Стр. 6
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30 |
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-+------+----------+------+---------+------+--------+------+-----+-------+------------------+------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-+------+----------+------+---------+------+--------+------+-----+-------+------------------+------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-+------+----------+------+---------+------+--------+------+-----+-------+------------------+------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-+------+----------+------+---------+------+--------+------+-----+-------+------------------+------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-+------+----------+------+---------+------+--------+------+-----+-------+------------------+------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-+------+----------+------+---------+------+--------+------+-----+-------+------------------+------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-+------+----------+------+---------+------+--------+------+-----+-------+------------------+------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-+------+----------+------+---------+------+--------+------+-----+-------+------------------+------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-+------+----------+------+---------+------+--------+------+-----+-------+------------------+------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-+------+----------+------+---------+------+--------+------+-----+-------+------------------+------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-+------+----------+------+---------+------+--------+------+-----+-------+------------------+------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-+------+----------+------+---------+------+--------+------+-----+-------+------------------+------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-+------+----------+------+---------+------+--------+------+-----+-------+------------------+------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-+------+----------+------+---------+------+--------+------+-----+-------+------------------+------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-+------+----------+------+---------+------+--------+------+-----+-------+------------------+------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-+------+----------+------+---------+------+--------+------+-----+-------+------------------+------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-+------+----------+------+---------+------+--------+------+-----+-------+------------------+------+--------------
Руководитель юридического лица,
обособленного подразделения _____________________ _____________________
(нужное подчеркнуть) (подпись) (инициалы, фамилия)
Лицо, ответственное
за составление отчета _________________ ____________ ______________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
____________________________ "__" ____________________ 200_ г.
(номер контактного телефона) (дата составления отчета)
Приложение 8
УТВЕРЖДЕНО
Приказ Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
14.11.2008 N 1043
(согласовано с
Межведомственным советом
по государственной статистике,
протокол заседания
от 20.10.2008 N 11/52пр)
--------------------------------------------------------------------------¬
¦ ВЕДОМСТВЕННАЯ ОТЧЕТНОСТЬ ¦
¦--------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------¬
¦ СВЕДЕНИЯ ¦
¦ о характеристике циркулирующих штаммов менингококка ¦
¦ среди больных и носителей ¦
¦ за ______________ 200___ г. ¦
¦--------------------------------------------------------------------------
-------------------------+------------------+-------------¬ --------------¬
¦ Кто представляет ¦ Кому ¦ Срок ¦ ¦Периодичность¦
¦ отчетность ¦ представляется ¦представления¦ ¦представления¦
¦ ¦ отчетность ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------------------+-------------+ ¦--------------
¦районные, городские, ¦областным центрам ¦5-го числа ¦
¦зональные центры ¦гигиены, ¦после ¦ --------------¬
¦гигиены и эпидемиологии ¦эпидемиологии и ¦отчетного ¦ ¦ Квартальная ¦
¦ ¦общественного ¦периода ¦ ¦--------------
¦ ¦здоровья и ¦ ¦
¦ ¦Минскому ¦ ¦
¦ ¦городскому центру ¦ ¦
¦ ¦гигиены и ¦ ¦
¦ ¦эпидемиологии ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦областные центры ¦государственному ¦10-го числа ¦
¦гигиены, эпидемиологии ¦учреждению ¦после ¦
¦и общественного ¦"Республиканский ¦отчетного ¦
¦здоровья и Минский ¦центр гигиены, ¦периода ¦
¦городской центр гигиены ¦эпидемиологии и ¦ ¦
¦и эпидемиологии - ¦общественного ¦ ¦
¦сводные статистические ¦здоровья" ¦ ¦
¦данные ¦ ¦ ¦
¦------------------------+------------------+--------------
--------------------------------------------------------------------------¬
¦Наименование отчитывающейся организации (заполняет организация, которая ¦
¦представляет отчет) _____________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦--------------------------------------------------------------------------
