Стр. 20
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 |
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мг/кг/сут. внутрь, в/в, или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дексаметазон 0,07 - 0,3 мг/кг/сут. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦внутрь, в/в, или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фенспирид 4 - 6 мг/кг/сут. в 2 приема¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦внутрь ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦10.3.6.бронходилататоры: ¦ по ¦ то же ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сальбутамол (ДАИ) 1 - 2 дозы 3 - 4 ¦ показаниям ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦раза в день или фенотерол / ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ипратропиум бромид (ДАИ) по 1 - 2 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дозе 3 раза в день, или сальметерол ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(ДАИ) по 50 мкг 2 раза в день ¦ ¦ ¦
¦ +---------------+------------------------+-----------------+--------------------+11. Антибактериальная терапия: ¦ ¦ то же ¦
¦ ¦ОУ ¦То же + ¦ ¦ ¦11.1. при обострении бронхолегочного ¦ 14 - 21 день ¦ ¦
¦ ¦ ¦Исследование функции ¦ 1 - 2 раза за ¦по показаниям чаще ¦процесса синегнойной этиологии: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦внешнего дыхания (дети ¦ время ¦+ тест с ¦комбинация антибиотиков: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦старше 5 - 6 лет) ¦ госпитализации ¦бронходилататорами ¦цефтазидима 150 - 300 мг/кг/сут., ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Тест на ¦внутривенно (далее - в/в) 3 раза в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦гиперреактивность ¦день, суточная доза до 9 г или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦бронхов ¦цефепима 150 мг/кг/сут. в/в 2 раза в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Определение ¦ 2 раза за время ¦по показаниям чаще ¦день, суточная доза до 6 г + с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦сатурированного ¦ госпитализации ¦ ¦амикацином 30 - 35 мг/кг/сут. в/в 2 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦кислорода ¦ ¦ ¦раза в день, суточная доза до 1,5 г, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦(пульсоксиметрия) ¦ ¦ ¦или гентамицином 8 - 12 мг/кг/сут. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Биохимическое ¦ 1 раз за время ¦по показаниям чаще ¦в/в 2 раза в день, суточная доза до ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦исследование крови: ¦ госпитализации ¦+ маркеры гепатита ¦1,2 г; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦протеинограмма, АлАТ, ¦ ¦А, В, С ¦меропенем 70 - 120 мг/кг/сут. в/в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦АсАТ, билирубин, ГГТП, ¦ ¦ ¦3 раза в день, суточная доза до 6 г; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦тимоловая проба, ¦ ¦ ¦11.2. при обострении бронхолегочного ¦ 14 - 21 день ¦ то же ¦
¦ ¦ ¦щелочная фосфатаза, ¦ ¦ ¦процесса стафилококковой этиологии: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦мочевина, креатинин, ¦ ¦ ¦цефазолин 100 мг/кг/сут. в/в 2 раза в¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦электролиты (K, Na, Ca, ¦ ¦ ¦день, суточная доза до 4 г или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Cl, Fe), СРБ, глюкоза, ¦ ¦ ¦оксациллин 100 мг/кг/сут. в/м 4 раза ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦амилаза, протромбиновое ¦ ¦ ¦в день, суточная доза до 8 г, или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦время ¦ ¦ ¦цефтриаксон 80 - 100 мг/кг/сут. в/в, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Кислотно-основное ¦ 1 раз за время ¦по показаниям чаще ¦в/м 1 - 2 раза в день, суточная доза ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦состояние ¦ госпитализации ¦ ¦до 4 г по показаниям с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Тест толерантности к ¦ 1 раз в год ¦по показаниям чаще ¦аминогликозидами; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦глюкозе (пациенты, ¦ ¦ ¦ванкомицин 40 - 60 мг/кг/сут. в/в 4 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦принимающие системные ¦ ¦ ¦раза в день, суточная доза до 2 г; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦кортикостероиды и старше¦ ¦ ¦имипенем 50 - 80 мг/кг/сут. в/в 4 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦10 лет) ¦ ¦ ¦раза в день, суточная доза до 4 г; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Иммунологическое ¦ 1 раз в год ¦по показаниям чаще ¦линезолид 20 мг/кг/сут. 2 раза в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦обследование (IgA, IgM, ¦ ¦ ¦день, суточная доза до 1200 мг, в/в, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦IgG, IgE, ЦИК) ¦ ¦ ¦внутрь; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Рентгенография органов ¦ 1 раз в год ¦по показаниям чаще ¦11.3. при обострении бронхолегочного ¦ 14 - 21 день ¦ то же ¦
¦ ¦ ¦грудной полости в 2-х ¦ ¦+ рентгенография ¦процесса другой этиологии: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦проекциях ¦ ¦придаточных пазух ¦назначаются антибиотики с учетом ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦носа, костный ¦чувствительности: амоксициллин 50 - ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦возраст ¦100 мг/кг/сут. внутрь 3 раза в день, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Компьютерная томография ¦ 1 раз в 3 года ¦по показаниям чаще ¦суточная доза до 3 г; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦органов грудной клетки ¦ ¦ ¦амоксициллин / клавулановая кислота ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Комплексное ¦ 1 раз в год ¦по показаниям чаще ¦50 - 100 мг/кг/сут. внутрь 3 раза в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ультразвуковое ¦ ¦+ допплерография ¦день, суточная доза до 3 г; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦исследование внутренних ¦ ¦сосудов брюшной ¦цефалексин 100 мг/кг/сут. внутрь 4 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦органов ¦ ¦полости ¦раза в день, суточная доза до 4 г; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Фиброэзофагогастро- ¦ 1 раз в год ¦по показаниям чаще ¦азитромицин 10 мг/кг/сут. внутрь, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦дуоденоскопия ¦ ¦ ¦суточная доза до 0,5 г; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Консультация врача- ¦ 1 - 2 раза при ¦по показаниям чаще ¦кларитромицин 15 мг/кг/сут. внутрь, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦физиотерапевта, врача ¦ каждой ¦ ¦суточная доза до 1 г; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦лечебной физкультуры ¦ госпитализации ¦ ¦цефтриаксон 20 - 100 мг/кг в/м, в/в 2¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Консультация врача- ¦ 1 раз ¦по показаниям чаще ¦раза в день, суточная доза до 4 г; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦оториноларинголога ¦ при каждой ¦ ¦офлоксацин 20 - 30 мг/кг/сут. в/в, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ госпитализации ¦ ¦суточная доза до 0,8 г; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Консультация врача- ¦ 1 раз в год ¦по показаниям чаще ¦11.4. при инвазивном аспергиллезе - ¦ по ¦ то же ¦
