Стр. 5
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 |
Врач лабораторной диагностики ____________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант ________________________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования "___" _____________ 20___ г.
Приложение 23
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787
Форма N 222/у-07
________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Направление
на исследование биологического материала ___________________
(указать)
для диагностики сифилиса
"___" ________________ 20___ г. Отделение _______________________
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)______________________________
2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства:
область ___________________________________________________________________
район ___________ город (пгт)_______________ село (деревня) _______________
проспект / улица / переулок / проезд __________ дом ______, корпус _______,
(нужное подчеркнуть)
квартира _______
5. Диагноз ________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________
7. Номер медицинской карты стационарного больного _________________________
8. Номер медицинской карты амбулаторного больного _________________________
9. Врач-специалист,
назначивший материал на исследование ___________ _________ _____________
(должность) (подпись) (инициалы,
фамилия)
Оборотная сторона
Результаты исследования
Регистрационный N ___________________
1. РСК (реакция Вассермана) с антигенами: _________________________________
1.1. кардиолипиновым ______________________________ титр антител ________
1.2. трепонемным __________________________________ титр антител ________
2. Микрореакция преципитации (МРП) __________________ титр антител ________
3. Иммуноферментный анализ (ИФА) __________________________________________
4. Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) _________ титр антител ________
5. Реакция иммунофлюоресценции с абсорбцией (РИФ-абс) _____________________
6. Реакция иммунофлюоресценции (РИФ-200) __________________________________
7. Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ) __________________________
8. Результат исследования нативного материала _____________________________
___________________________________________________________________________
Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач лабораторной диагностики ____________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант ________________________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования "___" _____________ 20___ г.
Приложение 24
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787
Форма N 223/у-07
________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Направление на исследование отделяемого мочеполовых органов
"___" ________________ 20___ г. Отделение _______________________
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)______________________________
2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства:
область ___________________________________________________________________
район ___________ город (пгт)_______________ село (деревня) _______________
проспект / улица / переулок / проезд __________ дом ______, корпус _______,
(нужное подчеркнуть)
квартира _______
5. Диагноз ________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________
7. Цель исследования ______________________________________________________
8. Номер медицинской карты стационарного больного _________________________
9. Номер медицинской карты амбулаторного больного _________________________
10. Врач-специалист,
направивший материал на исследование ___________ _________ ____________
(должность) (подпись) (инициалы,
фамилия)
Оборотная сторона
Результаты исследования
-------------------------------+------------------------------------------¬
¦ Уретра ¦ Результат исследования ¦
¦ ¦ (нужное подчеркнуть) ¦
+------------------------------+------------------------------------------+
¦Эпителиальные клетки ¦<10 10 - 20 >20 ¦
+------------------------------+------------------------------------------+
¦Лейкоциты ¦<5 10 - 20 30 - 40 большое количество¦
¦ ¦ ¦
+------------------------------+------------------------------------------+
¦Бактериальная флора ¦палочки кокки ¦
+------------------------------+------------------------------------------+
¦Дрожжеподобные грибы ¦есть нет ¦
+------------------------------+------------------------------------------+
¦Слизь ¦есть нет ¦
+------------------------------+------------------------------------------+
¦Внутриклеточные и внеклеточные¦обнаружены не обнаружены ¦
¦Гр(-) диплококки ¦ ¦
+------------------------------+------------------------------------------+
¦Трихомонады ¦обнаружены не обнаружены ¦
+------------------------------+------------------------------------------+
¦ Цервикальный канал ¦ ¦
+------------------------------+------------------------------------------+
¦Эпителиальные клетки ¦<10 10 - 20 >20 ¦
+------------------------------+------------------------------------------+
¦Лейкоциты ¦<5 10 - 20 30 - 40 большое количество¦
+------------------------------+------------------------------------------+
¦Бактериальная флора ¦палочки кокки ¦
+------------------------------+------------------------------------------+
¦Дрожжеподобные грибы ¦есть нет ¦
+------------------------------+------------------------------------------+
¦Слизь ¦есть нет ¦
+------------------------------+------------------------------------------+
¦Внутриклеточные и внеклеточные¦обнаружены не обнаружены ¦
¦Гр(-) диплококки ¦ ¦
+------------------------------+------------------------------------------+
¦Трихомонады ¦обнаружены не обнаружены ¦
+------------------------------+------------------------------------------+
¦"Ключевые клетки" ¦обнаружены не обнаружены ¦
+------------------------------+------------------------------------------+
¦Посев из уретры ¦ ¦
+------------------------------+------------------------------------------+
¦Посев из цервикального канала ¦ ¦
¦------------------------------+-------------------------------------------
Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач лабораторной диагностики ____________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант ________________________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования "___" _____________ 20___ г.