--------------------+-----T----+---------------------------+------------------------------------+--------+-----------------------------------+-----¬
¦ ¦ ¦ ¦ Из них диагноз ¦ Исследовано на наличие ¦ ¦Серологическая группа менингококка,¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ подтвержден ¦ менингококка ¦ Коли- ¦ выделенного от больного ¦ ¦
¦ ¦ ¦ +------+--------------------+------------+-----------+-----------+ чество +--T--T--T--T--T------+----T---+----+ ¦
¦ Наименование ¦ Но- ¦Чис-¦ ¦ ¦ Спинно- ¦ ¦ носогло- ¦больных,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ болезней ¦ мер ¦ ло ¦ ¦ лабораторно ¦ мозговой ¦ крови ¦ точной ¦ обсле- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Умер-¦
¦ ¦стро-¦слу-¦ ¦ ¦ жидкости ¦ ¦ слизи ¦дованных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нети- ¦ ¦ ¦ ¦ ло ¦
¦ ¦ ки ¦чаев¦клини-+----+-------+-------+-----+------+----+------+----+------+сероло- ¦А ¦В ¦С ¦Х ¦У ¦пирую-¦W135¦E29¦про-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦чески ¦ ¦бакте- ¦бакте- ¦ ¦обна- ¦ ¦обна- ¦ ¦обна- ¦гически ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦щиеся ¦ ¦ ¦чие ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦все-¦риоло- ¦риоско-¦всего¦ружен ¦все-¦ружен ¦все-¦ружен ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ го ¦гически¦пически¦ ¦менин-¦ го ¦менин-¦ го ¦менин-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гококк¦ ¦гококк¦ ¦гококк¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----+----+------+----+-------+-------+-----+------+----+------+----+------+--------+--+--+--+--+--+------+----+---+----+-----+
¦ А ¦ Б ¦ В ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦12¦13¦14¦15¦16¦ 17 ¦ 18 ¦19 ¦ 20 ¦ 21 ¦
+-------------------+-----+----+------+----+-------+-------+-----+------+----+------+----+------+--------+--+--+--+--+--+------+----+---+----+-----+
¦Из числа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦обратившихся ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦выявлено больных: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----+----+------+----+-------+-------+-----+------+----+------+----+------+--------+--+--+--+--+--+------+----+---+----+-----+
¦ менингитом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----+----+------+----+-------+-------+-----+------+----+------+----+------+--------+--+--+--+--+--+------+----+---+----+-----+
¦ менингококкцемией¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----+----+------+----+-------+-------+-----+------+----+------+----+------+--------+--+--+--+--+--+------+----+---+----+-----+
¦ смешанной формой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----+----+------+----+-------+-------+-----+------+----+------+----+------+--------+--+--+--+--+--+------+----+---+----+-----+
¦ назофарингитом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+-----+----+------+----+-------+-------+-----+------+----+------+----+------+--------+--+--+--+--+--+------+----+---+----+-----+
¦Из числа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦обратившихся ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦выявлено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦носителей, всего: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-------------------+-----+----+------+----+-------+-------+-----+------+----+------+----+------+--------+--+--+--+--+--+------+----+---+----+------
Руководитель юридического лица,
обособленного подразделения ____________ ______________________
(нужное подчеркнуть) (подпись) (инициалы, фамилия)
Лицо, ответственное
за составление отчета _________________ ____________ ______________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
____________________________ "__" ____________________ 200_ г.
(номер контактного телефона) (дата составления отчета)
Приложение 9
УТВЕРЖДЕНО
Приказ Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
14.11.2008 N 1043
(согласовано с
Межведомственным советом
по государственной статистике,
протокол заседания
от 20.10.2008 N 11/52пр)
--------------------------------------------------------------------------¬
¦ ВЕДОМСТВЕННАЯ ОТЧЕТНОСТЬ ¦
¦--------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------¬
¦ СВЕДЕНИЯ ¦
¦ об оказании медицинской помощи лицам, имевшим контакт с больным ¦
¦ или подозрительным на бешенство животным ¦
¦по ________________________________ тип населения _____________________¦
¦ (наименование административной городское / ¦
¦ территории) сельское ¦
¦ за _______________ 200___ г. ¦
¦--------------------------------------------------------------------------
-------------------------+------------------+-------------¬ --------------¬
¦ Кто представляет ¦ Кому ¦ Срок ¦ ¦Периодичность¦
¦ отчетность ¦ представляется ¦представления¦ ¦представления¦
¦ ¦ отчетность ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------------------+-------------+ ¦--------------
¦районные, городские, ¦областным центрам ¦10-го числа ¦
¦зональные центры гигиены¦гигиены, ¦после ¦ --------------¬
¦и эпидемиологии ¦эпидемиологии и ¦отчетного ¦ ¦ Полугодовая ¦
