Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 23.05.2006 № 34 "Об утверждении формы медицинского заключения о состоянии здоровья, физическом и умственном развитии усыновляемого ребенка, ребенка, передаваемого опекуну (попечителю), родителю-воспитателю, на воспитание в приемную семью"

Зарегистрировано в НРПА РБ 12 июня 2006 г. N 8/14547

На основании статьи 393-3 Гражданского процессуального кодекса Республики Беларусь и Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 23 августа 2000 г. N 1331, в редакции постановления Совета Министров Республики Беларусь от 1 августа 2005 г. N 843 Министерство здравоохранения Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить форму медицинского заключения о состоянии здоровья, физическом и умственном развитии усыновляемого ребенка, ребенка, передаваемого опекуну (попечителю), родителю-воспитателю, на воспитание в приемную семью, согласно приложению.

2. Настоящее постановление вступает в силу со дня его официального опубликования.

Министр В.И.ЖАРКО

Приложение
к постановлению
Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
23.05.2006 N 34

                      Медицинское заключение
       о состоянии здоровья, физическом и умственном развитии
       усыновляемого ребенка, ребенка, передаваемого опекуну
         (попечителю), родителю-воспитателю, на воспитание
                         в приемную семью

"__" _________________ 20__ г.

____________________________________________________________________
             (наименование организации здравоохранения)
____________________________________________________________________
                      (адрес, номер телефона)
Выдано _____________________________________________________________
                      (фамилия, имя, отчество)
дата рождения (число, месяц, год) __________________________________
адрес места жительства (места пребывания) __________________________
____________________________________________________________________
Осмотр врачами-специалистами:
врач-педиатр: ______________________________________________________
                         (диагноз, дата, подпись, печать)
____________________________________________________________________
врач-хирург: _______________________________________________________
                         (диагноз, дата, подпись, печать)
врач-офтальмолог: __________________________________________________
                          (диагноз, дата, подпись, печать)
врач-оториноларинголог: ____________________________________________
                              (диагноз, дата, подпись, печать)
врач-стоматолог: ___________________________________________________
                         (диагноз, дата, подпись, печать)
врач-невролог: _____________________________________________________
                         (диагноз, дата, подпись, печать)
врач-психиатр: _____________________________________________________
                         (диагноз, дата, подпись, печать)
логопед: ___________________________________________________________
                          (заключение, дата, подпись)
Вес ________________________ Рост __________________________________
Анализ крови общий _________________________________________________
                      (дата, результат)
Анализ крови на ВИЧ-инфекцию _______________________________________
                                        (дата, результат)
Анализ крови на Hbs-Ag _____________________________________________
                                    (дата, результат)
Анализ крови на RW _________________________________________________
                                 (дата, результат)
Анализ мочи общий __________________________________________________
                                 (дата, результат)
Перенесенные заболевания: __________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Выписка из карты профилактических прививок _________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Вес при рождении ___________________ Рост при рождении _____________
                 (при наличии данных)           (при наличии данных)
Оценка по шкале Апгар при рождении _________________________________
                                        (при наличии данных)
Семейно-генеалогический анамнез ____________________________________
                                       (при наличии сведений)
Заключение о состоянии здоровья, физическом и умственном развитии:
____________________________________________________________________
         (диагноз, физическое и нервно-психическое развитие
____________________________________________________________________
                    указываются без сокращений)
____________________________________________________________________

_______________________________________  ___________  ______________
  (должность руководителя организации    (подпись)     (И.О.Фамилия)
             здравоохранения)
                                         М.П.