Стр. 21
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 |
¦- АлАТ), электролиты (Ca, Na, K, Cl),¦ ¦ ¦
¦антистрептолизин-О (РУ, ОУ, Респ. У) ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+-----------+----------------+
¦Микроскопическое исследование мазков ¦ АПО, СО ¦ По показаниям ¦
¦с кожи ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+-----------+----------------+
¦Общий анализ мочи ¦ АПО, СО ¦По обращаемости,¦
¦ ¦ ¦ при ¦
¦ ¦ ¦диспансеризации ¦
+-------------------------------------+-----------+----------------+
¦Исследование кала на гельминты и ¦ АПО, СО ¦По обращаемости,¦
¦лямблии, копрограмма ¦ ¦ при ¦
¦ ¦ ¦диспансеризации ¦
+-------------------------------------+-----------+----------------+
¦Исследование кала на дисбактериоз ¦ АПО, СО ¦ По показаниям ¦
+-------------------------------------+-----------+----------------+
¦Ультразвуковое исследование органов ¦ АПО, СО ¦ По показаниям ¦
¦брюшной полости ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+-----------+----------------+
¦Фиброгастродоуденоскопия (далее - ¦ АПО, СО ¦ По показаниям ¦
¦ФГДС) ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+-----------+----------------+
¦Консультация врача-аллерголога- ¦ АПО, СО ¦По обращаемости,¦
¦иммунолога ¦ ¦ при ¦
¦ ¦ ¦диспансеризации ¦
+-------------------------------------+-----------+----------------+
¦Консультация врача-дерматовенеролога ¦ АПО, СО ¦ По показаниям ¦
+-------------------------------------+-----------+----------------+
¦Консультация врача-гастроэнтеролога ¦ АПО, СО ¦ По показаниям ¦
+-------------------------------------+-----------+----------------+
¦Консультация врача-психотерапевта ¦ АПО, СО ¦ По показаниям ¦
+-------------------------------------+-----------+----------------+
¦Консультация врача-оториноларинголога¦ АПО, СО ¦ По показаниям ¦
+-------------------------------------+-----------+----------------+
¦Консультация врача-генетика (ОУ, ¦ АПО, СО ¦ По показаниям ¦
¦Респ. У) ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+-----------+----------------+
¦Консультация врача-эндокринолога ¦ АПО, СО ¦ По показаниям ¦
¦-------------------------------------+-----------+-----------------
6. Диагностические критерии АтД.
6.1. Главные диагностические критерии:
кожный зуд;
типичная морфология (основной первичный элемент - папуло / везикула + вторичные элементы) и локализация поражений кожи: у детей первых лет жизни - высыпания на лице и разгибательных поверхностях конечностей, у более старших детей и у взрослых - лихенификация и расчесы в области сгибов конечностей;
хроническое рецидивирующее течение;
начало заболевания в раннем детском возрасте (до 2-х лет);
атопия в анамнезе или наследственная предрасположенность к атопии.
6.2. Дополнительные диагностические критерии:
ксероз;
ихтиоз / усиление рисунка на ладонях;
реакции немедленного типа при кожном тестировании с аллергенами;
повышенный уровень сывороточного IgE;
эозинофилия в крови;
частые инфекционные поражения кожи, в основном стафилококковой, грибковой и герпетической этиологии, связанные с ослаблением клеточного иммунитета;
локализация кожного процесса на кистях и стопах;
рецидивирующие конъюнктивиты;
дополнительные суборбитальные складки Денни-Моргана;
периорбитальная гиперпигментация, темные круги под глазами;
катаракта, кератоконус;
эритродермия;
белый дермографизм.
Для постановки диагноза АтД необходимо наличие не менее 3-х главных критериев, а также 3-х и более дополнительных, при минимальном сроке сохранения симптомов не менее 6 недель.
7. Для оценки тяжести АтД применяется метод определения индекса SCORAD <*> (Severity Scoring of Atopic Dermatitis) (далее - индекс SCORAD).
--------------------------------
<*> Шкала SCORAD учитывает следующие показатели:
распространенность кожных поражений (A);
интенсивность клинических проявлений (B);
субъективные симптомы (C).
Расчет распространенности кожных поражений (A) проводится по правилу "девяток": голова и шея - по 9%, передняя и задняя поверхность туловища - по 18%, верхние конечности - по 9%, нижние конечности - по 18%, область промежности и половые органы - по 1%.
Интенсивность клинических проявлений (B) оценивается по 6 симптомам: эритема (гиперемия); отек / папулообразование; мокнутие / корки; экскориации; лихенификация / шелушение; общая сухость кожи.
Выраженность каждого признака оценивается от 0 до 3 баллов: 0 - отсутствие, 1 - слабо выражен, 2 - умеренно выражен, 3 - выражен резко.
Оценка субъективных симптомов (C) - интенсивности кожного зуда и степени нарушения сна - проводится по 10-бальной шкале детьми старше 7 лет или их родителями. При этом оценивается усредненный показатель за последние 3 дня и / или ночи. Итоговая величина индекса SCORAD рассчитывается по формуле: индекс SCORAD = А / 5 + 7В / 2 + С, где А - площадь поражения кожи, в %; В - сумма баллов объективных признаков; С - сумма баллов субъективных признаков. Легкая форма течения по SCORAD - менее 20 баллов, среднетяжелая - 20 - 40 баллов, тяжелая форма - более 40 баллов. Имеются различия в расчете индекса у детей в возрасте до 2-х лет и старше 2-х лет.
