Право
Загрузить Adobe Flash Player
Навигация
Новые документы

Реклама

Законодательство России

Долой пост президента Беларуси

Ресурсы в тему
ПОИСК ДОКУМЕНТОВ

Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 06.06.1994 № 128 "О внедрении учетной документации и совершенствовании ведения Белорусского Государственного регистра лиц, подвергшихся радиационному воздействию вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" "Инструкцией по заполнению вкладышей в "Медицинскую карту амбулаторного больного" лиц, пострадавших от катастрофы на Чернобыльской АЭС", "Положением о районном (ЛПУ) отделении (группе) Государственного регистра лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС")

Документ утратил силу
< Главная страница

Стр. 1

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 |

Зарегистрировано в НРПА РБ 20 августа 2001 г. N 8/6695


В соответствии с постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 5 мая 1993 г. N 283 и приказами Минздрава Республики Беларусь от 25 января 1993 г. N 10 и от 9 июня 1993 г. N 106 проводилась работа по созданию и обеспечению функционирования Белорусского Государственного регистра лиц, подвергшихся радиационному воздействию вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС.

К настоящему времени:

- созданы областные и районные группы Государственного регистра;

- разработаны и доведены до исполнителей формы новых входных документов регистра, инструкции по заполнению входных документов регистра. Разработаны и прошли апробацию в ряде ЛПУ модифицированная медицинская карта амбулаторного больного, вкладыши врачей-специалистов и вкладыши, заполняемые на лиц, пострадавших в результате катастрофы на ЧАЭС. Все указанные документы доработаны по результатам апробации;

- закуплены и введены в эксплуатацию в ЛПУ республики персональные компьютеры для внедрения автоматизированной системы обработки информации Государственного регистра (АСОИ ГР);

- разработано, прошло апробацию и рекомендовано к внедрению программное обеспечение АСОИ ГР. В настоящее время проводится планомерное внедрение первой очереди АСОИ ГР в республике.

Вместе с тем проверкой работы областных и районных групп Государственного регистра Могилевской и Гомельской областей в I-II кв. 1994 года установлено наличие существенных недостатков в этой работе. До сих пор не все отделения регистра укомплектованы врачами. Нет должного контроля за правильным ведением медицинской документации, имеются многочисленные ошибки при кодировании диагнозов. Накапливаемая в процессе диспансеризации информация о состоянии здоровья лиц, подлежащих учету в Госрегистре, содержащаяся в медицинских картах амбулаторного больного старого образца, не имеет ряда сведений, необходимых для формирования Государственного регистра. Отсутствует нужная информация об оздоровлении, инвалидности, прохождении диспансеризации и др. Не проводится комплексная оценка состояния здоровья в разрезе групп здоровья, не выносятся соответствующие этому рекомендации о необходимом оздоровлении. Кроме того, нерациональное расположение необходимой для регистра информации в указанных медицинских картах затрудняет работу персонала групп регистра по переносу ее в базу данных. В ряде ЛПУ имеются нарушения технических условий эксплуатации персональных ЭВМ, установленных для ведения базы данных регистра.

В целях обеспечения качественного и своевременного сбора информации и веления Государственного регистра и с учетом дополнений и изменений, выполненных по результатам апробации учетных форм регистра и медицинской документации, УТВЕРЖДАЮ:

1. Форму медицинской карты амбулаторного больного ф.25/у-94 (приложение 1) и вкладыши к ней (приложение 2):

- "Осмотр хирурга";

- "Осмотр эндокринолога";

- "Осмотр гематолога";

- "Осмотр гинеколога";

- "Осмотр невропатолога";

- "Осмотр офтальмолога";

- "Осмотр онколога";

- "Осмотр отоларинголога";

- "Осмотр кардиолога (ревматолога)";

- "Осмотр уролога (первичный)";

- "Осмотр терапевта";

- "Осмотр педиатра";

- "Повторный осмотр";

- "Вкладыш для больного гриппом, ОРЗ, ангиной".

2. Вкладыши к медицинской карте амбулаторного больного лиц, пострадавших от катастрофы на ЧАЭС:

"Карта первичной регистрации в Госрегистре" (приложение 3);

"Прохождение диспансерного осмотра" (приложение 4);

"Лист учета данных дозиметрии" (приложение 5);

"Заболевания, связанные с аварией на ЧАЭС" (приложение 6);

"Лист уточненных диагнозов" (приложение 7);

"Инвалидность" (приложение 8);

"Оздоровление" (приложение 9).

3. Учетные формы Государственного регистра:

"Карта регистрации пострадавшего от катастрофы на Чернобыльской АЭС" ф.33/94/1 (приложение 10);

"Лист учета данных дозиметрии" ф.34/94/2 (приложение 11);

"Лист учета заболеваний и проведенных лечебно-оздоровительных мероприятий" ф.35/94/3 (приложение 12);

"Карта перерегистрации" ф.36/94/4 (приложение 13);

Вкладыш "Диагнозы" в формы 33/94/1 и 35/94/3 (приложение 14);

Вкладыш "Заболевания, связанные с аварией на ЧАЭС" в форму 35/94/3 (приложение 15).

4. Инструктивные материалы:

Инструкцию по заполнению медицинской карты амбулаторного больного ф.25/у-94 и вкладышей специалистов (приложение 16);

Инструкцию по заполнению вкладышей в медицинскую карту амбулаторного больного лиц, пострадавших от катастрофы на ЧАЭС (приложение 17);

Изменения и дополнения к сборнику инструкций по заполнению входных документов Государственного регистра лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС (приложение 18);

Положение об областном отделении Государственного регистра лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС (приложение 19);

Положение о районном отделении (группе) Государственного регистра лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС (приложение 20);

Пояснительная записка о порядке внедрения новой формы медицинской карты амбулаторного больного (приложение 21).

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Директору БелЦМТ Океанову А.Е. разместить заказ на размножение приложений к приказу в количестве:

приложение 1                50000 шт.
приложение 3                20000 шт.
приложение 4               100000 шт.
приложение 5                80000 шт.
приложение 6                20000 шт.
приложение 7               210000 шт.
приложение 8                10000 шт.
приложение 9                50000 шт.
приложение 10               20000 шт.
приложение 11               20000 шт.
приложение 12               60000 шт.
приложение 13               20000 шт.

2. Начальнику главного управления прогнозирования планирования и экономики здравоохранения Гуще В.С. выделить средства на тиражирование указанных документов.

3. Начальникам управлений здравоохранения облисполкомов, Минского горисполкома, главным врачам районов:

3.1. обеспечить с IV кв. 1994 года:

3.1.1. внедрение в работу медицинской карты амбулаторного больного ф.25/у-94, утвержденной настоящим приказом (приложение 1), и вкладышей к ней (приложения 2 - 9);

3.1.2. заполнение в ЛПУ при отсутствии компьютерной обработки учетных форм регистра (приложения 10 - 15) и передачу их на областной уровень;

3.2. принять для руководства положения об областном (районном) отделении (группе) Государственного регистра, пояснительную записку о порядке внедрения новой формы медицинской карты амбулаторного больного и инструкции по заполнению медицинской карты амбулаторного больного, вкладышей и учетных форм регистра (приложения 16 - 21);

3.3. обеспечить постоянный контроль за своевременным и качественным сбором информации, вносимой в медицинские карты амбулаторного больного, вкладыши, учетные формы и базу данных регистра, обратив особое внимание на кодирование диагнозов согласно МКБ-9. Осуществлять постоянный контроль за правильностью информации со стороны организационно-методической службы областных и районных больниц;

3.4. обеспечить размножение в необходимом количестве утвержденных амбулаторных карт, вкладышей к ним, учетных форм регистра и инструкций по их заполнению и ведению;

3.5. обеспечить постоянный контроль за техническими условиями эксплуатации компьютеров в областных и районных (ЛПУ) отделениях (группах) регистра и их техническое обслуживание.

4. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя Министра Крысенко Н.А.



