Стр. 2
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5 |
Стр.6 |
Стр.7 |
Стр.8
выражающаяся в неточности конечного результата.
IV. КЛАССИФИКАЦИЯ АНАЛИТИЧЕСКИХ ОШИБОК
Наиболее распространена следующая классификация аналитических
ошибок:
- грубые;
- случайные;
- систематические.
Грубые ошибки - это ошибки одиночного значения, результаты
исследований выходят за пределы области определяемого компонента,
как нормы, так и патологии. Такие ошибки обычно замечаются сразу и
отбрасываются. Эти ошибки могут быть субъективными, которые зависят
от квалификации лаборанта, а также недостаточной тщательности его
работы, ошибкой в разведении, подсчете, небрежностью в проведении
метода исследования. Они могут быть объективными, зависящими от
чистоты лабораторной посуды, реактивов, состояния приборов и др.
Случайные ошибки - это ошибки также одиночного значения, нет
закономерности в их появлении, они не выходят за пределы области
исследуемого компонента и влияют на индивидуальные результаты
исследования. Эти ошибки могут быть также субъективными и
объективными. Наличие случайных ошибок сказывается в том, что при
повторном определении того или иного компонента получают, как
правило, не одинаковые, а несколько различающиеся между собой
результаты. Такого рода ошибки обусловлены:
1. Свойствами самой пробы (гомогенностью, неравномерностью
перемешивания).
2. Некачественным инструментарием (неточность пипеток,
дозаторов, нестабильностью фотометров и т.д.).
3. Неточностью работы персонала (ошибка пипетирования,
разведения, считывания, утомление лаборанта и т.д.).
Случайные ошибки происходят при всяком измерении, в том числе
при любом аналитическом определении, как бы тщательно оно не
проводилось. Величина случайных ошибок (разброс данных) является
мерой воспроизводимости лабораторных результатов. Чем меньше
величина случайных ошибок и меньше разброс индивидуальных
показателей, тем лучше воспроизводимость данных лабораторных
показателей. Распространенным способом характеристики
воспроизводимости результатов является величина
среднеквадратического отклонения (S).
Систематические ошибки - это ошибки одинаковые по знаку, т.е.
результаты лабораторных исследований либо завышены, либо занижены и
происходят от одинаково определенных причин. Как бы хорошо не
совпадали результаты параллельных проб, т.е. были воспроизводимы,
они могут быть далеки от истинного значения. В таких случаях
допущены систематические ошибки. Наиболее характерными являются
следующие виды систематических ошибок:
1. Ошибки методические. Они зависят от особенностей
применяемого метода анализа, например, некачественно протекает
реакция, влияние посторонних примесей и т.д. Поэтому
колориметрические методы уступают более точным
спектрофотометрическим, флуориметрическим, иммуноферментным
методам. Методические ошибки составляют серьезную причину искажения
результатов количественного определения.
2. Ошибки, зависящие от применяемых приборов, их состояния и
реактивов (неточные весы, нечувствительность фотоэлементов,
загрязнение растворов, неправильно выбранный светофильтр, сбивка
длины волны, использование реагентов с истекшим сроком годности,
загрязненная вода и т.п.).
3. Ошибки оперативные. Они происходят от неправильного или
недостаточно тщательного выполнения аналитических операций (неточный
отбор растворов, пробы, разведение, нарушение температурного режима
и др.).
4. Ошибки, допущенные при обработке стандарта, построения
калибровочного графика, вычислении фактора пересчета и составлении
калибровочной таблицы. Для подготовки лиофилизированных стандартов
перед вскрытием флаконов легким постукиванием стряхнуть частицы,
прилипшие к пробке, точно добавить необходимое количество
растворителя, закрыть пробку и оставить при комнатной температуре на
10 минут. Затем аккуратно перемешать содержимое флаконов, наклоняя и
вращая до полного растворения вещества. Избегать сильного
встряхивания и пенообразования. Растворы лиофилизатов должны быть
прозрачными. Наличие мути, хлопьев, взвеси свидетельствует о
непригодности вещества.
Систематические ошибки влияют на всю серию определений.
Величина систематической ошибки характеризует правильность
результатов. Обнаружение систематической ошибки является сложной
задачей. Первым и совершенно необходимым шагом в решении этой
проблемы является тщательное подведение итогов ежедневной работы
лаборатории. Большинство анализов, выполняемых в повседневной
практической работе лаборатории, дает нормальные результаты и только
небольшая часть анализов показывает патологические отклонения.
