Стр. 17
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5 |
Стр.6 |
Стр.7 |
Стр.8 |
Стр.9 |
Стр.10 |
Стр.11 |
Стр.12 |
Стр.13 |
Стр.14 |
Стр.15 |
Стр.16 |
Стр.17 |
Стр.18 |
Стр.19 |
Стр.20
Выполнил норму практических погружений __________________ часов
пребывания под водой (спусков) на глубинах до ______________ м.
На основании протокола Водолазной квалификационной комиссии
____________________________________________________________________
(наименование комиссии)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
от "___" ___ 20___ г. № ____ приказом ______________________________
(наименование школы, курсов)
от "___" ____ 20___ г. № ___ присвоена квалификация ________________
__________________________________
(подпись начальника школы, курсов)
М.П.
2. С "___" ____________ 20___ г. по "___" ____________ 20___ г.
при ________________________________________________________________
(наименование организации)
окончил курсы по сварке и резке металла под водой со следующими
оценками успеваемости:
а) ________________________________________ "_________________"
б) ________________________________________ "_________________"
в) ________________________________________ "_________________"
г) ________________________________________ "_________________"
д) ________________________________________ "_________________"
е) ________________________________________ "_________________"
Выполнил норму практических погружений __________________ часов
пребывания под водой (спусков) на глубинах до ______________ м.
На основании протокола Водолазной квалификационной комиссии
____________________________________________________________________
(наименование комиссии)
от "___" ____ 20___ г. № _____ приказом ____________________________
(наименование школы, курсов)
от "___"_____ 20___ г. № ___ присвоена квалификация _______________
________________________________________
(подпись начальника школы, курсов)
М.П.
3. С "___" _____________ 20___ г. по "___" __________ 20___ г.
окончил курсы ______________________________________________________
(наименование курсов)
____________________________________________________________________
со следующими оценками успеваемости:
а) ________________________________________ "_________________"
б) ________________________________________ "_________________"
в) ________________________________________ "_________________"
г) ________________________________________ "_________________"
д) ________________________________________ "_________________"
Выполнил норму практических погружений __________________ часов
пребывания под водой (спусков) на глубинах до ______________ м.
На основании протокола Водолазной квалификационной комиссии
____________________________________________________________________
(наименование комиссии)
№ __ от "___" ___ 20___ г. приказом руководителя ___________________
(наименование школы,
___________________________ № ______ от "___" ____________ 20___ г.
курсов)
присвоена квалификация _____________________________________________
Руководитель ______________________________
(наименование школы, курсов)
______________________________
(подпись)
М.П.
Примечание. Текст должен быть повторен в книжке два раза.
Установленная глубина погружения
-------------------T---------------------------T--------------------
Год ¦ Глубина в м ¦ Подпись врача
¦ (прописью) ¦
-------------------+---------------------------+--------------------
¦ ¦
Прохождение водолазной службы
-----------T------------------------------T-------------------------
¦ ¦ Дата
Номер ¦ Наименование организации, +------------T------------
п/п ¦ должность ¦ ¦ увольнения
¦ ¦ зачисления ¦ или
¦ ¦ ¦ перевода
-----------+------------------------------+------------+------------
¦ ¦ ¦
Примечание. Текст должен быть повторен в книжке два раза.
Время пребывания под водой, подтвержденное документами
к моменту выдачи личной книжки
------------T-------------------------T-----------------------------
Год ¦ Время пребывания под ¦ Наименование, номер и дата
¦ водой, ч ¦ документа
------------+-------------------------+-----------------------------
¦ ¦
Всего подтвержденного времени пребывания под водой по 20___ г.
включительно, ч ____________________________________________________
(прописью)
Руководитель ___________________________
(наименование предприятия,
___________________________
организации)
___________________________
(подпись)
М.П.
Главный (старший) бухгалтер ___________________________
(подпись)
* &
Учет времени пребывания под водой за 20___ г.
-----------T----------------------------------------------------------------------T--------------------
¦ Время пребывания на глубине, м ¦Подпись водолазного
Месяцы +------T-------T-------T-------T-------T-------T--------T-------T------+ специалиста (лица,
¦до 10 ¦ 11-20 ¦ 21-30 ¦ 31-40 ¦ 41-50 ¦ 51-60 ¦ до 100 ¦ свыше ¦ Всего¦ ответственного за
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 100 ¦ ¦ спуски)
-----------+------+-------+-------+-------+-------+-------+--------+-------+------+--------------------
Январь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----------+------+-------+-------+-------+-------+-------+--------+-------+------+--------------------
Февраль ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----------+------+-------+-------+-------+-------+-------+--------+-------+------+--------------------
Март ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----------+------+-------+-------+-------+-------+-------+--------+-------+------+--------------------
Апрель ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----------+------+-------+-------+-------+-------+-------+--------+-------+------+--------------------
Май ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----------+------+-------+-------+-------+-------+-------+--------+-------+------+--------------------
Июнь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----------+------+-------+-------+-------+-------+-------+--------+-------+------+--------------------
Июль ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----------+------+-------+-------+-------+-------+-------+--------+-------+------+--------------------
Август ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----------+------+-------+-------+-------+-------+-------+--------+-------+------+--------------------
Сентябрь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----------+------+-------+-------+-------+-------+-------+--------+-------+------+--------------------
Октябрь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----------+------+-------+-------+-------+-------+-------+--------+-------+------+--------------------
Ноябрь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----------+------+-------+-------+-------+-------+-------+--------+-------+------+--------------------
Декабрь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Итого время пребывания под водой за 20___ г. __________________
(прописью)
Руководитель ___________________________
(наименование предприятия,
___________________________
организации)
___________________________
(подпись)
М.П.