Метод определения индекса SCORAD является обязательным при проведении любых исследований по изучению эффективности того или иного метода лечения, а также в крупных дерматологических и аллергологических центрах ОУ, Респ. У.
8. Лабораторные и инструментальные методы исследования при АтД:
определение концентрации общего IgE в сыворотке крови (тест не считается диагностическим);
кожные тесты с аллергенами (прик-тест, скарификационные кожные пробы, внутрикожные пробы) для диагностики IgE-опосредованных аллергических реакций. Их проводят вне обострения АтД и не ранее, чем через 5 - 7 дней после отмены антигистаминных лекарственных средств;
элиминационная диета и провокационный тест с пищевыми аллергенами назначают и проводят для выявления пищевой аллергии, особенно к злаковым и к коровьему молоку;
определение аллергенспецифических IgE - антител в сыворотке крови проводится предпочтительно для пациентов: с ихтиозом (распространенные кожные проявления), с сомнительными результатами кожных тестов, с высоким риском развития анафилактических реакций на определенный аллерген при проведении кожного тестирования, при персистирующем течении.
9. Больному с АтД показаны консультации следующих специалистов:
врача-аллерголога-иммунолога - для установления окончательного диагноза и проведения аллергологического обследования;
врача-дерматовенеролога - для исключения других кожных заболеваний;
врача-генетика - для исключения наследственных заболеваний;
врача-диетолога - для составления и коррекции индивидуального рациона питания;
врача-гастроэнтеролога - для обследования и лечения патологии ЖКТ;
врача-оториноларинголога - для выявления и санации очагов носоглоточной инфекции;
врача-психотерапевта - для проведения психотерапевтического лечения, обучения технике релаксации и снятия стресса.
10. АтД следует дифференцировать с чесоткой, себорейным дерматитом, пеленочным дерматитом, аллергическим контактным дерматитом, строфулюсом, ихтиозом, псориазом, ограниченным нейродермитом (лишай Видаля), микробной экземой, розовым лишаем Жибера, лимфомой кожи в ранней стадии, герпетиформным дерматитом Дюринга, фенилкетонурией, иммунодефицитными состояниями (синдром Вискотта-Олдрича, синдром гипер-IgE), энтеропатическим акродерматитом, десквамативной эритродермией Лейнера-Муссу.
Глава 4
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА
11. Цели лечения АтД:
достижение клинической ремиссии заболевания;
устранение и уменьшение воспаления и кожного зуда, предупреждение и устранение вторичного инфицирования, увлажнение и смягчение кожи, восстановление ее защитных свойств;
профилактика развития тяжелых форм АтД;
профилактика развития респираторных проявлений у больных АтД.
восстановление утраченной трудоспособности;
улучшение качества жизни больных.
12. Общие направления в терапии атопического дерматита:
лечебное питание (элиминационные мероприятия по группе пищевых аллергенов);
контроль за окружающей больного средой;
системная фармакотерапия;
наружная терапия;
уход за кожей;
лечение сочетанных аллергических болезней;
лечение выявленных системных и органных проявлений при АтД (патология желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной и мочевой систем; коррекция дисфункции щитовидной железы);
реабилитационное лечение;
психотерапевтические методы терапии и образовательные программы для членов семьи и пациентов с АтД;
внедрение в практику принципов работы "аллергошкол".
13. Лечебное питание.
13.1. Гипоаллергенная диета для детей с АтД, в том числе и при его осложненных формах (вторичная бактериальная, вирусная или грибковая инфекция), организуется с учетом следующих принципов:
исключение из питания причинно-значимых аллергенов (выявленных клинически и специальными методами диагностики - кожными и лабораторными тестами), а также исключение продуктов, вызывающих перекрестные аллергические реакции (пищевые - пыльцевые, лекарственные и другие аллергены), обладающих повышенной сенсибилизирующей и гистамин-либерирующей активностью; продуктов, содержащих экстрактивные вещества, консерванты и красители;
адекватная замена исключенных продуктов натуральными или специализированными лечебными продуктами в соответствии с возрастными потребностями и особенностями функционального состояния органов пищеварения ребенка;
"функциональное питание" - использование продуктов, способствующих нормализации кишечного биоценоза, оказывающих регулирующее влияние на физиологические функции, в том числе и на состояние иммунной системы.
При приготовлении пищи необходимо соблюдать щадящую кулинарную обработку. Блюда готовятся на пару, отвариваются, запекаются. Пища детям после года жизни дается преимущественно в неизмельченном виде. Применяется предварительная специальная обработка некоторых продуктов (очищенный и мелко нарезанный картофель вымачивается в холодной воде в течение 12 - 14 ч, остальные овощи и крупы вымачиваются в течение 1 - 2 ч, мясо подвергают двойному вывариванию). Блюда не должны быть очень горячими.
