|
|
|
|
Навигация
Новые документы
Реклама
Ресурсы в тему
|
Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 26.09.2007 № 774 "Об утверждении форм первичной медицинской документации акушерско-гинекологической и педиатрической службы"< Главная страница Стр. 2Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | ушивание __________________________________________________________________
Материал ушивания разрывов: дарвин, викрил ________________________________
Общая кровопотеря в родах ________ мл.
Состояние женщины после родов удовлетворительное, _________________________
Жалобы: нет, ___________________. Пульс _____ уд./мин, удовлетворительного
наполнения АД на правой руке _____ мм рт.ст., на левой руке _____ мм рт.ст.
Т тела _____ °C.
___________________________________________________________________________
Матка сократилась, плотная, выделения кровянистые умеренные _______________
План обследования _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
План лечения ______________________________________________________________
1) профилактика кровотечения: эргометрин, окситоцин 1,0 - 2,0 мл _____
___________________________________________________________________________
внутривенно струйно/капельно ______________________________________________
2) профилактика тромбоэмболических осложнений ________________________
___________________________________________________________________________
3) профилактика гнойно-септических осложнений ________________________
___________________________________________________________________________
Врач _______________ ________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
ОСМОТР "___" ____________ 20__ г. ____ час ____ мин
Через 2 часа в удовлетворительном состоянии женщина переведена в
послеродовое отделение, в палату совместного, раздельного пребывания по
показаниям матери, ребенка ________________________________
Пульс ___ уд./мин. АД на правой руке ______, на левой руке ______ мм рт.ст.
Матка сократилась, плотная, выделения кровянистые умеренные _______________
План обследования _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
План ведения ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
План лечения ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач _______________ ________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дневники наблюдений в послеродовый период
----------+----T----------+---------+------+-----T-------------+------
¦ Сутки ¦Дата¦ Общее ¦Состояние¦Высота¦Лохии¦ Функция ¦Назначения¦
¦ послеро-¦ ¦состояние,¦молочных ¦ дна ¦ +------+------+ ¦
¦ дового ¦ ¦ жалобы ¦ желез ¦матки ¦ ¦ моче-¦кишеч-¦ ¦
¦ периода ¦ ¦ ¦ ¦ (см) ¦ ¦ вого ¦ ника ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пузыря¦ ¦ ¦
+---------+----+----------+---------+------+-----+------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----+----------+---------+------+-----+------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----+----------+---------+------+-----+------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----+----------+---------+------+-----+------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----+----------+---------+------+-----+------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----+----------+---------+------+-----+------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----+----------+---------+------+-----+------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----+----------+---------+------+-----+------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----+----------+---------+------+-----+------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----+----------+---------+------+-----+------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----+----------+---------+------+-----+------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----+----------+---------+------+-----+------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----+----------+---------+------+-----+------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----+----------+---------+------+-----+------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----+----------+---------+------+-----+------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----+----------+---------+------+-----+------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----+----------+---------+------+-----+------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----+----------+---------+------+-----+------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----+----------+---------+------+-----+------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+----+----------+---------+------+-----+------+------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---------+----+----------+---------+------+-----+------+------+-----------
ОСМОТР ПРИ ВЫПИСКЕ "____" __________20__ г. ____ час ____ мин
ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
Общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет.
Пульс _______ уд./мин.
АД: на правой руке _____ мм рт.ст., на левой руке _____ мм рт.ст.
Молочные железы мягкие, лактация достаточная, недостаточная. Соски чистые,
трещины: есть, нет.
ВДМ _________ см. Физиологические отправления не нарушены.
Заживление швов первичным, вторичным натяжением (на промежности, на
передней брюшной стенке, __________________).
Акушерский статус
Status per speculum: слизистая влагалища чистая ____________________, шейки
матки чистая ___________________, выделения серозно-кровянистые, умеренные,
обильные, без запаха.
Status per vaginum: влагалище рожавшей, нерожавшей, нерожавшей через
естественные родовые пути.
Шейка матки сформирована _________________________________________________,
цервикальный канал проходим _______ см, цервикальный канал закрыт.
Тело матки увеличено до ______ недель беременности, плотное, безболезненное
при пальпации, подвижное при смещении. Шов на матке _______________________
Придатки с обеих сторон без патологических изменений. Своды глубокие,
инфильтрации в параметрии нет _____________________________________________
Послеродовой период ______ сутки __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проведена беседа о гигиене послеродового периода, контрацепции, грудном
вскармливании.
Выписана домой ____________________________________________________________
Рекомендации: явка в женскую консультацию через 7 дней, флюорография, прием
препаратов железа, контрольный анализ крови, наблюдение терапевта,
эндокринолога _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач _______________ ________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Протоколы инструментальных и аппаратных методов обследования
Протоколы лабораторных исследований
Консилиумы по медицинским препаратам
___________________________________________________________________________
В связи с тяжестью болезни и сопутствующими заболеваниями пациенту
назначено более четырех препаратов.
