Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 19.08.2005 № 466 "Об утверждении протоколов диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств в системе Министерства здравоохранения Республики Беларусь"

Документ утратил силу

< Главная страница

Стр. 5

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 |

2-й Этап - РУ, МУ, ОУ, Респ. У

3-й Этап - РУ, МУ, ОУ

4-й Этап - РУ, МУ, ОУ

Обследование и его кратность

Проводится как правило одновременно с этапом 2. Объем обследований: см. F40.

Главная цель консультаций терапевта и невролога - дифференциально-диагностическая, то есть исключение связи симптомов расстройства с соматической либо неврологической патологией, которая подозревается у этих пациентов.

Цель консультации эндокринолога - исключение связи симптомов с патологией щитовидной железы.

Этап купирующей терапии

Ожидаемый результат: существенное снижение уровня тревоги, уменьшение ее сомато-вегетативных проявлений.

Продолжительность: при стационарном лечении - до 1 месяца, при амбулаторном - до 4 - 6 месяцев.

Условия лечения: стационарное, полустационарное, амбулаторное - зависит от тяжести, длительности расстройства и выраженности дезадаптации.

Характер и алгоритм лечения

Лечение включает фармакотерапию и психотерапию.

Применяемые группы лекарственных средств:

антидепрессанты - трициклические (гетероциклические) и группы СИОЗС;

транквилизаторы-бензодиазепины;

небензодиазепиновые снотворные;

нормотимики;

нейролептики;

бета-блокаторы.

Сведения об этих лекарственных средствах приведены в таблице F4-2.

При использовании антидепрессантов лечение начинают с низких доз, медленно повышая дозы до оптимальной (например, для имипрамина, амитриптилина либо кломипрамина начальная доза - 25 - 50 мг/сутки, повышается на 25 мг каждые 5 - 7 дней). Эффект трициклических антидепрессантов развивается относительно медленно - за 3 - 4 недели, поэтому в начале лечения они, как и антидепрессанты группы СИОЗС могут сочетаться с бензодиазепинами. В любом случае, у одного пациента используется лишь какой-либо один антидепрессант и один бензодиазепин.

Бензодиазепиновые транквилизаторы показаны лишь в качестве неотложной помощи как наиболее быстродействующие лекарственные средства в виде кратковременного курса (не более 4 - 6 недель) в связи с опасностью развития зависимости (см. F40).

Нейролептики являются лекарственными средствами резерва и применяются при неэффективности антидепрессантов и транквилизаторов.

Бета-блокаторы - пропранолол, атенолол назначаются в 3 приема в случаях, где выражены телесные проявления тревоги.

При сочетании генерализованной тревоги с вторичной депрессией показано сочетание антидепрессантов и бензодиазепинов.

Таблица F4-2.

Фармакотерапия генерализованного тревожного расстройства - лекарственные средства и рекомендуемые дозы (мг/сутки внутрь).

------------------------------------------------+--------------
¦      Наименования лекарственных средств       ¦       Дозы       ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Трициклические (гетероциклические)             ¦                  ¦
¦антидепрессанты                                ¦                  ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Кломипрамин                                    ¦    100 - 250     ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Имипрамин                                      ¦    100 - 250     ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Амитритрилин                                   ¦     75 - 200     ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Амитриптилин-ретард                            ¦       100        ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Миансерин                                      ¦     30 - 90      ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Тианептин                                      ¦       37,5       ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Антидепрессанты - СИОЗС                        ¦                  ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Флувоксамин                                    ¦     50 - 300     ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Сертралин                                      ¦     50 - 200     ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Пароксетин                                     ¦     10 - 60      ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Эсциталопрам                                   ¦     10 - 20      ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Бензодиазепины                                 ¦                  ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Альпразолам                                    ¦    0,5 - 3       ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Клоназепам                                     ¦    0,5 - 2       ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Лоразепам                                      ¦      1 - 4       ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Диазепам                                       ¦      5 - 20      ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Тофизопам                                      ¦    100 - 250     ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Нормотимики                                    ¦                  ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Карбамазепин                                   ¦    400 - 600     ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Нейролептики                                   ¦                  ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Сульпирид                                      ¦    200 - 600     ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Тиоридазин                                     ¦     50 - 75      ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Хлорпротиксен                                  ¦     30 - 100     ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Небензодиазепиновые снотворные                 ¦                  ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Зопиклон                                       ¦    7,5 - 15      ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Золпидем                                       ¦      5 - 20      ¦
¦-----------------------------------------------+-------------------

Психотерапия

Психотерапия и психообразование являются обязательной частью лечебных мероприятий.

Психотерапию рекомендуется начинать сразу же после снижения уровня тревоги и достижения состояния, при котором пациент способен конструктивно оценивать свои проблемы.

Применяются следующие методики:

когнитивно-бихевиоральная терапия;

стратегии релаксации (дыхательные упражнения, медитация, аутогенная тренировка);

биологическая обратная связь;

краткосрочная психодинамическая психотерапия;

групповая терапия.

Обучение пациента и его близких.

Этап стабилизирующей терапии и восстановления социальной адаптации

Ожидаемый результат: постепенное, стабильное снижение тревоги до возможно низкого уровня, позволяющего поддерживать эффективное бытовое и социальное функционирование.

Продолжительность: от 4 - 6 месяцев до неопределенно длительного.

Условия лечения: амбулаторное.

Характер и алгоритм лечения

Продолжение приема эффективных лекарственных средств, но в сниженных дозировках, в сочетании с когнитивно-бихевиоральной психотерапией. Возвращение к предыдущей суточной дозе при усилении симптомов.

Дополнительные трудности

Так как течение данного расстройства носит хронический характер, лекарственные средства назначаются длительно (4 - 6 месяцев и более).

Назначение бензодиазепиновых транквилизаторов может привести к развитию зависимости - для предотвращения этого рекомендуется назначение лекарственных средств с длинным периодом полувыведения или назначение ретардированных форм.

Длительный прием бензодиазепинов сопровождается развитием резистентности и, как следствие, необходимостью наращивания дозы.

Для предупреждения указанных явлений необходимо предпринимать попытки по снижению дозы лекарственного средства или его временной отмене.

Для профилактики синдрома отмены снижение дозы и отмену лекарственных средств, особенно с коротким периодом полувыведения, необходимо проводить постепенно, уменьшая суточную дозу на 25% еженедельно. Последний этап (до полной отмены) можно разделить еще на несколько шагов.

Этап поддерживающей терапии

Ожидаемый результат: удержание уровня тревоги на возможном низком уровне и поддержание достаточного социального функционирования.

Продолжительность: от 1 года до неопределенно длительного.

Условия лечения: амбулаторное.

Характер и алгоритм лечения

Продолжение приема эффективных лекарственных средств, но в поддерживающих дозах, в сочетании с когнитивно-бихевиоральной психотерапией. Возвращение к предыдущей суточной дозе при усилении симптомов.

F41.2. СМЕШАННОЕ ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНОЕ РАССТРОЙСТВО

F41.3. ДРУГИЕ СМЕШАННЫЕ ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА

F41.8. ДРУГИЕ УТОЧНЕННЫЕ ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА

F41.9. ТРЕВОЖНОЕ РАССТРОЙСТВО, НЕУТОЧНЕННОЕ

Общая характеристика и этапы лечебно-диагностических мероприятий

Данная диагностическая категория используется в тех случаях, когда в клинической картине примерно в одинаковой пропорции присутствуют как симптомы тревоги, так и депрессии, но при этом ни те, ни другие не выражены настолько, чтобы поставить какой-либо другой более определенный диагноз - например, генерализованного депрессивного расстройства, депрессивного эпизода или дистимии.

Если симптомы тревоги, либо депрессии отчетливо преобладают и выражены в такой степени, что удовлетворяют диагностическим критериям тех или иных аффективных или тревожных расстройств, эта категория не должна использоваться и пациенту в таких случаях необходимо выставлять оба диагноза.

Если из практических соображений желательно ограничиться одним диагнозом, то предпочтение следует отдать депрессии.

В системе лечебно-диагностических мероприятий выделяют 3 этапа:

обследование (психиатрическое, соматическое, экспериментально-психологическое) и постановка диагноза;

купирующая терапия;

стабилизирующая терапия, восстановления уровня функционирования и социальной адаптации.

Уровень оказания помощи

1-й Этап - РУ, МУ, ОУ, Респ. У

2-й Этап - РУ, МУ, ОУ, Респ. У

3-й Этап - РУ, МУ, ОУ

Обследование и его кратность: см. F40, F41.1

Этап купирующей терапии

Ожидаемый результат: значительное обратное развитие симптомов тревоги и депрессии.

Продолжительность: при стационарном лечении 3 - 6 недель, амбулаторно - 4 - 6 месяцев.