Министр В.С.КАЗАКОВ



Приложение 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
06.06.1994 N 128



              МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО
                            (ф.25/У-94)

Министерство здравоохранения            Медицинская документация
    Республики Беларусь                 Форма 25/у-94
___________________________             Утв. Минздравом
      (учреждение)                      Республики Беларусь
                                        06.06.1994 N 128

Инвалид ВОВ (СА)                       Уд. N __________
Участник ВОВ                           Уд. N __________
____________________________________
(другие льготные категории населения
(вписать)

Группа учета в Госрегистре ___________

          МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО N ____

Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
Пол  М  Дата рождения ___________________ Телефон: домашний ________
     Ж                (число, месяц, год)
служебный _______________
Адрес больного: индекс __________ область ___________ район ________
                сельский совет __________ населенный пункт _________
                улица ___________ дом N _____ кор.N ______ кв.N ____
Место службы, работы _______________________________________________
Профессия, должность _______________________________________________

                         СИГНАЛЬНЫЕ ОТМЕТКИ

ГРУППА И R-ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ КРОВИ ____________________________________
АЛЛЕРГИЯ ___________________________________________________________
Тип реакции ________________________________________________________
ПРИВИВКИ (когда, какие) ____________________________________________
____________________________________________________________________
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ____________________________________________________
ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (туберкулез, сифилис, ВИЧ, ООИ, другие) ___
____________________________________________________________________
Состоит на учете в: ________________________________________________
____________________________________________________________________

                        СВЕДЕНИЯ О ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ

---------------+--------------------+----------------+-----------
¦Дата взятия   ¦       Диагноз      ¦Дата снятия с   ¦ Причина снятия¦
¦под наблюдение¦                    ¦дисп. наблюдения¦               ¦
¦--------------+--------------------+----------------+----------------

                     ЛИСТ УТОЧНЕННЫХ ДИАГНОЗОВ

----+------------+-------+------+-------+--------+-------+------T
¦   ¦            ¦Харак- ¦      ¦Дни    ¦        ¦       ¦      ¦    ¦
¦Да-¦            ¦тер    ¦Как   ¦потери ¦Лечение ¦Резуль-¦Дата  ¦Под-¦
¦та ¦   Диагноз  ¦заболе-¦выявл.¦трудо- ¦проводи-¦тат    ¦отмены¦пись¦
¦   ¦            ¦вания  ¦      ¦способ.¦лось    ¦лечения¦диагн.¦    ¦
¦   ¦            ¦       ¦      ¦по б/л ¦        ¦       ¦      ¦    ¦
¦---+------------+-------+------+-------+--------+-------+------+-----

     В графе "Характер заболевания"  проставить  код:  острое  -  1,
хроническое  впервые  выявлено - 2,  хроническое ранее известное вне
обострения - 3, обострение хронического - 4, врожденное - 5.
     В графе "Как выявлено" проставить код: при профосмотре - 1, при
обращении - 2.
     В графе "Лечение проводилось" проставить код:  не проводилось -
0,  амбулаторное - 1, стационарное - 2, санаторное - 3, амбулаторное
и  стационарное - 4,  амбулаторное и санаторное - 5,  стационарное и
санаторное - 6, амбулаторное, стационарное и санаторное - 7.
     В графе "Результат лечения" проставить код: здоровье улучшилось
- 1, без перемен - 2, ухудшилось - 3.

                                                    Обратная сторона

                        ЛИСТ УТОЧНЕННЫХ ДИАГНОЗОВ

----+------------+-------+------+-------+--------+-------+------T
¦   ¦            ¦Харак- ¦      ¦Дни    ¦        ¦       ¦      ¦    ¦
¦Да-¦            ¦тер    ¦Как   ¦потери ¦Лечение ¦Резуль-¦Дата  ¦Под-¦
¦та ¦   Диагноз  ¦заболе-¦выявл.¦трудо- ¦проводи-¦тат    ¦отмены¦пись¦
¦   ¦            ¦вания  ¦      ¦способ.¦лось    ¦лечения¦диагн.¦    ¦
¦   ¦            ¦       ¦      ¦по б/л ¦        ¦       ¦      ¦    ¦
¦---+------------+-------+------+-------+--------+-------+------+-----

             УЧЕТ ДОЗ ОБЛУЧЕНИЯ ОТ МЕДИЦИНСКИХ ПРОЦЕДУР

------+---------------------------------------------+------------
¦Дата ¦    Вид исследования или лечения, орган      ¦ Доза облучения ¦
¦     ¦                                             ¦     (сГр)      ¦
¦-----+---------------------------------------------+-----------------

                 СВЕДЕНИЯ О ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

---------+---------------------------------+---------------------
¦Дата    ¦      Наименование операции      ¦ Дополнительные сведения ¦
¦операции¦                                 ¦ (осложнения и пр.)      ¦
¦--------+---------------------------------+--------------------------

                               ИНВАЛИДНОСТЬ

---------+------+---------------------------+--------+----T------
¦Дата    ¦      ¦                           ¦        ¦    ¦Процент   ¦
¦перевода¦      ¦                           ¦Причина ¦    ¦утраты    ¦
¦на инва-¦Группа¦    Диагноз инвалидности   ¦инвалид-¦Срок¦трудо-    ¦
¦лидность¦      ¦                           ¦ности   ¦    ¦способ-   ¦
¦(отмены)¦      ¦                           ¦        ¦    ¦ности     ¦
¦--------+------+---------------------------+--------+----+-----------

     В графе "Группа" проставить код: 1-я группа - 1, 2-я группа - 2,
3-я группа - 3, ребенок-инвалид - 4, инвалидом не признан - 6.
     В графе  "Причина  инвалидности"  проставить  код:  от   общего
заболевания - 1, от трудувечья - 2, инвалид с детства - 3, с детства
ВОВ - 4,  инвалид СА - 5,  инвалид ВОВ - 6,  от профзаболевания - 7,
инвалидность, вызванная катастрофой на ЧАЭС - 8.
     В графе "Срок" проставить код:  на срок - 1, бессрочно - 2; для
детей:  по перечню 1 - 3,  по перечню 2а - 4,  по перечню 2б - 5, по
перечню 3 - 6.

                            ОЗДОРОВЛЕНИЕ

-----+---------------------+------------------+--------+---------
¦Дата¦   Где проводилось   ¦   Профиль        ¦ Срок   ¦   Состояние ¦
¦    ¦   оздоровление      ¦   оздоровления   ¦ (дней) ¦   здоровья  ¦
¦----+---------------------+------------------+--------+--------------

     В графе  "Где  проводилось"  проставить  код:  амбулаторно - 1,
стационар - 2,  санаторий - 3, дом отдыха - 4, лагерь труда и отдыха
- 5, зарубежное - 6, прочее - 9.
     В графе "Профиль оздоровления" проставить код:  органов дыхания
- 1, кровообращения - 2, пищеварения - 3, нарушения обмена веществ -
4, опорно-двигательного аппарата - 5,  почек и мочевыводящих путей -
6,   гинекология   -  7,  туберкулез  -  8,  нервной  системы  -  9,
общеоздоровительный  -  10,  кожи  -  11,  органа   зрения   -   12,
костно-мышечной системы - 13, эндокринной системы - 14.
     В графе "Состояние здоровья" проставить код:  если в результате
проведенных мероприятий  состояние  здоровья  улучшилось  -  1,  без
перемен - 2, ухудшилось - 3.

                                                    Обратная сторона

                            ОЗДОРОВЛЕНИЕ

-----+---------------------+------------------+--------+---------
¦Дата¦   Где проводилось   ¦   Профиль        ¦ Срок   ¦   Состояние ¦
¦    ¦   оздоровление      ¦   оздоровления   ¦ (дней) ¦   здоровья  ¦
¦----+---------------------+------------------+--------+--------------

     В графе  "Где  проводилось"  проставить  код:  амбулаторно - 1,
стационар - 2,  санаторий - 3, дом отдыха - 4, лагерь труда и отдыха
- 5, зарубежное - 6, прочее - 9.
     В графе "Профиль оздоровления" проставить код:  органов дыхания
- 1, кровообращения - 2, пищеварения - 3, нарушения обмена веществ -
4, опорно-двигательного аппарата - 5,  почек и мочевыводящих путей -
6,   гинекология   -  7,  туберкулез  -  8,  нервной  системы  -  9,
общеоздоровительный  -  10,  кожи  -  11,  органа   зрения   -   12,
костно-мышечной системы - 13, эндокринной системы - 14.
     В графе "Состояние здоровья" проставить код:  если в результате
проведенных мероприятий  состояние  здоровья  улучшилось  -  1,  без
перемен - 2, ухудшилось - 3.

