Стр. 10
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 |
¦левая кисть ¦ ¦ ¦
+------------------------+------------------------+-----------------------+
¦4. Данные хирургического¦ ¦ ¦
¦исследования: ¦ ¦ ¦
¦общее физическое ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦развитие ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦покровы тела ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦лимфатические узлы ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦костно-мышечная система ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦периферические сосуды ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦мочеполовая система ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦анус и прямая кишка ¦ ¦ ¦
+------------------------+------------------------+-----------------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
¦Заключение ¦ ¦ ¦
¦Дата, подпись, инициалы,¦ ¦ ¦
¦фамилия хирурга ¦ ¦ ¦
+------------------------+------------------------+-----------------------+
¦5. Данные исследования ¦ ¦ ¦
¦внутренних органов: ¦ ¦ ¦
¦жалобы и анамнез ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦питание (индекс массы ¦ ¦ ¦
¦тела) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦эндокринная система ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦сердце: ¦ ¦ ¦
¦границы ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦тоны ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+----------+------+-----+----------+------+
¦функциональная проба ¦ ¦ после ¦после ¦ ¦ после ¦после ¦
¦ ¦ в ¦ 15 ¦ двух ¦ в ¦ 15 ¦ двух ¦
¦ ¦покое ¦приседаний¦минут ¦покое¦приседаний¦минут ¦
¦ ¦ ¦ ¦отдыха¦ ¦ ¦отдыха¦
+------------------------+------+----------+------+-----+----------+------+
¦пульс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+----------+------+-----+----------+------+
¦артериальное давление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+----------+------+-----+----------+------+
¦органы дыхания ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦органы пищеварения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦печень ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦селезенка ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦почки ¦ ¦ ¦
+------------------------+------------------------+-----------------------+
¦результаты лабораторных ¦ ¦ ¦
¦исследований ¦ ¦ ¦
+------------------------+------------------------+-----------------------+
¦результаты ¦ ¦ ¦
¦рентгенологического ¦ ¦ ¦
¦исследования ¦ ¦ ¦
+------------------------+------------------------+-----------------------+
¦данные ¦ ¦ ¦
¦электрокардиографии ¦ ¦ ¦
+------------------------+------------------------+-----------------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
¦Заключение ¦ ¦ ¦
¦Дата, подпись, инициалы,¦ ¦ ¦
¦фамилия терапевта ¦ ¦ ¦
+------------------------+------------------------+-----------------------+
¦6. Данные исследования ¦ ¦ ¦
¦нервной системы: ¦ ¦ ¦
¦жалобы и анамнез ¦ ¦ ¦
¦(травмы, припадки, ¦ ¦ ¦
¦обмороки, невротические ¦ ¦ ¦
¦явления в детстве, ¦ ¦ ¦
¦нервные заболевания и ¦ ¦ ¦
¦инфекции нервной ¦ ¦ ¦
¦системы) ¦ ¦ ¦
+------------------------+------------------------+-----------------------+
¦наследственность ¦ ¦ ¦
+------------------------+------------------------+-----------------------+
¦двигательная сфера ¦ ¦ ¦
+------------------------+------------------------+-----------------------+
¦рефлексы ¦ ¦ ¦
+------------------------+------------------------+-----------------------+
¦чувствительность ¦ ¦ ¦
+------------------------+------------------------+-----------------------+
¦вегетативная нервная ¦ ¦ ¦
¦система ¦ ¦ ¦
+------------------------+------------------------+-----------------------+
¦особенности психики ¦ ¦ ¦
+------------------------+------------------------+-----------------------+
¦другие исследования ¦ ¦ ¦
+------------------------+------------------------+-----------------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
¦Заключение ¦ ¦ ¦
¦Дата, подпись, инициалы,¦ ¦ ¦
¦фамилия невропатолога ¦ ¦ ¦
+------------------------+------------------------+-----------------------+
¦7. Данные ¦ ¦ ¦
¦дерматовенерологического¦ ¦ ¦
¦исследования: ¦ ¦ ¦
+------------------------+------------------------+-----------------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
¦Заключение ¦ ¦ ¦
¦Дата, подпись, инициалы,¦ ¦ ¦
¦фамилия ¦ ¦ ¦
¦дерматовенеролога ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-----------------+----------+------------+
¦8. Данные исследования ¦правый¦ левый ¦ правый ¦ левый ¦
¦органа зрения: ¦ глаз ¦ глаз ¦ глаз ¦ глаз ¦
¦жалобы и анамнез ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-----------------+----------+------------+
¦острота зрения без ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦коррекции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-----------------+----------+------------+