¦ ¦ ¦психотерапевта (пациенты¦ ¦ ¦вориконазол 12 мг/кг/сут. 2 раза в ¦ показаниям ¦ ¦
¦ ¦ ¦старше 7 лет) ¦ ¦ ¦день, суточная доза до 800 мг - 1-е ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Консультация врача- ¦ 1 раз в год ¦по показаниям чаще ¦сутки, затем 8 мг/кг/сут. 2 раза в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦эндокринолога (пациентам¦ ¦и детям младше 10 ¦день, суточная доза до 400 мг, в/в, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦старше 10 лет) ¦ ¦лет ¦внутрь ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Консультации других ¦ ¦по показаниям ¦При наличии симптомов респираторной ¦ по ¦ ¦
¦ ¦ ¦специалистов ¦ ¦ ¦инфекции, но при отсутствии данных ¦ показаниям ¦ ¦
¦ +---------------+------------------------+-----------------+--------------------+бактериологического исследования ¦ ¦ ¦
¦ ¦Респ. У ¦То же + ¦ ¦ ¦лечение начинают с назначения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Определение эластазы 1 в¦ 1 раз в год ¦по показаниям чаще ¦антибиотиков, эффективных по ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦фекалиях ¦ ¦ ¦отношению к микроорганизмам, наиболее¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Определение антител к ¦ 1 раз в год ¦по показаниям чаще, ¦часто выделяемым у данного больного ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦синегнойной палочке ¦ ¦по показаниям ¦12. При повышенной кислотности ¦ по ¦ то же ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦антитела к ¦желудочного сока: ¦ показаниям ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦аспергиллам ¦ранитидин 8 мг/кг/сут. в 2 приема ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦Электролиты пота ¦ 2 - 3 раза ¦по показаниям чаще ¦внутрь, суточная доза до 150 мг, или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ (при первой ¦ ¦фамотидин 4 мг/кг/сут. в 2 приема ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦госпитализации в ¦ ¦внутрь, суточная доза до 80 мг, или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ Республиканский ¦ ¦омепразол 1 - 3 мг/кг/сут. в один ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ центр детской ¦ ¦прием внутрь, суточная доза до 40 мг ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ пульмонологии и ¦ ¦13. При наличии гастроэзофагеального ¦ ¦ то же ¦
¦ ¦ ¦ ¦ муковисцидоза) ¦ ¦рефлюкса: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ДНК-диагностика ¦при установлении ¦ ¦Н2-гистаминоблокаторы, или ингибиторы¦ по ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ диагноза ¦ ¦протонной помпы, или магний и ¦ показаниям ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦алюминий содержащие препараты в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦возрастной дозировке + ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦прокинетики: метоклопрамид детям до ¦ по ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1 года - по 1 мг 2 раза в день; 1 - ¦ показаниям ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3 лет - по 1 мг 3 раза в день; 3 - 5 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лет - по 2 мг 2 - 3 раза в день; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦старше 6 лет - 5 - 10 мг 3 - 4 раза в¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦день внутрь ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦14. При синдроме дистальной ¦ ¦ то же ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦интестинальной обструкции: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦14.1. легкой и средней тяжести: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лактулоза детям до 1 года - 2,5 мл, 1¦ по ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- 5 лет - 5 мл, 6 - 12 лет - 10 мл 2 ¦ показаниям ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦раза в день внутрь или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ацетилцистеин 200 - 600 мг 3 раза в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦день внутрь; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦14.2. тяжелой степени тяжести: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ацетилцистеин 20 - 50 мл 20% раствора¦ по ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+ 50 мл 0,9% раствора натрия хлорида ¦ показаниям ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в клизме 2 раза в день + ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦регидрационная терапия (по ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦показаниям), наблюдение хирургов ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦15. При хроническом легочном сердце: ¦ ¦ то же ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечение основного заболевания + (по ¦ по ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦показаниям): ¦ показаниям ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦длительная оксигенотерапия, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нифедипин, верапамил, каптоприл, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эналаприл, спиронолактон, дигоксин ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(режим дозирования в зависимости от ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦возраста и состояния больного) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦16. При полипах в носоглотке: ¦ ¦ то же ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦назальные ингаляции стероидов: ¦ по ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦флутиказон, дозированный водный спрей¦ показаниям ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦для интраназального применения, по 1 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- 2 дозы в каждый носовой ход 1 - 2 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦раза в день ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦17. При наличии сахарного диабета: ¦ по ¦ то же ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечение проводится согласно ¦ показаниям ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рекомендациям врача-эндокринолога ¦ ¦ ¦
¦----------------+---------------+------------------------+-----------------+--------------------+-------------------------------------+--------------+--------------
--------------------------------
<*> Госпитализация осуществляется при обострении процесса или планово для обследования и проведения курсов профилактической в/в антибактериальной терапии. Проводится на всех уровнях оказания медицинской помощи.