                              АНАМНЕЗ

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

                       ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ОСМОТР

---------------------+-------+-------+-------+-------+-------+---
¦Локализация         ¦19__ г.¦19__ г.¦19__ г.¦19__ г.¦19__ г.¦19__ г.¦
+--------------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Кожа                ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Губа                ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Язык и слизистая рта¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Пищевод             ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Желудок             ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Прямая кишка        ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Легкие              ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Молочная железа     ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Матка               ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Щитовидная железа   ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦                    ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
+--------------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦                    ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦
¦--------------------+-------+-------+-------+-------+-------+--------

     Воздействие вредных веществ,  неблагоприятных  производственных
факторов (перечень   вредных   веществ  и  неблагоприятных  факторов
согласно приказу Минздрава СССР N 555) _____________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

                              АНАЛИЗЫ

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

                                                    Обратная сторона

                              АНАЛИЗЫ

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

         РЕЗУЛЬТАТЫ ВАЖНЕЙШИХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
                 (ЭКГ, ФКГ, ЭХО-КГ, УЗИ, ИРГ и др.)

-------+----------------------------------------+----------------
¦ Дата ¦           Вид исследования             ¦       Результат    ¦
¦------+----------------------------------------+---------------------

                                                    Обратная сторона

         РЕЗУЛЬТАТЫ ВАЖНЕЙШИХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
                 (ЭКГ, ФКГ, ЭХО-КГ, УЗИ, ИРГ и др.)

-------+----------------------------------------+----------------
¦ Дата ¦           Вид исследования             ¦       Результат    ¦
¦------+----------------------------------------+---------------------

                  РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

                                                    Обратная сторона

                  РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

                                ЛИСТ
      записи назначения наркотических лекарственных средств и
        лекарственных средств, способных вызвать болезненное
                            пристрастие

-----+------------------------------------+---------+-------+----
¦Дата¦    Наименование лекарственного     ¦Дозировка¦Фамилия¦Подпись ¦
¦    ¦             средства               ¦         ¦врача  ¦        ¦
¦----+------------------------------------+---------+-------+---------

                                                    Обратная сторона

                                ЛИСТ
      записи назначения наркотических лекарственных средств и
        лекарственных средств, способных вызвать болезненное
                            пристрастие

-----+------------------------------------+---------+-------+----
¦Дата¦    Наименование лекарственного     ¦Дозировка¦Фамилия¦Подпись ¦
¦    ¦             средства               ¦         ¦врача  ¦        ¦
¦----+------------------------------------+---------+-------+---------


Приложение 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
06.06.1994 N 128



                           ОСМОТР ХИРУРГА

Дата __________ Фамилия, имя, отчество _____________________________
ЖАЛОБЫ _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР:
ШЕЯ: норма, диффузное увеличение,  узел в щитовидной железе
ПОЗВОНОЧНИК :  норма,  искривление,  деформация
ЛИМФОУЗЛЫ: не    увеличены,    увеличены,    спаяны,    болезненные,
безболезненные, в пределах возрастной нормы
ЛИМФОУЗЛЫ (локализация): шейные, паховые, подмышечные,  подчелюстные
____________________________________________________________________
МОЛОЧНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ:  норма, уплотнение, диффузная тяжистость, выделения
из соска,  втянутость соска
ЖИВОТ: безболезненный,  боли в правом подреберье, боли в эпигастрии,
грыжа,  послеоперационный рубец,  опухоль, боли в правой подвздошной
области
ПРЯМАЯ КИШКА:  норма,  геморроидальные узлы,  параректальные  свищи,
свищ  в  области  копчика,  выпадение кишки,  кровь из прямой кишки,
опухоль, увеличение простаты
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА:  норма, нет яичка в мошонке, эластичная опухоль
в мошонке,  вены семенного канатика расширены, крайняя плоть сужена,
мочеиспускание  затруднено
НОГА: норма,  деформация,  болезненность  сустава,  подкожные   вены
расширены,  ослабление  пульсации  на  артериях (в паховых областях,
подколенных, артерий стоп), симптомы плантарной ишемии, отек голени,
трофические язвы, плоскостопие, вросший ноготь, искривление большого
пальца
РУКА: норма,     опухоль     на     кисти,    рубцовое    уплотнение
ладони, болезненность выщелка плеча,  боли с  ограничением  движения
кисти,   боли,  бледность  пальцев,  пульсация  на  лучевой  артерии
ослаблена
КОЖА: норма,     опухоли,    бородавки,    гнойничковые    поражения
Дополнительные данные ______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Группа здоровья: 1, 2, 3, 4, 5.

-----------------------------------+------------------------------
¦         Назначения               ¦           Обследования           ¦
+----------------------------------+----------------------------------+
¦Б/л N ____________________________¦Срок ____________________________ ¦
+----------------------------------+----------------------------------+
¦Активное посещение _______________¦Повторная явка __________________ ¦
+----------------------------------+----------------------------------+
¦Врач _____________________________¦Дата ____________________________ ¦
¦----------------------------------+-----------------------------------

                        ОСМОТР ЭНДОКРИНОЛОГА

Дата __________ Фамилия, имя, отчество _____________________________
ЖАЛОБЫ _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез (сонливость:  нет,  есть;  зябкость: нет, есть; запоры: нет,
есть; сахарный диабет у родственников: нет, да) ____________________
____________________________________________________________________
ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР: Рост _________________ см. Вес _________________
Степень ожирения: 1 степени, 2 степени, 3 степени, 4 степени
Кожные покровы:  чистые,  снижен тургор,  влажность  повышена,  кожа
сухая, пигментация
Вторичные половые   признаки:   соответствуют   полу   и   возрасту,
недоразвиты,  преждевременно развиты,  половое оволосение есть, нет,
менструальный  цикл  нарушен  (задержки  mensis),  другие  нарушения
менстр. функции, климакс
Щитовидная железа:  без изменений,  неподвижная,  болезненная, узлы,
безболезненная плотная, тяжистая, эластичная
Щитовидная железа (увеличение): увеличение  1 степени,  увеличение 2
ст., увеличение 3 ст., увеличение 4 ст.
Щитовидная железа  (симптомы):  дрожание  рук,  экзофтальм,  симптом
Грефе похудание, экзофтальм
Отеки: нет, лица, конечностей
Пульс: ритмичный,  наполнения  и   напряжения   удовлетворительного,
хорошего, напряжен. ЧСС ________ уд. в мин. АД _______ мм рт.ст.
Сердце (тоны): тоны ритмичные, чистые, тоны  приглушены,  тахикардия
акцент 2 тона на аорте
Сердце (шумы): шум систолический, шум диастолический
Живот: мягкий, безболезненный, болезненный
Печень: у края реберной дуги, увеличена на ______ см, болезненная
Селезенка: не пальпируется,  выступает из-под реберного края на ____
см
Прочие: ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Группа здоровья: 1, 2, 3, 4, 5.

-----------------------------------+-----------------------------
¦         Назначения               ¦           Обследования          ¦
+----------------------------------+---------------------------------+
¦Б/л N ____________________________¦Срок ____________________________¦
+----------------------------------+---------------------------------+
¦Активное посещение _______________¦Повторная явка __________________¦
+----------------------------------+---------------------------------+
¦Врач _____________________________¦Дата ____________________________¦
¦----------------------------------+----------------------------------

                         ОСМОТР ГЕМАТОЛОГА

Дата __________ Фамилия, имя, отчество _____________________________
ЖАЛОБЫ _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез (кровотечения были, заболевания крови) _____________________
____________________________________________________________________
ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР
Артериальное давление ________ мм рт.ст. Пульс ___________ уд. в мин.
Кожные покровы:  чистые,  гиперемия,  сыпь   геморрагическая,   сыпь
папулезная, бледные, дермографизм белый, красный
Лимфоузлы: не увеличены,     увеличены,     спаяны,     болезненные,
безболезненные, в пределах возрастной нормы
Лимфоузлы  (локализация): шейные, паховые, подмышечные, подчелюстные
____________________________________________________________________
Суставы: не изменены, гиперемированы, отечны, деформированы
Суставы (локализация):    кисти,    голеностопные,    тазобедренные,
коленные, прочие ___________________________________________________
____________________________________________________________________
Сердце (тоны):  ритмичные,  приглушены,  акцент  2  тона  на  аорте,
неритмичные, экстрасистолия, прочие
Сердце (шумы):   систолический   на    верхушке,    на    основании,
диастолический на верхушке, в точке Боткина, прочие локализации
Сердце (перкуссия):  границы  в  норме,  расширена  левая   граница,
расширена вверх, расширена вправо
Язык: чистый, влажный, обложен белым налетом, сухой, географический
Печень: не увеличена, выступает из-под края реберной дуги на ___ см,
болезненна,  край уплотнен,  прочее не  пальпируется,  выступает  из
подреберья на _____ см, край болезненный, уплотненный
Селезенка: не    пальпируется,    увеличена   на ______  см.   Стул:
норма, запоры, поносы, неустойчивый

Заключение _________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Группа здоровья: 1, 2, 3, 4, 5.