В зависимости от степени тяжести течения АтД и в процессе работы с больным, выяснения спектра индивидуально непереносимых продуктов, диета должна постепенно расширяться с учетом степени аллергизирующей активности пищевых продуктов (таблица 2).
Таблица 2
Продукты с различной степенью аллергизирующей активности
-------------------------------------------------------------------------------¬
¦ Степень аллергизирующей активности ¦
+---------------------------+---------------------+----------------------------+
¦ Высокая ¦ Средняя ¦ Низкая ¦
+---------------------------+---------------------+----------------------------+
¦Цельное коровье молоко, ¦Сливочное масло, ¦Тощая баранина, постная ¦
¦яйца, рыба и другие ¦говядина, индейка, ¦свинина, кролик, конина, ¦
¦морепродукты, куриное мясо,¦гречка, овес, рис, ¦кисломолочные продукты, ¦
¦морковь, свекла, томаты, ¦кукуруза, картофель, ¦кабачки, патиссоны, репа и ¦
¦болгарский перец, грибы, ¦перец зеленый, бобы, ¦тыква светлых тонов, цветная¦
¦сельдерей, пшеница, рожь, ¦горох, соя, абрикосы,¦и белокочанная капуста, ¦
¦клубника, земляника, ¦персики, вишня, ¦огурцы, салат, петрушка, ¦
¦малина, ежевика, ¦красная смородина, ¦укроп, перловка, пшено, ¦
¦цитрусовые, виноград, дыня,¦черника, брусника, ¦рафинированное растительное ¦
¦хурма, ананас, гранат, ¦клюква, шиповник, ¦масло, яблоки и груши ¦
¦киви, черная смородина, ¦голубика, бананы, ¦зеленой и белой окраски, ¦
¦манго, мед, шоколад, орехи,¦арбуз ¦белая смородина, белая ¦
¦кофе, горчица ¦ ¦черешня, крыжовник, ¦
¦ ¦ ¦чернослив ¦
¦---------------------------+---------------------+-----------------------------
Цель врача - через 3 - 6 месяцев от начала работы с ребенком сформировать его индивидуальную гипоаллергенную диету.
13.2. Организация питания детей с аллергией к коровьему молоку (далее - АКМ). Высокая сенсибилизирующая способность коровьего молока, значительная его роль в питании детей первого года жизни привели к тому, что этот продукт занимает одно из первых мест среди этиологических факторов АтД.
АКМ выявляется у 80 - 90% детей, страдающих АтД на первом году жизни. Развитие молочной сенсибилизации провоцирует злоупотребление молочными продуктами матерью в период беременности, способствующее формированию внутриутробной сенсибилизации.
Ранний перевод ребенка на смешанное и искусственное вскармливание усугубляет течение АтД, связанного с сенсибилизацией к коровьему молоку. Беременная и кормящая мать, имеющая риск формирования атопической болезни у ребенка, должна соблюдать неспецифическую гипоаллергенную диету с ограничением продуктов на основе коровьего молока, грецких орехов, меда, пивных дрожжей и других продуктов, обладающих высокой сенсибилизирущей активностью.
Оптимальным видом вскармливания детей первого года жизни, тем более имеющих риск развития атопических заболеваний, является грудное молоко. Грудное вскармливание предупреждает формирование сенсибилизации у детей благодаря ряду факторов:
IgA, содержащиеся в материнском молоке, препятствуют проникновению в организм ребенка аллергенов, а лимфоидные клетки материнского молока способствуют синтезу собственных IgA.
Грудное вскармливание препятствует развитию дисбиоза кишечника, который является одним из факторов, усиливающих сенсибилизацию организма ребенка к пищевым аллергенам.
Грудное вскармливание обеспечивает поступление в ЖКТ ребенка молочнокислых бактерий, которые являются антагонистами гнилостных и патогенных бактерий, синтезируют витамины и различные ферменты, способствующие расщеплению пищевых ингредиентов и повышающие толерантность к ним.
Беременным женщинам с высоким риском развития аллергии, при отягощенном семейном аллергоанамнезе в течение последних месяцев беременности и кормящим женщинам на весь период кормления грудью, если у ребенка есть признаки пищевой аллергии, рекомендуется гипоаллергенная диета (таблица 3).