Условия лечения: стационарное, полустационарное, амбулаторное, в зависимости от тяжести, длительности расстройства и выраженности социальной и бытовой дезадаптации.

Характер и алгоритм лечения

Фармакотерапия:

антидепрессанты:

трициклические (гетероциклические): мапротилин, кломипрамин, имипрамин, амитриптилин, тианептин, миансерин;

группы СИОЗС: флувоксамин (100 - 300 мг/сутки), сертралин (25 - 150 мг/сутки), эсциталопрам (10 - 20 мг/сутки), пароксетин (20 - 50 мг/сутки);

транквилизаторы: альпразолам (начальная доза 0,25 - 0,5 мг/сутки; максимальная доза 0,75 - 4 мг/сутки), клоназепам (начальная доза 0,5 - 1,5 мг/сутки; максимальная доза 0,5 - 4 мг/сутки); феназепам, оксазепам, лоразепам.

антиконвульсанты: карбамазепин - 100 - 400 мг/сутки.

Для достижения более быстрого купирующего эффекта рекомендуется сочетать назначение антидепрессантов и траквилизаторов в течение первых 2 - 3-х недель лечения.

Действия врача, если намеченный результат не достигнут: если при использовании антидепрессантов и транквилизаторов-бензодиазепинов эффект не достигнут, либо при наличии элементов психотического уровня (выраженного психомоторного возбуждения и / или дезорганизации мышления) назначаются нейролептики - хлорпротиксен, флупентиксол, тиоридазин, сульпирид.

Психотерапия при достижении стабтильного состояния:

когнитивно-бихевиоральная;

краткосрочная психодинамическая;

релаксационные методы.

Этап стабилизирующей терапии и восстановления социальной адаптации

Ожидаемый результат: купирование остаточных клинических проявлений и дезадаптации, восстановление прежнего уровня функционирования.

Продолжительность: 1 - 3 месяца.

Условия лечения: амбулаторное.

Характер и алгоритм лечения

Применяются фармакотерапия и психотерапия.

Фармакотерапия:

Продолжается прием эффективных лекарственных средств в поддерживающих дозировках с тенденцией к монотерапии одним из классов применяемых средств с постепенной отменой медикаментозного лечения. При усилении симптомов требуется возврат к предыдущей суточной дозе. Также необходим контроль стабильности ремиссии после отмены фармакотерапии.

Основная роль принадлежит психотерапии, цель которой - отработка и закрепление новых поведенческих паттернов, поддерживающих стабильность достигнутого адекватного требованиям среды состояния.

F42. ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОЕ РАССТРОЙСТВО

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи: то же, что при F41.2 - F41.9.

Обследование и его кратность: см. F41.2 - F41.9.

Проводится одновременно с этапом 2, чаще в стационарных, реже в амбулаторных условиях.

При наличии неврологической симптоматики показаны консультация невролога, МРТ или КТ головного мозга. У детей необходимо определение маркеров стрептококковой инфекции, консультация невролога.

Этап купирующей терапии.

Ожидаемый результат: значительное уменьшение симптомов, упорядочивание поведения.

Продолжительность: при стационарном лечении 3 - 6 недель, амбулаторно - 2 - 4 месяца.

Показаниями к стационарному лечению являются:

целесообразность разобщения с семьей, в том случае, если родственники поддерживают компульсивное поведение пациента;

безуспешность предшествовавшего амбулаторного лечения;

необходимость подбора комбинаций лекарственных средств;

сопутствующие психические расстройства - депрессия, шизофрения, тикозные гиперкинезы, зависимости и другие.

Характер и алгоритм лечения. Действия врача, если намеченный результат не достигнут. Терапевтическая резистентность

Эффективны фармакотерапия и психотерапия, которые как правило используются совместно. В некоторых случаях может быть использована только психотерапия.

Фармакотерапия

Показаниями к медикаментозному лечению являются:

сопутствующая депрессия;

сопутствующая шизофрения;

сопутствующие тики;

безуспешные попытки проведения психотерапии;

преобладание обсессий;

значительная тяжесть симптомов;

слабая мотивация к лечению (вследствие большой давности заболевания, примитивности личности, недостаточной критики и т.д.);

желание самого пациента.

Лекарственными средствами выбора являются антидепрессанты - кломипрамин и антидепрессанты группы СИОЗС.

Особенностями лечения обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) антидепрессантами являются:

назначение максимально переносимых дозировок;

длительный латентный период - до развития эффекта может пройти 2 - 3 месяца;

хорошая переносимость лекарственных средств этими пациентами.

Антидепрессант применяют в максимально переносимой дозировке 3 месяца, при полной неэффективности его заменяют на другой.

Для вывода о резистентости к лечению необходимо испробовать кломипрамин и два антидепрессанта группы СИОЗС, причем каждый из них должен применяться в максимальной дозировке не менее 3 месяцев. При частичном ответе на лечение его продолжают, прибавляя к антидепрессанту другие лекарства. Терапия антидепрессантами оказывает эффект примерно у 70% больных. У большинства пациентов имеет место частичный эффект, полное купирование симптомов под влиянием медикаментозной терапии наблюдается у малой доли больных.

Лечение нужно продолжать не менее 1 года после формирования ремиссии. Нейролептики к лекарственным средствам первого выбора при лечении обсессивно-компульсивного расстройства не относятся, а используются лишь в некоторых терапевтически резистентных случаях.

Лекарственные средства для лечения обсессивно-компульсивного расстройства представлены в таблице F4-3.

Действия врача, если намеченный результат не достигнут. Терапевтическая резистентность

Если монотерапия антидепрессантами оказалась малоэффективной или неэффективной, то возможно проведение комбинированной психофармакотерапии.

Наиболее часто антидепрессант комбинируют с нейролептиком или клоназепамом. В самых тяжелых случаях оправдана комбинация антидепрессант-нейролептик-клоназепам. Следует учитывать, что у некоторых больных терапия нейролептиками (особенно атипичными) вызывает усиление существующих навязчивостей и появление новых.

В наиболее резистентных случаях, возможно, провести курс лечения обратимым ИМАО (моклобемид), либо провести курс ЭСТ.

При сочетании обсессивно-компульсивного расстройства с тиками или шизофренией нейролептики назначают как лекарственные средства первого ряда, а при их неэффективности используют сочетание нейролептика и антидепрессанта. При сочетании с тиками возможно использование сульпирида в дозе 200 - 600 мг/сутки.

Таблица F4-3

Фармакотерапия обсессивно-компульсивного расстройства, лекарственные средства и рекомендуемые дозы (мг/сутки внутрь)

------------------------------------------------+--------------
¦      Наименования лекарственных средств       ¦       Дозы       ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Антидепрессанты:                               ¦                  ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Кломипрамин                                    ¦    150 - 300     ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Флувоксамин                                    ¦    150 - 300     ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Флуоксетин                                     ¦     40 - 80      ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Сертралин                                      ¦     50 - 225     ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Пароксетин                                     ¦     40 - 60      ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Эсциталопрам                                   ¦     10 - 20      ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Лекарственные средства для усиления действия   ¦                  ¦
¦антидепрессантов:                              ¦                  ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Клоназепам                                     ¦    0,5 - 5       ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Нейролептики (антипсихотики)                   ¦                  ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Рисперидон                                     ¦    0,5 - 2       ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Галоперидол                                    ¦      5 - 15      ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Тиоридазин                                     ¦    100 - 200     ¦
¦-----------------------------------------------+-------------------

Психотерапия

Среди психотерапевтических методик наиболее эффективной является когнитивно-бихевиоральная терапия. Она основана на сочетании провокации навязчивости и предотвращения ритуала. Если же проводится только медикаментозное лечение, то почти всегда после его окончания быстро наступает рецидив.

При преобладании компульсий показаны поведенческие (бихевиоральные) техники, при преобладании обсессий - когнитивные. Подготовка к экспозиции заключается в составлении иерархии стимулов. Пациенту нужно объяснить механизм проведения экспозиции. Ситуацию можно покидать тогда, когда тревога уменьшилась хотя бы на 50%.

Компоненты экспозиционного тренинга:

достижение нормального состояния без произведения ритуала;

реалистичное восприятие ситуации и своих чувств (не существует 100% гарантии от неприятностей, возможность испытания негативных чувств);

проработка вытесненных травматических переживаний, которые могут всплывать во время экспозиции.

Ко-терапевтом может быть родственник. Экспозицию можно проводить в градуированной форме или "наводнения". В первое время рекомендуется проводить экспозицию 4 - 5 часов в неделю. Требуется определенная фиксация на пугающих стимулах и негативных переживаниях, методы отвлечения и релаксации при этом использовать нельзя.

