Стр. 25
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5 |
Стр.6 |
Стр.7 |
Стр.8 |
Стр.9 |
Стр.10 |
Стр.11 |
Стр.12 |
Стр.13 |
Стр.14 |
Стр.15 |
Стр.16 |
Стр.17 |
Стр.18 |
Стр.19 |
Стр.20 |
Стр.21 |
Стр.22 |
Стр.23 |
Стр.24 |
Стр.25
виновное лицо, если оно установлено; в случае установления
___________________________________________________________________
указать номер и дату постановления, вынесенного следователем или
___________________________________________________________________
органом дознания)
Начальник (следователь) ________________________ _________________
(наименование органа (И.О.Фамилия)
внутренних дел, подпись)
М.П.
Приложение 13
к Инструкции
о порядке проведения
обязательного страхования
гражданской ответственности
владельцев транспортных средств
12.10.2000 № 27-ОД
Объяснение об обстоятельствах ДТП
1. Я, _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, водительское удостоверение, адрес,
___________________________________________________________________
телефон)
сообщаю следующие сведения о себе и об обстоятельствах
дорожно-транспортного происшествия:
страховое свидетельство серия ________ № ______ с ____/_____/______
день месяц год
___:___ по ____/_____/______
час мин день месяц год
транспортное средство (ТС) ________________________________________
(тип, марка - модель, год выпуска,
___________________________________________________________________
номерной знак (угнано)
владелец ТС _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (наименование юридического лица),
___________________________________________________________________
адрес, телефон)
2. Другие участники ДТП:
---T----------------T--------T----------------T--------------
№ ¦ Фамилия, имя, ¦ ¦Номер страхового¦ Наличие
п/п¦отчество, адрес,¦Марка ТС¦свидетельства и ¦повреждений ТС
¦ телефон ¦ ¦ кем выдано ¦
---+----------------+--------+----------------+--------------
3. Место ДТП _____________________________________________________
(область, район, город, населенный пункт)
__________________________________________________________________
(улица, номер дома, пересечение, перегон, км, м (автодорога,
__________________________________________________________________
км, м), другие ориентиры)
Время ____/_____/______ ___:____
день месяц год час мин
Вид (столкновение, наезд на пешехода, наезд на велосипедиста, наезд
на препятствие, опрокидывание) ____________________________________
___________________________________________________________________
Схема ДТП
***** НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ
4. Обстоятельства ДТП _____________________________________________
___________________________________________________________________
5. Причиненные повреждения ТС _____________________________________
___________________________________________________________________
Транспортное средство 1
***** НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ
Транспортное средство 2
***** НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ
6. Действия по ликвидации последствий ДТП и местонахождение ТС ___
___________________________________________________________________
ДТП зарегистрировано в ____________________________________________
(отделение ГАИ, инспектор, адрес, телефон)
_________________ ____________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
_________________
(дата)
Приложение 14
к Инструкции
о порядке проведения
обязательного страхования
гражданской ответственности
владельцев транспортных средств
12.10.2000 № 27-ОД
АКТ
о страховом случае № ____
"____" ____________ _____ г.
Мною, представителем страховой организации (бюро) _____________
(наименование
___________________________________________________________________
организации, должность, фамилия, имя, отчество лица, составившего
акт)
на основании заявления ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (наименование)
заявителя)
от "___" ________ __ г. составлен настоящий акт.