Таблица 3
Гипоаллергенная диета для беременных и кормящих женщин
-------------------------------+-------------------+-----------------------¬
¦ Исключаются ¦ Ограничиваются ¦ Разрешаются ¦
+------------------------------+-------------------+-----------------------+
¦Высокоаллергенные продукты - ¦Цельное молоко ¦Кисломолочные продукты ¦
¦рыба, морепродукты, икра, ¦(только каши), ¦(кефир, бифидокефир, ¦
¦яйца, грибы, орехи, мед, ¦сметана в блюда; ¦ацидофилин, йогурты без¦
¦шоколад, кофе, какао, овощи, ¦Хлебобулочные и ¦фруктовых добавок); ¦
¦фрукты и ягоды ярко-красного и¦макаронные изделия ¦Крупы (гречневая, ¦
¦оранжевого цвета, киви, ¦из муки высшего ¦кукурузная, овсяная, ¦
¦ананас, авокадо; ¦сорта, манная крупа¦рисовая); ¦
¦Бульоны (мясные, рыбные, ¦(на 25%); ¦Овощи и фрукты (зеленой¦
¦грибные, куриные), маринады, ¦Кондитерские ¦и белой окраски) ¦
¦соленые и острые блюда, ¦изделия, сладости; ¦Супы вегетарианские; ¦
¦консервы, мясные и рыбные ¦Сахар (на 25%) ¦Мясо - нежирные сорта ¦
¦копчености, пряности, лук, ¦Соль (на 30%) ¦говядины, свинины, филе¦
¦чеснок; ¦ ¦индейки, кролик в ¦
¦Продукты, содержащие ¦ ¦отварном, тушеном виде,¦
¦красители, консерванты; ¦ ¦а также в виде паровых ¦
¦Газированные напитки, квас; ¦ ¦котлет; ¦
¦Квашеная капуста, редька, ¦ ¦Хлеб - пшеничный ¦
¦редис; ¦ ¦второго сорта, ржаной; ¦
¦Сыры, ветчина, сосиски, пиво ¦ ¦Напитки - чай, компоты,¦
¦ ¦ ¦морс ¦
¦------------------------------+-------------------+------------------------
При отсутствии возможности продолжить грудное вскармливание, ребенка, имеющего риск формирования атопической болезни, следует перевести на вскармливание профилактическими смесями-гидролизатами на основе продуктов частичного гидролиза молочных белков (использование адаптированных заменителей грудного молока на основе коровьего не рационально, так как это провоцирует и значительно ускоряет появление симптомов АКМ).
При появлении на первом году жизни симптомов АтД у ребенка, находящегося на искусственном вскармливании, рекомендуется перейти на вскармливание лечебными смесями-гидролизатами на основе продуктов высокого гидролиза молочного белка.
Продолжительность вскармливания гидролизатами такая же, как и при вскармливании адаптированными молочными смесями.
Прикормы при вскармливании лечебными и профилактическими гидролизатами вводятся в обычные сроки и готовятся на воде и овощных отварах. В качестве мясного прикорма при аллергии к белкам коровьего молока рекомендуется использовать мясо кролика, индейки, нежирную свинину.
Продолжительность безмолочной диеты зависит от возраста ребенка, в котором она была начата, и динамики клинических проявлений. Удаление из рациона молочных продуктов и использование гидролизатов в первом полугодии жизни могут ограничить срок элиминации до 6 - 8 мес. Начало диетотерапии с использованием гидролизатов только во втором полугодии жизни, несмотря на наличие симптомов АтД, удлиняет срок безмолочной диеты до 1 - 2 лет.
Если, несмотря на наличие признаков болезни, диетотерапия не проводилась в течение всего первого года жизни, то безмолочная диета может потребоваться на многие годы. Расширение диеты и введение молочных продуктов возможно не ранее 8 - 12 месяцев после достижения стабильной клинической ремиссии.
Неспецифическая гипоаллергенная диета должна продолжаться до 3-летнего возраста с последующим ее постепенным расширением. При сохранении непереносимости некоторых пищевых продуктов, относящихся к облигатным аллергенам (шоколад, кофе, какао, мед, рыба, грибы, орехи и другие) они вообще не вводятся в рацион.
13.3. Организация безмолочной диеты при АтД у детей старше одного года:
строится на базе неспецифической гипоаллергенной диеты, из которой исключаются продукты, которые ранее были замечены родителями как непереносимые, но не исключенные из гипоаллергенной диеты;
исключаются все молочные продукты (молоко, кисломолочные продукты, творог, сметана, сливочное масло, мороженое и другие);
проводится обязательная коррекция состава основных ингредиентов. Дефицит жира корригируется увеличением суточного объема растительного масла до 5 - 10 мл в каждый прием пищи, дефицит белка - увеличением суточного объема мяса в 2 - 3 раза, дефицит кальция - приемом 1 - 3 г в сутки глюконата кальция или его аналогов.
Представления о возможных вариантах перекрестных реакций помогают правильно составить элиминационные диеты. Перекрестное реагирование обусловлено сходством антигенных детерминант у родственных групп пищевых продуктов, а также антигенной общностью между пищевыми, бактериальными, грибковыми и лекарственными антигенами (таблица 4).
Таблица 4
Возможные перекрестные аллергические реакции
на пищевые продукты / вещества
(бактериальные, грибковые, лекарственные)
----------------------+--------------------------------------------¬
¦ Пищевой продукт ¦ Продукты и непищевые продукты / вещества ¦
¦ ¦ (бактериальные, грибковые, лекарственные) ¦
+---------------------+--------------------------------------------+
¦Коровье молоко ¦Козье молоко, говядина, телятина, ¦
¦ ¦мясопродукты из них, шерсть коровы, ¦
¦ ¦ферментные препараты на основе поджелудочной¦
¦ ¦железы крупного рогатого скота ¦
+---------------------+--------------------------------------------+
¦Кефир (кефирные ¦Плесневые грибки, плесневые сорта сыров ¦
¦дрожжи) ¦(Рокфор, Дор-блю, Бри), дрожжевое тесто, ¦
¦ ¦квас, антибиотики пенициллинового ряда ¦
+---------------------+--------------------------------------------+
¦Куриное яйцо ¦Куриное мясо и бульон, перепелиные яйца и ¦
¦ ¦мясо, лекарственные препараты (интерферон, ¦
¦ ¦лизицим, бифилиз, некоторые вакцины) ¦
+---------------------+--------------------------------------------+
¦Персики, абрикосы, ¦Ацетилсалициловая кислота ¦
¦слива, клубника, ¦ ¦
¦малина, вишня, ¦ ¦
¦виноград, картофель ¦ ¦
¦---------------------+---------------------------------------------
13.4. "Функциональное питание".