Заместитель главного врача по медицинской части ___________________________
Заведующий отделением _____________________________________________________
Лечащий врач ______________________________________________________________
--------------------------------------+-------------------------------
¦"____" ____________ 20___ г. ¦"____" _____________ 20___ г. ¦
¦ Решение врачебного консилиума ¦ Решение врачебного консилиума ¦
¦С целью излечения показано ¦С целью излечения показано ¦
¦назначение ¦назначение ¦
¦_____________________________________¦___________________________________¦
¦Подписи членов консилиума ¦Подписи членов консилиума ¦
¦_____________________________________¦___________________________________¦
¦_____________________________________¦___________________________________¦
¦_____________________________________¦___________________________________¦
+-------------------------------------+-----------------------------------+
¦"____" _____________ 20___ г. ¦"____" _____________ 20___ г. ¦
¦ Решение врачебного консилиума ¦ Решение врачебного консилиума ¦
¦С целью излечения показано ¦С целью излечения показано ¦
¦назначение ¦назначение ¦
¦_____________________________________¦___________________________________¦
¦Подписи членов консилиума ¦Подписи членов консилиума ¦
¦_____________________________________¦___________________________________¦
¦_____________________________________¦___________________________________¦
¦_____________________________________¦___________________________________¦
¦-------------------------------------+------------------------------------
Согласие
на медицинское вмешательство, анестезию, переливание крови и ее компонентов
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество пациента, или лица, давшего согласие, степень
родства)
согласно ст. 41, 44, 45, 46 Закона Республики Беларусь "О здравоохранении",
получив от лечащего врача ________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество врача)
в доступной и понятной мне форме информацию о состоянии моего здоровья,
цели медицинского вмешательства и его возможных осложнениях при проведении
данного сложного медицинского вмешательства, даю информированное
добровольное согласие на __________________________________________________
(название медицинского вмешательства -
___________________________________________________________________________
записывается пациентом собственноручно или врачом по просьбе пациента)
_______________________________________
(подпись пациента или давшего согласие)
"___" ____________ 20__ г. _______________________________________
(подпись врача)
Согласие
на медицинское вмешательство, анестезию, переливание крови и ее компонентов
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество пациента, или лица, давшего согласие, степень
родства)
согласно ст. 41, 44, 45, 46 Закона Республики Беларусь "О здравоохранении",
получив от лечащего врача ________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество врача)
в доступной и понятной мне форме информацию о состоянии моего здоровья,
цели медицинского вмешательства и его возможных осложнениях при проведении
данного сложного медицинского вмешательства, даю информированное
добровольное согласие на __________________________________________________
(название медицинского вмешательства -
___________________________________________________________________________
записывается пациентом собственноручно или врачом по просьбе пациента)
_______________________________________
(подпись пациента или давшего согласие)
"___" ____________ 20__ г. _______________________________________
(подпись врача)
Стр. 18 - Шкала оценки риска суицида
Стр. 19 - Карта экспертной оценки качества оказания медицинской помощи
Стр. 20 - Лист назначений наркотических средств (психотропных веществ)
ЛИСТ НАБЛЮДЕНИЯ - история родов N _______
-----------------------+---T---+---T----+---T---+---T----+---T---+---T
¦ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+---+---+---+----+---+---+---+----+---+---+---+----+
¦ День пребыв. ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦10 ¦11 ¦ 12 ¦
+-----------+----------+-T-+-T-+-T-+-T--+-T-+-T-+-T-+--T-+-T-+-T-+-T-+--T-+
¦ Пульс ¦ Т °C ¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в ¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у ¦в¦у¦в¦у¦в¦у¦в¦у ¦в¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ 120 ¦ 41° ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ 110 ¦ 40° ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ 100 ¦ 39° ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ 90 ¦ 38° ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ 80 ¦ 37° ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ 70 ¦ 36° ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ 60 ¦ 35° ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+----------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ АД сист. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ АД диаст. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ смена белья ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦----------------------+-+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+--+-+-+-+-+-+-+-+--+--
Лист назначений к истории родов N ______
Фамилия, имя, отчество ______________________________________ палата N ____
------+----T----+-----T-----+------+------+------+-------+-----T-----T
¦Режим¦ Iа ¦ Iб ¦ IIа ¦ IIб ¦ IIIа ¦ IIIб ¦ IV ¦Стол ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+----+----+-----+-----+------+------+------+-------+-----+-----+----+
¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦
¦-----+----+----+-----+-----+------+------+------+-------+-----+-----+-----
Лекарственные назначения
-------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+------+---
¦ Назначения ¦ Дата ¦Подпись¦ Дата ¦Подпись¦Назначения¦ Дата ¦Подпись¦ Дата ¦Подпись¦
¦инъекционных¦назначения¦ врача ¦отмены¦ врача ¦ прочих ¦назначения¦ врача ¦отмены¦ врача ¦
¦ препаратов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦препаратов¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦------------+----------+-------+------+-------+----------+----------+-------+------+--------
Назначения обследований
-------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+------
¦ Назначения ¦ ¦ Врач, ¦ ¦ Назначения ¦ ¦ Врач, ¦ ¦
¦лабораторных¦ Дата ¦назначивший ¦ Дата ¦ аппаратно- ¦ Дата ¦назначивший ¦ Дата ¦