Поэтому, если в один из дней все или большинство ответов при данном
определении сдвинуты в какую-либо сторону, то такие данные должны
натолкнуть на мысль о погрешности, общей для всей серии анализов,
т.е. о систематической ошибке. Кроме того, необходима тесная связь
между лабораторией и клиникой. Контакт между лаборантом и лечащим
врачом оказывается весьма полезным для выявления не только
случайных, но и систематических ошибок. Нередко ошибки могут
возникнуть при интерпретации результатов анализа лечащим врачом.
Направляя больного на исследование, врач обязан объяснить правила
сбора биологического материала и соблюдение режима в дни
исследования. Выбор тестов должен быть наиболее информативным для
каждой конкретной патологии.
Заслуживает большого внимания ведение дневника в лаборатории, в
который обычно заносятся данные контрольных проб и стандартов со
свежеприготовленной порцией реактивов, начало использования реактива
другой квалификации, другой фирмы, данные калибровочных кривых.
Сопоставление показателей позволяет критически оценить характер
наблюдаемых сдвигов в результатах и дает возможность во многих
случаях легко установить непосредственную причину систематической
ошибки. Использование автоанализаторов постепенно уменьшает число
случайных ошибок (ошибок манипуляций), но не исключает
систематических ошибок. Постоянное измерение точности выполнения
анализов, точности работы лабораторий, т.е. проведение контроля
качества работы позволяет предупредить систематические ошибки и
свести до минимума случайные ошибки. Анализы не должны уходить
из-под ежедневного контроля. Контроль качества лабораторных
исследований должен проводиться на всех этапах производства анализа,
быть объективным, непринудительным, систематическим и охватывать все
области измерений.
Таким образом, система мер, направленная на количественную
оценку точности, воспроизводимости и правильности лабораторных
определений, является системой контроля. Сущность контроля качества
лабораторных исследований состоит в сопоставлении результатов
диагностических исследований проб биологических жидкостей,
производимых в лаборатории с результатами исследований контрольных
материалов и в измерении величины отклонения.
Целью контроля качества работы клинико-диагностических
лабораторий является:
- устранение систематических ошибок и сведение до минимума
случайных ошибок, а также достичь оптимальных стандартных условий
исследования биологических жидкостей во всех КДЛ. Для этого контроль
качества должен быть:
- систематическим;
- объективным;
- охватывать все области измерения;
- производиться в реальных условиях работы лаборатории с
применением точно установленных методов и средств контроля.
В каждой лаборатории необходимо поддерживать на должном уровне
воспроизводимость, правильность и точность результатов исследования.
В тех случаях, когда нет возможности поддерживать и
воспроизводимость, и правильность из-за технических трудностей и
приходится делать выбор между ними, то воспроизводимость можно
рассматривать как более важную характеристику качества в
практическом смысле, чем правильность. Пока лаборатория получает
воспроизводимые результаты, решение проблемы правильности можно
заменить установлением устойчивых жестких нормальных значений и при
повторном исследовании будут получены сопоставимые результаты,
удовлетворяющие врача-клинициста. Однако, это крайняя мера и при
значительных отклонениях является нежелательной, т.к. результаты
будут искажать истинную концентрацию вещества. Точность анализа в
целом определяется его воспроизводимостью и правильностью и
характеризуется общей ошибкой анализа, которая представляет собой
сумму случайных и систематических ошибок.
При оценке анализа необходимо всегда приводить обе величины,
характеризующие правильность и воспроизводимость. Совершенствование
деятельности лабораторной службы, осуществление внутрилабораторного
и межлабораторного контроля качества биохимических,
гематологических, общеклинических и других методов исследования
является одной из актуальных проблем в современном обследовании
пациентов.
V. СИСТЕМА ВНУТРИЛАБОРАТОРНОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ
ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Основной формой контроля всех видов исследований практических
лабораторий является внутрилабораторный контроль качества. Он должен
быть ежедневным, объективным и охватывать как нормальные, так и
патологические результаты. Наиболее объективный критерий надежности
работы лаборатории дает систематический контроль. Надежность
результатов исследования можно охарактеризовать следующими
критериями:
- правильность;
- точность;
- чувствительность;
- специфичность;
- диагностическая значимость.
Ответственность за качество работы в лаборатории несут все,
начиная от персонала, моющего посуду, и персонала, производящего
забор материала на исследование, до заведующего лабораторией.
Внутрилабораторный контроль качества лабораторных исследований
включает определение воспроизводимости и правильности исследований.
Контроль может осуществляться с помощью способов, использующих
специальные контрольные материалы или средства и ряда способов, не
требующих контрольных материалов.
Контрольный материал.
