Стр. 4
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5
(дата, подпись, печать)
Зрение _____________________________________________________________
(дата, подпись, печать)
Слух _______________________________________________________________
(дата, подпись, печать)
Заключение о состоянии здоровья кандидата в усыновители,
опекуна, попечителя: _______________________________________________
(не имеет противопоказаний к воспитанию
____________________________________________________________________
ребенка. Наличие заболеваний, особенностей умственного
____________________________________________________________________
или физического развития, психоневрологического состояния
____________________________________________________________________
здоровья, препятствующих воспитанию детей)
Главный врач _______________________________ _______________
(занимаемая должность, подпись) (И.О.Фамилия)
М.П.
______________
(дата)
Приложение 15
к Инструкции о порядке передачи
детей на усыновление (удочерение)
и осуществления контроля за условиями
жизни и воспитания детей в семьях
усыновителей на территории
Республики Беларусь
СПРАВКА
о заработной плате и других доходах __________________________
(фамилия, имя, отчество)
работающего(ей) на
___________________________________________________
(наименование предприятия, организации, учреждения)
за 20__ год
----------------T----------------T-----------------T---------------¬
¦ ¦ Заработная ¦ Пособие по ¦ ¦
¦ Месяц ¦ плата ¦ больничным ¦Другие выплаты ¦
¦ ¦ ¦ листкам ¦ ¦
+---------------+----------------+-----------------+---------------+
¦Январь ¦ ¦ ¦ ¦
¦Февраль ¦ ¦ ¦ ¦
¦Март ¦ ¦ ¦ ¦
¦Апрель ¦ ¦ ¦ ¦
¦Май ¦ ¦ ¦ ¦
¦Июнь ¦ ¦ ¦ ¦
¦Июль ¦ ¦ ¦ ¦
¦Август ¦ ¦ ¦ ¦
¦Сентябрь ¦ ¦ ¦ ¦
¦Октябрь ¦ ¦ ¦ ¦
¦Ноябрь ¦ ¦ ¦ ¦
¦Декабрь ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+----------------+-----------------+---------------+
¦ИТОГО ¦
¦общая сумма за год _______________________________________________¦
¦ (сумма прописью) ¦
L-------------------------------------------------------------------
Руководитель предприятия
(учреждения, организации) ________________ ________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Главный бухгалтер _________________ ________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
М.П.
_______________
(дата)
Приложение 15а
к Инструкции о порядке передачи
детей на усыновление (удочерение)
и осуществления контроля за условиями
жизни и воспитания детей в семьях
усыновителей на территории
Республики Беларусь
Штамп учреждения
СПРАВКА
Выдана гражданину(ке) _________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающему(ей) ___________________________________________________
(название населенного пункта, улицы,
____________________________________________________________________
номер дома, квартиры)
в том, что его (ее) доход за ____ год ______________________________
(от занятия
____________________________________________________________________
предпринимательской деятельностью, по договорам подряда и др.)
составил____________ рублей ________________________________________
(сумма прописью)
Справка дана для представления в ______________________________
____________________________________________________________________
Начальник налоговой инспекции
Министерства по налогам
и сборам по ________________ _____________ _________________
(район, город) (подпись) (И.О.Фамилия)
М.П.
_______________
(дата)
Приложение 16
к Инструкции о порядке передачи
детей на усыновление (удочерение)
и осуществления контроля за условиями
жизни и воспитания детей в семьях
усыновителей на территории
Республики Беларусь
УТВЕРЖДАЮ
Начальник управления (заведующий
отделом) образования
___________ _______________
(подпись) (И.О.Фамилия)
__________
(дата)
АКТ
обследования условий жизни кандидатов в усыновители,
опекуны, попечители
Даты проведения обследования _______________________________________
Обследование произведено ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность, место
____________________________________________________________________
работы лиц, производивших обследование)
Адрес и телефон управления (отдела) образования ____________________
Цель обследования __________________________________________________
(усыновление, опека (попечительство)
1. Общая характеристика семьи усыновителей
Фамилия___________________________________________ Имя _____________
Отчество______________________________ Дата рождения _______________
Место работы____________________________ Должность _________________
Образование________________________ Гражданство ____________________
Фамилия___________________________________________ Имя _____________
Отчество______________________________ Дата рождения _______________
Место работы____________________________ Должность _________________
Образование_______________________ Гражданство _____________________
Домашний адрес _____________________________________________________
В браке _____________________________ с ____________________________
(состоят, не состоит) (дата регистрации брака)
Предыдущие браки у мужа ______________ с ___________ по ____________
(да, нет)
Предыдущие браки у жены ______________с ____________по _____________
(да, нет)
Дети _______________________________________________________________
(имеют, не имеют)
Сведения о детях
1. Фамилия _____________________________________ Имя _______________
Отчество______________________________ Дата рождения _______________
Правоотношения (с мужем и женой отдельно) __________________________
(кровный, усыновленный,
____________________________________________________________________
подопечный, приемный)
