Стр. 3
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5
его (их) место жительства)
Причина отказа от ребенка _____________________________________
____________________________________________________________________
Правовые последствия усыновления (удочерения) ребенка,
установленные статьей 134 Кодекса Республики Беларусь о браке и
семье, мне разъяснены.
Прошу в случае усыновления моего ребенка не вызывать меня в
суд, так как факт рождения ребенка скрываю от окружающих и
родственников.
О себе сообщаю следующее:
дата и место рождения ______________________________________________
место жительства ___________________________________________________
прописана (когда и по какому адресу) _______________________________
паспорт № _____________ серия ____________ выдан ___________________
(кем и когда)
семейное положение _________________________________________________
наличие других детей, их возраст и место нахождения: _______________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
рост ____________ цвет волос ___________________ цвет глаз__________
национальность _____________________ профессия _____________________
на учете в кожно-венерологическом, психоневрологическом,
наркологическом диспансерах состою _________________________________
(да, нет, дата постановки,
____________________________________________________________________
снятия с учета)
В актовую запись о рождении ребенка сведения об отце внесены с
моих слов.
Об отце ребенка сообщаю следующее:
возраст _____________ рост _____________ цвет волос ________________
цвет глаз __________________ национальность ________________________
профессия _______________ хронические заболевания __________________
____________________________________________________________________
Насколько мне известно, на учете в кожно-венерологическом,
психоневрологическом, наркологическом диспансерах состоит (состоял),
не состоит (не состоял).
(нужное подчеркнуть)
Другие сведения: ___________________________________________________
____________________________________________________________________
Заявление подписано добровольно.
"__" ____________ 20__ г. _________________
(подпись)
Примечание. Подпись матери удостоверяется либо нотариально,
либо органом опеки и попечительства, либо администрацией учреждения,
в котором находится ребенок.
Приложение 5
к Инструкции о порядке передачи
детей на усыновление (удочерение)
и осуществления контроля за условиями
жизни и воспитания детей в семьях
усыновителей на территории
Республики Беларусь
Согласие родителей на усыновление (удочерение) ребенка
отчимом или мачехой, дедом или бабкой
Я, ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на усыновление (удочерение) моего ребенка, ____________
(фамилия,
____________________________________________________________________
имя, отчество ребенка, дата его рождения)
проживающего (находящегося) ________________________________________
____________________________________________________________________
отчимом (мачехой)
(ненужное зачеркнуть)
бабкой (дедом)
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество отчима (мачехи), деда (бабки)
____________________________________________________________________
и его (ее) место жительства)
Правовые последствия усыновления (удочерения) ребенка,
установленные статьей 134 Кодекса Республики Беларусь о браке и
семье, мне разъяснены.
Прошу сохранить мои родительские права и обязанности в
отношении моего ребенка
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество усыновляемого ребенка)
Заявление подписано добровольно.
"__" ____________ 20__ г. ___________________
(подпись)
Примечание. Подпись родителей удостоверяется либо нотариально,
либо органом опеки и попечительства по месту проживания (нахождения)
родителя или ребенка.
Приложение 6
к Инструкции о порядке передачи
детей на усыновление (удочерение)
и осуществления контроля за условиями
жизни и воспитания детей в семьях
усыновителей на территории
Республики Беларусь
Согласие законных представителей несовершеннолетнего
родителя на усыновление (удочерение) ребенка
несовершеннолетнего родителя
Я, ____________________________________________________________
(указать отношение к несовершеннолетнему родителю:
____________________________________________________________________
мать, отец, опекун, попечитель,
____________________________________________________________________
приемная семья или руководитель учреждения, в котором находится
____________________________________________________________________
на воспитании и содержании ребенок, фамилия, имя, отчество)
являясь законным представителем несовершеннолетнего родителя _______
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
____________________________________________________________________
дата рождения несовершеннолетнего родителя)
на основании _______________________________________________________
(указать данные свидетельства о рождении ребенка,
____________________________________________________________________
решения органа опеки и попечительства об установлении опеки,
____________________________________________________________________
попечительства, создании приемной семьи)
и исходя из его (ее) интересов и интересов его (ее) ребенка ________
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)
даю согласие на усыновление (удочерение) ___________________________
(фамилия, имя, отчество,
____________________________________________________________________
дата рождения ребенка)
Правовые последствия усыновления (удочерения) ребенка,
установленные статьей 134 Кодекса Республики Беларусь о браке и
семье, мне разъяснены.
