Приложение N 5
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
N 01 от 2 января 1995 г.
АКТ
расследования осложнений после вакцинации
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________
Год рождения ______________ месяц ________________ число __________
Место работы (детское учреждение) _________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________
Сведения о препарате
Наименование препарата ________________ Серия _________ Контр.N ___
Срок годности ___________ Предприятие-изготовитель ________________
___________________________________________________________________
Препарат получен в количестве ____________ Дата получения _________
Имелись ли нарушения режима хранения в обл(гор., рай) ЦГЭ, месте
применения ________________________________________________________
Нарушения процедуры вакцинации (метода введения, дозировки, условий
хранения вскрытой ампулы и т.п.) __________________________________
___________________________________________________________________
Число лиц, привитых данной серией в районе, области или число
использованных доз препарата ______________________________________
Наличие у привитых необычных реакций на вакцинацию ________________
___________________________________________________________________
Сведения о состоянии здоровья привитого
Дата вакцинации ___________ Кем осмотрен перед прививкой (врачом,
фельдшером), температура перед вакцинацией ________________________
___________________________________________________________________
Индивидуальные особенности (недоношенность, родовая травма,
черепномозговая травма, предшествовавшая терапия кортикостероидами
и пр.) ____________________________________________________________
___________________________________________________________________
Перенесенные заболевания (для детей первых 3 лет жизни с указанием
дат и продолжительности болезни); указать дату и длительность
последнего заболевания ____________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Заболевания аллергического характера (в том числе реакции на
лекарственные препараты и пищевые продукты) _______________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Наличие судорог и других необычных реакций в анамнезе у привитого,
у его родителей, братьев и сестер, как давно ______________________
___________________________________________________________________
Другие отягощающие факторы (контакт с инфекционным больным в
семье, детском учреждении, переохлаждение и др.) __________________
___________________________________________________________________
Проведенные прививки с указанием дат введения препарата:
БЦЖ _______________________________________________________________
АКДС ______________________________________________________________
АДС _______________________________________________________________
Полиовакцина ______________________________________________________
Коревая ___________________________ Паротитная ____________________
Прочие ____________________________________________________________
Клиническое течение
Дата заболевания, жалобы __________________________________________
Дата обращения ___________________ Внеочередное донесение послано
по телефону письменно (указать) ___________________________________
Объективные данные: симптомы местной и общей реакции ______________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Дата и место госпитализации _______________________________________
Течение заболевания (кратко) ______________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Заключительный диагноз: основной __________________________________
Осложнения ________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________________________
Дата выписки ____________ Исход ________ Остаточные явления _______
___________________________________________________________________
В случае смерти: дата ___________ Патологоанатомический диагноз ___
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Заключение комиссии о причинах осложнения
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Должности и подписи членов комиссии: ______________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Дата расследования "____" _____________ 199 г.
____________________________
Государственная регистрация.
Номер: 687/12.
Дата: 11.01.95 г.
|