Методы работы с обсессиями:

экспозиция в воображении - магнитофонная запись речи терапевта или пациента на тему обсессий, либо пациент пишет на бумаге, проговаривает содержание обсессий;

выразить в числах, какова реальная вероятность негативного события, и какова доля ответственности больного за это событие (мысли - стимулы);

метод "этикетка на симптом" - проговаривание, что обсессия - это патологический симптом;

позитивная интерпретация - подчеркивание того, что человек с контрастными навязчивостями отличается особыми моральными качествами и религиозностью.

Родственников необходимо информировать о природе заболевания и правилах поведения с пациентом, они не должны поддерживать ритуалы больного. В некоторых случаях для достижения результата может потребоваться проведение семейной терапии.

Психообразование, группы само - и взаимопомощи.

Этап стабилизирующей терапии и восстановления социальной адаптации

Ожидаемый результат: поддержание ремиссии, упорядоченное поведение, сохранение уровня функционирования, трудовой, семейной и социальной адаптации.

Продолжительность: 1 год и более.

Условия лечения: амбулаторно.

Характер и алгоритм лечения

Продолжение приема лекарственного средства, которое оказалось эффективным на предыдущем этапе на протяжении как минимум 1 года, при стабильном состоянии - его медленная отмена. В случае возврата симптомов - возобновление фармакотерапии. Продолжение психотерапии, психообразования, работы с семьей, занятий в группах само - и взаимопомощи.

Особенности детского возраста

Обсессивно-компульсивное расстройство может начинаться уже в дошкольном возрасте. Чаще встречается у мальчиков. Примерно у 20 - 25% детей с навязчивостями один из родителей также страдает данным расстройством.

Прогноз при обсессивных расстройствах у подростков в целом менее благоприятный - у 30 - 70% детей и подростков с навязчивостями заболевание приобретает хронический характер, к навязчивостям присоединяются другие психические расстройства - страхи, аффективные нарушения, расстройства личности.

В отличие от взрослых, дети младшего возраста часто не воспринимают навязчивости как собственные, а ощущают их как индуцированные извне.

У детей с хроническим течением навязчивостей нет сопротивления определенным ритуалам, они интегрируют их в свою повседневную жизнь. Наиболее часто встречающимися в детско-подростковом возрасте навязчивыми действиями являются ритуал умывания и навязчивый контроль за своими действиями. Содержанием навязчивых мыслей являются опасения испачкаться грязью или выделениями, а также страх перед собственными агрессивными импульсами.

При проведении обследования дополнительно необходима в качестве обязательной консультация педиатра.

Особенностью лечения детей и подростков с обсессивно-компульсивными расстройствами является активное участие семьи. Основные принципы терапии не отличаются от таковых у взрослых. Навязчивые действия лучше поддаются лечению, чем навязчивые мысли. При фармакотерапии предпочтение отдается антидепрессантам группы СИОЗС, в частности сертралину, так как он применяется у детей с 6 лет.

Особенностью является наращивание терапевтической дозы постепенно, 1 раз в неделю. Прекращение лечения или замена антидепрессанта не должна происходить раннее, чем через 10 - 12 недель. При эффективности медикаментозного лечения терапевтическая доза должна сохраняться в течение 10 - 12 месяцев.

F43. РЕАКЦИЯ НА ТЯЖЕЛЫЙ СТРЕСС И НАРУШЕНИЯ АДАПТАЦИИ

F43.0. ОСТРАЯ РЕАКЦИЯ НА СТРЕСС

Этапы лечебно-диагностических мероприятий

обследование (психиатрическое, соматическое) и постановка диагноза;

купирующая терапия;

стабилизирующая терапия (только при тяжелых и затяжных формах).

Уровень оказания помощи

1-й Этап - РУ, МУ, ОУ, Респ. У

2-й Этап - РУ, МУ, ОУ, Респ. У

3-й Этап - РУ, МУ, ОУ

Обследование и его кратность: проводится одновременно с этапом 2, чаще в стационарных условиях. Объем: см. F41.2 - F41.9.

Этап купирующей терапии

Ожидаемый результат: купирование острых симптомов, упорядочивание поведения.

Продолжительност: нескольких часов до нескольких дней, в тяжелых случаях - до 30 дней.

Условия лечения: чаще стационарное, в легких случаях - полустационарное, амбулаторное.

Характер и алгоритм лечения: используется фармакотерапия и психотерапия.

Фармакотерапия:

чаще всего используются транквилизаторы-бензодиазепины в невысоких и средних дозах на непродолжительное время: диазепам (в том числе парентерально), клоназепам, феназепам, альпразолам, оксазепам, лоразепам и другие;

нейролептики с седативным эффектом: тиоридазин, зуклопентиксол, хлорпротиксен;

карбамазепин в дозе 200 - 400 мг/cутки;

антидепрессанты с седативным и противотревожным действием в невысоких дозах: амитриптилин, миансерин, тианептин и другие. При нарастании депрессивной симптоматики их дозы повышают до среднетерапевтических.

Психотерапия

Применяется кризисное вмешательство, целью которого является быстрое достижение состояния эмоционального облегчения. Главная задача - определить степень значимости происшедшего для пациента и предоставить возможность самовыразиться (описать чувственные переживания и убеждения). На заключительном этапе выделяется позитивная конструкция пережитой травмы как возможность для дальнейшего развития. Включаются элементы семейной психотерапии.

Дополнительные трудности: необходимо помнить, что прием бензодиазепиновых транквилизаторов может маскировать первые признаки наступающей депрессии и суицидальные тенденции. Поэтому необходимо с особой внимательностью оценивать состояние пациента при каждой встрече.

Действия врача, если намеченный результат не достигнут

Если симптоматика продолжает сохраняться более 1 - 2 недель, то диагноз, а, следовательно, и терапевтические подходы, должны быть изменены.

Этап стабилизирующей терапии и восстановления социальной адаптации: (имеет место только при тяжелых формах реакции на стресс)

Ожидаемый результат: полное купирование остаточных клинических проявлений и дезадаптации.

Продолжительность: до 1 месяца.

Условия лечения: амбулаторно или в стационаре.

Характер и алгоритм лечения

Применяются фармакотерапия и психотерапия.

Фармакотерапия: продолжается прием эффективных лекарственных средств в поддерживающих дозировках с тенденцией к постепенной отмене медикаментозного лечения.

Основная роль принадлежит психотерапии, цель которой - отработка и закрепление новых поведенческих паттернов, поддерживающих стабильность достигнутого адекватного состояния.

Применяются:

релаксационные методы;

когнитивно-бихевиоральная психотерапия;

семейная и групповая психотерапия.

Особенности детского возраста

Для ребенка стрессом может явиться сильное переживание или резкое и угрожающее изменение в окружающей обстановке.

Наиболее частые типы психотравмирующих факторов:

шоковые психические травмы;

ситуационные психотравмирующие факторы относительно кратковременного действия;

хронически действующие психотравмирующие ситуации;

факторы эмоциональной депривации.

Симптоматика включает аффективные (депрессивные, дисфорические), тревожные, фобические, соматовегетативные, поведенческие, психомоторные нарушения различной степени выраженности в зависимости от возраста, личностных особенностей, интенсивности стресса, наличия соматических и неврологических заболеваний в анамнезе, социальных условий.

Терапия является комплексной и включает фармакотерапию и психотерапию с учетом ведущего синдрома, возраста и личностных особенностей ребенка.

Целесообразно начинать лечение с лекарственных средств растительного происхождения:

с легким антидепрессивным действием - экстракта элеутерококка жидкого, настойки заманихи, настойки лимонника китайского;

тонизирующим действием: экстракт алое;

седативным действием: настойки валерианы, настойки пустырника, и других.

При наличии выраженной тревоги, нарушениях сна, отсутствии эффекта от применения препаратов растительного происхождения, назначают транквилизаторы (альпразолам, диазепам, феназепам, медазепам, хлордиазепоксид) короткими курсами (до 2 - 3 недель).

При наличии стойкой депрессивной симптоматики применяют антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, мапротилин, флувоксамин, сертралин).

Для коррекции поведенческих расстройств возможно применение нейролептиков (тиоридазин, перициазин, сульпирид).

При наличии вегетативных нарушений - бета-адреноблокаторов (атенолол, пропроналол).

Психотерапевтические методики используются с учетом возраста, личностных особенностей ребенка, фабулы переживаний. Применяются игровая, групповая, семейная психотерапия, гипнотерапия, сказкотерапия, арттерапия, мышечная релаксация.

F43.1. ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи: см. F41.2 - F41.9.

Обследование

Проводится одновременно с этапом 2, чаще в стационарных условиях. Объем - см. F41.2 - F41.9. Очень важен подробный сбор анамнеза и жизненных событий в последние месяцы и годы перед появлением симптомов.

Этап купирующей терапии

Ожидаемый результат: купирование острых симптомов, упорядочивание поведения.