Наиболее полно удовлетворяют всем требованиям, предъявляемым к
контрольному материалу, являются контрольные сыворотки, именуемые в
зависимости от их квалификации стандартными, эталонными,
контрольными, калибраторами и т.п. Контрольные сыворотки могут быть
лиофилизированными (сухими) или жидкими, изготовленными промышленным
путем, а так же слитые сыворотки, замороженные, приготовленные
непосредственно в каждой лаборатории. На упаковке промышленных
сывороток указывается номер серии, количество добавляемого
растворителя, условия хранения и срок годности.
Виды контрольных материалов.
1. Контрольные сыворотки с известным содержанием компонентов,
указанном в инструкции, используются для контроля правильности
лабораторных исследований. Это сыворотки типа Сероконт-П (Россия), а
также, как правило, контрольный материал всех инофирм, производящих
реагенты.
2. Контрольные сыворотки с неизвестным содержанием компонентов
применяются для контроля воспроизводимости лабораторных
исследований. Это сыворотки типа Сероконт-В (Россия).
3. Контрольные образцы крови для контроля качества исследований
на автоматических счетчиках частиц крови.
4. Контрольные образцы крови для определения концентрации
гемоглобина.
5. Контрольные образцы мочи.
6. Контрольные мазки крови.
7. Стандарты жидкие для исследуемых компонентов крови.
8. Стандартный тромбопластин для коагулологических
исследований.
9. Контрольная человеческая плазма с известным временем
активности тромбопластина.
10. Контрольная человеческая плазма с известным временем
частично активированного тромбопластина (АЧТВ).
11. Контрольная человеческая сыворотка с дефицитом определенных
факторов свертывания крови (VIII, IX, XI и др.).
Требования, предъявляемые к контрольным материалам, следующие:
а) контрольный материал должен быть идентичен по своим
физико-химическим свойствам анализируемому образцу;
б) стабилен при длительном хранении и транспортировке;
в) должен иметь минимальную вариабельность внутри серии;
г) давать возможность контролировать весь аналитический
процесс;
д) быть пригодным для контроля точности и правильности, то
есть, выявлять систематические и случайные ошибки. Водные растворы,
несмотря на простоту изготовления, не совпадают с биологической
природой исследуемой среды.
Контрольный материал включается в серию однотипных исследований
и производится тем же персоналом, с использованием той же
аппаратуры, методов, реактивов, пипеток, дозаторов и т.д. Применение
контрольных материалов с известным содержанием компонентов
определяет правильность выдаваемых результатов. Результат
исследования контрольного материала с известным содержанием
компонентов должен укладываться в пределы допустимых отклонений,
указанных в инструкции (паспорте) к контрольному материалу. Если
результат выходит за пределы допустимого отклонения, то показатели
исследований сывороток пациентов являются неправильными, необходимо
установить и устранить причину полученной ошибки. Например, в
контрольной сыворотке содержание глюкозы составляет 7,6-8,4 ммоль/л.
В лаборатории получен результат 6,11 ммоль/л. Следовательно, в этот
день допущена ошибка, т.е. результаты глюкозы занижены.
Наиболее подходящими для контроля являются нормальные и
патологические контрольные сыворотки, изготовленные промышленным
путем. При отсутствии промышленных сывороток можно приготовить в
лаборатории слитую сыворотку (остатки сывороток после исследования
сливают в одну емкость, исключая желтушные, липемические, мутные,
инфицированные сыворотки, замораживают. Собирают не менее 1 литра,
затем размораживают, фильтруют, разливают в стерильные флаконы и
запаивают). Такие сыворотки используют для контроля
воспроизводимости основных биохимических показателей - общего белка,
глюкозы, холестерина, мочевины и др.
Для проведения контроля правильности исследуют три контрольных
кона:
- с нормальными величинами;
- с низкими значениями;
- с высокой концентрацией вещества.
Контрольные материалы не могут применяться в роли калибраторов.
Калибратор всегда имеет точно определенную величину, установленную
производителем или потребителем референтного метода. Эту величину
надо воспринимать как надежную. Калибратор применяется для
стандартизации метода или приборов.
Внутрилабораторная программа контроля качества может
проводиться по методам, не требующим контрольных материалов:
- исследование параллельных, случайных, повторных и смешанных
проб;
- метод средних нормальных величин (по результатам анализов
пациентов).
Воспроизводимость результатов проводится при исследовании
сыворотки с неизвестным, неисследованным содержанием компонентов.
