Стр. 5
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 |
¦ Day Month Year Day Month Year ¦NUMBER ¦
¦------+-------+-----¬ ------+-------+----¬¦ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ BY / / N ¦
¦¦-----+-------+------ ¦-----+-------+-----¦ ¦
¦ (ВКЛЮЧИТЕЛЬНО)/ (BOTH DATES INCLUSIVE) ¦ ¦
+------------------------------------------+-----------+-----------------+
¦5. ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НОМЕРНОЙ ЗНАК ЛИБО (ПРИ¦ТИП*/ TYPE*¦6. МАРКА И МОДЕЛЬ¦
¦ОТСУТСТВИИ) НОМЕР КУЗОВА ИЛИ ДВИГАТЕЛЯ ¦ ¦ТРАНСПОРТНОГО ¦
¦REGISTRATION No (OR IF NONE) CHASSIS OR ¦ ¦СРЕДСТВА* ¦
¦ENGINE No ¦ ¦CATEGORY AND MAKE¦
¦ ¦ ¦OF VEHICLE* ¦
¦------------------------------------------+-----------+------------------
ПОЛИС НЕДЕЙСТВИТЕЛЕН В СТРАНАХ, КОТОРЫЕ НЕ УКАЗАНЫ ИЛИ ВЫЧЕРКНУТЫ
-------------------------------------------------------------------¬
¦ A B CY CZ D DK E EST F FIN GB ¦
¦ ¦
¦ GR H I IRL IS L LT LV M N NL ¦
¦ ------+-----T-----+------+-----T-------+
¦ P PL S SK SLO ¦ CH ¦ AL ¦ AND ¦ BG ¦ BIH ¦BY <**>¦
+-----+----T-----+-----T----+-----+-----+-----+------+-----+-------+
¦ HR ¦ IL ¦ IR ¦ MA ¦ MD ¦ MK ¦ RO ¦ SCG ¦ TN ¦ TR ¦ UA ¦
¦-----+----+-----+-----+----+-----+-----+-----+------+-----+--------
--------------------------------
<**> В источнике вычеркнуто.
7. ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО СТРАХОВАТЕЛЯ, НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ /
ПРЕДПРИЯТИЯ, ЕГО АДРЕС:
------------------------------------+------------------------------¬
¦8. НАЗВАНИЕ И АДРЕС СТРАХОВОЙ ¦9. ПОДПИСЬ СТРАХОВЩИКА ¦
¦ОРГАНИЗАЦИИ ¦SIGNATURE OF INSURER ¦
¦THIS CARD HAS BEEN ISSUED BY ¦ ¦
¦(NAME AND ADDRESS OF INSURER) ¦ ¦
+----------------------+------------+------------------------------+
¦10. СТРАХОВАЯ СУММА ¦12. МЕСТО ПРОДАЖИ, ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО ¦
¦НА УСЛОВИЯХ СТРАНЫ ¦АГЕНТА ¦
¦ПРЕБЫВАНИЯ ¦ ¦
+----------------------+ ¦
¦11. СТРАХОВАЯ ПРЕМИЯ ¦ ¦
¦ ¦ Число Месяц Год Часы Минуты ¦
¦ ¦ДАТА, --------+-----T-----+------+------¬ ¦
¦ ¦ВРЕМЯ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦-------+-----+-----+------+------- ¦
¦----------------------+--------------------------------------------
ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
Страховщик обязан возместить вред, причиненный потерпевшему
вследствие ДТП, произошедшего в течение срока действия данного
полиса и виновником которого является водитель транспортного
средства, обозначенный в данном полисе. Выплата страхового
возмещения регулируется законодательством об обязательном
страховании гражданской ответственности владельцев транспортных
средств страны, где произошло ДТП.
Страховщик (бюро) имеет право требования в пределах выплаченных
сумм к юридическому или физическому лицу, если после выплаты
страхового возмещения установлено, что страхователем или потерпевшим
были предоставлены заведомо ложные сведения, повлекшие увеличение
суммы вреда или необоснованную выплату. Страхователь обязан при
заключении договора страхования предоставить страховщику информацию
обо всех известных ему обстоятельствах, имеющих существенное
значение для оценки страхового риска.