Продолжительность: в условиях стационара - до 30 - 40 дней, амбулаторно - до 3 - 4 месяцев.

Условия лечения: чаще стационарное, в более легких случаях - полустационарное, амбулаторное.

Показания для стационарного обследования и лечения:

диагностическая неясность;

наличие суицидальных тенденций;

грубо дезорганизованное или антисоциальное поведение;

сопутствующие злоупотребление психоактивными веществами или зависимость от психоактивных веществ;

неэффективность амбулаторного лечения;

настояние самого пациента.

Характер и алгоритм лечения

Основным методом лечения является психотерапия.

Обязательным является сочетание фармакотерапии, психотерапии и психообразовательных мероприятий, включая членов семьи пациента.

Фармакотерапия:

трициклические (гетероциклические) антидепрессанты: амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, тианептин и другие;

антидепрессанты группы СИОЗС: флуоксетин, флувоксамин, сертралин;

нормотимики и антиконвульсанты: карбонат лития, карбамазепин, соли вальпроевой кислоты, топирамат, ламотридин;

нейролептики (антипсихотики): тиоридазин;

другие - только при наличии симптомов психоза;

транквилизаторы-бензодиазепины: альпразолам, клоназепам (назначаются только при крайней необходимости, на срок не более 2 - 3 недель ввиду большой опасности развития зависимости у этих пациентов).

В случае преобладания:

враждебности и импульсивности используют карбамазепин, соли вальпроевой кислоты, карбонат лития либо нейролептики;

при снижении настроения, апатии - трициклические антидепрессанты и антидепрессанты группы СИОЗС;

при наличии навязчивых воспоминаний и "обратных вспышек" - антидепрессанты группы СИОЗС;

при преобладании генерализованной тревоги и приступах страха, а также диссоциативных симптомах - трициклические антидепрессанты или антидепрессанты группы СИОЗС;

при нарушениях сна - бензодиазепины, небензодиазепиновые снотворные - зопиклон и золпидем, а также доксепин.

Для наступления терапевтического эффекта часто требуется длительное время - от 3 до 6 недель и более.

Как только яркие симптомы расстройства сгладятся, начинают психотерапию в следующих формах:

когнитивно-бихевиоральная (важная цель - демонстрация связи симптомов с перенесенной психической травмой);

метод десенсибилизации и переработки движениями глаз (ДПДГ);

метод визуально-кинестетической диссоциации;

метод ослабления травматического инцидента;

релаксационные методы;

групповая терапия;

семейная терапия.

Этап стабилизирующей терапии и восстановления социальной адаптации

Ожидаемый результат: полное купирование остаточных проявлений, восстановление самооценки, уровня функционирования, социальной и семейной адаптации.

В то же время у части пациентов не удается добиться полного купирования симптомов, особенно если травматическое воздействие носило длительный, хронический характер - в таких случаях удовлетворительным результатом лечения является ослабление симптомов и улучшение социальной адаптации.

Продолжительность: 6 - 12 месяцев и более.

Условия лечения: амбулаторно.

Характер и алгоритм лечения

Продолжается фармакотерапия поддерживающими дозами лекарственных средств, оказавшимися эффективными на предыдущем этапе. После полного исчезновения болезненных симптомов делается попытка медленного снижения дозы и прекращения фармакотерапии, в последующем - контроль стабильности состояния после отмены фармакотерапии.

Основная роль принадлежит психотерапии, цель которой - отработка и закрепление новых поведенческих паттернов, поддерживающих стабильность достигнутого состояния.

Применяются:

релаксационные методы;

когнитивно-бихевиоральная психотерапия;

семейная и групповая психотерапия;

психообразование, занятия в группах само- и взаимопомощи.

Профилактика

Основным методом профилактики данного расстройства является психологический дебрифинг. Он представляет собой особым образом организованное обсуждение, которое проводят в группах людей, совместно переживших травматическое воздействие. Оптимальное время проведения - не ранее, чем через 48 часов после события. В группе дебрифинга может быть до 15 человек.

Составные компоненты дебрифинга:

проработка впечатлений, реакций и чувств;

когнитивная организация переживаемого опыта посредством понимания смысла происшедших событий;

уменьшение ощущения уникальности и патологичности собственных реакций;

подготовка к переживанию тех симптомов и реакций, которые могут возникнуть;

определение средств дальнейшей помощи в случае необходимости.

Процедура дебрифинга подразделяется на три фазы:

проработка основных чувств участников;

детальное обсуждение симптомов и обеспечение чувства защищенности и поддержки;

мобилизация ресурсов, обеспечение информацией и формирование планов на будущее.

Особенности детского возраста

Обследование

Проводится в амбулаторных и полустационарных условиях, при выраженных расстройствах, для удаления больного из психотравмирующей ситуации - в стационарных.

В стационарных условиях включает в себя, кроме перечисленного выше:

осмотр педиатра (кратность - по показаниям);

обязательное экспериментально-психологическое обследование.

Исследования эмоционально-волевой сферы, личностных особенностей ребенка в возрасте до 5 лет проводится с помощью:

наблюдения за ребенком в процессе установления контакта;

рисования и сочинения рассказа;

опроса родителей, воспитателей.

В возрасте старше 5 лет - также с помощью экспериментально-психологических методик: см. Приложение 1, разделы F40 - 48, F43.

Принципы терапии

Лечение является комплексным и включает фармакотерапию, психотерапию, физиотерапию с учетом возрастных и личностных особенностей детей.

Медикаментозное лечение направлено на редукцию тревоги, стабилизацию эмоционального фона, коррекцию нарушений сна, вегетативных, поведенческих нарушений.

В зависимости от характера сиптоматики назначаются:

антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, мапротилин, флувоксамин, сертралин);

транквилизаторы (альпразолам, диазепам, феназепам, медазепам, хлордиазепоксид);

ноотропы (пирацетам, фенибут);

нормотимики (карбамазепин);

адаптогены (экстракт элеутерококка жидкий, настойка женьшеня);

седативные препараты растительного происхождения (настойки валерианы, настойки пустырника).

Нейролептики (тиоридазин, перициазин, сульпирид) назначаются при наличии психомоторного возбуждения, поведенческих нарушений, а также неэффективности анксиолитиков. Лечебные дозы подбираются по правилам, применяемым в педиатрической практике с учетом возраста, глубины расстройства, тяжести состояния.

Психотерапевтические методики используются с учетом возраста, личностных особенностей ребенка, особенностей психотравмы, фабулы переживаний. Применяются игровая, групповая, семейная психотерапия, гипнотерапия, поведенческая терапия, сказкотерапия, арттерапия, мышечная релаксация.

Из методов физиотерапии используют электросон совместно с электрофорезом лекарственных средств (бромистый натрий, сернокислый магний), водные процедуры (йодно-бромные, хвойно-валериановые, жемчужные ванны, подводный душ-массаж).

Профилактика: то же, что для взрослых.

F43.2. АДАПТАЦИОННЫЕ РАССТРОЙСТВА

F43.20. КРАТКОВРЕМЕННАЯ ДЕПРЕССИВНАЯ РЕАКЦИЯ

F43.21. ПРОЛОНГИРОВАННАЯ ДЕПРЕССИВНАЯ РЕАКЦИЯ

F43.22. СМЕШАННАЯ ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНАЯ РЕАКЦИЯ

F43.23. С ПРЕОБЛАДАНИЕМ НАРУШЕНИЯ ДРУГИХ ЭМОЦИЙ

F43.24. С ПРЕОБЛАДАНИЕМ НАРУШЕНИЯ ПОВЕДЕНИЯ

F43.25. СО СМЕШАННЫМИ НАРУШЕНИЯМИ ЭМОЦИЙ И ПОВЕДЕНИЯ

F43.28. С ДРУГИМИ УТОЧНЕННЫМИ ПРЕОБЛАДАЮЩИМИ СИМПТОМАМИ

F43.8. ДРУГИЕ РЕАКЦИИ НА ТЯЖЕЛЫЙ СТРЕСС

F43.9. РЕАКЦИЯ НА ТЯЖЕЛЫЙ СТРЕСС, НЕУТОЧНЕННАЯ

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность: см. F43.

Этап купирующей терапии

Ожидаемый результат: значительное уменьшение выраженности симптомов.

Продолжительность: в стационаре 2 - 3 недели, амбулаторно - до 1 месяца (за исключением пролонгированной депрессивной реакции, где срок лечения в стационаре - до 1 месяца, амбулаторно - 6 месяцев и более).

Условия лечения: чаще всего амбулаторно, реже - в стационаре.

Характер и алгоритм лечения

Основным методом является психотерапия. Цель ее - выработка механизмов совладания со стрессом. При адаптационных реакциях необходимо:

выявление возможных психологических причин и источников тревоги;

выявление и расширение значимых межличностных связей, необходимых для поддержки и помощи;

дезактуализация ситуации;

выработка у пациента собственных механизмов совладания с ситуацией.