На состав биоценоза кишечника и состояние иммунологической защиты можно воздействовать с помощью целенаправленного использования лечебных продуктов, содержащих пробиотики и пребиотики, а также ряда биологически активных добавок, что обозначается термином "функциональное питание" и приобретает особое значение в случаях осложненного течения АтД, причем во всех возрастных группах.
Факторы, способствующие колонизации кишечника нормальной микрофлорой, подразделяют на 3 основные группы:
пробиотики - живые бактерии, являющиеся представителями нормальной микрофлоры кишечника;
пребиотики - неперевариваемые компоненты пищи, способствующие селективному увеличению количества и функциональной активности защитной флоры кишечника, потенциально улучшают здоровье организма хозяина;
синбиотики - смесь про- и пребиотиков, в которой наличие второго компонента позволяет улучшить приживляемость защитной микрофлоры (таблица 5).
Таблица 5
Факторы (в пищевых продуктах), способствующие колонизации
кишечника нормальной микрофлорой
----------------+------------------------------+----------------------¬
¦Группа факторов¦ Компоненты ¦ Продукт ¦
+---------------+------------------------------+----------------------+
¦Пробиотики ¦лактобактерии, бифидобактерии,¦кисломолочные продукты¦
¦ ¦ энтерококки, стрептококки ¦ ¦
+---------------+------------------------------+----------------------+
¦Пребиотики ¦ инулин, фруктоолигосахариды, ¦цикорий, лук, артишок,¦
¦ ¦ галактоолигосахариды ¦ аспарагус, бананы ¦
+---------------+------------------------------+----------------------+
¦Синбиотики ¦ фруктоолигосахариды + ¦кисломолочные продукты¦
¦ ¦ бифидобактерии, лактиол + ¦ ¦
¦ ¦ лактобациллы ¦ ¦
¦---------------+------------------------------+-----------------------
Для коррекции и профилактики "микроэкологических" нарушений кишечника, которые часто сопутствуют аллергическим заболеваниям кожи, широко применяются пробиотики в форме лекарственных средств.
14. Системная фармакотерапия АтД.
Применяется комплексный ступенчатый подход к лечению в зависимости от стадии течения АтД. Основные нарушения со стороны кожи при атопическом дерматите - выраженная сухость в связи с дисфункцией барьерных свойств и трансэпидермальной потерей воды, сопровождающаяся интенсивным зудом и воспалением. Регулярное использование смягчающих средств (кремов) с гидратацией кожи являются основными правилами в базовом лечении атопического дерматита.
14.1. Наружная терапия АтД.
Назначается с учетом возраста пациента, периода и тяжести заболевания, распространенности и локализации кожного процесса, а также сопутствующих осложнений.
Основные направления наружной терапии:
устранение или уменьшение воспалительных изменений на коже и связанных с ним симптомов (зуд, гиперемия, отек);
уменьшение сухости кожи, улучшение барьерных функций;
профилактика и устранение вторичной инфекции.
Учитывая клинический полиморфизм атопического дерматита, назначение наружной терапии больному АтД должно быть индивидуальным, с учетом возраста и клинико-морфологической формы, в соответствии со стадией кожного процесса (таблица 6).
Таблица 6
Схема последовательности применения различных форм
наружных лекарственных средств при лечении
атопического дерматита
----------------------------------------+--------------------------¬
¦ Характер воспалительного процесса ¦ Лекарственная форма ¦
+---------------------------------------+--------------------------+
¦1. Острое воспаление с выраженными ¦Примочки, аэрозоли, ¦
¦экссудативными явлениями (мокнутие, ¦влажно-высыхающие повязки,¦
¦корки, отечность, гиперемия) и ¦гели ¦
¦субъективными ощущениями ¦ ¦
+---------------------------------------+--------------------------+
¦2. Острое воспаление без мокнутия ¦Взбалтываемые взвеси ¦
¦(стихание воспалительного процесса) ¦(болтушки), аэрозоли, ¦
¦ ¦кремы, пасты, гели, ¦
¦ ¦лосьоны ¦
+---------------------------------------+--------------------------+
¦3. Подострое воспаление ¦Аэрозоли, пасты, лосьоны, ¦
¦ ¦гели, мази, кремы ¦
+---------------------------------------+--------------------------+
¦4. Хроническое воспаление (инфильтрация¦Мази, жирные мази ¦
¦и лихенизация пораженной кожи, ¦ ¦
¦эритематосквамоз) ¦ ¦
+---------------------------------------+--------------------------+
¦5. Клиническая ремиссия ¦Средства лечебной ¦
¦ ¦косметики - увлажняющие ¦
¦ ¦кремы, липосомальные ¦
¦ ¦кремы, лосьоны ¦
¦---------------------------------------+---------------------------
14.2. Лечение АтД при остром периоде.