С условиями страхования ознакомлен.
______________________________ ____________________________
(подпись страхователя) (подпись агента)
Оригинал
ПОЛИС
обязательного страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств на территории
стран - членов системы "Зеленая карта"
-------------------------------------------+-----------------------¬
¦3. СРОК СТРАХОВАНИЯ ¦4. КОД СТРАНЫ / КОД ¦
¦ ¦СТРАХОВЩИКА / СЕРИЯ И ¦
¦ С ПО ¦НОМЕР ПОЛИСА ¦
¦ ¦ ¦
¦Число Месяц Год Число Месяц Год ¦ ¦
¦------+-------+-----¬ ------+-------+----¬¦ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ BY / / N ¦
¦¦-----+-------+------ ¦-----+-------+-----¦ ¦
¦ (ВКЛЮЧИТЕЛЬНО) ¦ ¦
+------------------------------------------+-----+-----------------+
¦5. ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НОМЕРНОЙ ЗНАК ЛИБО ¦ТИП* ¦6. МАРКА И МОДЕЛЬ¦
¦(ПРИ ОТСУТСТВИИ) НОМЕР КУЗОВА ИЛИ ¦ ¦ТРАНСПОРТНОГО ¦
¦ДВИГАТЕЛЯ ¦ ¦СРЕДСТВА* ¦
¦------------------------------------------+-----+------------------
ПОЛИС НЕДЕЙСТВИТЕЛЕН В СТРАНАХ, КОТОРЫЕ НЕ УКАЗАНЫ ИЛИ ВЫЧЕРКНУТЫ
-------------------------------------------------------------------¬
¦ A B CY CZ D DK E EST F FIN GB ¦
¦ ¦
¦ GR H I IRL IS L LT LV M N NL ¦
¦ ------+-----T-----+------+-----T-------+
¦ P PL S SK SLO ¦ CH ¦ AL ¦ AND ¦ BG ¦ BIH ¦BY <**>¦
+-----+----T-----+-----T----+-----+-----+-----+------+-----+-------+
¦ HR ¦ IL ¦ IR ¦ MA ¦ MD ¦ MK ¦ RO ¦ SCG ¦ TN ¦ TR ¦ UA ¦
¦-----+----+-----+-----+----+-----+-----+-----+------+-----+--------
--------------------------------
<**> В источнике вычеркнуто.
7. ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО СТРАХОВАТЕЛЯ, НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ/
ПРЕДПРИЯТИЯ, ЕГО АДРЕС:
------------------------------------+------------------------------¬
¦8. НАЗВАНИЕ И АДРЕС СТРАХОВОЙ ¦9. ПОДПИСЬ СТРАХОВЩИКА ¦
¦ОРГАНИЗАЦИИ ¦SIGNATURE OF INSURER ¦
¦THIS CARD HAS BEEN ISSUED BY ¦ ¦
¦(NAME AND ADDRESS OF INSURER) ¦ ¦
+----------------------+------------+------------------------------+
¦10. СТРАХОВАЯ СУММА ¦12. МЕСТО ПРОДАЖИ, ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО ¦
¦НА УСЛОВИЯХ СТРАНЫ ¦АГЕНТА ¦
¦ПРЕБЫВАНИЯ ¦ ¦
+----------------------+ ¦
¦11. СТРАХОВАЯ ПРЕМИЯ ¦ ¦
¦ ¦ Число Месяц Год Часы Минуты ¦
¦ ¦ДАТА, --------+-----T-----+------+------¬ ¦
¦ ¦ВРЕМЯ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦-------+-----+-----+------+------- ¦
¦----------------------+--------------------------------------------
ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
Страховщик обязан возместить вред, причиненный потерпевшему
вследствие ДТП, произошедшего в течение срока действия данного
полиса и виновником которого является водитель транспортного
средства, обозначенный в данном полисе. Выплата страхового
возмещения регулируется законодательством об обязательном
страховании гражданской ответственности владельцев транспортных
средств страны, где произошло ДТП.