Приложение 5
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
25.02.2008 N 142
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ
РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ
Глава 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1. Клинический протокол диагностики, лечения и реабилитации ретинопатии недоношенных предназначен для оказания медицинской помощи недоношенным детям с низкой и крайне низкой массой тела при рождении в неонатальных отделениях новорожденных, детских офтальмологических отделениях областных больниц, "Республиканском центре детской офтальмологии" и "Республиканском научно-практическом центре радиационной медицины и экологии человека".
2. У недоношенных новорожденных с низкой и крайне низкой массой тела при рождении (масса тела при рождении менее 1500 г) в результате фиброваскулярной пролиферации при развитии незрелой сетчатки, особенно при атипичных формах болезни, таких как агрессивная задняя форма ретинопатии недоношенных (далее - РН), развивающейся в центральной 1 зоне, а также при отсутствии адекватного лечения может развиться слепота.
Наименование нозологической формы заболевания (шифр по МКБ-10): преретинопатия (H35.1):
ретролентальная фиброплазия (ретинопатия недоношенных).
3. Главные факторы риска развития РН - степень незрелости, измеренной массой тела при рождении и гестационным возрастом.
РН определяется по формуле:
незрелость (всегда) + кислород (часто) <*> + другие факторы риска РН (вариабельно) = РН.
--------------------------------
<*> Высокая концентрация кислорода (80 - 100% во вдыхаемом воздухе) приводит к развитию РН, однако встречаются недоношенные дети с ретинопатией, которые не получали кислород.
4. Другие факторы риска РН:
респираторный дистресс-синдром;
повторяющееся апноэ;
искусственная вентиляция легких;
внутрижелудочковые кровоизлияния;
перивентрикулярная лейкомаляция;
наличие открытого артериального протока;
лечение сурфактантом;
гиперкапния, гипокапния;
повторные трансфузии крови;
многократные роды; многоплодие;
пролонгированное парентеральное питание;
сепсис;
некротический энтероколит;
дефицит витамина E;
эффект яркого освещения;
Достоверно значимы для прогноза развития РН хронические соматические и гинекологические заболевания матери, гестоз, кровотечение в родах.
Глава 2
МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ
(2005 Г.)
5. Выделяют три периода в развитии РН:
активный;
самопроизвольного или обратного развития после различных методов лечения;
рубцовый.
В среднем продолжительность активного периода составляет 3 - 6 месяцев жизни ребенка. Активная стадия РН завершается спонтанным самопроизвольным регрессом в первых двух стадиях заболевания или прогрессированием процесса до 3 - 5 рубцовых стадий с разной степенью выраженности остаточных изменений на глазном дне вплоть до тотальной отслойки сетчатки.
6. Классификация РН включает:
локализацию ретинального вовлечения зон;
распространение ретинального вовлечения в часовых меридианах;
стадии или тяжесть РН на стыке васкуляризированной и аваскулярной сетчатки;
наличие или отсутствие извитости и расширения сосудов заднего полюса (плюс-болезнь).
Локализация РН определяется согласно трем зонам концентричным диску зрительного нерва, из-за происхождения нормальной ретинальной васкуляризации от центра диска зрительного нерва по направлению к зубчатой линии:
зона 1 содержит ретину, ограниченную кругом, радиус которого эквивалентен двойной дистанции от центра диска к центру макула.
зона II распространяется от края зоны I вкруговую к назальной зубчатой линии и окружает площадь возле темпорального экватора.
зона III - оставшийся темпоральный полумесяц ретины впереди зоны II.