Рекомендации _______________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

                         ОСМОТР ГИНЕКОЛОГА

Дата __________ Фамилия, имя, отчество _____________________________
ЖАЛОБЫ _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
АНАМНЕЗ:  Последние месячные __________________ Месячные с ____ лет,
регулярные, нерегулярные, обильные, умеренные, скудные, по ___ дней,
через ________ дней. Половая жизнь с ________ лет, исходы предыдущих
беременностей: роды срочные ___, преждевременные ____, аборты _____,
выкидыши _____, рождались дети с уродствами ____
Гинекологические заболевания и операции ____________________________
Контрацепция: ВМС, ОК, другие
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ ОСМОТР
Объективно: Наружные половые органы развиты правильно.  Оволосенение
по женскому,  мужскому  типу.  Гиперемия,  отечность,  опухолевидное
образование, прочее ________________________________________________
Осмотр в зеркалах:  Влагалище:  свободное,  опущение передней/задней
стенки. Слизистая: розовая, гиперемирована, прочее _________________
Шейка матки:  конической,  цилиндрической  формы,  гипертрофирована,
деформирована   старыми   разрывами.   Слизистая   чистая,  розовая,
эрозирована,  гиперемирована,  полип в цервикальном канале,  удалена
при операции, прочее _______________________________________________
Вагинальный (бимануальный) осмотр:
Уретра мягкая, плотная, болезненная, безболезненная
Бартолиниевы   железы  не  изменены  с  2  сторон,  справа,   слева,
болезненные, безболезненные, увеличены в размерах, прочее
Влагалище: свободное,  ш/матки длиной ______ см,  плотная,  наружный
зев закрыт
Тело матки:  не  увеличено  в  размерах,  увеличено  до  _____  нед.
беременности,    плотное,    мягковатое,   бугристое,   болезненное,
безболезненное,  оплотнено  кпереди,  кзади,  смещено  вправо/влево,
подвижное,   ограничено   в   подвижности,   удалено  при  операции,
пальпируется опухолевидное образование, прочее _____________________
Придатки: не  пальпируются,  увеличены  справа,  увеличены слева,  в
спайках,   болезненные,   удалены   при   операции,    опухолевидное
образование, прочее ________________________________________________
Своды: свободны, укорочены, болезненность заднего свода, выпячивание
заднего свода, прочее
Выделения: слизисто-серозные,           гнойные,           пенистые,
творожисто-хлопьевидные,    кровянистые,     умеренные,    обильные,
незначительные, прочее
Пальцевое исследование прямой кишки:  патологии нет, геморроидальные
узлы, инфильтрат, образование в малом тазу, прочее
Дополнительные сведения ____________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Группа здоровья: 1, 2, 3, 4, 5.

-----------------------------------+-----------------------------
¦         Назначения               ¦           Обследования          ¦
+----------------------------------+---------------------------------+
¦Б/л N ____________________________¦Срок ____________________________¦
+----------------------------------+---------------------------------+
¦Активное посещение _______________¦Повторная явка __________________¦
+----------------------------------+---------------------------------+
¦Врач _____________________________¦Дата ____________________________¦
¦----------------------------------+----------------------------------

                        ОСМОТР НЕВРОПАТОЛОГА

Дата __________ Фамилия, имя, отчество _____________________________
ЖАЛОБЫ _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез: черепно-мозговые травмы  -  нет,  легкой  степени,  средней
тяжести,    тяжелые;   судорожный   синдром   (единичный   припадок,
эпилепсия);   нарушение   мозгового   кровообращения    (преходящее,
инсульт); пояснично-крестцовый   (шейный)  радикулит;  нейроинфекции
(менингит, энцефалит); алкоголизм __________________________________
Объективный осмотр:  артериальное давление ______________ мм  рт.ст.
пульс ____________ уд. в мин.
Сознание: ясное, оглушенность,  сопор, кома.  Эмоциональная сфера: в
норме, лабилен
Черепные нервы: I пара: норма, гипо-(аносмия), гиперосмия
II пара:  острота  зрения:  норма,  сниженные  справа,  слева;  поля
зрения:  норма,  ограничены  (гомонимная  гемианопсия  справа/слева,
гетеронимная, концентрическое сужение);
III-IV, VI пары:  зрачки:  равновелики, мидриаз (миоз) справа/слева,
птоз  справа/слева.  Косоглазие:   нет,   сходящееся   справа/слева,
расходящееся справа/слева,  разное стояние глазных яблок;  зрачковые
реакции (прямая,  содружественная,  на аккомодацию) норма,  снижены,
отсутствуют справа/слева;
V пара: болезненность точек:  нет,  1  ветвь справа/слева,  2  ветвь
справа/слева, 3 ветвь справа/слева; расстройство чувствительности по
корешковому типу: нет, 1 ветвь справа/слева, 2 ветвь справа/слева, 3
ветвь  справа/слева;  по  ядерному  типу:  нет,  справа,  слева;  по
гемитипу:  нет,  справа,  слева;  слабость  жевательных  мышц:  нет,
справа,  слева;  корнеальный  рефлекс:  норма,  снижен,  отсутствует
справа/слева;
VII пара:    наморщивание    лба:    норма,   снижено,   отсутствует
справа/слева;   смыкание   век:    норма,    неполное,    лагофтальм
справа/слева;  асимметрия оскала: нет, легкая, умеренная, выраженная
справа/слева,   лицевой   гемиспазм   справа/слева,   патологические
синкинезии справа/слева;
VIII пара:  норма,  нистагм,  шум в ушах, слух: снижен, отсутствует,
повышен    справа/слева;
IX-X пары:   глоточный    рефлекс    снижен  (отсутствует),  высокий
справа/слева;   дисфагия,   дисфония,   небная   занавеска   свисает
справа/слева;
XI пара:  норма,   свисание   головы;   поворот   головы   ограничен
направо/налево, атрофия (гипертрофия) мышц справа/слева;
XII пара:   норма,   дизартрия;   отклонение   языка   справа/слева;
гипо-(атрофия) языка справа/слева, фибриляция справа/слева
Рефлексы орального   автоматизма   (хоботковый,    дистант-оральный,
Маринеску-Радовича): нет, есть справа/слева
Двигательная сфера:  норма,  парез  (плегия)   справа (рука,  нога),
слева (рука, нога)
Локальные мышечные   гипо-(атрофии):   нет,   есть   справа   (лицо,
проксимальные (дистальные)  мышцы  руки,  проксимальные (дистальные)
мышцы  ноги),  есть  слева  (лицо,  проксимальные (дистальные) мышцы
руки, проксимальные (дистальные) мышцы ноги)
Тонус: норма;  снижен  справа  (рука,  нога),  слева  (рука,  нога);
повышен по пирамидному  типу:  справа  (рука,  нога),  слева  (рука,
нога);  по экстрапирамидному типу: справа (рука, нога), слева (рука,
нога)
Глубокие рефлексы: норма; отсутствуют (снижены) справа (рука, нога),
слева (рука, нога);  повышены    (высокие)   справа (рука,    нога),
слева (рука, нога)
Брюшные рефлексы:  норма; снижены (отсутствуют) справа/слева
Патологические знаки (стопные, кистевые): нет, есть справа/слева
Координация: норма; атаксия: рука справа/слева, нога справа/слева; в
позе Ромберга устойчив;  пошатывание;  падает влево, вправо, вперед,
назад
Гиперкинезы: тортиколиз,  атетоз,  хореифорный, миоклонический: рука
справа/слева, нога справа/слева
Чувствительность: норма;   гипестезия   (анестезия)   по    гемитипу
справа/слева;   сегментарная   справа/слева   (сегменты ____________
корешковая справа/слева (корешки _________________); проводниковая с
уровня ___________________________ справа/слева
Менингеальные знаки:  нет,  симптом Кернига справа/слева, ригидность
затылочных мышц
Симптомы натяжения: нет, есть справа/слева
Вертебральный статус:  поясничный (шейный) лордоз,  норма,  уплощен,
отсутствует; объем движений: норма,  ограничен, отсутствует (вперед,
назад,  влево,  вправо);  сколиоз (выпуклостью вправо/влево), кифоз,
болевые точки ______________________________________________________
Напряжение паравертебральных    мышц   поясницы:   нет,   умеренное,
выраженное справа/слева
Симптомы натяжения: нет, есть  рука справа/слева, нога справа/слева
Вегетативная нервная система: норма, патология
Дополнительные сведения ____________________________________________
____________________________________________________________________
Клинический диагноз ________________________________________________
____________________________________________________________________
Группа здоровья: 1, 2, 3, 4, 5.