Страховщик (бюро) имеет право требования в пределах выплаченных
сумм к юридическому или физическому лицу, если после выплаты
страхового возмещения установлено, что страхователем или потерпевшим
были предоставлены заведомо ложные сведения, повлекшие увеличение
суммы вреда или необоснованную выплату. Страхователь обязан при
заключении договора страхования предоставить страховщику информацию
обо всех известных ему обстоятельствах, имеющих существенное
значение для оценки страхового риска.
С условиями страхования ознакомлен.
______________________________ ____________________________
(подпись страхователя) (подпись агента)
Приложение 6
к Инструкции о порядке
проведения обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств
______________________________________
(наименование страховой организации)
______________________________________
(фамилия, имя, отчество (наименование)
______________________________________
и адрес заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу прекратить договор внутреннего страхования (договор
пограничного страхования, страхования "Зеленая карта") (ненужное
зачеркнуть), заключенный "__" ___________ ____ г. по страховому
свидетельству (страховому полису, страховому сертификату) серия
________ N ________
____________________________________________________________________
(фамилия, инициалы (наименование) страхователя
Транспортное средство ______________________________________________
(тип, марка, номерной знак)
____________________________________________________________________
(указать причину прекращения договора страхования)
____________________________________________________________________
Приложение: 1. Страховое свидетельство (страховой полис, страховой
сертификат) серия ________ N ____________
2. Копия _______________________________________________
(наименование документа, подтверждающего
_____________________________________________________
возможность прекращения договора страхования)
_________________________
(подпись страхователя)
"__" ____________ ____ г.
Приложение 7
к Инструкции о порядке
проведения обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств
______________________________________
(наименование страховой организации)
______________________________________
(фамилия, имя, отчество (наименование)
______________________________________
и адрес заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу переоформить договор внутреннего страхования
(пограничного страхования, страхования "Зеленая карта") (ненужное
зачеркнуть), заключенный "__" _______________ _____ г. по страховому
свидетельству (полису, сертификату) N _________
____________________________________________________________________
(основание для переоформления договора страхования)
____________________________________________________________________
Приложение: 1. Страховое свидетельство (полис, сертификат) N _______
2. Копия _______________________________________________
(наименование и дата документа, подтверждающего
_____________________________________________________
возможность переоформления договора страхования)
_______________________ ________________________
(подпись заявителя) (фамилия, имя, отчество)
"__" __________ 200_ г.
Приложение 8
к Инструкции о порядке
проведения обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств
______________________________________
(наименование страховой организации)
______________________________________
(фамилия, имя, отчество (наименование)
______________________________________
и адрес страхователя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать новое страховое свидетельство (страховой полис,
страховой сертификат) взамен N __________ от "__" __________ ____ г.
в связи с __________________________________________________________
(причина выдачи нового страхового свидетельства)
____________________________________________________________________
Приложение: страховое свидетельство (страховой полис, страховой
сертификат) N ______
копия техпаспорта.
_________________________
(подпись страхователя)
"__" ____________ ____ г.
Приложение 9
к Инструкции о порядке
проведения обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств
______________________________________
(наименование страховой организации)
______________________________________
(фамилия, имя, отчество (наименование)
______________________________________
и адрес страхователя потерпевшего)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить страховое возмещение по договору внутреннего
страхования (пограничного страхования, страхования "Зеленая карта")
(ненужное зачеркнуть), страховое свидетельство (полис, сертификат)
от "__" ___________ ____ г. серия _______ N _________
Дорожно-транспортное происшествие произошло ___________________
(место
____________________________________________________________________
происшествия, время, дата и обстоятельства)
____________________________________________________________________
При этом погибло (повреждено) транспортное средство ________________
(тип, марка,
____________________________________________________________________
номерной знак и степень повреждения)
____________________________________________________________________
Прочее имущество ___________________________________________________
(наименование)
____________________________________________________________________
Жизнь и здоровье ___________________________________________________
(фамилия, инициалы погибшего, получившего увечье
____________________________________________________________________
или иные телесные повреждения)
Предполагаемый виновник ____________________________________________
(фамилия, инициалы и адрес)
____________________________________________________________________
Расследование происшествия _________________________________________
(когда и кем проведено расследование)
____________________________________________________________________
Причитающуюся сумму страхового возмещения прошу перечислить на счет
N __________________ в банке _______________________________________
(выплатить наличными / перевести по почте).