Главный (старший) бухгалтер ___________________________
(подпись)
Примечание. Текст должен быть повторен в книжке 15 раз.
Характеристика работы за 20___ г.
1. Виды водолазных работ:
а) аварийно-спасательных ____________________________________ ч
б) судоподъемных ____________________________________________ ч
в) подводно-технических _____________________________________ ч
г) судоремонтных ____________________________________________ ч
д) судовых __________________________________________________ ч
е) по добыче морепродуктов __________________________________ ч
ж) спасательных _____________________________________________ ч
з) резка и сварка металла ___________________________________ ч
и) взрывных _________________________________________________ ч
2. Использовавшееся водолазное снаряжение:
а) вентилируемое ____________________________________________ ч
б) инженерно-регенеративное _________________________________ ч
в) регенеративное с замкнутым циклом дыхания ________________ ч
г) с открытой схемой дыхания ________________________________ ч
д) __________________________________________________________ ч
3. Особые отметки:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Водолазный специалист (лицо, ответственное за спуски) __________
(подпись)
Примечание. Текст должен быть повторен в книжке 15 раз.
Первоначальное медицинское освидетельствование водолаза
1. Рост, см:
стоя ___________________
сидя ___________________
2. Масса, кг _______________________
3. Окружность грудной клетки, см:
в покое _________________________
при вдохе _______________________
при выдохе ______________________
4. Жизненная вместимость легких _____________ куб.см
5. Динамометрия, кг:
становая сила ___________________
Сила кистей рук:
правой __________________________
левой ___________________________
6. Телосложение _______________________________________________
(коренастый, тонкий, средний)
7. Питание _____________ Показатель упитанности _______________
8. Физическое развитие: показатель Пинье ______________________
9. Артериальное давление, мм:
максимальное ____________________
минимальное ____________________
10. Тоны сердца __________________
11. Пульс в состоянии покоя сидя ___________________
Пульс через 1 мин после нагрузки ___________________
Пульс через 3 мин после нагрузки ___________________
12. Состояние полости носоглотки ___________________
13. Состояние евстахиевых труб _____________________
Степени проходимости (I, II, III) _________________________
14. Состояние барабанных перепонок ____________________________
15. Состояние наружных слуховых проходов ______________________
16. Слух:
правое ухо ________________________________________________
левое ухо ________________________________________________
17. Острота зрения:
правый глаз _______________________________________________
левый глаз _______________________________________________
18. Клиническое состояние систем и органов:
сердечно-сосудистой _______________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
дыхания ___________________________________________________
пищеварения _______________________________________________
нервной ___________________________________________________
____________________________________________________________________
костно-мышечной ___________________________________________
____________________________________________________________________
лимфатической _____________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
полости рта _______________________________________________
____________________________________________________________________
мочеполовых _______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
зрения ____________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
слуха _____________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Заключение о годности к водолазной работе
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дата "___" ____________ 20___ г.
Врач __________________________
(наименование предприятия
__________________________
или лечебного учреждения)
__________________
(подпись)
Повторное медицинское освидетельствование
"___" __________ 20___ г.
---------------------------------T----------------------------------
Врачи-специалисты ¦ Результаты освидетельствования
¦ и заключение
---------------------------------+----------------------------------
Терапевт _____________________ ¦ ________________________________
______________________________ ¦ ________________________________
¦
Хирург _______________________ ¦ ________________________________
______________________________ ¦ ________________________________
¦
Отоларинголог ________________ ¦ ________________________________
______________________________ ¦ ________________________________
¦
Окулист ______________________ ¦ ________________________________
______________________________ ¦ ________________________________
¦
Невропатолог _________________ ¦ ________________________________
______________________________ ¦ ________________________________
¦
Рентгенолог __________________ ¦ ________________________________
______________________________ ¦ ________________________________
¦
Изменения органов и систем ___ ¦ ________________________________
______________________________ ¦ ________________________________
Установленная глубина спусков на 20___ г.
____________________________________________________________________
(до скольких метров, прописью)
Председатель ВМК ___________________________________
(наименование лечебного учреждения)
___________________________________
(подпись)
М.П.
Примечание. Текст должен быть повторен в книжке 15 раз.