-----------------------------------+-----------------------------
¦         Назначения               ¦           Обследования          ¦
+----------------------------------+---------------------------------+
¦Б/л N ____________________________¦Срок ____________________________¦
¦----------------------------------+----------------------------------

                         ОСМОТР  ОФТАЛЬМОЛОГА

Дата __________ Фамилия, имя, отчество _____________________________
ЖАЛОБЫ _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез ____________________________________________________________
____________________________________________________________________

ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР
Острота зрения и внутриглазное давление:
 правый (без кор.) ___________ (с кор.) __________
 левый (без кор.)  ___________ (с кор.) __________
Орбита, положение глаз, двигательный аппарат: норма (Д, С) _________
____________________________________________________________________
Веки: норма  (Д,  С);  ресничный край:  утолщен,  чешуйки,  язвочки,
      трихиаз (Д, С);
      конъюнктива век:  норма,  гиперемирована (Д,  С),  отделяемое:
      нет, немного; слизистое, гнойное, пенистое (Д, С) ____________
Слезные органы:  норма (Д, С), проходимость: активная, пассивная (Д,
С)
Склера: норма (Д, С), конъюнктивальная, смешанная (Д, С) ___________
Роговица: прозрачная, помутнение (Д, С) ____________________________
Передняя камера:    мелкая,    глубокая,   неравномерная   (Д,   С):
влага ..... прозрачная (Д, С)
Радужка: норма (Д, С) ________ зрачок норма (Д, С) _________________
Хрусталик: прозрачен (Д, С), мутный частично, спицы, полностью   (Д,
С)
Стекловидное  тело:  прозрачно  (Д, С), муть  диффузная,  плавающая,
грубая, тонкая (Д, С) ______________________________________________
Глазное дно: зрительный нерв (Д, С) _________ сосуды (Д, С) ________
____________________________ сетчатка (Д, С) _______________________
Поле зрения: норма, изменено (см. схему) ___________________________
____________________________________________________________________
Внутриглазное давление _____________________________________________
____________________________________________________________________
Проводимые манипуляции _____________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Группа здоровья: 1, 2, 3, 4, 5.

-----------------------------------+-----------------------------
¦         Назначения               ¦           Обследования          ¦
+----------------------------------+---------------------------------+
¦Б/л N ____________________________¦Срок ____________________________¦
+----------------------------------+---------------------------------+
¦Активное посещение _______________¦Повторная явка __________________¦
+----------------------------------+---------------------------------+
¦Врач _____________________________¦Дата ____________________________¦
¦----------------------------------+----------------------------------

                          ОСМОТР ОНКОЛОГА

Дата __________ Фамилия, имя, отчество _____________________________
ЖАЛОБЫ _____________________________________________________________
____________________________________________________________________

ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР:
Ротоглотка: Губы,  язык,  слизистая  полости  рта:  без   патологии,
лейкоплакия,   эрозия,  язвы,  папиллома,  опухоль,  размеры  _____,
подвижная
Щитовидная железа,     большие     слюнные    железы    (околоушная,
подчелюстная):  не изменена, увеличена: правая/левая доля, перешеек,
обе доли, диффузные увеличения, в виде солидного узла, множественные
узлы,  бугристая,  эластичная, плотная мягкая, каменистой плотности;
безболезненна,   болезненна;   подвижная,   ограниченно   подвижная,
несмещаемая. Связь с окружающими тканями: есть, нет
Кожные покровы:   чистые,  гиперемия,  сыпь,  бледные,  дермографизм
белый, красный, желтушные, цианотичные
Пищевод: акт глотания не нарушен,  нарушен;  дисфагия: нет, есть, на
какую пищу: твердую, густую, жидкую; боль при глотании: нет, есть
Молочные железы:  норма, уплотнение, диффузная тяжистость, выделения
из соска, втянутость соска
Периферические лимфоузлы:    подчелюстные,   подбородочные,   шейные
(слева,   справа,    2-сторонние),    подключичные,    надключичные,
подмышечные, паховые (слева, справа, 2-сторонние), другие __________
не изменены,   увеличены;   одиночные,    множественные,   спаянные,
неспаянные,   конгломерат;   подвижные,  неподвижные; безболезненны,
болезненны;  не связаны с окружающими тканями,  спаяны с окружающими
тканями;  отек, гиперемия, флюктуация, распад; лимфостаз конечности:
есть, нет
Живот: правильной  формы,  деформирован,  вздут,  увеличен,  мягкий,
напряжен, болезнен,   безболезнен;   опухолевые   образования:    не
пальируются, пальпируются: _________________________________________
                              (локализация, размер, подвижность,
____________________________________________________________________
  болезненность, связь с брюшной стенкой и др. окружающими тканями)
Печень: не   увеличена,  увеличена:  диффузно,  узловато;   плотная,
бугристая; безболезненна, болезненна
Селезенка: не пальпируется, увеличена ______________________________
                                          (размеры, подвижность)
Стул: жалоб  нет,  запоры,  поносы,  кровь,  слизь  в  кале;  ложные
тенезмы,  боль в прямой кишке,  в крестце: при дефекации, вне связи,
постоянно
Прямая кишка: без патологии, анальный канал ________________________
                                                (данные осмотра)
____________________________________________________________________
Пальцевый осмотр (описание) ________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Наружные половые органы (описание) _________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дополнительные данные ______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Заключение _________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Группа диспансерного учета:  I, II, III, повышенного онкологического
риска, общего диспансерного наблюдения, не подлежит

-----------------------------------+-----------------------------
¦         Назначения               ¦           Обследования          ¦
+----------------------------------+---------------------------------+
¦Б/л N ____________________________¦Срок ____________________________¦
+----------------------------------+---------------------------------+
¦Активное посещение _______________¦Повторная явка __________________¦
+----------------------------------+---------------------------------+
¦Врач _____________________________¦Дата ____________________________¦
¦----------------------------------+----------------------------------

                       ОСМОТР ОТОЛАРИНГОЛОГА

Дата __________ Фамилия, имя, отчество _____________________________
ЖАЛОБЫ _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР
Носовое дыхание: свободное, затруднено, отсутствует
Полость носа: без изменений, отделяемое слизистое, серозное, гнойное
Полость носа (слизистая): атрофирована,  гипертрофирована.   Полипы:
имеются,  отсутствуют.  Носовые раковины: отечные, гипертрофированы,
атрофированы. Носовая перегородка: без изменений, искривлена вправо,
искривлена влево
Носоглотка:  без  изменений,  аденоиды  1-й  ст.,  аденоиды 2-й ст.,
аденоиды 3-й ст., другие образования
Глотка (слизистая):   без    изменений,    гиперемирована,    сухая,
атрофирована
Миндалины  (D, S):  без  изменений, увеличение 1-й ст., 2-й ст., 3-й
ст., бугристые, патологическое содержимое в лакунах, прочее
Лимфоузлы: в норме, увеличены шейные, увеличены подчелюстные, прочее
Голосовая функция: в норме, дисфония, афония, прочее
Гортань: без изменений, гипертрофия, атрофия, образования, прочее
Уши: без   изменений, (слуховой  проход, наружное  ухо):  гиперемия,
шелушения, отечность, мокнутия, прочее отделяемое слизистое, гнойное
Барабанная перепонка (D, S): без изменений, перфорация, отсутствует,
прочее
Слух: правое  (ш.р.) ______ левое (ш.р.) _______ правое (р.р.)______
левое (р.р.) _______
Камертональное исследование   (D,   S):  С:128  ____,  С:2048  _____
(костная   проводимость):   не   нарушена,   нарушена;    (воздушная
проводимость): не нарушена, нарушена
Прочее _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Проводимые манипуляции _____________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Группа здоровья: 1, 2, 3, 4, 5.