¦ ¦общественного ¦периода ¦ ¦--------------
¦ ¦здоровья и ¦ ¦
¦ ¦Минскому ¦ ¦ --------------¬
¦ ¦городскому центру ¦ ¦ ¦ Годовая ¦
¦ ¦гигиены и ¦ ¦ ¦--------------
¦ ¦эпидемиологии ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦областные центры ¦государственному ¦15-го числа ¦
¦гигиены, эпидемиологии и¦учреждению ¦после ¦
¦общественного здоровья и¦"Республиканский ¦отчетного ¦
¦Минский городской центр ¦центр гигиены, ¦периода ¦
¦гигиены и эпидемиологии ¦эпидемиологии и ¦ ¦
¦ ¦общественного ¦ ¦
¦ ¦здоровья" ¦ ¦
¦------------------------+------------------+--------------
--------------------------------------------------------------------------¬
¦Наименование отчитывающейся организации (заполняет организация, которая ¦
¦представляет отчет) _____________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦--------------------------------------------------------------------------
------------------+------+----------+---------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ в том числе по контакту с животным ¦
¦ Сведения об ¦Номер ¦Количество+-------+------+------+--------+--------+-------+--------+-------+-------+-------+------+-----------+
¦ оказании ¦строки¦ лиц ¦лисицей¦волком¦еното-¦ другое ¦собака ¦собака ¦ кошка ¦кошка ¦крупный¦мелкий ¦лошадь¦ другое ¦
¦ медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦видная¦ дикое ¦домашняя¦безнад-¦домашняя¦безнад-¦рогатый¦рогатый¦ ¦сельскохо- ¦
¦ помощи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦собака¦животное¦ ¦зорная ¦ ¦зорная ¦ скот ¦ скот ¦ ¦зяйственное¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦животное ¦
+-----------------+------+----------+-------+------+------+--------+--------+-------+--------+-------+-------+-------+------+-----------+
¦ А ¦ Б ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦
+-----------------+------+----------+-------+------+------+--------+--------+-------+--------+-------+-------+-------+------+-----------+
¦Всего обратилось ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦за оказанием ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦помощи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+------+----------+-------+------+------+--------+--------+-------+--------+-------+-------+-------+------+-----------+
¦ в том числе:¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ контактных с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ больным ¦ 1.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ бешенством ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ животным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+------+----------+-------+------+------+--------+--------+-------+--------+-------+-------+-------+------+-----------+
¦ детей до 18 ¦ 1.2 ¦ ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦
¦ лет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+------+----------+-------+------+------+--------+--------+-------+--------+-------+-------+-------+------+-----------+
¦Назначено ¦ ¦ ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦
¦лечебно- ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦профилактических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦прививок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+------+----------+-------+------+------+--------+--------+-------+--------+-------+-------+-------+------+-----------+
¦Отказались от ¦ ¦ ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦
¦лечебно- ¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦профилактических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦прививок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+------+----------+-------+------+------+--------+--------+-------+--------+-------+-------+-------+------+-----------+
¦Самовольно ¦ ¦ ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦
¦прервали курс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦лечебно- ¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦профилактических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦прививок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+------+----------+-------+------+------+--------+--------+-------+--------+-------+-------+-------+------+-----------+
¦Получили ¦ ¦ ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦
¦антирабический ¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦иммуноглобулин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------+------+----------+-------+------+------+--------+--------+-------+--------+-------+-------+-------+------+-----------+
¦Госпитализировано¦ 6 ¦ ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦
¦-----------------+------+----------+-------+------+------+--------+--------+-------+--------+-------+-------+-------+------+------------
Руководитель юридического лица,
обособленного подразделения ____________ ______________________
(нужное подчеркнуть) (подпись) (инициалы, фамилия)
Лицо, ответственное
за составление отчета _________________ ____________ ______________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