"__" ____________ 20__ г. _________________
(подпись)
Примечание. Подпись законных представителей удостоверяется либо
нотариально, либо органом опеки и попечительства по месту проживания
законных представителей или несовершеннолетнего родителя (кроме
случаев нахождения на воспитании и содержании несовершеннолетнего
родителя в учреждении).
Приложение 7
к Инструкции о порядке передачи
детей на усыновление (удочерение)
и осуществления контроля за условиями
жизни и воспитания детей в семьях
усыновителей на территории
Республики Беларусь
Согласие опекуна, попечителя, приемных родителей
на усыновление (удочерение) ребенка, установление опеки,
попечительства над ним
Я (мы), ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
в соответствии со статьей 129 Кодекса Республики Беларусь о браке и
семье, являясь опекуном, попечителем, приемными родителями _________
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка, дата его рождения)
на основании _______________________________________________________
(указать решение органа опеки и попечительства)
и исходя из интересов ребенка даю (даем) согласие на его (ее)
усыновление (удочерение), установление опеки (попечительства).
Мне не известны обстоятельства, препятствующие установлению
усыновления (удочерения) либо опеки (попечительства).
"__" ____________ 20__ г. ________________
(подпись)
Примечание. Подпись опекуна, попечителя, приемных родителей
удостоверяется либо нотариально, либо органом опеки и попечительства
по месту жительства ребенка.
Приложение 8
к Инструкции о порядке передачи
детей на усыновление (удочерение)
и осуществления контроля за условиями
жизни и воспитания детей в семьях
усыновителей на территории
Республики Беларусь
Согласие руководителя учреждения, в котором несовершеннолетний
находится на государственном обеспечении, на его усыновление
(удочерение), установление опеки, попечительства
Я, ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность, название учреждения)
в соответствии со статьями 129 и 174 Кодекса Республики Беларусь о
браке и семье, являясь опекуном (попечителем) ______________________
(фамилия, имя,
____________________________________________________________________
отчество, дата рождения ребенка)
и исходя из интересов ребенка даю согласие на его усыновление
(удочерение), установление опеки, попечительства.
Мне не известны обстоятельства, препятствующие установлению
усыновления (удочерения) либо опеки, попечительства.
"__" ____________ 20__ г. ________________
(подпись)
М.П.
Приложение 9
к Инструкции о порядке передачи
детей на усыновление (удочерение)
и осуществления контроля за условиями
жизни и воспитания детей в семьях
усыновителей на территории
Республики Беларусь
Суд _________________________
_____________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об обоснованности усыновления и его соответствии
интересам несовершеннолетнего
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения несовершеннолетнего)
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидатов в усыновители)
1. Общая характеристика кандидатов в усыновители
Фамилия ________________________________ Имя _______________________
Отчество __________________________ Дата рождения __________________
Место работы ________________________ Должность ____________________
Образование __________________________ Гражданство _________________
Фамилия ________________________________ Имя _______________________
Отчество _________________________ Дата рождения ___________________
Место работы ________________________ Должность ____________________
Образование _________________________ Гражданство __________________
Домашний адрес _____________________________________________________
В браке ________________________ с _________________________________
(состоят, не состоит) (дата регистрации брака)
Предыдущие браки у мужа ______________ с ___________ по ____________
(да, нет)
Предыдущие браки у жены ______________ с ___________ по ____________
(да, нет)
Дети _______________________________________________________________
(имеют, не имеют, в том числе и от других браков)
Совокупный доход семьи составляет __________________________________
Медицинские противопоказания для усыновления:
муж (имеет, не имеет) ___________ жена (имеет, не имеет) ___________
жилищные условия _______________________ установленным санитарным и
(отвечают, не отвечают)
техническим требованиям.