Распространение болезни определяется количеством вовлеченных часовых меридианов или как 30° секторы.
7. Стадии болезни.
Перед развитием РН васкулиразация ретины неполная или незрелая. Для описания анормального васкулярного ответа в соединении васкуляризированной и аваскулярной ретины используют 5 стадий.
Стадия 1. Демаркационная линия, ограничивающая аваскулярную ретину впереди от васкуляризированной ретины сзади.
Стадия 2. Гребень. Демаркационная линия увеличивается в объеме, становится выше и шире, но эта пролиферативная ткань остается интраретинально.
Стадия 3. Гребень с экстраретинальной фиброваскулярной пролиферацией. Экстраретинальная фиброваскулярная пролиферация или неоваскуляризация распространяется от гребня в витреум, пролиферация идет от заднего края гребня, вызывая его истрепанность. Тяжесть стадии 3 подразделяется на слабую (3a), среднюю (3b) и сильную (3c), в зависимости от распространения экстраретинальной фиброваскулярной ткани, инфильтрирующей витреум.
Стадия 4. Субтотальная отслойка сетчатки. Подразделяется на экстрафовеолярную (4a) и фовеолярную (4b) частичную отслойку сетчатки.
Стадия 5. Тотальная отслойка сетчатки. Отслойка сетчатки обычно тракционная, может быть экссудативной, обычно воронкообразной формы. Воронка подразделяется в передней и задней частях. Когда открыты обе, передняя и задняя части, отслойка обычно вогнутой конфигурации и распространяется к диску зрительного нерва. Вторая частая конфигурация - воронка узкая и отслойка сетчатки локализуется сразу за линзой. Более редкие типы - воронка открыта спереди и узкая сзади; воронка узкая спереди и открытая сзади.
Плюс-болезнь (далее - +болезнь).
Наряду с изменениями у края анормального развития ретинальной васкуляризации, дополнительные знаки указывают на серьезность РН. Это характеризуется расширением и извитостью сосудов в заднем полюсе. Извитость более характерна для артерий, они подобны штопору, расширение вен представляет венозную декомпенсацию. +болезнь сопровождается васкуляризацией радужки, ригидностью зрачка, помутнением стекловидного тела. Символ "+" добавляют к номеру стадии РН (стадия 2 + РН).
Пре-плюс болезнь (далее - пре+болезнь) - васкулярная анормальность заднего полюса еще не достаточная для диагноза +болезнь, но артерии более извиты и вены более расширены, чем в норме. Наличие пре+болезни отмечается рядом со стадией (стадия 2 пре + РН).
8. Агрессивная задняя ретинопатия недоношенных (далее - АЗ-РН).
Характерные черты АЗ-РН: задняя локализация, проминирующая +болезнь. Диагноз АЗ-РН ставится при первом осмотре. АЗ-РН наблюдается более часто в зоне I, но может быть в задней зоне II. АЗ-РН развивается рано, сосуды заднего полюса сильно расширены и извиты во всех 4-х квадрантах, что не соответствует изменениям на периферии. Васкулярные изменения прогрессируют быстро, наблюдаются шунты от сосуда к сосуду в пределах сетчатки, а не исключительно на стыке между васкуляризированной и аваскулярной ретиной. АЗ-РН не прогрессирует через классические стадии от 1 к 3, может проявляться только плоской сетью неоваскуляризации, обманчивыми чертами соединения васкуляризированной и неваскуляризированной ретины и может быть легко просмотрена. АЗ-РН типично распространяется циркулярно и часто сопровождается циркулярным сосудом. При отсутствии лечения быстро прогрессирует до стадии 5 РН.
9. Регресс РН.
Один из первых признаков стабилизации активного периода РН - прекращение прогрессирования. Процесс регрессии проявляется больше на границе васкуляризированной и аваскулярной сетчатки. Инволюция включает широкий спектр периферических и задних ретинальных и васкулярных изменений.
Чем более тяжелый активный период РН, тем более выраженные инвалюционные изменения - площади ретинальной аваскулярности, анормальные ветви сосудов с формированием аркад и телеангиоэктазиями сосудов, площади уменьшения или увеличения пигмента вдоль кровеносных сосудов и подлежащего ретинального пигментного эпителия, циркулярные ретиновитреальные поверхностные изменения видны как линии или проминирующие гребни. Тракционный феномен может варьировать от малого искривления архитектуры макулы к сильному смещению больших ретинальных сосудов, диска зрительного нерва, обычно темпорально и часто сопровождаться складкой ретины через диск зрительного нерва. Тракционная и регматогенная отслойка сетчатки и редко экссудативная отслойка может развиться как поздние осложнения регрессии РН.