¦исследований¦назначения¦исследование¦выполнения¦инструментальных¦назначения¦исследование¦выполнения¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ исследований ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦------------+----------+------------+----------+----------------+----------+------------+-----------
--------------------+-------------------+------------------+----------
¦Кровь на ВИЧ взята ¦ Кровь на RW взята ¦ Санитарную ¦ На педикулез,¦
¦ ¦ ¦ обработку ¦ чесотку, ЗКЗ ¦
¦"__" ______ 20__ г.¦"__" ______ 20__ г.¦полностью/частично¦ ОСМОТРЕНА ¦
¦ ¦ ¦ ПРОШЛА ¦ ¦
¦Подпись ¦Подпись ¦Подпись ¦Подпись ¦
+-------------------+-------------------+------------------+--------------+
¦ Дотестовое консультирование на ВИЧ ¦Послетестовое консультирование на¦
¦ ¦ВИЧ ¦
¦"__" ______ 20__ г. ¦"__" ______ 20__ г. ¦
¦Подпись врача ¦Подпись врача ¦
¦Подпись пациента ¦Подпись пациента ¦
¦---------------------------------------+----------------------------------
-----------------------------+----------------------------------------
¦Онкоосмотр ¦ ¦
+----------------------------+--------------------------------------------+
¦Кожа ¦ ¦
+----------------------------+--------------------------------------------+
¦Губа ¦ ¦
+----------------------------+--------------------------------------------+
¦Слизистые рта ¦ ¦
+----------------------------+--------------------------------------------+
¦Щитовидная железа ¦ ¦
+----------------------------+--------------------------------------------+
¦Молочные железы ¦ ¦
+----------------------------+--------------------------------------------+
¦Периферические л/узлы ¦ ¦
+----------------------------+--------------------------------------------+
¦Желудок ¦ ¦
+----------------------------+--------------------------------------------+
¦Прямая кишка ¦ ¦
+----------------------------+--------------------------------------------+
¦Матка ¦ ¦
¦----------------------------+---------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
¦Справку о рождении N _________, обменную карту, листок нетрудоспособности¦
¦получила ¦
¦"___" ______________ 20___ г. ___________ _____________________________¦
¦ (подпись) (инициалы, фамилия) ¦
¦--------------------------------------------------------------------------
Приложение 2-1 ГЛАВА 1 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ1. Инструкция по ведению медицинской документации "Истории родов" (далее - Инструкция) разработана в целях обеспечения стандартного ведения первичной медицинской документации и достоверности составляемых на ее основе отчетов во всех родильных домах и организациях здравоохранения, имеющих: родильные и гинекологические отделения и койки для беременных, рожениц и родильниц, гинекологические койки, используемые для оказания медицинской помощи в стационарных условиях пациенткам с угрозой прерывания беременности и поздними выкидышами, педиатрические отделения или койки для выхаживания недоношенных детей и заболевших новорожденных. 2. Вопросы, которые не урегулированы настоящей Инструкцией, решаются локальными правовыми актами территориальных органов управления здравоохранением. 3. Настоящая Инструкция не применяется в отношении пациенток, поступающих для прерывания беременности, и пациенток гинекологических отделений, на которых заполняются соответственно "Медицинская карта прерывания беременности" (форма N 003-1/у), утвержденная приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 26 сентября 2007 года N 774 и "Медицинская карта стационарного пациента" (форма N 003/у), утвержденная приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 18 ноября 2008 года N 1050. 4. Медицинская документация по форме N 096/у "История родов" (далее - История родов) является основным медицинским документом родильного дома (родильного отделения больницы), который содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние беременной, роженицы, родильницы в течение всего времени пребывания в организации здравоохранения, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, организацию лечения пациентки, данные объективных исследований и назначений. В Истории родов должны быть отражены особенности течения беременности, четкая картина течения родов и послеродового периода без дополнительных пояснений, все диагностические и лечебные мероприятия лечащего врача (или акушерки), записанные в хронологической последовательности. В медицинской документации исправления производятся только путем зачеркивания текста. При исправлении возможна надпись верного текста или продолжение записи в строке после зачеркивания текста. Исправление удостоверятся подписью врача. Сведения из Истории родов позволяют контролировать правильность организации медицинской помощи и используются для предоставления информации в соответствии с законодательством в органы уголовного преследования и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством. 5. Истории родов могут выдаваться по письменному разрешению главного врача (заместителя главного врача) под расписку. На лиц, которым стали известны сведения, составляющие врачебную тайну, распространяется обязанность сохранять врачебную тайну наравне с медицинскими работниками. 6. За ведение истории родов в части, касающейся течения беременности, родов, послеродового периода, отвечает лечащий врач, во время дежурств - дежурный врач. ГЛАВА 2 ПОРЯДОК ЗАПОЛНЕНИЯ ИСТОРИИ РОДОВ7. История родов составляется на каждую поступившую беременную, роженицу или родильницу. На все случаи родов у пациенток после 22 недель беременности заполняется "История родов" (форма N 096/у), а на всех родившихся при этих родах живыми или мертвыми с массой тела 500 г и более - "История развития новорожденного" (форма N 097/у), утвержденная приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 26 сентября 2007 года N 774. 8. На пациенток, поступающих в отделение патологии беременных для сохранения беременности, не заполняются вкладыши "протоколы ведения родов", "партограмма", "II - III периоды родов", "ранний послеродовой период". При хирургическом родоразрешении (кесарево сечение) заполняются вкладыши "Предоперационный эпикриз" и "Операция". 9. В случае проведения врачебных консультаций (консилиума) по поводу состояния пациентки с главным врачом или заместителем главного врача по акушерству и гинекологии, заведующим отделением, сотрудниками кафедры или со специалистами, приглашенными из других организаций здравоохранения, в истории родов записывается заключение врачебного консилиума за подписью всех консультантов. 