Применяются:

краткосрочная психодинамическая психотерапия;

семейная психотерапия;

когнитивно-бихевиоральная психотерапия;

гештальттерапия;

аутогенная тренировка;

психодрама.

Фармакотерапия

Для снятия напряжения и нормализации сна применяются транквилизаторы-бензодиазепины: альпрозолам, клоназепам, феназепам, темазепам, оксазепам, тофизопам в малых дозах прерывистыми курсами (1 - 3 недель) и снотворные: зопиклон, золпидем.

Антидепрессанты в невысоких дозах при наличии депрессивной симптоматики: мапротилин, кломипрамин, имипрамин, амитриптилин, флуоксетин, флувоксамин, сертралин, эсциталопрам и другие.

Действия врача, если намеченный результат не достигнут

При состояниях с психотическими включениями (выраженным психомоторным возбуждением, тревогой и / или дезорганизацией мышления) и неэффективности антидепрессантов и транквилизаторов назначаются нейролептики - хлорпротиксен, флупентиксол, тиоридазин, сульпирид и другие.

Этап стабилизирующей терапии и восстановления социальной адаптации

Ожидаемый результат: полное купирование остаточных проявлений, выздоровление.

Продолжительность: 1 - 2 месяца

Условия лечения: амбулаторно.

Характер и алгоритм лечения

Фармакотерапия - прием лекарственных средств в поддерживающих дозировках, постепенное снижение дозы вплоть до ее отмены.

Необходимо возвращение к предыдущей суточной дозе при усилении симптомов и контроль стабильности ремиссии после отмены фармакотерапии.

Основная роль принадлежит психотерапии, цель которой - отработка и закрепление новых поведенческих паттернов, поддерживающих стабильность достигнутого состояния. Развитие у пациента навыков управления собственной жизнью.

F44. ДИССОЦИАТИВНЫЕ (КОНВЕРСИОННЫЕ) РАССТРОЙСТВА

F44.1. ДИССОЦИАТИВНАЯ АМНЕЗИЯ

F44.1. ДИССОЦИАТИВНАЯ ФУГА

F44.2. ДИССОЦИАТИВНЫЙ СТУПОР

F44.3. ТРАНСЫ И СОСТОЯНИЯ ОВЛАДЕНИЯ (ОДЕРЖИМОСТИ)

F44.4. ДИССОЦИАТИВНЫЕ ДВИГАТЕЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА

F44.5. ДИССОЦИАТИВНЫЕ СУДОРОГИ

F44.6. ДИССОЦИАТИВНАЯ АНЕСТЕЗИЯ И УТРАТА ЧУВСТВЕННОГО ВОСПРИЯТИЯ

F44.7. СМЕШАННЫЕ ДИССОЦИАТИВНЫЕ (КОНВЕРСИОННЫЕ) РАССТРОЙСТВА

F44.8. ДРУГИЕ ДИССОЦИАТИВНЫЕ (КОНВЕРСИОННЫЕ) РАССТРОЙСТВА

F44.9. ДИССОЦИАТИВНОЕ (КОНВЕРСИОННОЕ) РАССТРОЙСТВО, НЕУТОЧНЕННОЕ

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность: см. F40 - F48.

Дополнение к обследованию

Консультации смежных специалистов (терапевта, невролога и других), а также инструментальные обследования (ЭКГ, УЗИ, КТ, МРТ и др.). Если сколь-либо существенная патология при этом не обнаруживается, проводятся однократно и более не повторяются. Это обстоятельство важно потому, что пациент может требовать все новых обследований и все более сложных методов, активно выбирать и менять врачей - поэтому следует избегать любых необоснованных обследований и консультаций.

Для постановки диагноза и начала лечения необходимы заключения терапевта и невролога, исключающие связь наблюдаемых симптомов с выраженной соматической или неврологической патологией. При наличии таких заключений не рекомендуется дублировать их в стационаре.

Этап купирования острых проявлений

Начинается от момента постановки диагноза и начала лечения и заканчивается купированием наиболее тяжелых, ярких симптомов, либо их значительной редукцией.

Ожидаемый результат: полное исчезновение или значительное уменьшение наиболее тяжелых, ярких симптомов расстройства, упорядочивание поведения.

Условия лечения: проводится как в стационарных, так и в полустационарных (дневной стационар) и амбулаторных условиях.

Стационарное лечение показано при выраженных расстройствах и нарушениях адаптации, для удаления пациента из актуальной психотравмирующей ситуации, в диагностически сложных случаях, а также для подбора адекватной терапии при резистентных случаях.

Продолжительность: стационарного лечения - до 30 дней, амбулаторного - от 1 до 2 месяцев.

Характер и алгоритм лечения. Дополнительные трудности.

Основная роль в лечении принадлежит психотерапии. Задача фармакотерапии - создать предпосылки и возможности для последующей психотерапии, она используется в виде коротких курсов при наличии сопутствующих тревожных, депрессивных, инсомнических расстройств.

Для фармакотерапии используются следующие группы лекарственных средств:

транквилизаторы-бензодиазепины: преимущественно диазепам, феназепам, клоназепам в виде 2 - 3 недельных курсов, в том числе парентерально (например, 10 - 15 мг диазепама внутримышечно), избегают транквилизаторов, имеющих короткий период полувыведения;

трициклические антидепрессанты: (кломипрамин, мапротилин, амитриптилин и другие) при выраженных депрессивных расстройствах, в том числе в сочетании с бензодиазепинами или нейролептиками;

антидепрессанты группы СИОЗС: флуоксетин, флувоксамин, сертралин и другие при тревоге, депрессии, дисфории;

нейролептики, с преимущественно седативным действием: перициазин (в том числе в виде 4% раствора в каплях), тиоридазин, хлорпротиксен, сульпирид; при грубых нарушениях поведения - хлорпромазин или левомепромазин, в том числе парентерально;

небензодиазепиновые снотворные (зопиклон, золпидем) при выраженных нарушениях сна;

нормотимики (карбамазепин, соли вальпроевой кислоты) при дисфоричности, аффективной лабильности, агрессивности;

бета-блокаторы для купирования сопутствующей вегетативной симптоматики - пропранолол 40 - 100 мг/сутки или атенолол 50 - 100 мг/сутки.

Не используются ноотропы, поскольку их эффективность при этих расстройствах не доказана. Общая трудность при проведении фармакотерапии - низкая степень комплайенса.

Психотерапия:

иногда на данном этапе необходим гипноз или наркогипноз (наркопсихотерапия), внушение в состоянии вызванного препаратом сна для восстановления утраченной функции;

другие суггестивные методы;

когнитивно-бихевиоральная терапия.

Этап долечивающей (стабилизирующей) терапии

Начинается со времени купирования наиболее ярких проявлений расстройства и заканчивается стабилизацией состояния, восстановлением прежнего уровня функционирования.

Ожидаемые результаты: стабилизация состояния, предотвращение принятия пациентом "роли больного" и хронической инвалидизации, предотвращение ненужных затрат на лечение и обследование, восстановление прежнего уровня социальной, трудовой и семейной адаптации.

Условия лечения: амбулаторное.

Продолжительность лечения: в зависимости от тяжести состояния от 1 до 12 месяцев.

Характер и алгоритм лечения

В некоторых случаях продолжается прием психотропных средств, использованных на предыдущем этапе - антидепрессантов (до 6 месяцев), нормотимиков (до 6 месяцев и более), бета-блокаторов.

Особенности психотерапии:

акцент перемещается от лечения симптомов к личностным, межличностным и социальным трудностям пациента, проводится исследование различных конфликтных областей, особенно межличностных отношений;

лечение должно вестись одним и тем же врачом, который координирует все другие консультации или обследования;

психотерапия включает когнитивно-бихевиоральные методики, тренинг социальных навыков, релаксационные методики и аутотренинг;

выявление возможных психологических причин и источников тревоги и конфликта, удаление пациента из психотравмирующей ситуации или дезактуализация конфликта;

по мере стабилизации состояния включаются личностно-ориентированные подходы - методы личностного роста, гештальтерапию, арттерапию, психодинамическую терапию.

Этап длительной профилактической терапии (необходим в части случаев): начинается со времени стабилизации состояния и проводится неопределенно длительно.

Ожидаемые результаты: предупреждение рецидива и возврата симптомов, поддержание устойчивой ремиссии.

Условия лечения: амбулаторное.

Продолжительность лечения: от 6 - 12 месяцев до неопределенно длительного.

Характер и алгоритм лечения. Дополнительные трудности.

В части случаев - продолжение приема лекарственных средств в невысоких дозах - чаще нормотимиков или антидепрессантов.