-----------------------------------+-----------------------------
¦         Назначения               ¦           Обследования          ¦
+----------------------------------+---------------------------------+
¦Б/л N ____________________________¦Срок ____________________________¦
+----------------------------------+---------------------------------+
¦Активное посещение _______________¦Повторная явка __________________¦
+----------------------------------+---------------------------------+
¦Врач _____________________________¦Дата ____________________________¦
¦----------------------------------+----------------------------------

                  ОСМОТР КАРДИОЛОГА (РЕВМАТОЛОГА)

Дата __________ Фамилия, имя, отчество _____________________________
ЖАЛОБЫ _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР:
Кожные покровы:  обычные,  чистые,  повышена влажность,  кожа сухая,
пигментация,  тургор снижен,  гиперемия,  сыпь,  бледность,  цианоз,
отечность
Суставы: не изменены,  болезненные,  безболезненные,  отечные, форма
обычная, изменена, гиперемированы
Суставы (локализация):    кисти,    голеностопные,    тазобедренные,
коленные, прочие ___________________________________________________
____________________________________________________________________
Функция суставов: нарушена, не нарушена
Зев: чистый, гиперемирован, на слизистой рта изъязвления. Миндалины:
обычные, рыхлые, увеличены, налет
Легкие (перкуссия):  ясный легочной  звук,  притупление,  коробочный
звук, тупой звук
Легкие (дыхание): везикулярное, жесткое, ослабленное, хрипы
Сердечно-сосудистая система: границы сердца - не изменены, расширены
влево, вверх, вправо. Пульс _____ уд. в мин: ритмичный, неритмичный
Тоны: чистые,  ясные,  приглушены,  акцент   II   тона   на   аорте,
экстрасистолия, прочие
Шумы: систолический на верхушке,  на  основании,  диастолический  на
верхушке, в точке Боткина, прочие локализации
АД: сидя ______, лежа ______, справа ______, слева ______
Печень: не увеличена, увеличена (выступает из-под края реберной дуги
на _____ см, край болезненный, уплотненный
Селезенка: не пальпируется, увеличена на ______ см
Почки: не пальпируются, увеличены
Симптом Пастернацкого: норма, положительный
Мочеиспускание: норма, учащено, болезненное, никтурия
Отеки: нет, нижних конечностей, лица, всего тела, асцит
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Группа здоровья: 1, 2, 3, 4, 5.

-----------------------------------+-----------------------------
¦         Назначения               ¦           Обследования          ¦
+----------------------------------+---------------------------------+
¦Б/л N ____________________________¦Срок ____________________________¦
+----------------------------------+---------------------------------+
¦Активное посещение _______________¦Повторная явка __________________¦
+----------------------------------+---------------------------------+
¦Врач _____________________________¦Дата ____________________________¦
¦----------------------------------+----------------------------------

                           ОСМОТР УРОЛОГА

Дата __________ Фамилия, имя, отчество _____________________________
ЖАЛОБЫ _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР
Артериальное давление _______________ мм  рт.ст.
Язык: чистый, влажный, обложен белым налетом, сухой, географический
Живот: мягкий, безболезненный,   вздут,    напряжен,    болезненный,
запавший
Почки: не пальпируются,  пальпируются.  Симптом Пастернацкого:  нет,
положительный
Мочевой пузырь: не пальпируется, увеличен на ______ см, болезненный,
безболезненный
Наружные половые органы: норма, отклонения _________________________
выделения: есть, нет, прочее _______________________________________
Мочеиспускание: норма, учащено, болезненное, никтурия
Простата: норма, патология _________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анализ мочи: норма, патология ______________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анализ крови: норма, патология _____________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Инструментальное обследование ______________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Группа здоровья: 1, 2, 3, 4, 5.

-----------------------------------+-----------------------------
¦         Назначения               ¦           Обследования          ¦
+----------------------------------+---------------------------------+
¦Б/л N ____________________________¦Срок ____________________________¦
+----------------------------------+---------------------------------+
¦Активное посещение _______________¦Повторная явка __________________¦
+----------------------------------+---------------------------------+
¦Врач _____________________________¦Дата ____________________________¦
¦----------------------------------+----------------------------------

                          ОСМОТР  ТЕРАПЕВТА

Дата __________ Фамилия, имя, отчество _____________________________
ЖАЛОБЫ _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР
Артериальное давление  __________ мм  рт.ст. Пульс _____ уд.  в мин.
Рост _________ см. Вес ____________ кг
Кожные покровы:   чистые,  гиперемия,  сыпь,  бледные,  дермографизм
белый, красный, желтушные, цианотичные
Щитовидная железа:  не увеличена, увеличение 1-й степени, увеличение
2-й степени
Лимфоузлы: не увеличены,     увеличены,     спаяны,     болезненные,
безболезненные, в пределах возрастной нормы
Лимфоузлы (локализация): шейные, паховые, подмышечные,  подчелюстные
____________________________________________________________________
Суставы: не изменены, гиперемированы, отечны, деформированы
Суставы (локализация):    кисти,    голеностопные,    тазобедренные,
коленные, прочие ___________________________________________________
____________________________________________________________________
Зев: чистый, гиперемирован, на слизистой рта изъязвления. Миндалины:
обычные, рыхлые, увеличены, налет
Легкие (перкуссия):  ясный  легочной  звук, притупление,  коробочный
звук, тупой звук
Легкие (дыхание): везикулярное, жесткое, ослабленное. Число  дыханий
в мин ________  Легкие  (хрипы): сухие,  влажные   (мелкопузырчатые,
крупнопузырчатые), свистящие
Легкие (локализация): нижняя доля, средняя доля, верхняя доля ______
____________________________________________________________________
Сердце (тоны): чистые, ясные, приглушены, (I, II), акцент II тона на
аорте, неритмичные, экстрасистолия, прочие
Сердце (шумы):   систолический   на    верхушке,    на    основании,
диастолический на верхушке, в точке Боткина, прочие локализации
Сердце (перкуссия):  границы  в  норме,  расширена  левая   граница,
расширена вверх, расширена вправо
Язык: чистый, влажный, обложен белым налетом, сухой, географический
Живот: мягкий, безболезненный,   вздут,    напряжен,    болезненный,
запавший
Живот (локализация):  в  эпигастрии,  в  правом подреберье,  в левом
подреберье,  в околопупочной области,  в нижней части живота, другие
локализации ________________________________________________________
Печень: не увеличена,  увеличена (выступает из-под края реберной  на
_____ см, край болезненный, уплотненный
Селезенка: не пальпируется,  увеличена на ______  см.  Стул:  норма,
запоры, поносы, неустойчивый
Мочеиспускание: норма,  учащено,  болезненное,   никтурия.   Симптом
Пастернацкого: норма, положительный
Отеки: нет, нижних конечностей, лица, всего тела
Дополнительные данные ______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Группа здоровья: 1, 2, 3, 4, 5.