Место проживания ___________________________________________________
2. Фамилия _____________________________________ Имя _______________
Отчество______________________________ Дата рождения _______________
Правоотношения (с мужем и женой отдельно) __________________________
(кровный, усыновленный,
____________________________________________________________________
подопечный, приемный)
Место проживания ___________________________________________________
3. Фамилия _____________________________________ Имя _______________
Отчество______________________________ Дата рождения _______________
Правоотношения (с мужем и женой отдельно) __________________________
(кровный, усыновленный,
____________________________________________________________________
подопечный, приемный)
Место проживания ___________________________________________________
2. Характеристика жилищных условий кандидатов в усыновители
Общая площадь ____________ (кв.м) Жилая площадь _____________ (кв.м)
Количество жилых комнат ____________
Прописаны __________________________________________________________
(постоянно, временно)
Проживают на правах ________________________________________________
(собственника, нанимателя, поднанимателя)
Принадлежность дома, квартиры ______________________________________
(государственный, частный)
Благоустроенность жилья ____________________________________________
(благоустроенное, неблагоустроенное,
____________________________________________________________________
с частичными удобствами)
Санитарно-гигиеническое состояние __________________________________
(хорошее, удовлетворительное,
____________________________________________________________________
неудовлетворительное)
Дополнительные сведения о жилье ____________________________________
Другие члены семьи, проживающие совместно:
----------------T----------------T----------------T-----------------
Фамилия, имя, ¦ Дата рождения ¦ Родственные ¦ Годовой доход
отчество ¦ ¦ отношения ¦
----------------+----------------+----------------+-----------------
¦ ¦ ¦
3. Биографические данные (семейная обстановка в детстве и
юности, отношения с родителями, братьями, сестрами, другими
родственниками)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
4. Внутрисемейные взаимоотношения (характеристика супружеской
жизни в прошлом и обстановка в семье в настоящее время, личностные
качества кандидатов в усыновители, интересы, занятия в свободное
время, мировоззрение, отношение к религии, воспитанию, имеется ли
опыт общения с детьми, отношение к усыновлению у близких
родственников)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
5. Мотивы усыновления
____________________________________________________________________
6. Состояние здоровья (согласно врачебному заключению о
состоянии здоровья кандидатов в усыновители)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
7. Кандидаты в усыновители
Не признавались судом недееспособными или ограниченно
дееспособными.
Не лишались судом родительских прав и не были ограничены в
них.
Не отстранялись от обязанностей опекунов, попечителей за
ненадлежащее выполнение возложенных на них обязанностей.
В отношении них усыновление ранее не отменялось.
Не имеют судимости за умышленное преступление.
8. Другие сведения
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
9. Заключение должностных лиц, произведших обследование
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
______________ ___________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
______________ ___________________
______________
(дата)
Приложение 17
к Инструкции о порядке передачи
детей на усыновление (удочерение)
и осуществления контроля за условиями
жизни и воспитания детей в семьях
усыновителей на территории
Республики Беларусь
Штамп учреждения, организации
______________________________
(название детского
______________________________
интернатного учреждения,
______________________________
организации здравоохранения)
Управление (отдел) образования ________________________________
(наименование исполнительного
____________________________________________________________________
и распорядительного органа)
направляет кандидатов в усыновители ________________________________
(фамилия, имя, отчество
____________________________________________________________________
кандидатов в усыновители)
проживающих по адресу: _____________________________________________
для знакомства с ребенком __________________________________________
(фамилия, имя, отчество и дата
____________________________________________________________________
рождения ребенка)
с целью его дальнейшего усыновления (удочерения).
Начальник управления
(заведующий отделом) образования ______________ ___________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Приложение 18
к Инструкции о порядке передачи
детей на усыновление (удочерение)
и осуществления контроля за условиями
жизни и воспитания детей в семьях
усыновителей на территории
Республики Беларусь
____________________________
(название детского
____________________________
интернатного учреждения,
____________________________
организации здравоохранения)
Национальный центр усыновления направляет кандидатов в
усыновители ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидатов в усыновители)
проживающих по адресу: _____________________________________________
для знакомства с ребенком __________________________________________
(фамилия, имя, отчество и дата
____________________________________________________________________
рождения ребенка)
с целью его дальнейшего усыновления (удочерения).