¦острота зрения с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦коррекцией ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-----------------+----------+------------+
¦рефракция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦скиаскопическая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-----------------+----------+------------+
¦ближайшая точка ясного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦зрения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-----------------+----------+------------+
¦веки и конъюнктива ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-----------------+----------+------------+
¦слезные пути ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-----------------+----------+------------+
¦оптические среды ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-----------------+----------+------------+
¦глазное дно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-----------------+----------+------------+
¦зрачки и их реакция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-----------------+----------+------------+
¦цветоощущение (не ¦ ¦ ¦
¦различает таблицы ¦ ¦ ¦
¦N ____) ¦ ¦ ¦
+------------------------+------------------------+-----------------------+
¦бинокулярное зрение ¦ ¦ ¦
+------------------------+------------------------+-----------------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
¦Заключение ¦ ¦ ¦
¦Дата, подпись, инициалы,¦ ¦ ¦
¦фамилия окулиста ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-----------------+----------+------------+
¦9. Данные исследования ¦справа¦ слева ¦ справа ¦ слева ¦
¦лор-органов: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-----------------+----------+------------+
¦жалобы и анамнез ¦ ¦ ¦
+------------------------+------------------------+-----------------------+
¦дефекты речи ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-----------------+----------+------------+
¦носовое дыхание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-----------------+----------+------------+
¦обоняние ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-----------------+----------+------------+
¦острота слуха на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦шепотную речь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-----------------+----------+------------+
¦барофункция ушей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------+-----------------+----------+------------+
¦функция вестибулярного ¦ ¦ ¦
¦аппарата (НКУК, ПКУК, ¦ ¦ ¦
¦качели Хилова) ¦ ¦ ¦
+------------------------+------------------------+-----------------------+
¦рентгенография ¦ ¦ ¦
¦придаточных пазух носа ¦ ¦ ¦
+------------------------+------------------------+-----------------------+
¦дополнительные методы ¦ ¦ ¦
¦исследования ¦ ¦ ¦
¦(аудиометрия, ¦ ¦ ¦
¦калорическая реакция и ¦ ¦ ¦
¦другие) ¦ ¦ ¦
+------------------------+------------------------+-----------------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
¦Заключение ¦ ¦ ¦
¦Дата, подпись, инициалы,¦ ¦ ¦
¦фамилия отоларинголога ¦ ¦ ¦
+------------------------+------------------------+-----------------------+
¦10. Данные исследования ¦ ¦ ¦
¦зубов и полости рта: ¦ ¦ ¦
¦жалобы и анамнез ¦ ¦ ¦
+------------------------+------------------------+-----------------------+
¦прикус ¦ ¦ ¦
+------------------------+------------------------+-----------------------+
¦слизистая полости рта ¦ ¦ ¦
+------------------------+------------------------+-----------------------+
¦десны ¦ ¦ ¦
+------------------------+------------------------+-----------------------+
¦зубы ¦ ¦ ¦
+------------------------+------------------------+-----------------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
¦Заключение ¦ ¦ ¦
¦Дата, подпись, инициалы,¦ ¦ ¦
¦фамилия стоматолога ¦ ¦ ¦
+------------------------+------------------------+-----------------------+
¦11. Специальные ¦ ¦ ¦
¦исследования: ¦ ¦ ¦
¦результаты барокамерного¦ ¦ ¦
¦исследования: ¦ ¦ ¦
¦характер испытания ¦ ¦ ¦
+------------------------+------------------------+-----------------------+
¦оценка результатов (при ¦ ¦ ¦
¦наличии пониженной ¦ ¦ ¦
¦переносимости ¦ ¦ ¦
¦указываются данные, ¦ ¦ ¦
¦явившиеся основанием для¦ ¦ ¦
¦оценки) ¦ ¦ ¦
+------------------------+------------------------+-----------------------+
¦Дата, подпись, инициалы,¦ ¦ ¦
¦фамилия врача, ¦ ¦ ¦
¦проводившего ¦ ¦ ¦
¦обследование ¦ ¦ ¦
+------------------------+------------------------+-----------------------+
¦результаты ¦ ¦ ¦
¦психологического ¦ ¦ ¦
¦обследования ¦ ¦ ¦
+------------------------+------------------------+-----------------------+
¦Дата, подпись, инициалы,¦ ¦ ¦
¦фамилия врача, ¦ ¦ ¦
¦проводившего ¦ ¦ ¦
¦обследование ¦ ¦ ¦
¦------------------------+------------------------+------------------------
8. Заключение врачебно-летной комиссии:
предварительное медицинское освидетельствование в ВЛК (указать
наименование комиссии) ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" _____________ 200_ г.