10. Паспортная часть (в том числе обложка Истории родов с эвакуационной оценкой транспортабельности пациентки), диагноз направившей организации здравоохранения и диагноз, установленный врачом при поступлении беременной, роженицы, родильницы в организацию здравоохранения, записываются в приемном отделении (II - IV уровни перинатальной помощи) или непосредственно в акушерском отделении (I уровень перинатальной помощи). Акушеркой (врачом) приемного отделения заполняются графы таблицы, несущие сведения из обменной карты, таблица движения в стационаре, также специально отведенные разделы: анамнез жизни, анамнез беременности, заполняется статус при поступлении. Врачом приемного отделения заполняется объективный статус (осмотр в приемном отделении, первичный осмотр в отделении / совместно с заведующим). Далее записи в истории родов делает лечащий (дежурный) врач: ежедневные записи о состоянии и лечении пациентки (дневники), ведение листа назначений к Истории родов. Врачом родового блока во время родов ведется партограмма с протоколами ведения родов, заполняется раздел II - III периодов родов. Дневники наблюдений в послеродовом периоде и раздел осмотр при выписке заполняет лечащий (дежурный) врач. Акушеркой отделения заполняются графы температурного листа, листа назначений - о выполнении, листа интенсивного наблюдения (пульс, артериальное давление и др.). 11. Каждое медицинское вмешательство вписывается в Историю родов с указанием условий и показаний, последовательности его проведения, лиц, производивших вмешательство, ассистентов, операционной сестры, анестезиологов, а также примененных наркотических средств и их количества. Информация о медицинском вмешательстве отражается в таблице Истории родов "Хирургические операции" с заполнением всех граф. Подробная регистрация медицинского вмешательства делается в "Журнале записи оперативных вмешательств в стационаре" (форма N 008/у), утвержденном приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 18 ноября 2008 года N 1050. 12. При выписке или смерти пациента указывается число проведенных койко-дней, причем день поступления и день выбытия считаются за один койко-день. В случае смерти пациентки в Историю родов вносится патолого-анатомический диагноз. При выписке беременной или родильницы и ее ребенка из организации здравоохранения, оказывавшей помощь в стационарных условиях, История родов подписывается лечащим врачом, заведующим отделением или заместителем главного врача. При выписке (смерти) пациентки лечащий врач составляет эпикриз, в котором кратко резюмируются данные о состоянии беременной или родильницы при поступлении и выбытии, обосновывается диагноз, указываются лечебные мероприятия и их эффективность, даются рекомендации по дальнейшему наблюдению или лечению, режиму пациентки (если они необходимы). История родов и эпикриз подписываются лечащим врачом и заведующим отделением. 13. На основании данных Истории родов составляется "Статистическая карта выбывшего из стационара" (форма N 066/у-07), утвержденная приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 18 ноября 2008 года N 1050. История родов сдается в архив организации здравоохранения. Срок хранения 50 лет. Организации здравоохранения обеспечивают хранение медицинской документации в соответствии с требованиями сохранения врачебной тайны. Операция N __________
История родов N ________________. Отделение _______________________________
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Дата рождения "__"__________ ______ г.
Дата операции ___ / ___ / 20__ г. Время операции: начало - __ __:__ __
окончание - __ __:__ __
Диагноз до операции _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз после операции ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Операция кесарева сечения (плановая, экстренная)
Обезболивание ________________________. Шкала риска _______________________
Операционная бригада:
Хирург ____________________________ Анестезиолог __________________________
Ассистенты ________________________ Анестезистка __________________________
________________________ Операционная медсестра ________________
Протокол операции
Лапаротомия по Джоэлу-Кохену, Пфанненштилю, нижняя срединная, с
иссечением рубца. Послойно вскрыта брюшная полость ________________________
___________________________________________________________________________
Нижний сегмент матки без изменений, истончен, склерозирован, варикоз вен,
имеется дефект стенки матки в области рубца размером ___________________ см
________________________. Брюшная полость отделена салфетками.
Рассечена брюшина пузырно-маточной складки и смещена книзу. Нижний сегмент,
тело матки рассечены в поперечном, продольном направлении. Дополнительный
разрез (нет) ______________________________________________________________
В __ (час) ___ (мин) за головку, тазовый конец, ножки, с применением ложки
щипцов извлечен ребенок женского, мужского пола. Доношенный, недоношенный,
переношенный (признаки) ___________________________________________________
Без видимых уродств, с видимыми пороками развития: ________________________
Массой _______ г, длиной ______ см. Оценка по шкале Апгар _________ баллов.
Передан акушерке, неонатологу, реаниматологу (детскому, взрослому).
Закричал сразу, после отсасывания слизи. Проведенные новорожденному
мероприятия _______________________________________________________________
Околоплодные воды прозрачные, зеленые прозрачные, меконий взвесь, желтые,
бурые, окрашенные кровью, _________________________________________________
Плацента на передней, задней, боковой (справа, слева), у дна матки ________
Послед удален потягиванием за пуповину, извлечен рукой ____________________
Гистология - да/нет. Кюретаж матки (не) произведен. Цервикальный канал (не)
расширялся: расширителем Гегара до ____, пальцем до ____ п/пальцев. Полость
матки обработана спиртом __________________________________________________
Внутривенно введен эргометрин 1,0 мл, окситоцин 5 - 10 ЕД _________________
Разрез на матке ушит: однорядным, двухрядным, непрерывным швом, с
использованием __________ N __. Перитонизация. Придатки с обеих сторон (не)
изменены __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Произведена стерилизация с иссечением участков маточных труб ______________
Туалет брюшной полости. Контроль гемостаза и наличия инородных тел. Брюшная
стенка ушита послойно, дренажи ____________________________________________
На кожу косметический шов, отдельные __________ швы. Асептическая наклейка.