При этом следует учитывать, что для проведения контроля
воспроизводимости необходимо располагать достаточным количеством
сыворотки одной серии, чтобы ее хватило не менее чем на 6-8
месяцев работы, т.к. в разных сериях сыворотки содержится разная
концентрация вещества. Внутрилабораторный контроль воспроизводимости
должен проводиться в лаборатории постоянно и по всем видам анализов,
его качество и эффективность оценивается межлабораторным контролем.
Для контроля качества биохимических показателей крови чаще всего
используют контрольные лиофилизированные сыворотки. Сухая
лиофилизированная сыворотка представляет собой порошкообразное
вещество золотисто-желтого цвета. На этикетке ампулы и упаковки
указаны номер серии, количество добавляемого растворителя, условия
хранения и срок годности. При растворении лиофилизированного
материала необходимо соблюдать все требования, касающиеся работы с
контрольным материалом. Сыворотка заказывается из расчета
растворенного количества, т.е. в мл. На лабораторию средней мощности
на год достаточно 750-1000 мл сыворотки для проведения сходимости и
воспроизводимости результатов исследования.
Типичными ошибками, возникающими при манипуляции с
лиофилизированными контрольными образцами (сыворотка или плазма)
являются:
1) потеря вещества лиофилизированной пробы при небрежном
открывании пузырьков;
2) ошибки, возникающие при пипетировании растворителя;
3) недостаточное выдерживание времени, необходимого для полного
растворения сыворотки;
4) сильное встряхивание;
5) несоблюдение условий хранения как сухого, так и
растворенного контрольного материала.
Контрольные лиофилизированные сыворотки растворяют в точно
отмеренном количестве дистиллированной воды (температура 20-25°С),
как указано на этикетке. Весь порошок материала должен быть
полностью в растворе. Через 15-20 минут пузырек с сывороткой плавно
наклоняют в разные стороны и оставляют до полного растворения
лиофилизированной сыворотки. Время, необходимое для полного ее
растворения, составляет 30-60 минут. Следует избегать образования
пены в образцах, содержащих фермент или факторы свертывания крови,
так как это ведет к потере активности.
VI. ВНУТРЕННИЙ (ВНУТРИЛАБОРАТОРНЫЙ) КОНТРОЛЬ ВОСПРОИЗВОДИМОСТИ
Контроль воспроизводимости результатов анализа в КДЛ
подразделяется на 4 этапа:
1. Определение концентрации вещества в сыворотке типа
Сероконт-В и установление расчетных параметров для дальнейшего
контроля качества (предпериод контроля).
2. Статистическая обработка полученных результатов.
3. Построение контрольных карт.
4. Оценка контрольных карт по предупредительным и контрольным
критериям.
Первый этап - это система накопления результатов исследований
контрольной сыворотки на воспроизводимость. Так как в сыворотке
концентрация вещества неизвестна и неисследована, то необходимо
иметь запас сыворотки одной серии, чтобы хватило ее для работы на 1
год или хотя бы на 6 месяцев.
Набор результатов контрольного материала на воспроизводимость
проводится в течение 23-25 дней. Ежедневно или один раз в 2 дня
растворяют сыворотку, если она сухая, и исследуют показатели,
указанные в инструкции к определению тестов (глюкоза, холестерин,
общий белок, мочевина и т.п.). Наряду с опытными пробами
обрабатывают контрольную сыворотку в двух параллельных пробах,
причем результаты измеряют на тех же приборах, что и опытные
образцы. Растворенную сыворотку можно хранить 2 суток при
температуре +4°+6°С или в замороженном состоянии 1 месяц. Из двух
параллельных проб контрольной сыворотки вычисляют среднюю величину
каждого параметра, записывают в виде столбика (см.табл.4), и, таким
образом, получают ряд чисел. Каждая величина одного дня обозначается
статистическим знаком X.
После набора материала переходят к следующему этапу -
статистической обработке данных. Все результаты за 23-25 дней по
отдельным видам исследований оценивают (сравнивают между собой).
Если какая-либо величина (одна или больше) Х выходит далеко за
пределы ряда показателей, то она отбрасывается и число дней
исследований (n) уменьшается. Затем рассчитывают средний показатель
(X), для чего все результаты суммируют:
X1 + Х2 + Х3 + Х4 + ... Хn = SUM Х,
где Х - средняя одного дня (из двух параллельных проб);
n - число дней исследования;
SUM Х - сумма результатов всех дней исследований.
Среднюю величину вычисляют по формуле
_ SUM Х
Х = ------.
n
Затем определяется отклонение от средней величины результатов
каждого дня исследования без учета знака (плюс или минус), т.е.