Продолжение психотерапии: методы личностного роста, тренинг социальных и коммуникационных навыков, выявление и расширение значимых для пациента межличностных связей, выявление, разрешение или дезактуализация жизненных конфликтов, работа с членами семьи, терапия занятостью.

Необходимо избегать необоснованных дополнительных консультаций, обследований, смены врачей. Возможно возникновение конфликтных в правовом и экспертном отношении ситуаций, связанных с инвалидностью или требованием инвалидности со стороны пациента, либо получением иных вторичных выгод.

Особенности для детского возраста

В детском и подростковом возрасте встречаются относительно редко. Для госпитализации и лечения ребенка или подростка до 14 лет требуется согласие родителей или иного законного представителя.

Учитывая чувствительность детей к побочным эффектам психотропных средств, предпочтительнее методы психотерапии.

В лечение необходимо сочетание фармако- и психотерапии.

Фармакотерапия:

транквилизаторы: кратковременный курс для купирования острых проявлений заболевания (при необходимости введение лекарств парентерально) с постепенным наращиванием доли психотерапевтического лечения;

нейролептики: в возрастных дозировках (тиоридазин, перициазин, сульпирид, хлорпротиксен); при выраженности симптоматики, грубых расстройствах поведения и расстройствах сознания возможно парентеральное введение хлорпромазина и левомепромазина однократно или в виде короткого курса;

трициклические антидепрессанты в сочетании с транквилизаторами или нейролептиками (тиоридазином);

антидепрессанты группы СИОЗС, можно в сочетании с транквилизаторами.

Психотерапия: выявление травматических событий, неразрешимых или невыносимых ситуаций, нарушенных взаимоотношений, рентных установок, механизмов условной приятности и желательности симптомов, постепенное осознание этих факторов.

Особое значение занимает семейная психотерапия, осознание родителями неправильных подходов и стереотипов воспитания.

С детьми и подростками - методы и приемы, направленные на выработку более зрелых и адаптивных форм поведения, групповая психотерапия, методы, направленные на выработку адекватной самооценки, на поиск своей "психологической ниши".

F45. CОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА

F45.0. СОМАТИЗИРОВАННОЕ РАССТРОЙСТВО

F45.1. НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ СОМАТОФОРМНОЕ РАССТРОЙСТВО

F45.2. ИПОХОНДРИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО

F45.3. СОМАТОФОРМНАЯ ВЕГЕТАТИВНАЯ ДИСФУНКЦИЯ

F45.4. ХРОНИЧЕСКОЕ СОМАТОФОРМНОЕ БОЛЕВОЕ РАССТРОЙСТВО

F45.8. ДРУГИЕ СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА

F45.9. СОМАТОФОРМНОЕ РАССТРОЙСТВО, НЕУТОЧНЕННОЕ

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, дополнение к обследованию: те же, что при F44.

Этап купирования острых проявлений: начинается от момента постановки диагноза и начала лечения и заканчивается существенным снижением выраженности симптомов болезни.

Ожидаемый результат: значительное уменьшение выраженности симптомов болезни, в том числе коморбидных расстройств - тревоги, депрессии, боли, инсомнии и др., создание возможности для проведения психотерапевтических воздействий.

Продолжительность: стационарного лечения - до 30 дней, амбулаторного - от 1 до 2 месяцев.

Характер и алгоритм лечения. Дополнительные трудности

Основная роль в лечении принадлежит психотерапии.

Фармакотерапия имеет цель создать возможности психотерапии и проводится при наличии сопутствующих тревожных, депрессивных, болевых и других расстройств. Выбор лекарственных средств в каждом случае определяется особенностями симптоматики и сопутствующих проявлений. Для фармакотерапии используются следующие группы лекарственных средств:

лекарственными средствами первого выбора являются антидепрессанты:

группы СИОЗС: флувоксамин, сертралин, пароксетин, эсциталопрам;

трициклические антидепрессанты: (мапротилин, миансерин, тианептин; при хроническом соматоформном болевом расстройстве - также амитриптилин) в невысоких дозах;

лекарственными средствами второго выбора являются бета-блокаторы и нормотимики:

бета-блокаторы: пропранолол 40 - 100 мг/сутки или атенолол 50 - 100 мг/сутки, используются для купирования вегетативной симптоматики;

нормотимики в невысоких дозах: карбамазепин 200 - 600 мг/сутки, соли вальпроевой кислоты - 300 - 600 мг/сутки, показаны при колебаниях аффекта, болевых и вегетативных расстройствах;

транквилизаторы-бензодиазепины: используются в виде короткого курса (до 2 - 3 недель) ввиду опасности формирования зависимости, избегают назначения бензодиазепинов с коротким периодом полувыведения (предпочтительнее диазепам, клоназепам);

на начальных этапах лечения возможно сочетание антидепрессанта с бензодиазепином;

нейролептики с седативным эффектом: тиоридазин, сульпирид, флупентиксол, хлорпротиксен как лекарственные средства резерва при выраженной тревоге, которую не удается купировать бензодиазепинами.

Психотерапия:

когнитивно-бихевиоральная;

краткосрочная динамическая;

релаксационные методы;

биологическая обратная связь.

Необходимо выявление возможных психологических причин и источников симптомов, удаление пациента из психотравмирующей ситуации или ее дезактуализация.

Постоянная психообразовательная работа с пациентом и его семьей (демонстрация связи симптомов с психологическими проблемами).

Физиотерапия, акупунктура.

Этап долечивающей (стабилизирующей) терапии

Начинается со времени значительного уменьшения интенсивности симптомов расстройства и сопутствующих нарушений и заканчивается стабилизацией состояния, восстановлением прежнего уровня функционирования.

Условия лечения: амбулаторное.

Продолжительность лечения: в зависимости от тяжести состояния от 3 до 12 месяцев.

Характер и алгоритм лечения

Во многих случаях продолжается прием психотропных средств, использованных на предыдущем этапе - антидепрессантов (до 6 месяцев и более), нормотимиков (до 6 месяцев и более), бета-блокаторов или их сочетаний.

Особенности фармако - и психотерапии:

постоянное лечение одним и тем же врачом, предотвращение ненужных дополнительных обследований и консультаций;

продолжение психообразовательной работы;

перемещение акцента от симптомов к личностным, межличностным и социальным проблемам пациента;

выявление и дезактуализация психотравмирующих ситуаций и конфликтов;

методы психотерапии: когнитивно-бихевиоральная, биологическая обратная связь, тренинг социальных навыков.

Ожидаемые результаты: предупреждение рецидива и возврата симптомов, поддержание устойчивой ремиссии, предотвращение принятия пациентом роли соматически больного, предотвращение инвалидизации и социальной дезадаптации.

Условия лечения: амбулаторное.

Продолжительность лечения: от 12 месяцев до неопределенно длительного.

Характер и алгоритм лечения. Дополнительные трудности.

В части случаев - продолжение приема психотропных средств в невысоких дозах, чаще антидепрессантов, бета-блокаторов или нормотимиков.

Продолжение психотерапии:

когнитивно-бихевиоральная, биологическая обратная связь, аутотренинг, методы личностного роста, тренинг социальных и коммуникационных навыков, выявление и расширение значимых для пациента межличностных связей;

выявление, разрешение или дезактуализация жизненных конфликтов, работа с членами семьи, терапия занятостью, психообразование.

Особенности в детском возрасте

У детей и подростков соматоформные расстройства чаще всего диагностируются как соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (F45.3), реже - как другие соматоформные расстройства (F45.8).

Другие диагностические категории этой группы в детской практике практически не используются.

Жалобы пациентов касаются тех органов или систем, которые находятся под влиянием вегетативной нервной системы. Выделяют симптомы, отражающие признаки вегетативного возбуждения и неспецифические симптомы. Функциональные нарушения связаны с проблемами психологического характера, не являются специфическими признаками психических заболеваний, а сопутствуют аффективным (депрессивным) нарушениям.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий

обследование (психиатрическое, соматическое) и постановка диагноза;

купирующая терапия;

стабилизирующая терапия (только при тяжелых и затяжных формах);

длительная профилактическая терапия, (необходима в части случаев): начинается со времени стабилизации состояния и проводится неопределенно длительно.

Уровень оказания помощи

1-й Этап - РУ, МУ, ОУ, Респ. У

2-й Этап - РУ, ОУ

3-й Этап - РУ, МУ, ОУ

4-й Этап - РУ, МУ, ОУ

Обследование:

педиатр, врач-специалист (гастроэнтеролог, кардиолог, пульмонолог, гинеколог, уролог, невролог, онколог и другие), кратность - по показаниям;

психолог.

Исследования эмоционально-волевой сферы, личностных особенностей ребенка.