Глава 3
ДИАГНОСТИКА РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ
10. Осмотр врачом-офтальмологом:
10.1. новорожденных с массой тела при рождении менее 2000 граммов, сроком гестации до 35 недель. Новорожденные с массой тела менее 1250 граммов, сроком гестации менее 30 недель являются группой высокого риска по РН;
10.2. недоношенных новорожденных, имеющих отягощенный перинатальный анамнез, в том числе патологические состояния раннего неонатального периода (асфиксия, синдром дыхательных расстройств, гипоксически-травматические повреждения центральной нервной системы, внутриутробная инфекция и пневмония, задержка внутриутробного развития II - III степени, гипербилирубинемия выше 171 мкмоль/л, патологическая - более 10% первоначальная убыль массы тела), длительно получавших кислородотерапию или искусственную вентиляцию легких более 5 дней.
Предварительный отбор новорожденных в группу риска по РН проводит врач-неонатолог.
11. Сроки исследования:
11.1. первое офтальмологическое обследование новорожденных группы риска проводится в возрасте 3 - 4 недель врачом-офтальмологом в специализированных неонатальных отделениях (таблица 1). Осмотры проводят, начиная с 31-й недели гестации (первые признаки заболевания проявляются в возрасте от 31 до 45 недель, чаще в 32 - 34 недели). Осмотры проводят в темной комнате, в условиях максимального мидриаза. Удовлетворительный мидриаз достигается через 40 минут - один час после 2 - 3-кратной, с интервалом 15 минут инстилляции 0,5 - 1% раствора тропикамида или 2,5% раствора фенилэфрина. В случаях стойкой ригидности зрачка на фоне применения мидриатиков короткого действия можно использовать 0,1% раствор атропина. Осмотр включает непрямую бинокулярную офтальмоскопию с использованием линз 20,0 и 30,0 диоптрий, линза должна быть перпендикулярна направлению света. Осмотры, не доходящие до крайней периферии, не дают эффекта. Применяют векорасширители для новорожденных, для осмотра периферии глазного дна поворачивают голову и при необходимости глаз в соответствующую сторону, шпателем или склеральным крючком, по касательной, вдавления не делают. Ассистент держит и осторожно поворачивает голову ребенка. Для анестезии используется 2% раствор лидокаина. Длительность осмотра одного новорожденного (вместе с подготовкой) - 30 минут. Обследование проводится под контролем врача педиатра-неонатолога. В случае перехода процесса во 2-ю или 3-ю стадии очень важны повторные осмотры одним и тем же врачом-офтальмологом, что позволит избежать отдельных ошибок и правильно определить врачебную тактику;
11.2. при отсутствии признаков РН, обследование новорожденных проводят каждые 2 недели до завершения васкуляризации сетчатки (то есть 40 - 42 недели);
11.3. при наличии признаков РН, обследование проводят 1 раз в 7 дней;
11.4. при препороговой стадии РН, при подозрении на +болезнь интервал между обследованиями - 2 - 3 дня;
11.5. при достижении пороговой стадии развития процесса (стадия 3+ в зоне I или II), наличии агрессивной задней РН хирургическое лечение (лазеркоагуляция, криотерапия аваскулярных зон сетчатки) должно быть проведено не позднее 24 - 72 часов с момента установления диагноза.
Таблица 1
Диагностика активной фазы ретинопатии недоношенных
в специализированных неонатальных отделениях
--------------------------------------------+----------------------¬
¦ Наименование ¦ Кратность ¦
+-------------------------------------------+----------------------+
¦Сбор жалоб и анамнеза при патологии глаз ¦ 2 ¦
+-------------------------------------------+----------------------+
¦Визуальное исследование глаз ¦ 4 ¦
+-------------------------------------------+----------------------+
¦Пальпация при патологии глаз ¦ 4 ¦
+-------------------------------------------+----------------------+
¦Исследование переднего сегмента методом ¦ 4 ¦
¦бокового освещения ¦ ¦
+-------------------------------------------+----------------------+
¦Исследование сред глаза в проходящем свете ¦ 4 ¦
+-------------------------------------------+----------------------+
¦Офтальмоскопия обратная ¦ 4 - 8 ¦
¦ ¦ (в зависимости от ¦
¦ ¦ состояния) ¦
+-------------------------------------------+----------------------+
¦Кератометрия ¦ 2 ¦
¦-------------------------------------------+-----------------------
12. Детям с РН, которые находятся в детских офтальмологических отделениях областных больниц, "Республиканском центре детской офтальмологии" и "Республиканском научно-практическом центре радиационной медицины и экологии человека" проводятся диагностические обследования, указанные в таблице 2 настоящего клинического протокола.