2. Информация о ребенке (о его личности, происхождении,
причинах, по которым ребенок остался без попечения родителей,
наличии у него родных братьев и сестер, взаимоотношениях с ними,
контактах с другими родственниками, состоянии здоровья, физического
и психического развития, каких-либо особых нуждах ребенка)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3. Информация о факте личного знакомства кандидатов в
усыновители с ребенком (когда и как познакомились с ребенком,
установили ли с ним хороший контакт, были ли ознакомлены с
документами, подтверждающими правовой статус ребенка, с заключением
врачебно-консультационной комиссии о состоянии здоровья ребенка)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
4. Отношение ребенка к его усыновлению (для детей, достигших
десяти лет, а также детей младшего возраста, если они в силу своего
возрастного и интеллектуального развития способны дать оценку
происходящему)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
5. Наличие необходимого согласия на усыновление (согласие
родителей, опекуна, попечителя, приемных родителей и др., в случае
их отказа от дачи согласия - мотивы)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Заключение (является ли усыновление обоснованным и отвечает ли
интересам ребенка): ________________________________________________
____________________________________________________________________
Начальник управления
(заведующий отделом) образования ________________ _________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Приложение 10
к Инструкции о порядке передачи
детей на усыновление (удочерение)
и осуществления контроля за условиями
жизни и воспитания детей в семьях
усыновителей на территории
Республики Беларусь
Согласие ребенка на усыновление (удочерение)
Я, ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
знаком (знакома) с _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество усыновителей)
и согласен (согласна) на мое усыновление (удочерение) ими.
Правовые последствия усыновления (удочерения), установленные
статьей 134 Кодекса Республики Беларусь о браке и семье, мои права и
обязанности мне разъяснены.
Согласен (согласна) на изменение моей фамилии на
________________________ имени на ________________________ отчества
на __________________________ даты рождения на __________________
места рождения на __________________________ на совершение записи
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество усыновителей)
в книге записей о рождении в качестве моих родителей.
Согласие дано в присутствии ___________________________________
(фамилия, имя, отчество
____________________________________________________________________
и должности лиц, в присутствии которых дано согласие)
_____________________
(подпись ребенка)
___________________________
(подписи должностных лиц)
М.П.
_______________
(дата)
Примечание. Подпись ребенка удостоверяется либо нотариально,
либо органом опеки и попечительства, либо загранучреждением
Республики Беларусь в государстве проживания ребенка.
Приложение 11
к Инструкции о порядке передачи
детей на усыновление (удочерение)
и осуществления контроля за условиями
жизни и воспитания детей в семьях
усыновителей на территории
Республики Беларусь
Медицинское заключение о состоянии здоровья ребенка
Фамилия, имя, отчество ребенка _____________________________________
Дата рождения ______________________________________________________
Место нахождения (проживания) ребенка ______________________________
1. Акушерско-гинекологический анамнез матери
Фамилия, имя, отчество матери ______________________________________
Дата рождения ______________________________________________________
Количество беременностей ___________________________________________
Закончились предыдущие беременности:
родами в срок ________________ преждевременными родами _____________
(количество) (количество)
абортами ________________ родилось детей живыми ____________________
(количество) (количество)
мертвыми ___________________________________________________________
(количество)
Количество детей в семье ___________________________________________
Течение беременности, родов данного ребенка ________________________
____________________________________________________________________
2. Семейно-социальные заболевания
мать отец братья сестры
Алкоголизм
Наркомания
Психические заболевания
3. Наследственные болезни
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
4. Анамнез жизни ребенка
Вес при рождении _______ рост ________ оценка по шкале Апгар _______
Вскармливание ______________________________________________________
Оценка физического развития ________________________________________
Прививки ___________________________________________________________
5. Перенесенные заболевания
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
6. Данные лабораторного обследования
Анализ мочи на фенилкетонурию ______________________________________
Анализ крови на RW _________________________________________________
Общий анализ мочи __________________________________________________
Общий анализ крови _________________________________________________
Анализ крови на ВИЧ и HBS/AG _______________________________________
7. Данные осмотра специалистов
Невропатолог _______________________________________________________
Психиатр ___________________________________________________________
Окулист ____________________________________________________________
ЛОР ________________________________________________________________
Ортопед ____________________________________________________________
Эндокринолог _______________________________________________________
Педиатр ____________________________________________________________
Заключение о состоянии физического, умственного и психического
развития ребенка, в том числе особенности психоневрологического
состояния здоровья ребенка (медицинские диагнозы указываются
разборчиво и без сокращений): ______________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Председатель
врачебно-консультационной комиссии ___________ _______________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Члены комиссии: ___________ _______________
(подпись) (И.О.Фамилия)
___________ _______________
М.П.