Моча выведена катетером ______ мл, светлая, прозрачная ____________________
Обработка влагалища антисептиком.
Общая кровопотеря _________________ мл.
Макропрепарат: послед (плацента _____ см, ____ г; пуповина, оболочки ____).
Оператор ___________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Приложение 3 ____________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Форма N 097/у
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НОВОРОЖДЕННОГО N
----------------------+----T----+---------
¦ ¦мать¦отец¦новорожденный¦
+---------------------+----+----+-------------+
¦Группа крови ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+----+----+-------------+
¦Резус-принадлежность ¦ ¦ ¦ ¦
¦---------------------+----+----+--------------
Фамилия, имя, отчество матери _____________________________________________
--T-T-T-T-T-¬
Дата рождения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Образование: высшее, среднее (подчеркнуть).
L-+-+-+-+-+--
Профессия _________________________________________________________________
Брак зарегистрирован: да, нет (нужное подчеркнуть)
Адрес места жительства (места пребывания): индекс _____ область ___ район _
_____ город (поселок городского типа) _________ село (деревня) ____________
улица/проспект/переулок/проезд (нужное подчеркнуть) дом _____ корпус _____
подъезд ___ квартира ___ телефон домашний _______ телефон мобильный _______
Флюорография матери: ______________________________________________________
Вид оплаты: за счет бюджетных средств, за счет собственных средств,
медицинское страхование (добровольное, обязательное) (нужное подчеркнуть).
Страховой полис (серия номер) _____________________________________________
Фамилия, имя, отчество отца _______________________________________________
--T-T-T-T-T-¬
Дата рождения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Образование: высшее, среднее (подчеркнуть).
L-+-+-+-+-+--
Флюорография отца: ________________________________________________________
Адрес места жительства (места пребывания): индекс ________ область ________
район _________ город (поселок городского типа) ____________ село (деревня)
улица/проспект/переулок/проезд (нужное подчеркнуть) дом _____ корпус ____
подъезд ___ квартира ___ телефон домашний _______ телефон мобильный _______
Сведения о ребенке
---------------+-------+--------+----T----T- --------------------+---¬
¦ ¦ Число ¦ Месяц ¦Год ¦Час ¦ Мин ¦ ¦Палата ребенка N ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Кровать ребенка N ¦ ¦
+--------------+-------+--------+----+----+-----+ +-------------------+---+
¦Родился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Палата матери N ¦ ¦
+--------------+-------+--------+----+----+-----+ +-------------------+---+
¦Поступил ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Кровать матери N ¦ ¦
+--------------+-------+--------+----+----+-----+ +-------------------+---+
¦Выписан ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Палата совместного ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пребывания N ¦ ¦
+--------------+-------+--------+----+----+-----+ +-------------------+---+
¦Умер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Ребенок переведен в¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦палату N ¦ ¦
+--------------+-------+--------+----+----+-----+ +-------------------+---+
¦Переведен ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦N кровати ¦ ¦
+--------------+-------+--------+----+----+-----+ ¦ ¦ ¦
¦Куда: наименование организации здравоохранения,¦ +-------------------+---+
¦отделение (указать) ¦ ¦Дата перевода ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦------------------------------------------------ ¦-------------------+----
Гинекологический анамнез
Беременность по счету _____________________________________________________
Исходы предыдущих беременностей ___________________________________________
Экстрагенитальная патология _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Вредные привычки (указать) ________________________________________________
Гинекологические заболевания ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Осложнения беременности ___________________________________________________
I триместр ________________________________________________________________
II триместр _______________________________________________________________
III триместр ______________________________________________________________
Лекарственные средства, применявшиеся во время беременности _______________
___________________________________________________________________________
Роды: какие по счету _______________. Предлежание _________________________
Продолжительность ______, I период _____, II период _____, III период _____
Безводный период __________________________________________________________
Особенности ведения родов _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Осложнения в родах ________________________________________________________
Характер околоплодных вод _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Результат осмотра плаценты ________________________________________________
_____________________________________________. Масса плаценты _____________
Посылалась ли плацента на исследование да, нет (нужное подчеркнуть) _______
Медикаментозный сон _______________________________________________________
Родостимуляция: да, нет (нужное подчеркнуть) ______________________________
Лекарственные средства, применявшиеся при родах ___________________________
___________________________________________________________________________
Профилактика гипоксии плода _______________________________________________
Профилактика синдрома дыхательного расстройства (РДС) _____________________
Осложнения послеродового периода __________________________________________
___________________________________________________________________________
Кесарево сечение: плановое, экстренное, по показаниям матери, плода
(нужное подчеркнуть)
Доступ _____________________, наркозное пособие ___________________________
___________________________________________________________________________
Начало наркоза ____________________, разрез _______________________________
извлечение ________________________________________________________________
окончание наркоза _________________________________________________________
Осложнения ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнения ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз акушерский заключительный
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Врач акушер-гинеколог _________ __________________________________
подпись инициалы, фамилия
Сведения о ребенке
-----+--------------+----------------+--------------+----T------------
¦Пол ¦Родился живой,¦ Доношенный, ¦Масса (вес) в ¦Рост¦ Окружность ¦
¦ ¦ мертвый ¦ недоношенный ¦ граммах ¦в см+--------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦головы в¦груди в¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ см ¦ см ¦
+----+--------------+----------------+--------------+----+--------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦----+--------------+----------------+--------------+----+--------+--------
Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар
--------------+------------+-------+---------+--------+--------+------
¦ Время после ¦Сердцебиение¦Дыхание¦ Окраска ¦ Тонус ¦Рефлексы¦ Оценка в ¦
¦ рождения ¦ ¦ ¦ кожи ¦ мышц ¦ ¦ баллах ¦
+-------------+------------+-------+---------+--------+--------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-------------+------------+-------+---------+--------+--------+-----------
Пороки развития ___________________________________________________________
Родовые травмы ____________________________________________________________
Профилактика гонобленореи (название медикамента, часы) ____________________
___________________________________________________________________________
Дежурная акушерка __________________ ____________________________________
подпись инициалы, фамилия
Дежурный врач ____________________ ______________________________________
подпись инициалы, фамилия
Ребенок переведен в отделение новорожденных, палату интенсивной терапии,
ОИТР, АиРсПИТН "____" _______ 20__ г. _____ часов ____ минут.