Таблица 2
Диагностика активного и рубцового периода ретинопатии
недоношенных в офтальмологическом отделении
---------------------------------------------------------+---------¬
¦ Наименование ¦Кратность¦
+--------------------------------------------------------+---------+
¦Сбор анамнеза и жалоб при патологии глаз ¦ 2 ¦
+--------------------------------------------------------+---------+
¦Визуальное исследование глаз ¦ 3 ¦
+--------------------------------------------------------+---------+
¦Пальпация при патологии глаз ¦ 3 ¦
+--------------------------------------------------------+---------+
¦Исследование переднего сегмента методом бокового ¦ 3 - 5 ¦
¦освещения ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+---------+
¦Офтальмоскопия обратная ¦ 7 ¦
+--------------------------------------------------------+---------+
¦Тонометрия глаза ¦ 1 ¦
+--------------------------------------------------------+---------+
¦Кератометрия ¦ 1 ¦
+--------------------------------------------------------+---------+
¦Биомикроскопия ¦ 4 - 7 ¦
+--------------------------------------------------------+---------+
¦Гониоскопия ¦ 1 ¦
+--------------------------------------------------------+---------+
¦Рефрактометрия ¦ 1 ¦
+--------------------------------------------------------+---------+
¦Биомикроофтальмоскопия с контактной линзой Гольдмана ¦ 2 ¦
¦или с бесконтактной асферической линзой ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+---------+
¦Ультразвуковое исследование глазного яблока ¦ 2 ¦
+--------------------------------------------------------+---------+
¦Электроретинография (по показаниям) ¦ 1 ¦
+--------------------------------------------------------+---------+
¦Компьютерная томография головы (по показаниям) ¦ 1 ¦
+--------------------------------------------------------+---------+
¦Общий анализ крови ¦ 1 ¦
+--------------------------------------------------------+---------+
¦Биохимическое исследование: мочевина, билирубин, глюкоза¦ 1 ¦
¦--------------------------------------------------------+----------
Глава 4
ЛЕЧЕНИЕ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ
13. Новорожденным с уже развившейся и прогрессирующей ретинопатией недоношенных проводят дозированную кислородотерапию.
Концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси необходимо поддерживать до 40% (постоянный уровень PaO2 крови - 50 - 80 мм ртутного столба, не превышая 100 мм ртутного столба). Избегать кислородного прибавления с момента исчезновения цианоза. Рекомендуемый режим дачи кислорода - по часу с 2-часовой паузой. Переход к дыханию атмосферным воздухом должен быть постепенным, концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси необходимо снижать медленно.
14. Лечение недоношенных новорожденных в активный период РН:
14.1. медикаментозное лечение:
ангиопротекторы - 12,5% раствор этамзилата 0,3 - 0,4 мл в/м, в/в (при массе тела новорожденного менее 1,5 кг), 0,5 мл (при массе тела новорожденного более 1,5 кг) 1 раз в день ежедневно 7 - 10 дней. При необходимости (спазм сосудов сетчатки, ретинальные геморрагии) повторные курсы инъекций с интервалом 10 - 14 дней;
антиоксидантные средства - инстилляции 1% раствора эмоксипина по 1 капле 3 - 6 раз в день, 1% раствор эмоксипина парабульбарно 0,3 мл, в/м 1 мл 7 - 10 дней.
При достижении 1-ой стадии добавляют инстилляции кортикостероидов в конъюнктивную полость: 0,1% раствор дексаметазона по 1 капле 4 - 6 раз в сутки, флуорометолон по 1 капле 6 раз в сутки. Дозировку препарата поддерживают до и после обнаружения признаков стабилизации процесса, затем постепенно отменяют.
При 2-ой стадии заболевания проводят парабульбарные инъекции кортикостероидов: дексаметазон 0,2 мл через день до уменьшения экссудации. Применяют форсированное закапывание кортикостероидов (дексаметазон, флуорометолон) и нестероидных противовоспалительных средств (0,1% раствор диклофенака) по 1 капле 6 раз в течение часа 1 раз в день;
14.2 хирургическое лечение:
при достижении пороговой стадии (стадия 3+ в зоне I или II) или в допороговую стадию не позднее 72 часов с момента постановки диагноза должно быть проведено хирургическое лечение с целью ограничения аваскулярной зоны сетчатки, которая стимулирует неоваскуляризацию и предотвращения дальнейшего развития и распространения заболевания.
14.2.1. коагуляция сетчатки: лазеркоагуляция и криокоагуляция. Показаниями к лазеркоагуляции сетчатки являются: пороговая стадия; задняя агрессивная РН; допороговые стадии с +болезнью.
Лазеркоагуляцию применяют с транссклеральным и транспупиллярным подходами.
Лазеркоагуляцию чаще проводят в 35 недель гестационного возраста (от 31 до 45 недель).
Операцию проводят под общей анестезией и контролем бинокулярного офтальмоскопа с использованием диодных офтальмокоагуляторов. Эффективность фотокоагуляции - 80 - 90%;
14.2.2. при неэффективности коагуляции сетчатки в 3-ей стадии активного периода проводят экстрасклеральные операции в детских офтальмологических отделениях областных больниц, "Республиканском центре детской офтальмологии" и "Республиканском научно-практическом центре радиационной медицины и экологии человека".
В 4-й стадии активного периода проводят оперативное лечение:
при 4a стадии - витрэктомия в сочетании с эндолазером;
при 4b стадии - ленсвитрэктомия в сочетании со швартэктомией и эндолазером.
Хирургическое лечение по индивидуальному плану проводится в рубцовой фазе РН при ее осложнениях.