-----------------------------------+-----------------------------
¦         Назначения               ¦           Обследования          ¦
+----------------------------------+---------------------------------+
¦Б/л N ____________________________¦Срок ____________________________¦
+----------------------------------+---------------------------------+
¦Активное посещение _______________¦Повторная явка __________________¦
+----------------------------------+---------------------------------+
¦Врач _____________________________¦Дата ____________________________¦
¦----------------------------------+----------------------------------

                          ОСМОТР  ПЕДИАТРА

Дата __________ Фамилия, имя, отчество _____________________________
ЖАЛОБЫ _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР
Артериальное давление  __________ мм  рт.ст. Пульс _____ уд.  в мин.
Рост _________ см. Вес ____________ кг
Кожные покровы:   чистые,  гиперемия,  сыпь,  бледные,  дермографизм
белый, красный, желтушные, цианотичные
Щитовидная железа:  не увеличена, увеличение 1-й степени, увеличение
2-й степени
Лимфоузлы: не увеличены,     увеличены,     спаяны,     болезненные,
безболезненные, в пределах возрастной нормы
Лимфоузлы (локализация): шейные, паховые, подмышечные,  подчелюстные
____________________________________________________________________
Суставы: не изменены, гиперемированы, отечны, деформированы
Суставы (локализация):    кисти,    голеностопные,    тазобедренные,
коленные, прочие ___________________________________________________
____________________________________________________________________
Зев: чистый, гиперемирован, на слизистой рта изъязвления. Миндалины:
обычные, рыхлые, увеличены, налет
Легкие (перкуссия): ясный  легочной  звук,  притупление,  коробочный
звук,  тупой   звук
Легкие (дыхание): везикулярное, жесткое, ослабленное. Число  дыханий
в мин ________  Легкие  (хрипы): сухие,  влажные   (мелкопузырчатые,
крупнопузырчатые), свистящие
Легкие (локализация): нижняя доля, средняя доля, верхняя доля ______
____________________________________________________________________
Сердце (тоны): чистые, ясные, приглушены, (I, II), акцент II тона на
аорте, неритмичные, экстрасистолия, прочие
Сердце (шумы):   систолический   на    верхушке,    на    основании,
диастолический на верхушке, в точке Боткина, прочие локализации
Сердце (перкуссия):  границы  в  норме,  расширена  левая   граница,
расширена вверх, расширена вправо
Язык: чистый, влажный, обложен белым налетом, сухой, географический
Живот: мягкий, безболезненный,   вздут,    напряжен,    болезненный,
запавший
Живот (локализация):  в  эпигастрии,  в  правом подреберье,  в левом
подреберье,  в околопупочной области,  в нижней части живота, другие
локализации ___________________________________
Печень: не увеличена,  увеличена (выступает из-под края реберной  на
_____ см, край болезненный, уплотненный)
Селезенка: не пальпируется,  увеличена на ______  см.  Стул:  норма,
запоры, поносы, неустойчивый
Мочеиспускание: норма,     учащено,      болезненное,      никтурия.
Симптом Пастернацкого: норма, положительный
Отеки: нет, нижних конечностей, лица, всего тела
Дополнительные данные ______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Группа здоровья: 1, 2, 3, 4, 5.

     Заключение по осмотру:
Физическое состояние: низкое, ниже среднего, среднее, выше среднего,
высокое
Нервно-психическое развитие: норма, патология
Половое развитие: норма, опережение, отставание

-----------------------------------+-----------------------------
¦         Назначения               ¦           Обследования          ¦
+----------------------------------+---------------------------------+
¦Б/л N ____________________________¦Срок ____________________________¦
+----------------------------------+---------------------------------+
¦Активное посещение _______________¦Повторная явка __________________¦
+----------------------------------+---------------------------------+
¦Врач _____________________________¦Дата ____________________________¦
¦----------------------------------+----------------------------------

                           ПОВТОРНЫЙ ОСМОТР

Дата __________ Фамилия, имя, отчество _____________________________

                                                  Обследование и
                                                  лечение

_________________________________________   ________________________
_________________________________________   ________________________
_________________________________________   ________________________

                                                    Обратная сторона

                           ПОВТОРНЫЙ ОСМОТР

Дата __________ Фамилия, имя, отчество _____________________________

                                                  Обследование и
                                                  лечение

_________________________________________   ________________________
_________________________________________   ________________________
_________________________________________   ________________________

                              ВКЛАДЫШ
           для больного гриппом, ОРЗ, ангиной (первичное)

Дата __________ Фамилия, имя, отчество _____________________________
В поликлинике, на дому (подчеркнуть)

Жалобы: головная боль, озноб,                   Лечение
насморк, боли в глазах, в груди,      (Режим: постельный, домашний,
мышцах, кашель, боль в горле                  амбулаторный)
умеренная, сильная, небольшая,      ________________________________
слабость _______________________    ________________________________
Начало: внезапное, постепенное,     ________________________________
после переохлаждения                ________________________________
Объективные данные:                 ________________________________
____ °С, Пульс ______ АД _______    ________________________________
Общее состояние:                    ________________________________
удовлетворительное, средней         ________________________________
тяжести, тяжелое                    ________________________________
Миндалины: набухли,                 ________________________________
гиперемированы, налеты _________    ________________________________
Кожа: сухая, влажная, чистая ___    ________________________________
Лимфоузлы ______________________    ________________________________
Сердце: тоны ясные, приглушены,     ________________________________
глухие _________________________    ________________________________
Легкие: дыхание везикулярное,       ________________________________
жесткое, хрипы (сухие, влажные,     ________________________________
звонкие) _______________________    ________________________________
Живот: мягкий, безболезненный,      ________________________________
болезненный, стул ______________    ________________________________
________________________________    ________________________________
Диагноз: основной ______________    ________________________________
________________________________    ________________________________
________________________________    ________________________________
сопутствующий __________________    ________________________________
________________________________    ________________________________
________________________________    ________________________________
                                    Б/л N __________________________
 Врач __________________________    с ___________ по _______ 199_ г.
                                    Активное посещение,    явка    в
                                    поликлинику: Дата ______________

        Повторное посещение         "____" ________________ 199__ г.
        (в поликлинике, на дому)

Жалобы _________________________
________________________________    Лечение ________________________
Общее состояние ________________    ________________________________
________________________________    ________________________________
_______ °С, Пульс ___ АД _______    ________________________________
Объективно _____________________    ________________________________
________________________________    Обследование ___________________
Диагноз ________________________    ________________________________
________________________________    Консультация ___________________
Б/л с _______ по _______ 199_ г.    ________________________________
                                    ________________________________
Врач ___________________________    ________________________________

        Повторное посещение         "____" ________________ 199__ г.
        (в поликлинике, на дому)

Жалобы _________________________
________________________________    Лечение ________________________
Общее состояние ________________    ________________________________
________________________________    ________________________________
_______ °С, Пульс ___ АД _______    ________________________________
Объективно _____________________    ________________________________
________________________________    Обследование ___________________
Диагноз ________________________    ________________________________
________________________________    Консультация ___________________
Б/л с _______ по _______ 199_ г.    ________________________________
                                    ________________________________
Врач ___________________________    ________________________________


Приложение 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
06.06.1994 N 128



             КАРТА ПЕРВИЧНОЙ РЕГИСТРАЦИИ В ГОСРЕГИСТРЕ

            (заполняется на лиц, подлежащих включению в
      Государственный регистр по Закону Республики Беларусь о
      социальной защите граждан, пострадавших от катастрофы на
                                ЧАЭС)

Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
НОМЕР В ГОСРЕГИСТРЕ ___________ Пол ___________ Дата рождения ______
Дата первой регистрации в Госрегистре ______________________________
Код учреждения по ОКПО ________________ Дополнительный код _________
Номер регистрационной карты _______ Группа первичного учета ________
Паспорт (свидетельство о  рождении, др.) серия __________ N ________
выдан (дата) _______________________________________________________
Удостоверение пострадавшего от аварии на ЧАЭС серия _____ N ________
выдан (дата) _____________ Статус пострадавшего ________________ <*>

     -------------------------------
     <*>   Проставляется   код   статуса   пострадавшего    согласно
справочнику.