Состояние ребенка при переводе из родильного зала _________________________
________________ цвет кожных покровов, характер крика _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Температура у ребенка в родильном зале ____________________________________
Ребенка сдала акушерка ________________ _________________________________
подпись инициалы, фамилия
Приняла и провела обработку медицинская сестра _________ _________________
подпись инициалы, фамилия
Диагноз предварительный ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз клинический _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз заключительный ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные наблюдения медицинской сестры за новорожденным
-----+--------+-----T-----+------------------+---------+------+--------+--------+-----
¦Дата¦ День ¦Тем- ¦Масса¦Динамика состояния¦ Актив- ¦Харак-¦Мочеис- ¦Состоя- ¦Инициалы,¦
¦ ¦ жизни ¦пера-¦тела +---------+--------+ ность ¦ тер ¦пускание¦ ние ¦ фамилия ¦
¦ ¦ ¦тура ¦ (г) ¦слизистые¦ кожных ¦сосатель-¦стула ¦ ¦пупочной¦медицин- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +----+----+покровов¦ ного ¦ ¦ ¦ ранки ¦ ской ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦глаз¦ рта¦ ¦рефлекса ¦ ¦ ¦ ¦ сестры ¦
+----+--T-----+-----+-----+----+----+--------+---------+------+--------+--------+---------+
¦ ¦1 ¦7.00 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-----+-----+-----+----+----+--------+---------+------+--------+--------+---------+
¦ ¦ ¦20.00¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--+-----+-----+-----+----+----+--------+---------+------+--------+--------+---------+
¦ ¦2 ¦7.00 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-----+-----+-----+----+----+--------+---------+------+--------+--------+---------+
¦ ¦ ¦20.00¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--+-----+-----+-----+----+----+--------+---------+------+--------+--------+---------+
¦ ¦3 ¦7.00 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-----+-----+-----+----+----+--------+---------+------+--------+--------+---------+
¦ ¦ ¦20.00¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--+-----+-----+-----+----+----+--------+---------+------+--------+--------+---------+
¦ ¦4 ¦7.00 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-----+-----+-----+----+----+--------+---------+------+--------+--------+---------+
¦ ¦ ¦20.00¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--+-----+-----+-----+----+----+--------+---------+------+--------+--------+---------+
¦ ¦5 ¦7.00 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-----+-----+-----+----+----+--------+---------+------+--------+--------+---------+
¦ ¦ ¦20.00¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--+-----+-----+-----+----+----+--------+---------+------+--------+--------+---------+
¦ ¦6 ¦7.00 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-----+-----+-----+----+----+--------+---------+------+--------+--------+---------+
¦ ¦ ¦20.00¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--+-----+-----+-----+----+----+--------+---------+------+--------+--------+---------+
¦ ¦7 ¦7.00 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-----+-----+-----+----+----+--------+---------+------+--------+--------+---------+
¦ ¦ ¦20.00¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--+-----+-----+-----+----+----+--------+---------+------+--------+--------+---------+
¦ ¦8 ¦7.00 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-----+-----+-----+----+----+--------+---------+------+--------+--------+---------+
¦ ¦ ¦20.00¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--+-----+-----+-----+----+----+--------+---------+------+--------+--------+---------+
¦ ¦9 ¦7.00 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-----+-----+-----+----+----+--------+---------+------+--------+--------+---------+
¦ ¦ ¦20.00¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--+-----+-----+-----+----+----+--------+---------+------+--------+--------+---------+
¦ ¦10¦7.00 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-----+-----+-----+----+----+--------+---------+------+--------+--------+---------+
¦ ¦ ¦20.00¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--+-----+-----+-----+----+----+--------+---------+------+--------+--------+---------+
¦ ¦11¦7.00 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-----+-----+-----+----+----+--------+---------+------+--------+--------+---------+
¦ ¦ ¦20.00¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--+-----+-----+-----+----+----+--------+---------+------+--------+--------+---------+
¦ ¦12¦7.00 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ +-----+-----+-----+----+----+--------+---------+------+--------+--------+---------+
¦ ¦ ¦20.00¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦----+--+-----+-----+-----+----+----+--------+---------+------+--------+--------+----------
Первичный осмотр новорожденного ребенка
Дата "____" ________ 20__ г. "_____" часов "______" минут.
Родился через естественные родовые пути, кесарево сечение (плановое,
экстренное).
Состояние ребенка в родильном зале после рождения: удовлетворительное,
средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое, крайне тяжелое (подчеркнуть).