Ежегодная проверка знаний по специальности
и вопросам охраны труда
Прошел проверку знаний по специальности и нормативных
документов, регламентирующих безопасность производства водолазных
работ. Допущен к самостоятельному выполнению работ под водой.
(Протокол ВКК № ________ от "______" __________________ 20______ г.)
Председатель ВКК __________________________
(наименование предприятия,
организации)
__________________________
(подпись)
Водолазный специалист __________________________
(наименование предприятия,
__________________________
организации)
________________
(подпись)
Дата "___" ___________ 20___ г.
Примечание. Текст должен быть повторен в книжке 15 раз.
Выплата единовременного вознаграждения за пребывание под водой
За длительное пребывание под водой с начала водолазной практики
и отработанные под водой по состоянию на "___" ____________ 20___ г.
__________________________________________________________________ ч
(время работы под водой, ч, прописью)
выплачено единовременное денежное вознаграждение в сумме ___________
_____________________________________________________________ рублей
(сумма прописью)
Основание: приказ _____________________________________________
(наименование предприятия, организации,
____________________________________________________________________
по которой издан приказ, дата и номер приказа)
Руководитель предприятия (организации) __________________________
(наименование предприятия,
__________________________
организации)
__________________________
(подпись)
Главный бухгалтер (старший) __________________________
(подпись)
М.П.
Примечание. Текст должен быть повторен в книжке 15 раз.
Перенесенные специфические водолазные заболевания (указать
дату, характер, степень тяжести, исход заболевания, способ лечения)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_____________________________________________________________ и т.д.
Особые отметки
Приложение 16
к Единым правилам безопасности
труда на водолазных работах в
Республике Беларусь
Форма личной медицинской книжки водолаза
____________________________________________________________________
(наименование ведомства, министерства,
____________________________________________________________________
предприятия, организации)
ЛИЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КНИЖКА ВОДОЛАЗА
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
"___" _________________ 20___ г.
(дата заполнения)
Примечание. Формат книжки должен быть 140Х100 мм (переплет -
плотный).
1. Личная медицинская книжка водолаза является документом,
отображающим состояние здоровья водолаза на всем протяжении его
водолазной службы.
Ее выдает лечебное учреждение, проводящее медицинское
освидетельствование водолазов, после прохождения ими первоначальной
водолазной подготовки и присвоения им водолазной квалификации.
2. Заполнять книжку должны медицинские работники, производящие
медицинское освидетельствование водолазов.
3. Книжка рассчитана на ведение записей в течение 15 лет, после
чего ее заменяют новой. Старая книжка остается у водолаза.
4. Личная медицинская книжка водолаза хранится по месту работы
водолаза. При утере книжки ее дубликат выдастся на основании
документов, хранящихся в делах лечебного учреждения, производившего
медицинское освидетельствование водолаза.
1. Фамилия ____________________________________________________
2. Имя, отчество ______________________________________________
3. Год рождения _____________, месяц ___________ число ________
4. Образование ________________________________________________
(высшее, среднее специальное, общее среднее)
5. Семейное положение _________________________________________
(женат, холост)
6. Место работы _______________________________________________
7. Занимаемая должность _______________________________________
8. Водолазная квалификация ____________________________________
9. Постоянное место жительства ________________________________
____________________________________________________________________
Место для
фотографии
Председатель ВКК _______________________________
(подпись)
Объективные данные
1. Рост, см:
стоя ______________________
сидя ______________________
2. Масса, кг ____________________
3. Окружность грудной клетки, см:
в покое ______________________________
при максимальном вдохе _______________
при максимальном выдохе ______________
4. Окружность живота, см ___________________
5. Динамометрия, кг
Становая сила ____________________
Сила кистей рук:
правой ___________________________
левой ___________________________
6. Телосложение _____________________
7. Питание __________________________
(показатель упитанности)
8. Физическое развитие, показатель Пинье ______________________
9. Частота дыхания в мин ______________________________________
10. Жизненная вместимость легких, куб.см ______________________
11. Пульс (в состоянии покоя, сидя), ударов/мин _______________
12. Артериальное давление, мм:
максимальное ____________________
минимальное _____________________
Данные первичного медицинского освидетельствования
-----------------------------T--------------------------------------
Врачи-специалисты ¦ Результаты освидетельствования
¦ и заключение
-----------------------------+--------------------------------------
Хирург ¦
¦
Терапевт ¦
¦
Отоларинголог ¦
¦
Окулист ¦
¦
Невропатолог ¦
¦
Стоматолог ¦
¦
Дерматовенеролог ¦
¦
Рентгенолог ¦
Заключение Водолазной медицинской комиссии
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дата "____" _______________ 20___ г.
Председатель ВМК _______________________
Члены: _________________________________
_________________________________
_________________________________
Краткий анамнез
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5 |
Стр.6 |
Стр.7 |
Стр.8 |
Стр.9 |
Стр.10 |
Стр.11 |
Стр.12 |
Стр.13 |
Стр.14 |
Стр.15 |
Стр.16 |
Стр.17 |
Стр.18 |
Стр.19 |
Стр.20
|