               Нахождение в зоне воздействия радиации

Первый раз: Респ. ____ Область __________ Район _________ С/с ______
Нас. пункт _____________________ С _________________ по ____________
Цель    пребывания: пост. жительство, пост. работа, служ. командир.,
с/х работы, отдых, прочее
Второй раз: Респ. _____ Область _________ Район __________ С/с _____
Нас. пункт _____________________ С _________________ по ____________
Цель пребывания:  пост.  жительство,  пост. работа, служ. командир.,
с/х работы, отдых, прочее
Третий раз: Респ. _____ Область _________ Район __________ С/с _____
Нас. пункт _____________________ С _________________ по ____________
Цель    пребывания: пост. жительство, пост. работа, служ. командир.,
с/х работы, отдых, прочее

                              РОДИТЕЛИ
                    (для четвертой группы учета)

Мать: (фамилия, имя, отчество) _____________________________________
Дата рождения _______________ Группа учета _________________________

Отец: (фамилия, имя, отчество) _____________________________________
Дата рождения _______________ Группа учета _________________________

        СВЕДЕНИЯ О РЕГИСТРАЦИОННЫХ ИЗМЕНЕНИЯХ В ГОСРЕГИСТРЕ

--------+-------+-------+----------+--------+--------------------
¦Дата   ¦Код    ¦       ¦  Номер   ¦        ¦Адрес (область, район,  ¦
¦регист-¦учреж- ¦Дополн.¦регистрац.¦Почтовый¦с/с, населенный пункт,  ¦
¦рации  ¦дения  ¦код    ¦карты в   ¦индекс  ¦улица, дом, корпус,     ¦
¦       ¦по ОКПО¦       ¦учрежд.   ¦        ¦квартира)               ¦
¦-------+-------+-------+----------+--------+-------------------------

    ИЗМЕНЕНИЯ ФАМИЛИИ И.О. И ДОКУМЕНТОВ, УДОСТОВЕРЯЮЩИХ ЛИЧНОСТЬ

Дата изменения ________ Фамилия, имя, отчество _____________________
Паспорт (свидетельство о  рождении, др.) серия _____________________
N _________________________________ выдан (дата) ___________________

Дата изменения ________ Фамилия, имя, отчество _____________________
Паспорт (свидетельство о  рождении, др.) серия _____________________
N _________________________________ выдан (дата) ___________________

      Карта первичной регистрации в Госрегистре (продолжение)

            Воздействие вредных веществ, неблагоприятных
                     производственных факторов
   (перечень вредных веществ и неблагоприятных факторов утвержден
                        Минздравом Беларуси)

Воздействие до аварии на ЧАЭС:

Наименование _______________________________________________________

Наименование _______________________________________________________

Воздействие после аварии на ЧАЭС до регистрации:

Наименование _______________________________________________________

Наименование _______________________________________________________

                   ДАННЫЕ ДОЗИМЕТРИИ ЗА 1986 ГОД

                         Щитовидная железа

Мощность дозы над щитовидной железой в мкР/ч _______________________
Дата измерения _____________________________________________________
Поглощенная доза облучения щитовидной железы от йода-131 (сГр) _____
Дата расчета _______________________________________________________
Доза облучения    получена    на    основе:    прямых     измерений,
индивидуализированных  данных,  средних  по  нас.  пункту для данной
возрастной группы

                              Все тело

Доза внешнего облучения (сГр) ______________________________________
Доза облучения     получена    на    основе:    прямых    измерений,
индивидуализированных данных,  средних по  нас.  пункту  для  данной
возрастной группы
Доза внутреннего облучения от радиоцезия (сГр) _____________________
Доза облучения     получена    на    основе:    прямых    измерений,
индивидуализированных данных,  средних по  нас.  пункту  для  данной
возрастной группы
Суммарная доза облучения всего тела (сГр) __________________________


Приложение 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
06.06.1994 N 128



                 ПРОХОЖДЕНИЕ ДИСПАНСЕРНОГО ОСМОТРА
                           за ______ год

Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
Дата прохождения диспансерного осмотра _____________________________
Отметка о  прохождении  осмотра:  прошел,  временно   выбыл,   выбыл
постоянно  в пределах Беларуси,  выбыл за пределы Беларуси,  выбыл в
неизвестном направлении, снят с учета, отказался, умер.
Дата выбытия (смерти) _____ Причина смерти (диагноз) _______________
Социально-профессиональная группа на момент осмотра ________________

            Воздействие вредных веществ, неблагоприятных
                     производственных факторов
        (перечень вредных веществ и неблагоприятных факторов
                   утвержден Минздравом Беларуси)

Наименование _______________________________________________________

Наименование _______________________________________________________

                             Измерения

Рост (см) ______ Масса тела (кг) __________ АД _________ (мм рт.ст.)
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Группа здоровья (1-5) ______________________________________________

            Осмотры                    Лабораторные и функциональные
                                             методы обследования

--------------+----T-----T-- -----------------+----T-----T--
¦             ¦наз-¦вы-  ¦Приме-¦ ¦                ¦наз-¦вы-  ¦Приме-¦
¦             ¦нач.¦полн.¦чание ¦ ¦                ¦нач.¦полн.¦чание ¦
¦             ¦(+) ¦(+)  ¦      ¦ ¦                ¦(+) ¦(+)  ¦      ¦
+-------------+----+-----+------+ +----------------+----+-----+------+
¦Терапевт     ¦    ¦     ¦      ¦ ¦анализ крови    ¦    ¦     ¦      ¦
¦(педиатр)    ¦    ¦     ¦      ¦ ¦общий с формулой¦    ¦     ¦      ¦
¦             +----+-----+------+ ¦                +----+-----+------+
¦Хирург       ¦    ¦     ¦      ¦ ¦анализ кр.      ¦    ¦     ¦      ¦
¦             +----+-----+------+ ¦с тромб.        ¦    ¦     ¦      ¦
¦Офтальмолог  ¦    ¦     ¦      ¦ ¦                +----+-----+------+
¦             +----+-----+------+ ¦биохимия крови  ¦    ¦     ¦      ¦
¦Стоматолог   ¦    ¦     ¦      ¦ ¦                +----+-----+------+
¦             +----+-----+------+ ¦анализ мочи     ¦    ¦     ¦      ¦
¦Гинеколог    ¦    ¦     ¦      ¦ ¦                +----+-----+------+
¦             +----+-----+------+ ¦гормонал.       ¦    ¦     ¦      ¦
¦Невропатолог ¦    ¦     ¦      ¦ ¦исслед.         ¦    ¦     ¦      ¦
¦             +----+-----+------+ ¦                +----+-----+------+
¦Эндокринолог ¦    ¦     ¦      ¦ ¦УЗИ             ¦    ¦     ¦      ¦
¦             +----+-----+------+ ¦                +----+-----+------+
¦Отоларинголог¦    ¦     ¦      ¦ ¦ЭКГ             ¦    ¦     ¦      ¦
¦             +----+-----+------+ +----------------+----+-----+------+
¦Онколог      ¦    ¦     ¦      ¦ +----------------+----+-----+------+
¦             +----+-----+------+ +----------------+----+-----+------+
¦Гематолог    ¦    ¦     ¦      ¦ +----------------+----+-----+------+
¦-------------+----+-----+------- ¦----------------+----+-----+-------

Рекомендовано оздоровление:  амбулаторно, в стационаре, в санатории,
в доме отдыха, в лагере труда и отд., зарубежное, прочее.
Рекомендуемый профиль   оздоровления:   органов   дыхания    -    1,
кровообращения - 2,  пищеварения - 3,  нарушения обмена веществ - 4,
опорно-двигательного аппарата - 5,  почек и мочевыводящих путей - 6,
гинекология   -   7,   туберкулез   -   8,   нервной  системы  -  9,
общеоздоровительный  -  10,  кожи  -  11,  органа   зрения   -   12,
костно-мышечной системы - 13, эндокринной системы - 14
Другие рекомендации ________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Сведения переданы  в  Государственный  регистр лиц,  пострадавших от
аварии на ЧАЭС

Дата _______ Фамилия, имя, отчество ________________ Подпись _______


Приложение 5
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
06.06.1994 N 128



                    ЛИСТ УЧЕТА ДАННЫХ ДОЗИМЕТРИИ

Фамилия, имя, отчество

-------------------------------+-------+-------+-------+-------+-------+---
¦                              ¦19__ г.¦19__ г.¦19__ г.¦19__ г.¦19__ г.¦19__ г.¦
+------------------------------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+
¦Доза внутреннего облучения от ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦       ¦

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 |



Archive documents
Папярэдні | Наступны
Новости законодательства

Новости Спецпроекта "Тюрьма"

Новости сайта
Новости Беларуси

Полезные ресурсы

Счетчики
Rambler's Top100
TopList