Первичный объем помощи в родзале: _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Крик: громкий, слабый, писклявый, стонущий, не кричит, болезненный
(подчеркнуть).
Движения: активные, малоактивные, вялые, хаотичные, скованные, нет
(подчеркнуть).
Мышечный тонус: удовлетворительный, гипотония, атония, гипертония,
меняющийся (подчеркнуть).
Кожа: эритематозная, розовая, бледно-розовая, мраморная, цианоз общий,
периоральный, акроцианоз, области ягодиц, с иктеричным оттенком
(подчеркнуть).
Точечные кровоизлияния и петехии: есть, нет, склер, лица, кожи туловища,
ягодиц, бедер, голеней (подчеркнуть).
Пастозность: есть, нет (подчеркнуть).
Отечность: стоп, ладоней, бедер, ягодиц, половых органов (1, 2, 3 ст.),
нет (подчеркнуть).
Тургор тканей: хороший, умеренный, удовлетворительный, снижен
(подчеркнуть).
Головка: конфигурирована, круглая. Родовая опухоль, кефалогематома в ______
области _________ см. Большой родничок __________ см, не напряжен, напряжен
при крике, напряжен, запавший (подчеркнуть).
Малый родничок открыт, закрыт (подчеркнуть) _______ см.
Швы: открыты, закрыты (подчеркнуть) ______ см, окружность головы ______ см.
Дискомплектация костей черепа: есть, нет, кости податливы, мягкие, плотные
(подчеркнуть).
Глаза: чистые, гноятся (подчеркнуть).
Реакция зрачков: есть, нет (подчеркнуть).
Тремор: есть, нет, подбородка, конечностей, крупноразмашистый,
мелкоразмашистый (подчеркнуть).
Спастичность, паретичность кистей: есть, нет (подчеркнуть).
Физиологические рефлексы: Бабкина _______, Моро _______, Робинсона _______,
опоры ____, автоматической ходьбы _____, Бауэра _____, Переза ____, Гапанта
______, активные, с быстрым истощением, снижены, отсутствуют (подчеркнуть).
Оценка морфологической зрелости по Петруссо
----------------------------+----------------------
Признаки ¦ Баллы
----------------------------+----------------------
Ушная раковина ¦
----------------------------+----------------------
Сосок (ореола) ¦
----------------------------+----------------------
Половые органы ¦
----------------------------+----------------------
Исчерченность стоп ¦
----------------------------+----------------------
Кожа ¦
----------------------------+----------------------
Гестационный возраст: 30 + сумма баллов __________ степень зрелости _______
Грудная клетка ____________________________________________________________
Перкуторный звук: легочной, коробочный, укороченный в области _____________
Легкие: дыхание пуэрильное, ослабленное в нижних отделах, по всем легочным
полям (спереди, сзади) ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Хрипы: есть, нет, крепитирующие, влажные в области _______________________,
постоянные, непостоянные, на глубоком вдохе, единичные, в большом
количестве, в нижних отделах, по всем легочным полям (спереди, сзади).
Число дыханий (ЧД) в 1 минуту _____________________________________________
Оценка степени СДР по шкале Сильверман и Donnes
-------------------------+-----T-----------------------------------+-------
Оценка ¦Баллы¦ Оценка ¦ Баллы
-------------------------+-----+-----------------------------------+-------
Движение груди, живота ¦ ¦Окраска кожи ¦
-------------------------+-----+-----------------------------------+-------
Западение грудины ¦ ¦Западение, вздутие грудной клетки ¦
-------------------------+-----+-----------------------------------+-------
Втяжение межреберий ¦ ¦ЧД ¦
-------------------------+-----+-----------------------------------+-------
Положение нижней челюсти ¦ ¦Крик ¦
-------------------------+-----+-----------------------------------+-------
Дыхание ¦ ¦Дыхание ¦
-------------------------+-----+-----------------------------------+-------
Сумма баллов ¦ ¦Сумма баллов ¦
-------------------------+-----+-----------------------------------+-------
Сердце: тоны ясные, приглушены, глухие, чистые, акцент ____________________
Шум _______ систолический, диастолический, короткий, средней интенсивности,
выраженный (подчеркнуть).
Число сердечных сокращений (ЧСС) в 1 минуту _______________________________
___________________________________________________________________________
Границы относительной сердечной тупости расширены, не расширены
(подчеркнуть).
Живот: мягкий, вздут, напряжен. Диастаз мышц передней брюшной стенки: есть,
нет (подчеркнуть).
Тазобедренные суставы: чрезмерно подвижны, ограничены в разведении,
свободно разводятся, симптом щелчка, есть, нет (подчеркнуть).
Печень: не пальпируется, пальпируется на __________ см ниже края реберной
дуги, край мягкий, плотный, гладкий, бугристый (подчеркнуть).
Селезенка: не пальпируется, пальпируется на ________ см ниже края реберной
дуги, плотная, мягкая (подчеркнуть).
Аномалии развития, стигмы _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Оценка физического развития: масса тела ________ г, длина ________ см,
окружность головы _______ см, окружность грудной клетки _______ см, 10 POP,
<10 P, >90 P (подчеркнуть).
Пищевод: проходим, проба Элефанта _________
Анус: есть, нет (подчеркнуть).
Меконий: есть, нет, со слизью, с кровью (подчеркнуть).
Наружные половые органы по мужскому, женскому типу (подчеркнуть).