______________
(дата)
Приложение 12
к Инструкции о порядке передачи
детей на усыновление (удочерение)
и осуществления контроля за условиями
жизни и воспитания детей в семьях
усыновителей на территории
Республики Беларусь
Согласие супруга усыновителя на усыновление (удочерение) ребенка
Я, ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающий (ая) по адресу: ________________________________________
паспорт № ___________ серия ______________ выдан ___________________
(кем и когда)
даю согласие на усыновление (удочерение) моей (моим) супругой
(супругом) _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество супруги (супруга)
ребенка ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка, место его
____________________________________________________________________
проживания (нахождения)
Причины, по которым я не усыновляю (не удочеряю) ребенка
совместно с моей (моим) супругой (супругом): _______________________
____________________________________________________________________
Правовые последствия усыновления, установленные статьей 134
Кодекса Республики Беларусь о браке и семье мне разъяснены.
"__" ____________ 20__ г. _________________
(подпись)
Примечание. Подпись супруга усыновителя, дающего согласие на
усыновление, удостоверяется либо нотариально, либо органом опеки и
попечительства по месту жительства супруга, либо по месту жительства
(нахождения) ребенка.
Приложение 13
к Инструкции о порядке передачи
детей на усыновление (удочерение)
и осуществления контроля за условиями
жизни и воспитания детей в семьях
усыновителей на территории
Республики Беларусь
Журнал учета кандидатов в усыновители
----T------T--------T-----T------T------T-------T------T------T-------T------¬
¦ ¦ ¦Фамилия,¦ ¦ ¦ ¦Пожела-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Дата ¦имя, ¦ ¦Домаш-¦ ¦ния в ¦Сведе-¦ ¦ ¦ ¦
¦ № ¦поста-¦отчество¦Место¦ний ¦Место ¦отноше-¦ния о ¦Дата ¦Дата и ¦ ¦
¦п/п¦новки ¦канди- ¦рож- ¦адрес,¦работы¦нии ре-¦выдаче¦усыно-¦причина¦Приме-¦
¦ ¦на ¦дата в ¦дения¦номер ¦и дол-¦бенка ¦напра-¦вления¦снятия ¦чание ¦
¦ ¦учет ¦усынови-¦ ¦теле- ¦жность¦(пол, ¦вления¦ ¦с учета¦ ¦
¦ ¦ ¦тели ¦ ¦фона ¦ ¦возраст¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и др.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+------+--------+-----+------+------+-------+------+------+-------+-------
Приложение 14
к Инструкции о порядке передачи
детей на усыновление (удочерение)
и осуществления контроля за условиями
жизни и воспитания детей в семьях
усыновителей на территории
Республики Беларусь
Штамп медицинского учреждения
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о состоянии здоровья кандидата в усыновители, опекуны, попечители
Направление для проведения медицинского обследования выдано ________
____________________________________________________________________
(название учреждения, выдавшего направление)
Фамилия, имя, отчество обследуемого ________________________________
Адрес, телефон _____________________________________________________
Личность обследуемого удостоверена паспортом _______________________
(паспортные данные)
Состояние здоровья при обследовании (медицинские диагнозы
указываются разборчиво и без сокращений) ___________________________
____________________________________________________________________
Дерматовенеролог (по месту жительства) _____________________________
(дата, подпись, печать)
Психиатр (по месту жительства) _____________________________________
(дата, подпись, печать)
Нарколог (по месту жительства) _____________________________________
(дата, подпись, печать)
Терапевт ___________________________________________________________
(дата, подпись, печать)
Освидетельствование на ВИЧ-инфекцию ________________________________
(дата, подпись, печать)
Анализ крови на RW _________________________________________________
(дата, подпись, печать)
Сведения об отсутствии инфекции в доме _____________________________
(дата, подпись, печать)
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5
|