Глава 5
РЕАБИЛИТАЦИЯ
15. Дети с РН нуждаются в пожизненном активном наблюдении врача-офтальмолога амбулаторно-поликлинических организаций, консультативных кабинетов областных больниц, "Республиканского центра детской офтальмологии" и "Республиканского научно-практического центра радиационной медицины и экологии человека".
Врач-офтальмолог детской поликлиники проводит первичное обследование недоношенных детей в возрасте 1,5 месяца. При наличии симптомов заболевания - каждые 2 недели до полной регрессии активного периода; в активном периоде заболевания, после криокоагуляции или лазеркоагуляции осмотр осуществляется не реже 1 раза в 2 недели, при возможности, оперировавшим врачом-офтальмологом; в случае необходимости возможна повторная операция для стабилизации патологического процесса.
У большинства детей с начальными стадиями РН наблюдается самопроизвольный регресс или регресс, последовавший после лазеркоагуляции или криокоагуляции сетчатки. В более тяжелых случаях есть атрофические площади или остаточная фиброзная ткань на периферии сетчатки, вытянутый в темпоральную сторону диск зрительного нерва, эктопия желтого пятна, складки, отслойка сетчатки, частичная или тотальная фиброплазия. Поздние осложнения РН - косоглазие, амблиопия, аномалии рефракции, глаукома, нистагм, катаракта, дистрофия роговицы, микрофтальм, отслойка сетчатки.
16. Динамика осмотров детей в различные стадии рубцового периода РН и алгоритм действия врача-офтальмолога:
16.1. пациенты с 1 стадией рубцового периода РН осматриваются 1 раз в 6 месяцев. При выявлении истончений или сквозных разрывов в зоне периферической витреохориоретинальной дистрофии (далее - ПВХРД), а также локальной периферической отслойки сетчатки показана госпитализация в офтальмологическое отделение областных больниц, "Республиканский центр детской офтальмологии" или "Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека" для проведения барьерной лазеркоагуляции сетчатки. При этом частота дальнейших осмотров увеличивается до 1 раза в месяц (на протяжении 3 месяцев);
16.2. пациентов со 2 стадией рубцового периода РН осматривают 1 раз в 3 месяца. Госпитализация в стационар показана в случаях, когда имеются истончения или сквозные разрывы сетчатки в зоне ПВХРД. Особенно опасны случаи, когда на сетчатку действуют тракционные силы. Выбор типа необходимого хирургического вмешательства остается за врачом-офтальмологом. Послеоперационное наблюдение осуществляется в соответствии с его рекомендациями (после операции не менее 1 раза в 2 недели, затем каждые 2 месяца);
16.3. пациенты с 3 стадией рубцового периода РН должны быть направлены на обследование в офтальмологическое отделение областных больниц, "Республиканского центра детской офтальмологии" и "Республиканского научно-практического центра радиационной медицины и экологии человека" сразу после первичного выявления данной патологии. В дальнейшем врач-офтальмолог детской поликлиники должен выполнять полученные из стационара рекомендации;
16.4. лечение больных с 4 и 5 стадиями рубцового периода РН проводится только в условиях детского офтальмологического отделения областных больниц, "Республиканского центра детской офтальмологии" и "Республиканского научно-практического центра радиационной медицины и экологии человека" только по индивидуальному плану (витреоретинальная хирургия, антиглаукомные операции, ленсэктомия с восстановлением передней камеры, экстракция катаракты, кератопластика и другие).
17. Всем детям с РН показано регулярное поддерживающее нейротрофическое местное и общее лечение.
18. В группе детей с благоприятными исходами РН производится коррекция аномалий рефракции, лечение амблиопии, косоглазия.
19. С учетом тяжести заболевания обязательны: строгое соблюдение деонтологии с пациентами и их родителями, наблюдения врача-невролога, врача-сурдолога, врача-ортопеда и других специалистов по показаниям.
Приложение 6
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
25.02.2008 N 142
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА
Глава 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1. Клинический протокол диагностики, лечения и профилактики атопического дерматита (далее - клинический протокол) предназначен для оказания медицинской помощи больным (взрослые и дети) при атопическом дерматите в амбулаторно-поликлинических и больничных организациях здравоохранения Республики Беларусь на районном уровне (далее - РУ), областном уровне (далее - ОУ) и Республиканском уровне (далее - Респ. У).
2. Атопический дерматит (далее - АтД) - аллергическое заболевание кожи, возникающее, как правило, в раннем детском возрасте у лиц с наследственной предрасположенностью. Заболевание обусловлено гиперчувствительностью как к аллергенам, так и к неспецифическим раздражителям, имеет хроническое рецидивирующее течение и характеризуется зудом.
3. Нозологические формы заболеваний (шифр по МКБ-10):
Атопический дерматит (L20):
исключен: ограниченный нейродерматит (L28.0);
почесуха Бенье (L20.0);
Другие атопические дерматиты (L20.8).
Экзема:
сгибательная НКДР;
детская (острая) (хроническая);
эндогенная (аллергическая).
Нейродермит:
атопический (локализованный);
диффузный.
Атопический дерматит неуточненный (L20.9).