Яички в мошонке, на входе, в паховых каналах (подчеркнуть), крипторхизм,
монахизм есть, нет.
Диагноз основной __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Осложнения основного ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующий диагноз _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
План обследования _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
План лечения ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Температура при переводе в детскую палату, ПИТ, ОИТР, АиРсПИТН (палату
совместного пребывания) ___________________________________________________
Время перевода в детскую палату ___________________________________________
Температура в детской палате (палате совместного пребывания) ______________
Врач _________________ _______________________________________
подпись инициалы, фамилия
Вскармливание новорожденного (учет в граммах)
Режим питания (указать) ___________________________________________________
--------------+--------------+--------------+--------------+--------------+----------
¦ День жизни ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+-------------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+
¦ Часы ¦грудное¦докорм¦грудное¦докорм¦грудное¦докорм¦грудное¦докорм¦грудное¦докорм¦
¦ кормления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+
¦__ час __ мин¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+
¦__ час __ мин¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+
¦__ час __ мин¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+
¦__ час __ мин¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+
¦__ час __ мин¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+
¦__ час __ мин¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+
¦__ час __ мин¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+
¦__ час __ мин¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+
¦__ час __ мин¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-------------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+-------
--------------+--------------+--------------+--------------+--------------+----------
¦ ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+
¦ Часы ¦грудное¦докорм¦грудное¦докорм¦грудное¦докорм¦грудное¦докорм¦грудное¦докорм¦
¦ кормления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+
¦__ час __ мин¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+
¦__ час __ мин¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+
¦__ час __ мин¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+
¦__ час __ мин¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+
¦__ час __ мин¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+
¦__ час __ мин¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+
¦__ час __ мин¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+
¦__ час __ мин¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+
¦__ час __ мин¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+
¦__ час __ мин¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+
¦Всего мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦-------------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+-------
Лист консультативного осмотра
"__" _________ 20__ г. Сутки жизни ________________________________________
Осмотр в составе: консультанта __________ ______________________________
подпись инициалы, фамилия
заведующего отделением __________________ ______________________________
подпись инициалы, фамилия
лечащего врача _____________________ ________________________________
подпись инициалы, фамилия
дежурного врача ____________________ ________________________________
подпись инициалы, фамилия
Общее состояние ребенка: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое,
крайне тяжелое, критическое.
Поза: флексорная, неполной флексии, скованность ___________________________
Крик: громкий, слабый, мозговой, со стоном, болезненный, не кричит
(подчеркнуть).
Двигательная активность: повышена, снижена, удовлетворительная
(подчеркнуть).
Тонус мышц: удовлетворительный, повышен, снижен, дистония, ассиметричный,
меняющийся (подчеркнуть).
Рефлексы новорожденных: сосательный __, поисковый ___, Моро ___, опоры ___,
шага ____, Бауэра _____, защиты _____, Галанта ______, Переса ______ живые,
снижены, быстро угасают, угнетены. Патологические рефлексы (нет) __________
___________________________________________________________________________
Глазная симптоматика: косоглазие, нистагм, симптом Грефе __________________
Склеры: чистые, инъекция сосудов, кровоизлияния в склеры, субиктеричные
(подчеркнуть).
Большой родничок ____ см, выполнен, западает, напряжен. Малый родничок ____
см.
Головка конфигурирована, дискомплектация, расхождение швов на _________ см,
родовая опухоль в ____________области, кефалогематома _____________________
кости ___________________________ см ______________________________________
Кожа: бледная, розовая, иктеричная _____________________ пастозность, отеки
век, на спине, низ живота, бедер, голеней, стоп (подчеркнуть) - (1, 2, 3
ст.).
Сыпь: геморрагическая, токсическая эритема ________________________________
Слизистые: чистые, бледные, розовые, субиктеричные ________________________
Катаральные явления: ринит, конъюнктивит (подчеркнуть).
Цианоз периоральный, периорбитальный, акроцианоз (подчеркнуть).
Тургор тканей: удовлетворительный, снижен (подчеркнуть).
Сосет самостоятельно в объеме ________ мл _________________________________
Питание: усваивает, срыгивает, патологическое содержимое в желудке ________
Дыхание: носовое свободное, затруднено, ритмичное, аритмичное, с участием
вспомогательной мускулатуры, втяжение межреберий, западение грудины.
ДН _______, ЧД ________ в мин. Sa ______%.
Аускультативно: дыхание проводится симметрично, ослаблено, хрипы __________
___________________________________________________________________________
Тоны сердца: ритмичные, аритмичные, приглушены, глухие, шум _______________
___________________________________________________________________________
ЧСС _________________ в минуту.
Границы относительной сердечной тупости расширены, не расширены
(подчеркнуть).
Живот: мягкий, запавший, вздут ____________________________________________
Аускультативно перистальтика выслушивается (да, нет).
Печень ________________________ см, селезенка _________________________ см.
Пупочный остаток ____ стул _____. Другие особенности (указать) ____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Трактовка (оценка), интерпретация лабораторных исследований:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Оценка физического развития новорожденного:
нормальное физическое развитие, нарушение внутриутробного роста плода
(маловесный к сроку гестации; маленький к сроку гестации; диспластический
тип); недостаточное питание плода, большой к сроку гестации (подчеркнуть).
Диагноз основной __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Осложнения основного ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующий диагноз _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | |
Новости законодательства
Новости Спецпроекта "Тюрьма"
Новости сайта
Новости Беларуси
Полезные ресурсы
Счетчики
|