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на основании статьи _____ графы I расписания болезней, утвержденного
постановлением Министерства обороны Республики Беларусь от "__" ________
200_ г. N _____ годен (негоден) к поступлению в (указать полное
наименование военного учебного заведения) _________________________________
___________________________________________________________________________
Председатель комиссии _____________________________________________________
(воинское звание, подпись, инициалы, фамилия)
М.П.
Секретарь комиссии ________________________________________________________
(подпись, инициалы, фамилия)
окончательное медицинское освидетельствование в ВЛК (указать
наименование комиссии) ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" __________ 200_ г.
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на основании статьи _____ графы I расписания болезней, утвержденного
постановлением Министерства обороны Республики Беларусь от "__"
____________ 200_ г. N _____ годен (негоден) к летному обучению.
Председатель комиссии _____________________________________________________
(воинское звание, подпись, инициалы, фамилия)
М.П.
Секретарь комиссии ________________________________________________________
(подпись, инициалы, фамилия)
Приложение 6
к Инструкции о
порядке медицинского
освидетельствования лиц летного
состава авиации Вооруженных Сил
Республики Беларусь
Форма
КНИГА
протоколов заседаний врачебно-летной комиссии
(наименование комиссии)
----+--------------------+-------+--------------+--------------------+----------¬
¦ ¦ Фамилия, имя, ¦ ¦ Данные ¦ Заключение ВЛК о ¦ ¦
¦ ¦ отчество, год ¦ ¦объективного ¦категории годности к¦ ¦
¦ ¦ рождения, воинское ¦ ¦обследования, ¦ летной работе ¦ ¦
¦ ¦ звание, воинская ¦ ¦ результаты ¦ (летному обучению, ¦ ¦
¦ ¦ часть, ¦ ¦ специальных ¦ руководству ¦ ¦
¦ ¦ специальность, ¦ ¦исследований, ¦полетами, парашютным¦ ¦
¦ ¦ класс, призван ¦Жалобы ¦диагноз (по- ¦ прыжкам, полетам), ¦Заключение¦
¦N ¦ (поступил по ¦ и ¦русски) и ¦категории годности к¦ штатной ¦
¦п/п¦ контракту) на ¦краткий¦заключение ВЛК¦военной службе (для ¦ВЛК (ВВК) ¦
¦ ¦военную службу, кто ¦анамнез¦ о причинной ¦ лиц, признанных ¦ ¦
¦ ¦ направил на ¦ ¦ связи увечья ¦ негодными к летной ¦ ¦
¦ ¦ медицинское ¦ ¦ (ранения, ¦работе, летному обу-¦ ¦
¦ ¦освидетельствование,¦ ¦ травмы, ¦ чению, руководству ¦ ¦
¦ ¦предыдущая ВЛК (дата¦ ¦ контузии), ¦полетами, парашютным¦ ¦
¦ ¦ и место) ¦ ¦ заболевания ¦ прыжкам, полетам) ¦ ¦
+---+--------------------+-------+--------------+--------------------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---+--------------------+-------+--------------+--------------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Приложение 7
к Инструкции о
порядке медицинского
освидетельствования лиц летного
состава авиации Вооруженных Сил
Республики Беларусь
Форма
МЕДИЦИНСКИЙ СЕРТИФИКАТ ГОСУДАРСТВЕННОГО УЧРЕЖДЕНИЯ
ЛИЦ ЛЕТНОГО СОСТАВА "223 ЦЕНТР АВИАЦИОННОЙ
МЕДИЦИНЫ ВОЕННО-ВОЗДУШНЫХ
СИЛ И ВОЙСК ПРОТИВОВОЗДУШНОЙ
MEDICAL CERTIFICATION ОБОРОНЫ ВООРУЖЕННЫХ СИЛ
РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ"
Серия AA N 00000
THE 223 AVIAMEDICINE CENTRE OF
AIR AND DEFENCE FORSES OF THE
ARMED OF BELARUS
Владелец сертификата ______________________________________________________
(полное имя и дата рождения)
The holder of this сertificate ____________________________________________
(full name and date of birth)
Группа крови ______________ Rh-фактор __________
Признан годным к летной работе ____________________________________________
(указать тип воздушного судна)
Has met medical standards prescribed by CAA
Ограничения - Limitations _________________________________________________