Приложение 25
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787
Форма N 224/у-07
________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Направление на бактериологическое исследование на туберкулез
"___" ________________ 20___ г. Отделение _______________________
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)______________________________
2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства:
область ___________________________________________________________________
район ___________ город (пгт)_______________ село (деревня) _______________
проспект / улица / переулок / проезд __________ дом ______, корпус _______,
(нужное подчеркнуть)
квартира _______
5. Диагноз ________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________
---¬ ---¬
7. Причина обследования: ¦ ¦ диагностика ¦ ¦ мониторинг лечения
¦--- ¦---
8. Группа диспансерного учета _____________________________________________
9. Номер истории болезни или амбулаторной карты ____________________
---¬ ---¬
10. Полученное больным лечение: ¦ ¦ менее 1 месяца ¦ ¦ более 1 месяца
¦--- ¦---
11. Биологический материал (указать) ______________________________________
12. Вид исследования (указать) ____________________________________________
13. Врач-специалист,
направивший материал на исследование ___________ _________ ____________
(должность) (подпись) (инициалы,
фамилия)
---------------------------------------------------------------------------
линия отреза
Отрывной талон бактериоскопии осадка материала
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного) _____________________________
2. Отделение или адрес больного ___________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Биологический материал (указать) _______________________________________
4. Дата взятия биологического материала ___________________________________
Оборотная сторона
Результат исследования N _______
Окончательное заключение
Бактериоскопия осадка материала ---¬
Кислотоустойчивые микобактерии ¦ ¦ не обнаружены
¦---
---¬
¦ ¦ обнаружены ______ на 100 полей зрения
¦--- 1+, 2+, 3+
Бактериологическое исследование
Культура микобактерий
---¬ ---¬
¦ ¦ не выделена ¦ ¦выделена (рост обильный, умеренный, скудный)
¦--- ¦---
---¬
¦ ¦ контаминация
¦---
Выделенная культура идентифицирована как (указать)_________________________
Врач лабораторной диагностики ____________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант ________________________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования "___" _____________ 20___ г.
---------------------------------------------------------------------------
линия отреза
Результаты бактериоскопии осадка биологического материала N _______
---¬
Кислотоустойчивые микобактерии ¦ ¦ не обнаружены
¦---
---¬
¦ ¦ обнаружены _______ на 100 полей зрения
¦--- 1+, 2+, 3+
Врач лабораторной диагностики ____________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант ________________________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования "___" _____________ 20___ г.
Приложение 26
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787
Форма N 225/у-07
________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Исследование мокроты N ______
"___" ___________________ 20___ г. Отделение _____________________
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)______________________________
2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства:
область ___________________________________________________________________
район ___________ город (пгт)_______________ село (деревня) _______________
проспект / улица / переулок / проезд __________ дом ______, корпус _______,
(нужное подчеркнуть)
квартира _______
5. Диагноз ________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________
7. Цель исследования ______________________________________________________
8. Врач-специалист,
направивший материал на исследование ___________ _________ _____________
(должность) (подпись) (инициалы,
фамилия)
Макроскопическое исследование
Количество ___________________________ Цвет ______________________________
Характер _____________________________ Консистенция ______________________
Запах ________________________________ Примеси ___________________________
Микроскопическое исследование
Нативный препарат Окрашенный препарат
Лейкоциты ____________________________ Нейтрофилы ________________________
Эритроциты ___________________________ Лимфоциты _________________________
Плоский эпителий _____________________ Базофилы __________________________
Цилиндрический эпителий ______________ Эозинофилы ________________________
Альвеолярные макрофаги _______________ Альвеолярные макрофаги ____________
Эластичные волокна ___________________ Дрожжеподобные грибы ______________
Кристаллы Шарко-Лейдена ______________
Спирали Куршмана _____________________
Клинико-лабораторное заключение: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач лабораторной диагностики ____________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант ________________________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования "___" _____________ 20___ г.