____________________________ "__" ____________________ 200_ г.
(номер контактного телефона) (дата составления отчета)
Приложение 10
УТВЕРЖДЕНО
Приказ Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
14.11.2008 N 1043
(согласовано с
Межведомственным советом
по государственной статистике,
протокол заседания
от 20.10.2008 N 11/52пр)
--------------------------------------------------------------------------¬
¦ ВЕДОМСТВЕННАЯ ОТЧЕТНОСТЬ ¦
¦--------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------¬
¦ СВЕДЕНИЯ ¦
¦ о количестве привитых лиц против гриппа ¦
¦ по _______________________________________________________ ¦
¦ (наименование административной территории) ¦
¦ с 1 октября по _____________ 200___ г. ¦
¦--------------------------------------------------------------------------
-----------------------+-------------------+--------------¬ --------------¬
¦ Кто представляет ¦Кому представляется¦ Срок ¦ ¦Периодичность¦
¦ отчетность ¦ отчетность ¦представления ¦ ¦представления¦
+----------------------+-------------------+--------------+ ¦--------------
¦районные, городские, ¦областным центрам ¦еженедельно ¦
¦зональные центры ¦гигиены, ¦по пятницам к ¦ --------------¬
¦гигиены и ¦эпидемиологии и ¦11.00 ¦ ¦ Недельная ¦
¦эпидемиологии ¦общественного ¦ ¦ ¦ с октября ¦
¦ ¦здоровья и Минскому¦ ¦ ¦ по декабрь ¦
¦ ¦городскому центру ¦ ¦ ¦--------------
¦ ¦гигиены и ¦ ¦
¦ ¦эпидемиологии ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦областные центры ¦государственному ¦еженедельно ¦
¦гигиены, эпидемиологии¦учреждению ¦по пятницам к ¦
¦и общественного ¦"Республиканский ¦14.00 ¦
¦здоровья и Минский ¦центр гигиены, ¦ ¦
¦городской центр ¦эпидемиологии и ¦ ¦
¦гигиены и ¦общественного ¦ ¦
¦эпидемиологии ¦здоровья" ¦ ¦
¦----------------------+-------------------+---------------
--------------------------------------------------------------------------¬
¦Наименование отчитывающейся организации (заполняет организация, которая ¦
¦представляет отчет) _____________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦--------------------------------------------------------------------------
человек
--------------------+------+------------------------------------------------------------------------------------+--------------¬
¦ ¦ ¦ Количество привитых лиц против гриппа ¦ ¦
¦ ¦ +---------------------------------------+--------------+--------------+--------------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ за счет ¦ за счет ¦ за счет ¦ ¦
¦ ¦ ¦ за счет средств ¦ средств ¦ личных ¦ средств ¦ Всего ¦
¦ Контингент ¦Номер ¦ республиканского бюджета ¦ местного ¦ средств ¦ организаций ¦ ¦
¦ ¦строки¦ ¦ бюджета ¦ ¦ (учреждений) ¦ ¦
¦ ¦ +-------------------+-------------------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦ ¦ ¦ детей ¦ взрослых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +---------+---------+---------+---------+детей¦взрослых¦детей¦взрослых¦детей¦взрослых¦детей¦взрослых¦
¦ ¦ ¦подлежало¦выполнено¦подлежало¦выполнено¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------+---------+---------+---------+---------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦ А ¦ Б ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦
+-------------------+------+---------+---------+---------+---------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦Группа риска ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦неблагоприятных ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦последствий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------+---------+---------+---------+---------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------+---------+---------+---------+---------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦ с хроническими ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ заболеваниями ¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ дыхательной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ системы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------+---------+---------+---------+---------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦ с хроническими ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ заболеваниями ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ сердечно- ¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ сосудистой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ системы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------+---------+---------+---------+---------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦ с хроническими ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ заболеваниями ¦ 04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ эндокринной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ системы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------+---------+---------+---------+---------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦ с нарушениями ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ функции почек и ¦ 05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ гемо- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ лобинопатиями ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------+---------+---------+---------+---------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦ дети от 6 месяцев¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ до 18 лет на ¦ 06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ длительной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ аспиринотерапии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------+---------+---------+---------+---------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦ с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ иммунодефицитами,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ в т.ч. ВИЧ- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ инфицированные и ¦ 07 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ лица, проходящие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ иммуно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ супрессивную ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ терапию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------+---------+---------+---------+---------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦ лица старше 65 ¦ 08 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ лет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------+---------+---------+---------+---------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦Группа высокого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦риска заражения ¦ 09 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦гриппом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------+---------+---------+---------+---------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------+---------+---------+---------+---------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦ медицинский ¦ 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ персонал ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------+---------+---------+---------+---------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦ дети и персонал ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ из домов ¦ 11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ребенка, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ детских домов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------+---------+---------+---------+---------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦ дети и персонал ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ из школ- ¦ 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ интернатов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------+---------+---------+---------+---------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦ работники ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ птицеперера- ¦ 13 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ батывающих ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ предприятий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------+---------+---------+---------+---------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦ ветеринарные ¦ 14 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ работники ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------+---------+---------+---------+---------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦ орнитологи ¦ 15 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------+---------+---------+---------+---------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦ другие ¦ 16 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------+---------+---------+---------+---------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦Прочие ¦ 17 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------+---------+---------+---------+---------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+
¦Всего ¦ 18 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-------------------+------+---------+---------+---------+---------+-----+--------+-----+--------+-----+--------+-----+---------
Руководитель юридического лица,
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30 |
| 