Глава 2
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА
3. Основными критериями диагностики АтД являются клинические симптомы - зуд, типичные морфологические элементы на коже с типичной их локализацией.
4. АтД классифицируют:
4.1. по возрастным стадиям:
младенческая - наблюдается в возрасте от рождения до 2-х лет <*>;
--------------------------------
<*> У детей первого года жизни выделяют себорейный (наличие чешуек на волосистой части головы) и нумулярный (пятнистые элементы с корочками с определенной локализацией: щеки, ягодицы, конечности) типы течения заболевания. Возрастные стадии АтД, хотя и являются клинически обоснованными, но в какой-то мере они условны.
детская - наблюдается в возрасте от 2-х до 10 - 12 лет;
подростковая (взрослая) - наблюдается в возрасте от 10 - 12 лет и старше;
4.2. по течению заболевания:
острый период АтД (острые воспалительные изменения на коже),
подострый период (уменьшение воспаления),
период клинической ремиссии заболевания, которая может быть полной и неполной (отсутствие "острых" проявлений - зуда, гиперемии, расчесов, но при этом сохранение лихенификации и, возможно, редких и умеренных или минимальных обострений);
4.3. по степени тяжести - различают легкую, среднюю и тяжелую степени тяжести патологического процесса;
4.4. по распространенности:
локальный (ограниченный) АтД - очаги ограничиваются локтевыми или подколенными сгибами, или областью тыла кистей, или лучезапястных суставов, или передней поверхности шеи. Вне очагов поражения кожа визуально не изменена. Зуд - умеренный, редкими приступами;
распространенный АтД - поражение более 5% площади кожи. Вне очагов поражения кожа имеет землистый оттенок, нередко с отрубевидным или мелкопластинчатым шелушением. Зуд интенсивный;
диффузный АтД - поражение всей поверхности кожи (за исключением ладоней, носогубного треугольника). Зуд - выраженной интенсивности;
4.5. по клинико-этиологическим вариантам сенсибилизации:
пищевая, бытовая, клещевая, грибковая, пыльцевая, либо поливалентная аллергия.
Для определения подходов к местной терапии АтД важно представление о клинико-морфологической форме воспалительного процесса, специфичной для каждой возрастной стадии АтД, определяемой специалистом (врачом-дерматовенерологом, врачом-аллергологом-иммунологом).
Глава 3
ДИАГНОСТИКА АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА
5. Диагностика АтД основана на оценке клинических данных, аллергологического анамнеза (семейный и индивидуальный), на определении общего и специфических иммуноглобулинов E (IgE). В особо тяжелых и диагностически неясных случаях показана биопсия кожи (таблица 1).
Таблица 1
Диагностика атопического дерматита
--------------------------------------+-----------+----------------¬
¦ Обязательная диагностика ¦ Условия ¦ Кратность ¦
¦ ¦ оказания ¦ ¦
¦ ¦медицинской¦ ¦
¦ ¦ помощи ¦ ¦
+-------------------------------------+-----------+----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+-------------------------------------+-----------+----------------+
¦Сбор анамнеза, жалоб ¦ АПО, СО ¦По обращаемости,¦
¦ ¦ ¦ при ¦
¦ ¦ ¦диспансеризации ¦
+-------------------------------------+-----------+----------------+
¦Визуальное исследование кожных ¦ АПО, СО ¦По обращаемости,¦
¦покровов ¦ ¦ при ¦
¦ ¦ ¦диспансеризации ¦
+-------------------------------------+-----------+----------------+
¦Кожные тесты с аллергенами ¦ АПО, СО ¦ По показаниям ¦
¦(прик-тест, скарификационные кожные ¦ ¦ ¦
¦пробы, внутрикожные пробы) (РУ, ОУ, ¦ ¦ ¦
¦Респ. У) ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+-----------+----------------+
¦Биопсия кожи (ОУ, Респ. У) ¦ СО ¦ По показаниям ¦
+-------------------------------------+-----------+----------------+
¦Исследование популяций лимфоцитов ¦ СО ¦ По показаниям ¦
¦(ОУ, Респ. У) ¦ ¦ ¦
¦Исследование мембранных Ig (ОУ, ¦ ¦ ¦
¦Респ. У) ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+-----------+----------------+
¦Общий анализ крови + тромбоциты ¦ АПО, СО ¦По обращаемости,¦
¦ ¦ ¦ при ¦
¦ ¦ ¦диспансеризации ¦
+-------------------------------------+-----------+----------------+
¦Биохимическое исследование крови: ¦ СО ¦ По показаниям ¦
¦глюкоза, С-реактивный белок, общий ¦ ¦ ¦
¦белок, билирубин, мочевина, ¦ ¦ ¦
¦креатинин, щелочная фосфатаза, ¦ ¦ ¦
¦холестерин, серомукоид, ¦ ¦ ¦
¦аспартатаминотрансфераза (далее - ¦ ¦ ¦
¦АсАТ), аланинаминотрансфераза (далее ¦ ¦ ¦
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 |
| 