Приложение 27
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787
Форма N 226/у-07
________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Результат определения лекарственной
чувствительности микобактерий N _____
"___" ___________________ 20___ г. Отделение _____________________
1. Фамилия, имя, отчество пациента (больного)______________________________
2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть) 4. Адрес места жительства:
область ___________________________________________________________________
район ___________ город (пгт)_______________ село (деревня) _______________
проспект / улица / переулок / проезд __________ дом ______, корпус _______,
(нужное подчеркнуть)
квартира _______
5. Диагноз ________________________________________________________________
6. Время (часы, минуты) взятия материала __________________________________
7. Материал: культура N ________ от "______" ______________ из ____________
8. Метод определения лекарственной чувствительности:
абсолютных концентраций, пропорций
(нужное подчеркнуть)
Результаты исследования
Чувствительность Чувствительность
к препаратам основного ряда к препаратам резервного ряда
-----------------+------------------¬ -----------------+------------------¬
¦ ¦ Выделенный штамм ¦ ¦ ¦ Выделенный штамм ¦
¦ Препарат, ¦ микобактерий ¦ ¦ Препарат, ¦ микобактерий ¦
¦ концентрация, +---------+--------+ ¦ концентрация, +---------+--------+
¦ мкг/мл ¦чувстви- ¦устойчив¦ ¦ мкг/мл ¦чувстви- ¦устойчив¦
¦ ¦ телен ¦ ¦ ¦ ¦ телен ¦ ¦
+----------------+---------+--------+ +----------------+---------+--------+
¦Изониазид ¦ ¦ ¦ ¦Амикацин ¦ ¦ ¦
+----------------+---------+--------+ +----------------+---------+--------+
¦Стрептомицин ¦ ¦ ¦ ¦Канамицин ¦ ¦ ¦
+----------------+---------+--------+ +----------------+---------+--------+
¦Рифампицин ¦ ¦ ¦ ¦Ломефлоксацин ¦ ¦ ¦
+----------------+---------+--------+ +----------------+---------+--------+
¦Этамбутол ¦ ¦ ¦ ¦Офлоксацин ¦ ¦ ¦
+----------------+---------+--------+ +----------------+---------+--------+
¦Пиразинамид ¦ ¦ ¦ ¦ПАСК ¦ ¦ ¦
¦----------------+---------+--------- +----------------+---------+--------+
¦Рифабутин ¦ ¦ ¦
+----------------+---------+--------+
¦Этионамид ¦ ¦ ¦
+----------------+---------+--------+
¦Прочие (указать)¦ ¦ ¦
¦----------------+---------+---------
Врач лабораторной диагностики ____________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Фельдшер-лаборант ________________________ ____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата выдачи результатов исследования "___" _____________ 20___ г.
Приложение 28
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
28.09.2007 N 787
Форма N 227/у-07
________________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Журнал
регистрации лабораторных исследований и их результатов
Начат "____" ___________ 20___ г.
Окончен "____" ___________ 20___ г.
-----+---------+-------+--------+---T-------+-------+---------------------¬
¦ ¦Фамилия, ¦ ¦ Число, ¦ ¦ Адрес ¦ ¦ Результаты ¦
¦ N ¦ имя, ¦Отделе-¦ месяц, ¦ ¦ места ¦ ¦ исследований ¦
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 |
| 