Дата выдачи _______________________________________________________________
Date of examination _______________________________________________________
Действителен до ___________________________________________________________
Valid up to _______________________________________________________________
Председатель врачебно-летной комиссии _____________________________________
Signature of authorized person
М.П. (Stamp)
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Медицинский сертификат Серия АА N 00000
Выдано ____________________________________________________________________
(ф.и.о) (должность)
Оборотная сторона
Периодические медицинские осмотры
Periodical Medical Examinations
Особые отметки: ___________________________________________________________
------------------+----------------------+--------------------------------¬
¦Дата медицинского¦Заключение о продлении¦ Подпись начальника медицинской ¦
¦ осмотра ¦ срока действия ¦ службы воинской части ¦
¦ Date of medical ¦ медицинского ¦ Signature ¦
¦ examination ¦ заключения ¦ Печать (Stamp) ¦
¦ ¦ Validation mark ¦ ¦
+-----------------+----------------------+--------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
Фоновые данные:
артериальное давление ___________________________________ мм рт.ст.
частота пульса ___________________________________ ударов в минуту.
Особые отметки: ___________________________________________________________
Примечание. Аналогичный по форме медицинский сертификат лиц летного
состава заполняется и выдается в врачебно-летной комиссии 432 ГВКМЦ.
Приложение 8
к Инструкции о
порядке медицинского
освидетельствования лиц летного
состава авиации Вооруженных Сил
Республики Беларусь
ПЕРЕЧЕНЬ
МЕДИЦИНСКИХ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ К ВЫПОЛНЕНИЮ ЛЕТНОЙ РАБОТЫ
(РУКОВОДСТВА ПОЛЕТАМИ, ПАРАШЮТНЫХ ПРЫЖКОВ И ПОЛЕТОВ)
В РАЙОНАХ КРАЙНЕГО СЕВЕРА И ПРИРАВНЕННЫХ К НИМ МЕСТНОСТЯХ,
ДРУГИХ МЕСТНОСТЯХ С НЕБЛАГОПРИЯТНЫМИ КЛИМАТИЧЕСКИМИ
УСЛОВИЯМИ, НА ТЕРРИТОРИЯХ, ПОДВЕРГШИХСЯ РАДИОАКТИВНОМУ
ЗАГРЯЗНЕНИЮ ВСЛЕДСТВИЕ КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС
(ЗОНА ОТЧУЖДЕНИЯ, ЗОНА ОТСЕЛЕНИЯ), В ИНОСТРАННОМ
ГОСУДАРСТВЕ С НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ ЖАРКИМ КЛИМАТОМ
1. В районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях:
заболевания (травмы), при которых для военнослужащих предусмотрена индивидуальная оценка годности к летной работе (полетам, руководству полетами, парашютным прыжкам);
туберкулез неактивный любой локализации при отсутствии признаков активности 3 года и более;
поражения головного и спинного мозга при травмах, общих инфекциях, острых и хронических интоксикациях и их последствия при незначительных остаточных явлениях или при наличии объективных данных без нарушения функции центральной нервной системы;
болезни и травмы периферических нервов и их последствия с незначительным нарушением функции или при наличии объективных данных без нарушения функции;
незначительно выраженные заболевания век, слезных путей, глазницы, конъюнктивы на одном или обоих глазах;
гнойные, катаральные, серозные, вазомоторные, полипозные синуситы с редкими обострениями;
хронические неспецифические заболевания легких и плевры, диссеминированные болезни легких нетуберкулезной этиологии, последствия их повреждений или оперативных вмешательств с незначительным нарушением функции;
пародонтит, пародонтоз генерализованный средней и легкой степени;
язва желудка и двенадцатиперстной кишки, болезни органов пищеварения с незначительным нарушением функции;
заболевания суставов любой этиологии;
болезни позвоночника и их последствия с незначительным нарушением функций;
мочекаменная болезнь;
пиелонефрит (вторичный), гидронефроз, другие болезни почек и мочеточников, цистит.
