Стр. 6
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5 |
Стр.6
Наименование санатория _____________________________________________
Дата заполнения ___________ 200_ г. (действительна в течение месяца)
Организация здравоохранения, выдавшая санаторно-курортную карту
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Адрес ___________________________________________ тел. _____________
Фамилия, имя, отчество лечащего врача_______________________________
Фамилия, имя, отчество больного ____________________________________
Пол: М.Ж. (подчеркнуть). Число, месяц, год рождения ________________
Адрес больного _____________________________________________________
________________ телефон домашний (для детей) ______________________
Место работы (учебы) _______________________________________________
Должность __________________________________________________________
1. Анамнез жизни, наследственность _________________________________
2. Перенесенные заболевания ________________________________________
3. Переносимость лекарственных средств _____________________________
Прием гормональных лекарственных средств ___________________________
4. Профилактические прививки _______________________________________
5. Осмотр на чесотку, педикулез ____________________________________
6. Жалобы, давность заболевания, предшествующее лечение, в том числе
санаторно-курортное ________________________________________________
7. Данные объективного обследования ________________________________
Число дыханий в минуту ________ Пульс _________ АД _________________
8. ЭКГ _____________________________________________________________
9. Рентгенофлюорографическое обследование __________________________
10. Исследование функции внешнего дыхания __________________________
11. УЗИ щитовидной железы и внутренних органов _____________________
12. Лабораторные исследования: _____________________________________
общий анализ крови _________________________________________________
общий анализ мочи __________________________________________________
13. Другие лабораторные и инструментальные исследования ____________
14. Врач-отоларинголог _____________________________________________
15. Врач-акушер-гинеколог __________________________________________
16. Другие врачи-специалисты _______________________________________
17. Диагноз:
а) основного заболевания ___________________________________________
б) сопутствующего __________________________________________________
Председатель ВКК ________________ ________________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Члены ВКК: _____________________ ________________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
_____________________ ________________________
Приложение 6
к Инструкции о порядке
медицинского отбора
больных на санаторно-
курортное лечение
Форма 072-1/у
Штамп санаторно-курортной
организации
ТАЛОН
обратной связи санаторно-курортной карты
Фамилия, имя, отчество больного ____________________________________
Находился в санатории ______________________________________________
с _________________________________ по _____________________________
Диагноз при поступлении в санаторий:
а) основной ________________________________________________________
б) сопутствующий ___________________________________________________
Диагноз при выписке из санатория:
а) основной ________________________________________________________
б) сопутствующий ___________________________________________________
Проведенное санаторно-курортное лечение ____________________________
Наличие обострений, потребовавших отмену процедур: да, нет
(подчеркнуть) ___________
Эффективность санаторно-курортного лечения _________________________
Результаты санаторно-курортного лечения: улучшение, без перемен,
ухудшение (подчеркнуть) ____________________________________________
Рекомендации по дальнейшему лечению ________________________________
Главный врач санатория _____________ ___________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Лечащий врач санатория _____________ ___________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
М.П.
Примечание. Талон обратной связи санаторно-курортной карты
представляется в организацию здравоохранения, выдавшую санаторно-
курортную карту.
Приложение 7
к Инструкции о порядке
медицинского отбора
больных на санаторно-
курортное лечение
Форма 076/у
Штамп санаторно-курортной
организации
_____________ 200_ г.
АКТ № ______
врачебно-консультационной комиссии
1. Название санатория ______________________________________________
2. Адрес санатория _________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество, возраст больного ________________________
4. Дата прибытия «__» _________________ 200_ г.
5. Путевка № ________ выдана на срок с _________ по ________ 200_ г.
6. Название и адрес организации, выдавшей путевку на санаторно-
курортное лечение __________________________________________________
7. Название и адрес организации здравоохранения, выдавшей санаторно-
курортную карту ____________________________________________________
8. Диагноз направившей организации здравоохранения:
основного заболевания ______________________________________________
сопутствующего _____________________________________________________
Заключение комиссии
Комиссия, обследовав больного __________________________ установила:
1. Диагноз:
основного заболевания _________________________________________
сопутствующего ________________________________________________
2. Больному противопоказано пребывание в санатории
(обоснование) ______________________________________________________
3. Больной подлежит: эвакуации (транспортировке) по месту
жительства (куда) __________________________________________________
____________________________________________________________________
переводу (куда) ____________________________________________________
4. Причины эвакуации (транспортировки) больного (подчеркнуть):
дефект медицинского отбора по месту жительства: отсутствие
медицинских показаний, наличие медицинских противопоказаний;
нарушение правил выдачи путевки на санаторно-курортное лечение.
Председатель ВКК ________________ ________________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Члены ВКК: _____________________ ________________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
_____________________ ________________________
М.П.
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5 |
Стр.6
|