14.2.1. Применение противовоспалительных средств наружного действия не зависит от причин возникновения АтД.
Все противовоспалительные наружные средства, применяемые при АтД, представлены двумя группами: топические кортикостероиды (далее - КС) и лекарственные средства, не содержащие КС.
Среди них значительное место занимают традиционные наружные средства: мази, кремы и пасты, содержащие в своем составе противовоспалительные компоненты, в частности, серу, деготь, предникарбат, ихтиол, нафталанскую нефть, цинк.
Топические КС являются наиболее эффективными противовоспалительными лекарственными средствами при лечении острой стадии АтД.
По силе действия различают 4 класса топических КС (таблица 7).
Таблица 7
Классификация топических кортикостероидов
--------------+--------------------------------------+--------------------¬
¦ Класс ¦Международное непатентованное название¦% активного вещества¦
+-------------+--------------------------------------+--------------------+
¦Очень сильные¦Клобетазол ¦ 0,05 ¦
+-------------+--------------------------------------+--------------------+
¦Сильные ¦Бетаметазон ¦ 0,1 ¦
¦ +--------------------------------------+--------------------+
¦ ¦Мометазон ¦ 0,1 ¦
¦ +--------------------------------------+--------------------+
¦ ¦Гидрокортизона бутират ¦ 0,1 ¦
¦ +--------------------------------------+--------------------+
¦ ¦Триамцинолон ¦ 0,1 ¦
¦ +--------------------------------------+--------------------+
¦ ¦Метилпреднизолона ацепонат ¦ 0,1 ¦
¦ +--------------------------------------+--------------------+
¦ ¦Флуоцинолона ацетонид ¦ 0,025 ¦
+-------------+--------------------------------------+--------------------+
¦Средней силы ¦Преднизолон ¦ ¦
+-------------+--------------------------------------+--------------------+
¦Слабые ¦Гидрокортизона ацетат ¦ 0,1; 0,25; 1; 5 ¦
¦-------------+--------------------------------------+---------------------
Показания для назначения топических КС: АтД преимущественно с ограниченными поражениями, хроническое течение, наличие резистентности к традиционным методам терапии.
Для наружного применения используются не галогенезированные лекарственные средства нового поколения, обладающие высокой степенью безопасности и выраженной биологической активностью: метилпреднизолона ацепонат, мометазона фуроат, гидрокортизона бутират. Эти лекарственные средства разрешены к применению: с 6 месяцев - метилпреднизолона ацепонат (эмульсия, мазь и жирная), гидрокортизона бутират (мазь); с 2 лет - мометазона фуроат (лосьон, мазь, крем).
Эффективность топических КС зависит от их проникновения в эпидермис и дерму (таблица 8). Скорость проникновения определяется лекарственной формой и липофильностью препарата (чем выше его липофильность, тем значительнее он накапливается в клетках кожи и медленнее поступает в кровь).
Таблица 8
Применение различных лекарственных форм
глюкокортикостероидов в зависимости от активности
воспалительного процесса
-----------+---------------------+---------------------------------¬
¦ Форма ¦Глубина проникновения¦ Клинические показания ¦
¦ выпуска ¦ в кожу ¦ ¦
+----------+---------------------+---------------------------------+
¦Эмульсия, ¦ + ¦мокнутие, на волосистую часть ¦
¦ лосьон ¦ ¦головы, косметические соображения¦
+----------+---------------------+---------------------------------+
¦ Крем ¦ ++ ¦острая и подострая стадии, ¦
¦ ¦ ¦мокнутие, в складках кожи ¦
+----------+---------------------+---------------------------------+
¦ Мазь ¦ +++ ¦подострая стадия, хроническое ¦
¦ ¦ ¦воспаление ¦
+----------+---------------------+---------------------------------+
¦ Жирная ¦ ++++ ¦хронический процесс, сухость ¦
¦ мазь ¦ ¦ ¦
¦----------+---------------------+----------------------------------
Топические КС действуют на раннюю и на позднюю фазы аллергического воспаления. Их применяют преимущественно открытым способом: тонким слоем наносят на очаги поражения 1 - 2 раза в сутки (утром и вечером) и легко втирают в патологически измененную кожу. Предварительно ее очищают от вторичных наслоений (чешуек, корок, остатков использованных лекарственных средств) марлевым тампоном, смоченным в растительном масле - подсолнечном, оливковом. Это обеспечивает тесный контакт лекарственного средства с пораженной кожей и способствует достижению лечебного эффекта.
Длительность лечения зависит от выраженности патологического процесса и клинической формы заболевания (от 5 до 7 дней).
Целесообразно использовать КС наружно во время обострений кожного процесса кратковременными циклами продолжительностью 3 - 5 дней. Более длительное применение этих лекарственных средств, особенно на большие площади кожного покрова, может вызвать развитие кожной стероидной зависимости, а также осложнение вторичной инфекцией, чаще пиогенной.