(ненужное зачеркнуть)
Проводилось ли медобследование _____________________________________
_________________________
(подпись)
"__" ___________ ____ г.
Приложение 10
к Инструкции о порядке
проведения обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств
________________________________ ______________________________
(наименование страховой (наименование органа
организации, внутренних дел,
________________________________ ______________________________
ее адрес, телефон) его адрес)
"__" ________________ ____г. N __________
Для решения вопроса о выплате страхового возмещения ___________
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество потерпевших)
за автотранспортное средство _______________________________________
(вид, марка, модель, номерной знак)
жизнь и здоровье ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество погибшего,
____________________________________________________________________
получившего увечье или иные телесные повреждения)
и прочее имущество _________________________________________________
(наименование поврежденных (погибших)
____________________________________________________________________
объектов или предметов)
которым причинен вред в результате дорожно-транспортного
происшествия "__" _________ ____ г. ________________________________
(место происшествия)
при управлении гр. _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество водителя)
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество страхователя, причинившего вред, адрес
____________________________________________________________________
или наименование организации, владельца транспортного средства)
____________________________________________________________________
прошу выслать справку по прилагаемой форме или копию постановления о
прекращении либо приостановлении уголовного дела или сообщение о
передаче дела прокурору с обвинительным заключением.
Приложение: на 1 л. в 1 экз.
Руководитель страховой организации _____________ _________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Приложение 11
к Инструкции о порядке
проведения обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств
Штамп ___________________________________
органа внутренних дел (наименование страховой организации,
___________________________________
ее адрес)
"__"______________ ____ г. На N ___ от "__" __________ ____ г.
СПРАВКА
____________________________________________________________________
(наименование органа внутренних дел)
сообщает, что "__" _________________ 20__ г. в ____ часов ____ минут
на _________________________________________________________________
(указать место ДТП)
произошло дорожно-транспортное происшествие ________________________
(вид ДТП: столкновение,
____________________________________________________________________
опрокидывание, наезд на пешехода, наезд на препятствие,
____________________________________________________________________
наезд на транспортное средство, животных и прочие происшествия,
____________________________________________________________________
при каких условиях)
В дорожно-транспортном происшествии участвовали:
1. _________________________________________________________________
(вид, марка, модель транспортного средства, номерной знак)
принадлежащий ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество владельца или наименование
____________________________________________________________________
организации - владельца транспортного средства, место жительства,
____________________________________________________________________
адрес собственника или юридического лица,
____________________________________________________________________
серия, номер страхового свидетельства и наименование
____________________________________________________________________
страховой организации)
которым управлял ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество водителя, место жительства,
____________________________________________________________________
наименование документа, подтверждающего законность управления,
____________________________________________________________________
медицинское состояние: трезв, болен, под воздействием
____________________________________________________________________
алкоголя или наркотических средств;
____________________________________________________________________
оставил место ДТП)
имевший водительское удостоверение категории _______________________
(A, B, C, D, E)
____________________________________________________________________
(дата выдачи)
2. _________________________________________________________________
(вид, марка, модель транспортного средства, номерной знак)
принадлежащий ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество владельца или
____________________________________________________________________
наименование организации - владельца
____________________________________________________________________
транспортного средства, место жительства, адрес собственника
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 |
| 
