число, месяц, год)
антител к вирусному гепатиту (австралийский антиген HBsAg, HCV).
Результат исследования _________________________ N анализа _________
     Срок действия справки - один месяц.
Врач          _________________              _______________________
                 (подпись)                     (инициалы, фамилия)

М.П.
"___" _______________ 20___ г.

                                                   Оборотная сторона

                                                          Supplement
                                                   to the order N 10
                                           of the Ministry of Неalth
                                          of the Republic of Belarus
                                          of              2006 N

____________________________________________
(the name of the public health organization)

                                        Record medical documentation
                                                        form N 348/u

                        CERTIFICATE N ______
       of test result on antibodies to the Australian antigen
                           (HBsAg, HCV)

     Issue _________________________________________________________
                              (surname, name)
date of birth ______________________________________________________
                           (date, month, year)
sex: male, female (underline)
that he (she) was tested ________________________________________ on
                                   (date, month, year)
antibodies to the Australian antigen (HBsAg, HCV).
The result of the test was ________________________ N analysis _____
     The certificate valid for оne month.
Doctor         _____________                 _______________________
                (signature)                    (initials, surname)

Stamp
"___" _______________ 20___ y.


Приложение 11
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
11.12.2006 N 936



__________________________________________
(наименование организации здравоохранения)

                                                       Форма N 349/у

                              СПРАВКА
                о результате исследования на сифилис

     Дана __________________________________________________________
                        (фамилия, имя, отчество)
дата рождения ______________________________________________________
                             (число, месяц, год)
пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)
в том, что он (она) обследован(а) ______________________ на сифилис.
                                    (число, месяц, год)
Результат исследования _________________________ N анализа _________
     Срок действия справки - один месяц.
Врач          _________________              _______________________
                 (подпись)                     (инициалы, фамилия)

М.П.
"___" _______________ 20___ г.

                                                   Оборотная сторона

                                                          Supplement
                                                   to the order N 11
                                           of the Ministry of Неalth
                                          of the Republic of Belarus
                                          of              2006 N

____________________________________________
(the name of the public health organization)

                                        Record medical documentation
                                                        form N 349/u

                        CERTIFICATE N ______
            Of test result for the reaction of syphilis

     Issue _________________________________________________________
                              (surname, name)
date of birth ______________________________________________________
                           (date, month, year)
sex: male, female (underline)
that he (she) was tested on ____________________________________ for
                                   (date, month, year)
the reaction of syphilis.
The result of the test was ________________________ N analysis _____
     The certificate valid for оne month.
Doctor         _____________                 _______________________
                (signature)                    (initials, surname)

Stamp
"___" _______________ 20___ y.


Приложение 12
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
11.12.2006 N 936



__________________________________________
(наименование организации здравоохранения)

                                                       Форма N 350/у

                               Карта
                 эпидемиологического расследования
                        случая ВИЧ-инфекции

Код больного _______

1. Фамилия, имя, отчество больного _________________________________
____________________________________________________________________
2. Число, месяц, год рождения ______________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) ______________________
4. Домашний адрес __________________________________________________
   (место жительства) ______________________________________________
   (место прописки) ________________________________________________
5. Место работы (учебы) ____________________________________________
6. Профессия _______________________________________________________
7. Семейное положение ______________________________________________
8. Дети ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
9. Отношение к группе риска (код) __________________________________
10. Причина обследования (код) _____________________________________
11. Результаты лабораторных исследований на ВИЧ-инфекцию:
"____" __________ 200____ г.          ______________________________
                                              (результат)
"____" __________ 200____ г.          ______________________________
                                              (результат)
"____" __________ 200____ г.          ______________________________
                                              (результат)
12. Сведения об оперативных вмешательствах и гемотрансфузиях _______
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
13. Донорство: да, нет (нужное подчеркнуть).
14. Сведения о кроводачах __________________________________________
____________________________________________________________________
15. Половые  партнеры  (инициалы,  фамилия,  дата  рождения,   место
жительства) ________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

                                                   Оборотная сторона

16. Сведения об употреблении наркотических веществ:
16.1. вид наркотических веществ и способ употребления ______________
____________________________________________________________________
16.2. стаж наркотизации ____________________________________________
16.3. кратность употребления наркотических веществ _________________
____________________________________________________________________
16.4. наркологический учет _________________________________________
16.5. лечение по поводу наркомании _________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
16.6. сведения о лицах, состоящих в контакте с ВИЧ-инфицированным
(инициалы, фамилия, число, месяц, год рождения, место жительства)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
17. Перенесенные заболевания _______________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
18. Причина   инфицирования:   гомо-,   гетеросексуальные  контакты,
инъекционное  введение  наркотических  веществ,  от  матери  ребенку
(нужное подчеркнуть), другое (указать) _____________________________
19. Число, месяц, год проведения консультирования "__" ______ 20__г.
____________________________________________________________________
20. С результатами обследования на ВИЧ-инфекцию ознакомлен(а):
"____" ___________ 20__г.   _____________    _______________________
                              (подпись)        (инициалы, фамилия)
     Об уголовной ответственности предупрежден(а):
"____" ___________ 20__г.   _____________    _______________________
                              (подпись)        (инициалы, фамилия)
21. Число, месяц, год проведения эпидемиологического расследования
"____" ___________ 20__г.
Медицинский
работник     ____________   _____________    _______________________
              (должность)     (подпись)        (инициалы, фамилия)
22. Число, месяц, год постановки на учет
"____" ___________ 20__ г.





Архив документов
Папярэдні | Наступны
Новости законодательства

Новости Спецпроекта "Тюрьма"

Новости сайта
Новости Беларуси

Полезные ресурсы

Счетчики
Rambler's Top100
TopList