До 5-летнего возраста проводится с помощью:

наблюдения за ребенком в процессе установления контакта;

рисования и сочинения рассказа;

опроса родителей, воспитателей.

После 5 лет:

опросник Бека (с 8 лет);

16-факторный личностный опросник Р. Кетелла (с 8 лет);

патохарактерологический опросник (с 12 лет);

цветовой тест Люшера;

шкала самооценки тревоги Спилбергера-Ханина (с 8 лет);

опрос родителей, воспитателей.

Принципы терапии:

Терапия соматоформных расстройств является комплексной и включает психофармакотерапию, психотерапию и физиотерапию.

Ведущее место в терапии занимают антидепрессанты

При субдепрессиях и "скрытых" депрессиях на начальном этапе целесообразно использовать лекарственные средства растительного происхождения. В зависимости от типологического варианта депрессии используют средства, обладающие антидепрессивным и стимулирующим действием (экстракт элеутерококка жидкий, настойка лимонника китайского, настойка женьшеня) или средства с антидепрессивным и седативным действием (настойка валерианы, настойка пустырника), а также их комбинации.

При неэффективности фитотерапии, наличии явной депрессивной симптоматики назначают антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, мапротилин, флувоксамин, сертралин).

Симптоматически обоснованно их комбинируют с транквилизаторами (альпразолам, диазепам, феназепам, медазепам, хлордиазепоксид), ноотропами (фенибут, пирацетам, гамма-аминомасляная кислота).

Применяют также нормотимки (карбамазепин), при выраженных вегетативных нарушениях - бета-адреноблокаторы (пропроналол).

Нейролептики (тиоридазин, перициазин, сульпирид, флупентиксол), применяют в случае выраженных патологических особенностей личности, терапевтической резистентности депрессии.

Психотерапевтические методики используются с учетом возраста, личностных особенностей ребенка, клинической картины расстройства.

Применяются игровая, групповая, семейная психотерапия, гипнотерапия, сказкотерапия, арттерапия, нервно-мышечная релаксация.

Физиотерапевтическое лечение: электросон, электрофорез лекарственных средств (бромистый натрий, сернокислый магний), водные процедуры (йодно-бромные, хвойно-валериановые, жемчужные ванны, подводный душ-массаж), массаж.

F48. ДРУГИЕ НЕВРОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

F48.0. НЕВРАСТЕНИЯ

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность: см. F40 - F48.

Этап купирования острых проявлений

Начинается от момента постановки диагноза и начала лечения и заканчивается существенным снижением выраженности симптомов болезни.

Ожидаемый результат: значительное уменьшение выраженности симптомов болезни, в том числе коморбидных расстройств - тревоги, депрессии, боли, инсомнии и дргих, создание возможности для проведения психотерапевтических воздействий.

Условия лечения: в большинстве случаев показано амбулаторное лечение. Стационирование больных проводится при выраженных расстройствах и нарушениях адаптации, а также для подбора адекватной терапии при неуспешности амбулаторного лечения.

Продолжительность: стационарного лечения - 20 - 30 дней, амбулаторного - от 1 до 3 месяцев.

Характер и алгоритм лечения

Ведущую роль играет психотерапия. Фармакотерапия имеет цель создать возможности психотерапии и проводится при наличии сопутствующих расстройств. Выбор лекарственных средств в каждом случае определяется особенностями симптоматики и сопутствующих проявлений. Для фармакотерапии используются следующие группы лекарственных средств:

антидепрессанты трициклические (гетероциклические), группы ИМАО и группы СИОЗС в малых дозах и не обладающие выраженными побочными действиями - доксепин, флуоксетин и другие;

транквилизаторы-бензодиазепины, предпочтительнее "дневные" тофизопам, медазепам, а также хлордиазепоксид короткими (2 - 3 недели) курсами в невысоких дозах;

небензодиазепиновые снотворные - зопиклон, золпидем;

бета-блокаторы при выраженных вегетативных симптомах - пропранолол или атенолол;

при наличии выраженной аффективной лабильности нормотимики в невысоких дозах - карбамазепин или соли вальпроевой кислоты;

как тонизирующие, так и седативные средства растительного происхождения.

Физиолечения. Иглорефлексотерапия.

Психотерапия:

когнитивно-бихевиоральная;

релаксационные методы, аутотренинг;

гештальттерапия;

тренинг социальных навыков;

психообразование.

Этап долечивающей (стабилизирующей) терапии

Ожидаемые результаты: стабилизация состояния, восстановление прежнего уровня социальной, трудовой и семейной адаптации.

Условия лечения: амбулаторное, в зависимости от тяжести состояния от 3 до 6 месяцев.

Характер и алгоритм лечения

В некоторых случаях продолжается прием психотропных средств, использованных на предыдущем этапе - антидепрессантов (до 4 месяцев и более), нормотимиков (до 6 месяцев и более), бета-блокаторов, растительных лекарственных средств или их сочетаний.

Особенности фармако - и психотерапии:

постоянное лечение одним и тем же врачом;

продолжение психообразовательной работы, демонстрации связи симптомов с психологическими факторами;

перемещение акцента от симптомов к личностным, межличностным и социальным проблемам пациента;

методы психотерапии: когнитивно-бихевиоральная, биологическая обратная связь, тренинг социальных навыков,

В случаях, где расстройство провоцируется психотравмирующими ситуациями, проводятся, кроме того, следующие мероприятия:

выявление возможных психологических причин и источников симптома;

выявление и расширение значимых для больного межличностных связей, необходимых для поддержки и помощи;

удаление больного из травмирующей ситуации или дезактуализация самой ситуации.

Этап длительной профилактической терапии: (необходим в небольшой части случаев). Начинается со времени стабилизации состояния и проводится неопределенно длительно.

Ожидаемые результаты: предупреждение рецидива и возврата симптомов, поддержание устойчивой ремиссии.

Условия лечения: амбулаторное, от 12 месяцев до неопределенно длительного.

Характер и алгоритм лечения

В части случаев - продолжение приема психотропных средств в невысоких дозах, чаще антидепрессантов, бета-блокаторов, растительных лекарственных средств.

Продолжение психотерапии: когнитивно-бихевиоральная, биологическая обратная связь, аутотренинг, методы личностного роста, тренинг социальных и коммуникационных навыков, выявление и расширение значимых для пациента межличностных связей, психообразование.

Особенности детского возраста

Условия лечения: при амбулаторном лечении - освобождение или резкое ограничение учебной и других видов интеллектуальных нагрузок, особое внимание должно быть уделено правильному режиму отдыха, сна, питания, пребывания на свежем воздухе (т.н. "санаторный режим").

Принципы терапии:

Фармакотерапия:

транквилизаторы короткими курсами;

при умеренно выраженной симптоматике: валериана, пустырник, пассифлора и другие;

антидепрессанты с седативным или стимулирующим действием в зависимости от клинической картины в возрастных дозировках;

ноотропы: пирацетам, фенибут;

фитоадаптогены: элеутерококка экстракт жидкий, родиолы экстракт жидкий, настойка лимонника китайского, настойка женьшеня и другие;

препараты, улучшающие мозговой кровоток и метаболизм: циннаризин, винпоцетин, пирацетам, церебролизат и другие.

Наряду с фармакотерапией можно использовать бальнео - (ванны с седативными отварами, циркулярный душ) и физиотерапию (электросон, токи Д' Арсонваля и другие).

Психотерапия: на первых этапах - релаксационные техники, гипнотические техники с использованием недирективных ("ресурсные" трансы) и директивных методов, "гипноз-отдых", телесно-ориентированная психотерапия и т.п. В дальнейшем - краткосрочная психодинамическая психотерапия, символдрама; методы, повышающие стрессоустойчивость пациента: арт-терапия и другие.

Ожидаемые результаты лечения: особое внимание надо уделить восстановлению физиологических параметров (сон, аппетит) и работоспособности.

F48.1. СИНДРОМ ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИИ-ДЕРЕАЛИЗАЦИИ

В качестве изолированного синдрома встречается крайне редко, как правило - в структуре других психических расстройств (депрессивных эпизодов, шизофрении и шизоаффективных расстройств и других).

Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность, характер и алгоритм лечения, ожидаемые результаты: см. F40 - F48.

F48.8. ДРУГИЕ УТОЧНЕННЫЕ НЕВРОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА:

см. F40 - F48.

F48.9. НЕВРОТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО, НЕУТОЧНЕННОЕ:

см F40 - F48.

F50 - F59. ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ, СВЯЗАННЫЕ С ФИЗИОЛОГИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ И ФИЗИЧЕСКИМИ ФАКТОРАМИ

F50. РАССТРОЙСТВА ПРИЕМА ПИЩИ

Общая характеристика и этапы лечебно-диагностических мероприятий

Расстройства приема пищи представляют собой континуум от ограничительных проявлений в стиле питания (нервная анорексия) до нарушений, характеризующихся чувством утраты контроля у пациента в отношении количества и качества потребляемой пищи (нервная булимия, переедание, сочетающееся с другими психологическими причинами).