На основании имеющихся документов установлено:
1. Участники дорожно-транспортного происшествия:
----------------------------T----------------T-----------
Основные данные ¦Лицо, виновное в¦Потерпевший
¦ совершении ДТП ¦
----------------------------+----------------+-----------
Фамилия, имя, отчество
владельца транспортного
средства, его адрес и
номер телефона
Тип, марка - модель, год
выпуска, номерной знак
транспортного средства
Фамилия, имя, отчество лица,
управлявшего транспортным
средством, его адрес,
номер телефона и основание
управления
Дата и номер страхового
свидетельства, срок
страхования, наименование
страховщика
---------------------------------------------------------
2. Описание ДТП (время, дата, место и обстоятельства) _____________
___________________________________________________________________
3. Основания для предъявления права требования к лицу,
ответственному за причинение вреда ________________________________
___________________________________________________________________
4. Сведения о причинении вреда жизни и здоровью физических лиц,
транспортным средствам и иному имуществу:
4.1. вред, причиненный жизни и здоровью физических лиц:
---T----------------------T----------------T------------------------
¦ ¦ ¦ Наименование лечебного
№ ¦Фамилия, имя, отчество¦ Характер вреда ¦ учреждения, номер
п/п¦ потерпевшего ¦ ¦ заключения МРЭК или
¦ ¦ ¦ свидетельства о смерти
---+----------------------+----------------+------------------------
4.2. вред, причиненный транспортным средствам:
----T--------------T----------------T--------------T---------------
¦ ¦ Тип, марка - ¦ ¦
¦Фамилия, имя, ¦ модель, год ¦ ¦
№ ¦ отчество ¦ выпуска, ¦ Характер ¦ Сведения об ¦
п/п ¦(наименование)¦ номерной знак ¦ повреждения ¦ остатках ¦
¦потерпевшего ¦ транспортного ¦ ¦
¦ ¦ средства ¦ ¦
----+--------------+----------------+--------------+---------------
4.3. вред, причиненный иному имуществу:
---T-----------------T--------------T--------------T---------------
¦ Фамилия, имя, ¦ ¦ ¦ Сведения об
№ ¦ отчество ¦ Наименование ¦ Характер ¦ остатках
п/п¦ (наименование) ¦ объекта ¦ повреждения ¦
¦ потерпевшего ¦ ¦ ¦
---+-----------------+--------------+--------------+---------------
4.4. затраты по ликвидации последствий ДТП:
---T-----------T--------------T--------------------
¦ ¦ Наименование ¦
№ ¦Проведенные¦(фамилия, имя,¦Наименование, дата и
п/п¦мероприятия¦ отчество) ¦ номер документа
¦ ¦ исполнителя ¦
---+-----------+--------------+--------------------
¦ ¦ ¦
---+-----------+--------------+--------------------
5. Перечень прилагаемых документов ________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________ _________ ____________________
(должность лица, составившего акт) (подпись) (И.О.Фамилия)
Приложение 15
к Инструкции
о порядке проведения
обязательного страхования
гражданской ответственности
владельцев транспортных средств
12.10.2000 № 27-ОД
СПРАВКА-РАСЧЕТ
на выплату страхового возмещения потерпевшим
___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________
(наименование)
по обязательному страхованию гражданской ответственности владельцев
транспортных средств к акту о страховом случае от "___" ___________
___ г. № ____
---T---------------------------------T-------T----------
№ ¦ ¦ Сумма ¦ Сумма
п/п¦ Объект, которому причинен вред ¦вреда в¦страхового
¦ ¦ евро ¦возмещения
---+---------------------------------+-------+----------
I. Транспортные средства
1. _________________________________
2. _________________________________
3. _________________________________
II. Жизнь и здоровье потерпевших
1. _________________________________
2. _________________________________
3. _________________________________
III. Прочее имущество
1. _________________________________
2. _________________________________
3. _________________________________
ИТОГО _________________
Всего подлежит выплате ____________________________________________
(сумма прописью)
Расчет составил _______________________ ___________ _______________
(должность специалиста) (подпись) (И.О.Фамилия)
Приложение 16
к Инструкции
о порядке проведения
обязательного страхования
гражданской ответственности
владельцев транспортных средств
12.10.2000 № 27-ОД
РАСПОРЯЖЕНИЕ
на выплату страхового возмещения потерпевшим
по обязательному страхованию гражданской ответственности
владельцев транспортных средств
Выплатить _________________________________________________________
___________________________________________________________________
Основание: акт о страховом случае от "____" ___________ г. № ______
Сумма возмещения вреда ____________________________________________
Сумма оплаченных услуг ____________________________________________
Подлежит выплате __________________________________________________
___________________________________________________________________
Приложение ________________________________________________________
___________________________________________________________________
Генеральный директор _____________ ____________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
________________________________
(дата)
Отметка о выплате _________________________________________________
(сумма, наименование, номер и дата документа)
___________________________________________________________________
Выплачено _________________________________________________________
(сумма, наименование, номер и дата документа)
Главный бухгалтер ______________ ____________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
______________________________
(дата)
___________________________________________________________
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5 |
Стр.6 |
Стр.7 |
Стр.8 |
Стр.9 |
Стр.10 |
Стр.11 |
Стр.12 |
Стр.13 |
Стр.14 |
Стр.15 |
Стр.16 |
Стр.17 |
Стр.18 |
Стр.19 |
Стр.20 |
Стр.21 |
Стр.22 |
Стр.23 |
Стр.24 |
Стр.25
|