Для предупреждения развития побочных эффектов при назначении топических КС следует соблюдать основные правила их назначения:
использовать КС только для лечения, а не для профилактики АтД;
максимальная поверхность тела для воздействия - 20%, особенно у детей;
по возможности использовать топические КС с высокой эффективностью и безопасностью, обладающие пролонгированным действием;
выбирать лекарственную форму КС в соответствии с активностью процесса (лосьон, крем, мазь, жирная мазь);
при отсутствии положительной динамики в течение 3 - 5 дней следует пересмотреть тактику лечения;
при необходимости длительного лечения КС, предпочтительными являются короткие интермиттирующие курсы;
при использовании любых фторированных КС следует применять метод смешивания их с детским кремом, бензетония хлоридом, другими жировыми основами - по возрастной схеме: 1:5 - в возрасте 1 - 3 лет, 1:3 - 3 - 5 лет, 1:2 - 5 - 10 лет, 1:1 - 10 - 14 лет, пациентам старше 14 лет - без разведения. Наносить лекарственное средство 2 - 3 раза в сутки;
не использовать фторсодержащие КС у детей первого года жизни;
детям до 6 месяцев КС назначают в редких случаях, отдавая предпочтение препаратам слабой активности (гидрокортизона ацетат).
Наиболее адекватные методы применения топических КС:
тандем-терапия, при которой в первую половину дня используется топический стероид, а во вторую - индифферентная мазь (для КС, применяемых более 1 раза в сутки); для КС нового поколения - чередование через день с индифферентными наружными средствами;
ступенчатое лечение - это поочередное применение топического КС на различные участки поражения (методика показана при длительном использовании КС или у больных с большой площадью поражения кожи);
штриховой метод нанесения КС применяется у младенцев при значительной площади поражения;
метод нисходящей терапии, при котором следует начинать лечение сильными КС (3 - 5 дней), затем перейти на препарат с более низкой концентрацией и активностью КС.
Монотерапия топическими КС целесообразна при легких формах заболевания (ограниченные поражения, слабо выраженная клиническая симптоматика). Одно- или двукратные аппликации лекарственного средства на места поражения в виде эритемы, отечности, мокнущих очагов, папул эффективны в течение 3 - 5 - 7 дней.
Топические КС в последние годы рассматриваются в качестве "препаратов первой линии" для лечения больных АтД.
Назначение коротких курсов (приблизительно, в течение 3 дней) сильнодействующих КС у детей столь же эффективно, как и длительное применение (приблизительно, в течение 7 дней) слабых КС.
В области гениталий, лица и сопряженных участков допустимо применение только слабых или средней силы КС.
У детей желательно использовать препараты слабой или средней активности.
КС при обострении должны использоваться в сочетании со смягчающими средствами для предотвращения передозировки и развития побочных реакций.
При достижении контроля над симптомами заболевания КС возможно применение интермиттирующим курсом (обычно 2 раза в неделю) в сочетании с увлажняющими средствами для поддержания ремиссии заболевания.
Возможные местные побочные эффекты терапии КС (стрии, атрофия кожи, телеангиоэктазии) ограничивают длительность применения этой группы лекарственных средств.
Подавление активности гипоталамо-гипофизарной системы на фоне терапии КС связано с чрезкожной абсорбцией гормональных средств, что имеет место у пациентов с тяжелым течением заболевания и в возрасте младше 2 лет.
При достижении терапевтического эффекта целесообразно включать в наружную терапию мази, содержащие нафталан, предникарбат, березовый деготь, борную кислоту, серу. Их применяют в течение 1 - 2 недель, чередуя при необходимости - с гормональными мазями. Такая комбинация наружных препаратов обеспечивает терапевтический эффект и предупреждает развитие синдрома отмены на стероиды.
Противопоказания к назначению топических КС: индивидуальная чувствительность к отдельным компонентам препарата, а также туберкулез кожи, сифилис, вирусные, бактериальные, микотические дерматозы, акне, розацеа, опухоли кожи, беременность, период лактации, вакцинация.
В грудном и раннем детском возрасте рекомендуют не галогенезированные топические КС. Следует избегать их применения на области лица, шеи и естественных кожных складок.
14.2.2. При остром процессе с явлениями мокнутия целесообразно применение примочек с раствором, содержащим гиалуронат цинка, 0,25% растворами танина и сульфата цинка, для детей старше 3 лет - резорцина.
Противозудное действие оказывают 5 - 10% бензокаин, 0,5 - 2% ментол, 1 - 2% спирты резорциновый и салициловый, 5% прокаин, 0,5% раствор цинка сульфата.
В качестве мазевой основы рекомендуется применять вазелин, стеарин, так как ланолин многие дети не переносят.
14.2.3. В случае инфицирования кожи используются борная кислота в комбинации, раствор бриллиантовой зелени, а также гели и мази с антибиотиками и антисептиками (гентамициновая, линкомициновая, эритромициновая мази, 1% гель клиндамицина). А также противогрибковые лекарственные средства: клотримазол, кетоконазол, нистатин, миконазол, амфотерицин.