Расстройства приема пищи, представляя, по сути, поведенческие нарушения, сопряженные с выраженным психологическим дистрессом, нередко приводят к выраженным соматическим осложнениям, могут угрожать жизни пациента, и связаны с высоким суицидальным риском.

Симптоматика расстройств приема пищи зачастую ассоциирована с аффективной, тревожной, обсессивно-компульсивной симптоматикой, а также различными формами зависимого поведения.

Этапы лечебно-диагностических мероприятий:

диагностический этап (обследование и постановка диагноза); этап соматической стабилизации и нормализация статуса питания;

системная терапия нарушений пищевого поведения и связанных с ними проблем. Коррекция дезадаптивных представлений пациента в отношении пищевых предпочтений, образа собственного тела; терапия сопутствующей психопатологической симптоматики и расстройств психологического функционирования (самооценка, контроль импульсивности и пр.), а также поведенческих нарушений;

профилактическая (поддерживающая) терапия.

Уровень оказания помощи

Этап 1 - ОУ, Респ. У

Этап 2 - МУ, ОУ, Респ. У

Этап 3 - ОУ, Респ. У

Этап 4 - РУ, МУ, ОУ

Диагностический этап. Обследование и его кратность

Обследование проводится, как правило, в стационарных, гораздо реже - в полустационарных и амбулаторных условиях.

Перечень обязательных обследований включает:

клиническое интервью - при первичном осмотре и по необходимости в процессе терапии (целесообразно проводить по окончании очередного этапа лечения);

соматическое обследование: выраженность кахексии, ортостатические реакции, акроцианоз, рост, вес, индекс массы тела (ИМТ), отеки, увеличение и болезненность слюнных желез, выпадение волос, ломкость ногтей, желтушность, царапины на тыльной стороне кистей, болезненность живота и другие - проводится при первичном осмотре.

В процессе терапии регулярно проводится аналогичное обследование (частота обследования определяется тяжестью соматического состояния пациентов и наличием соматических осложнений);

массу тела пациентов следует измерять на 2 этапе лечения не реже, чем раз в неделю;

консультация невролога;

консультация терапевта;

лабораторное исследование:

общий анализ крови, общий анализ мочи с микроскопией осадка - 1 раз в месяц и чаще при наличии соматических осложнений;

биохимический анализ крови: электролиты сыворотки крови (калий, натрий, хлор), декстроза, общий белок сыворотки крови и белковые фракции, АЛТ, АСТ, билирубин, мочевина, креатинин - 1 раз в месяц и чаще при наличии соматических осложнений;

функция щитовидной железы (Т4, своб. Т4, ТТГ, Т3, своб. Т3) - при первичной оценке состояния;

оценка характера семейного функционирования (полуструктурированное интервью) - при первичном осмотре и по необходимости в процессе терапии.

Дополнительные исследования при наличии показаний:

экспериментально-психологическое исследование, в том числе в динамике (см. F50 приложения 1);

консультация терапевта;

консультация диетолога;

консультация эндокринолога;

консультация гинеколога;

флюорография;

уровень амилазы сыворотки крови (возможный индикатор персистирующей или повторяющейся рвоты, при возможном панкреатите);

уровень лютеинизирующего, фолликулостимулирующего гормонов и пролактина в сыворотке крови (при продолжающейся аменорее на фоне нормальной массы тела);

методы нейровизуализации (МРТ, КТ) для оценки степени увеличения желудочков мозга, коррелирующей со степенью кахексии;

исследование кала на наличие крови;

другие лабораторные и инструментальные методы исследований, консультации других необходимых специалистов.

Для пациентов с выраженным соматическим истощением или тяжелой симптоматикой:

биохимический анализ крови: электролиты сыворотки крови (кальций, магний, фосфаты), креатинфосфокиназа, миоглобин, липидный профиль;

кислотно-основное состояние;

ЭКГ.

Для пациентов с недостаточной массой тела на протяжении более 6 месяцев:

исследование выраженности остеопении и остеопороза;

сывороточные уровни эстрадиола (у женщин), тестостерона (у мужчин).

При лечении и обследовании в амбулаторных условиях обязательным являются общие анализы крови и мочи, уровень электролитов сыворотки крови (калий, натрий, хлор), уровень креатинина, функция щитовидной железы. Остальные исследования - по показаниям.

Этап соматической стабилизации и нормализация статуса питания: начинается с момента постановки диагноза на основании оценки соматического состояния пациента и заканчивается ликвидацией соматических осложнений расстройств приема пищи и нормализацией массы тела - достижением как минимум 90% идеальной массы тела для соответствующего роста по стандартным таблицам.

Цель, ожидаемый результат

восстановление здоровой массы тела (стабильного и адекватного, обеспечивающего нормализацию менструального цикла у женщин, сексуальных проявлений и гормональных уровней у мужчин, физическое и сексуальное развитие у детей и подростков), а также здоровой телесной структуры;

лечение значимых соматических осложнений.

Условия лечения

Как правило, лечение на этом этапе осуществляется в психиатрическом стационаре (специализированных или общепсихиатрических отделениях), включая, если это необходимо, принудительную госпитализацию и лечение согласно статье 30 Закона Республики Беларусь "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании". Решение о необходимости стационирования должно приниматься в каждом конкретном случае на основании учета психопатологической и поведенческой симптоматики, а также соматического состояния пациентов.

Стационарное лечение показано при массе тела, составляющей 75% и менее от нормы.

Основными показаниями для госпитализации являются:

тяжелая или быстрая целенаправленная потеря веса, обычно менее 75% нормального веса или / и выраженные соматические, психологические или социальные нарушения;

недостаточная эффективность амбулаторного лечения, проявляющаяся отсутствием нормализации веса или ликвидацией симптомов переедания / очистительного поведения;

наличие серьезных сопутствующих (коморбидных) психических расстройств, включая тяжелый депрессивный эпизод, выраженное обсессивно-компульсивное расстройство, расстройство личности с импульсивным поведением, использование психоактивных веществ или зависимость от них, и / или имеющийся план самоповреждений или такого рода поведение;

выраженные соматические осложнения, в том числе гипокалиемия, кардиологические проблемы, сахарный диабет и другие;

недостаток внестационарной помощи и поддержки (например, проблемное внутрисемейное окружение или психосоциальная среда);

диагностика и лечение потери веса / низкого веса или эпизоды переедания - очистки в случаях атипичных клинических проявлений, когда диагноз неопределенен, но существуют значимые проблемы в пищевом поведении или весе.

Лечение в полустационарных условиях (дневной стационар) может проводиться при отсутствии тяжелых соматических осложнений, отсутствии выраженной сопутствующей психопатологической симптоматики, достаточно компенсированных поведенческих нарушениях, отсутствии признаков зависимости от психоактивных веществ.

Лечение в амбулаторных условиях является исключением и может осуществляться лишь при отсутствии выраженных соматических осложнений, малой продолжительности симптоматики нарушений пищевого поведения, сильной мотивации у пациента и членов семьи на участие в лечении и следование врачебным рекомендациям, снижении массы тела не менее чем на 20% от нормальной массы тела при возможности осуществления тщательного мониторинга.

Мониторинг должен включать как минимум еженедельную (зачастую 2 - 3 раза в неделю) оценку массы тела, измерение плотности мочи одновременно с оценкой основных показателей состояния организма (пульс, артериальное давление) при ортостатических пробах, а также измерение температуры. В случае отсутствия прогресса в лечении на протяжении нескольких недель условия лечения должны быть изменены на более жесткие.

Средняя длительность лечения на этом этапе составляет:

при стационарном лечении - от 2 до 6 месяцев;

при полустационарном лечении - от 2 до 6 месяцев;

при амбулаторном лечении - от 3 до 6 месяцев.

Характер и алгоритм лечения

В случае выраженных соматических осложнений при расстройствах приема пищи терапия начинается с симптоматического лечения этих осложнений (восстановление водно-электролитного, белкового, жирового баланса, сердечно-сосудистые средства, инфузионная терапия кровезаменителями и препаратами крови и другое).

При этом лечение в части случаев должно осуществляться в отделении интенсивной терапии, учитывая высокую вероятность соматической декомпенсации вплоть до летального исхода и необходимость круглосуточного мониторинга состояния (в том числе кардиомониторинг), особенно у детей и подростков при выраженном дефиците массы тела (менее 70% от нормы).

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 |

Archiv Dokumente Папярэдні | Наступны


	Под общей редакцией Валерия Левоневского