2. В местностях с неблагоприятными климатическими условиями:
заболевания (травмы), при которых для военнослужащих предусмотрена индивидуальная оценка годности к летной работе (полетам, руководству полетами, парашютным прыжкам);
поражения головного и спинного мозга при травмах, общих инфекциях, острых и хронических интоксикациях и их последствия при незначительных остаточных явлениях или при наличии объективных данных без нарушения функции центральной нервной системы;
болезни и травмы периферических нервов и их последствия с незначительным нарушением функции;
туберкулез неактивный любой локализации при отсутствии признаков активности 3 года и более;
язва желудка и двенадцатиперстной кишки, болезни органов пищеварения с незначительным нарушением функции;
мочекаменная болезнь;
заболевания суставов любой этиологии;
гнойные, катаральные, серозные, вазомоторные, полипозные синуситы с редкими обострениями;
болезни кожи и подкожной клетчатки ограниченные, редко рецидивирующие.
3. На территориях, подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС (зона отчуждения, зона отселения):
заболевания (травмы), при которых для военнослужащих предусмотрена индивидуальная оценка годности к летной работе (полетам, руководству полетами, парашютным прыжкам);
острые заболевания до клинического излечения;
состояния после перенесенных вирусного гепатита, тифопаратифозных заболеваний с исходом в полное выздоровление в течение 12 месяцев после стационарного лечения;
простой зоб, нетоксический узловой зоб;
поражения головного и спинного мозга при травмах, общих инфекциях, острых и хронических интоксикациях и их последствия при незначительных остаточных явлениях или при наличии объективных данных без нарушения функции центральной нервной системы;
острая лучевая болезнь любой степени тяжести в анамнезе, а также полученная ранее при аварии или случайном облучении доза излучения, превышающая годовую предельно допустимую дозу в пять раз (в соответствии с нормами радиационной безопасности);
гнойные, катаральные, серозные, вазомоторные, полипозные синуситы с редкими обострениями;
хронические неспецифические заболевания легких и плевры, диссеминированные болезни легких нетуберкулезной этиологии, последствия их повреждений или оперативных вмешательств с незначительным нарушением функции;
язва желудка и двенадцатиперстной кишки, болезни органов пищеварения с незначительным нарушением функции;
мочекаменная болезнь;
хронические заболевания (последствия повреждений) суставов, мышц, сухожилий, позвоночника;
понижение слуха - шепотная речь воспринимается на расстоянии менее 5/5 м.
4. В иностранном государстве с неблагоприятным жарким климатом:
заболевания (травмы), при которых для военнослужащих предусмотрена индивидуальная оценка годности к летной работе (полетам, руководству полетами, парашютным прыжкам);
все острые заболевания (до полного излечения), хронические заболевания в стадии обострения;
дерматофитии ограниченные, редко рецидивирующие;
простой зоб, нетоксический узловой зоб;
кратковременные, легкой степени выраженности преходящие психогенные реакции;
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 |
| 