вычисляют:
_ _ _
Х - Х1; Х - Х2; Х - Х3 и т.д.
_
Все отклонения от средней величины суммируют SUM (Х-Х)**2 и
находят среднее квадратическое отклонение (S) по формуле
_________________
_
SUM (Х - Х)**2 S
S = +- v --------------- V% = ----- х 100%
n-1 _
Х
Таблица 4
ВНУТРИЛАБОРАТОРНЫЙ КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА ВОСПРОИЗВОДИМОСТИ
РЕЗУЛЬТАТОВ
-------------T---------------T---------------T---------------------¬
¦ ¦ ¦ _ ¦ _ ¦
¦ Дата ¦ Х ¦ Х-Х ¦ (Х-Х)**2 ¦
+------------+---------------+---------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------------+---------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------------+---------------+---------------------+
¦Тест ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------------+---------------+---------------------+
¦Метод ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------------+---------------+---------------------+
¦Прибор ¦ ¦ ¦ ¦
L------------+---------------+---------------+----------------------
Среднее квадратическое (стандартное) отклонение показывает
разброс результатов от средней величины в одну (+) и другую (-)
сторону. Пределом минимального разброса результатов (предел
достоверности) допускают +-2S от средней величины.
_ _ _ _
(Х+1S; Х+2S; Х-1S; Х-2S).
Таблица 5
ПРИМЕР ИССЛЕДОВАНИЯ УРОВНЯ ХЛОРИДОВ НА ВОСПРОИЗВОДИМОСТЬ
РЕЗУЛЬТАТОВ
-------T----------------T-----------T------------T------------------
№ ¦ ¦ ¦ _ ¦ _
п/п ¦ Дата ¦ X ¦ Х-Х ¦ (Х-Х)**2
¦ ¦ ммоль/л ¦ ммоль/л ¦ ммоль/л
-------+----------------+-----------+------------+------------------
1. 2.01.94 98 -2 4
2. 3.01.94 102 +2 4
3. 4.01.94 100 0 0
5. 5.01.94 101 +1 1
6. 8.01.94 105 +5 25
7. 9.01.94 101 +1 1
8. 10.01.94 99 -1 1
9. 11.01.94 97 3 9
10. 12.01.94 100 0 0
11. 14.01.94 93 - -
12. 15.01.94 103 +3 9
13. 16.01.94 107 - -
14. 17.01.94 99 -1 1
15. 18.01.94 102 +2 4
16. 19.01.94 100 0 -
17. 21.01.94 98 -2 4
18. 22.01.94 104 +4 16
19. 23.01.94 92 - -
20. 24.01.94 101 +1 1
21. 25.01.94 96 -4 16
22. 26.01.94 99 -1 1
23. 28.01.94 100 0 0
--------------------------------------------------------------------
_ _
n=20 SUM(Х-Х)=2000 SUM(Х-Х)**2=122
n=20, т.к. величины отброшены из-за большого разброса (14, 16,
23.01.94).
_ 2000
Среднее арифметическое Х = ----- = 100 ммоль/л. Сумма
20
_
квадратов отклонений от среднего SUM(Х-Х)**2 = 122. Среднее
-------
122
квадратическое отклонение S=+-v ----- = 2,53 ммоль/л. Коэффициент
19
2,53
вариации V% = ----- х 100% = 2,53%.
100
После вычисления S определяют критерий надежности Т, с помощью
которого оценивают максимальную и минимальную величину ряда чисел,
набранных в предпериоде.
_ _
Хмакс - Х Х - Хмин
Tмакс = ----------- Tмин = ----------.
S S
При n=20 критерий надежности должен быть равен или быть меньше
величины 2,62, при n=10 Т должен быть равен или быть меньше величины
2,29. Величины ряда предпериода можно также оценить с помощью +-2S
от средней арифметической. Если результат за какой-либо день не
укладывается в эти пределы, то такой показатель за день выбрасывают
и статистическую обработку проводят заново, т.е. рассчитывают новое
стандартное отклонение S и так до тех пор, пока величины ряда не
будут входить в пределы +-2S.
Так, в данном примере на хлориды от Х+-2S отклоняются
результаты 107,93 и 92 ммоль/л. Эти величины были отброшены до
проведения статистической обработки, иначе после проведенной
обработки данных вновь необходимо было бы находить отклонения от
средней и вычислять S. Если оценим выброшенные величины с помощью Т,
то они также выпадут.
107 - 100 100 - 92
Tмакс = --------- = 2,8 Tмин = -------- = 3,2,
2,5 2,5
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5 |
Стр.6 |
Стр.7 |
Стр.8
|