14.2.4. При наружном лечении осложненного вторичными инфекциями применяют комбинированные препараты, содержащие кортикостероиды и антибиотики, кортикостероиды и антимикотические средства. При АтД с гнойничковыми поражениями применяются: гидрокортизон с окситетрациклином, бетаметазон с гентамицином, триамцинолон. Комбинация топических КС с противогрибковыми средствами - миконазол, дифлукортолон с антисептиком. Тройным действием (противоаллергическим, антимикробным, антимикотическим) обладают комбинированные препараты, содержащие бетаметазон, гентамицин, клотримазол.
Как правило, при использовании комбинированных препаратов на кожу предварительно наносят борную кислоту в комбинации.
14.3. При лечении хронической стадии АтД препараты серы, дегтя, нафталана, цинка, предникарбата используются редко. Назначение дегтя имеет свои возрастные особенности - его не следует применять у детей младше 3 лет и при обширных поражениях кожи. В настоящее время с этой целью показан пимекролимус 1% крем. Он разрешен к применению у детей с 3-месячного возраста. Препарат наносится 2 раза в сутки. Длительность терапии не ограничена. Лекарственное средство можно наносить на кожу лица, что хорошо сочетается с увлажняющими средствами, которые обычно наносятся сразу после пимекролимуса.
14.4. При наличии патологического процесса в области красной каймы губ и вокруг рта можно использовать мази, содержащие декспантенол и метилурацил.
При использовании наружных противовоспалительных препаратов следует максимально часто использовать также и увлажняющие / смягчающие средства, содержащие декспантенол, бензетония хлорид.
Используются также средства улучшающие микроциркуляцию и метаболизм (гепариновая мазь, депротеинизированный гемодериват из телячьей (бычьей) крови).
В период ремиссии следует сохранять интенсивность увлажняющего и смягчающего лечения.
14.5. Проведение гигиенических мероприятий по очищению кожных покровов: ежедневные купания с применением высококачественных шампуней, не содержащих красителей, отдушек, консервантов, имеющие физиологический для кожи РН.
В период обострения и в подострой фазе применяют деготь-содержащий шампунь. Он обеспечивает хороший противомикробный и противогрибковый эффект. Тело ребенка намыливают, через 5 - 10 минут смывают водой.
Шампунь, содержащий цинк применяется в подострой фазе и в ремиссии, так как он обладает выраженным трофическим действием.
Этапность применения местной терапии АтД представлена в таблице 9.
Таблица 9
Этапы использования наружных лекарственных средств
у больных с атопическим дерматитом
-------------------------------------------------------------------¬
¦ Острый период ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦Подсушивающие, антисептические, дезинфицирующие, ¦
¦местноанестезирующие средства (примочки, аэрозоли, болтушки, ¦
¦лосьоны). ¦
¦Противовоспалительные средства (гели, кремы): топические ГКС и / ¦
¦или комбинированные ГКС + антибиотики + антимикотические средства.¦
¦Увлажняющие, смягчающие средства, средства гигиены. ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦ Подострый период ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦Средства редуцирующие, улучшающие трофику и регенерацию тканей ¦
¦(пасты, лосьоны). ¦
¦Противовоспалительные средства (кремы, мази): нестероидные ¦
¦противовоспалительные средства (пимекролимус). ¦
¦Увлажняющие, смягчающие средства и средства гигиены. ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦ Хроническая стадия ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦Средства, улучшающие трофику и регенерацию тканей, кератолитики ¦
¦(мази). ¦
¦Увлажняющие, смягчающие средства, средства гигиены. ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦ Ремиссия ¦
+------------------------------------------------------------------+
¦Увлажняющие, смягчающие средства, средства гигиены ¦
¦-------------------------------------------------------------------
15. Рекомендации по уходу за кожей больных АтД.
Уход за кожей является важнейшим направлением в наружной терапии у детей, больных АтД. Одной из ошибок является запрещение купания детей, особенно при обострении АтД. Напротив, эти пациенты нуждаются в ежедневном двадцатиминутном купании, которое очищает и увлажняет кожу, улучшает проникновение лекарственных средств, предотвращает инфицирование, доставляет удовольствие ребенку. Вода для купания не должна быть горячей. Дехлорирование воды проводится путем отстаивания воды в ванне в течение 1 - 2 часов с последующим ее согреванием или добавлением кипятка.
16. Терапия инфекционных осложнений и сопутствующих заболеваний.
Она включает своевременное, проведенное по показаниям, лечение вторичного инфицирования кожи, выявленных гельминтозов, грибковых и паразитарных болезней, а также применение иммуномодулирующих препаратов и сорбционной терапии.
17. Антигистаминные лекарственные средства.
Антигистаминные средства являются стандартной терапией при АтД и рекомендуются во всех протоколах лечения. Их применяют как дополнительное средство к наружному лечению при выраженном зуде и сопутствующих уртикарных высыпаниях.
Рекомендации по использованию антигистаминных средств приведены в таблицах 10, 11. Эти препараты применяются не только в периоде обострения, но и после того, когда воспаление ликвидировано, что помогает ускорить процесс выздоровления.
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 |
| 