Директор ______________ __________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Приложение 19
к Инструкции о порядке передачи
детей на усыновление (удочерение)
и осуществления контроля за условиями
жизни и воспитания детей в семьях
усыновителей на территории
Республики Беларусь
Учет усыновленных детей
----T--------T-------T------T---------T--------T------T--------T------T-------
¦ ¦ ¦ ¦Наимено- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦вание ¦Фамилия,¦Дата ¦Фамилия,¦ ¦Место
¦Фамилия,¦ ¦ ¦суда, ¦имя, ¦рожде-¦имя, ¦Дата ¦нахож-
№ ¦имя, ¦Адрес ¦Дата ¦приняв- ¦отчество¦ния ¦отчество¦рожде-¦дения
п/п¦отчество¦усыно- ¦усыно-¦шего ¦ребенка ¦после ¦ребенка ¦ния до¦ребен-
¦усынови-¦вителей¦вления¦решение ¦после ¦усыно-¦до усы- ¦усыно-¦ка до
¦телей ¦ ¦ ¦об усыно-¦усынов- ¦вления¦новления¦вления¦усыно-
¦ ¦ ¦ ¦влении ¦ления ¦ ¦ ¦ ¦вления
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+--------+-------+------+---------+--------+------+--------+------+-------
Приложение 20
к Инструкции о порядке передачи
детей на усыновление (удочерение)
и осуществления контроля за условиями
жизни и воспитания детей в семьях
усыновителей на территории
Республики Беларусь
ИНФОРМАЦИЯ
об усыновлениях, проведенных с _________ по_________
в ____________________________________________
(наименование города, района)
Представляется в Национальный центр усыновления Министерства
образования Республики Беларусь.
--------T------T------T---------T--------T------T--------T------T------T------
¦ ¦ ¦Наимено- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦вание ¦Фамилия,¦Дата ¦Фамилия,¦ ¦Место ¦
Фамилия,¦ ¦ ¦суда, ¦имя, ¦рожде-¦имя, ¦Дата ¦нахож-¦Выпла-
имя, ¦Адрес ¦Дата ¦приняв- ¦отчество¦ния ¦отчество¦рожде-¦дения ¦чива-
отчество¦усыно-¦усыно-¦шего ¦ребенка ¦после ¦ребенка ¦ния до¦ребен-¦ется
усынови-¦вите- ¦вления¦решение ¦после ¦усыно-¦до усы- ¦усыно-¦ка до ¦ли по-
телей ¦лей ¦ ¦об усыно-¦усынов- ¦вления¦новления¦вления¦усыно-¦собие
¦ ¦ ¦влении ¦ления ¦ ¦ ¦ ¦вления¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------+------+------+---------+--------+------+--------+------+------+------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Начальник управления
(заведующий отделом) образования _______________ __________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
М.П.
_______________
(дата)
Приложение 21
к Инструкции о порядке передачи
детей на усыновление (удочерение)
и осуществления контроля за условиями
жизни и воспитания детей в семьях
усыновителей на территории
Республики Беларусь
УТВЕРЖДАЮ
Начальник управления (заведующий
отделом) образования
__________ _________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
__________
(дата)
АКТ
обследования условий жизни и воспитания усыновленного ребенка
Фамилия _____________________________Имя ___________________________
Отчество ___________________________________________________________
Дата рождения ________________Школа _________________ Класс ________
Дата усыновления _____________ Д/сад __________________ Группа _____
Обследование проводил ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность лица,
____________________________________________________________________
составившего акт)
______________________________
(дата проведения обследования)
1. Сведения об усыновителях
Фамилия, имя, отчество матери ______________________________________
Возраст _______________________ Образование ________________________
(количество полных лет)
Профессия ______________________ Место работы ______________________
Фамилия, имя, отчество отца ________________________________________
Возраст _______________________ Образование ________________________
(количество полных лет)
Профессия ______________________ Место работы ______________________
2. Характеристика жилищно-бытовых условий семьи
Проживают по адресу: _______________________________________________
Общая площадь ____ (кв.м) Жилая площадь _______ (кв.м) Количество
жилых комнат ___________
Прописаны: постоянно, временно
(нужное подчеркнуть)
Проживают на правах: собственника, нанимателя, поднанимателя
(нужное подчеркнуть)
Принадлежность дома, государственный, частный
квартиры: (нужное подчеркнуть)
Благоустроенность жилья: благоустроенное, неблагоустроенное,
с частичными удобствами
(нужное подчеркнуть)
Санитарно-гигиеническое хорошее, удовлетворительное,
состояние: неудовлетворительное
(нужное подчеркнуть)
Дополнительные сведения о жилье:
Какие другие члены семьи проживают вместе:
---------------T----------------T----------------T------------------
Фамилия, имя, ¦ Дата рождения ¦ Родственные ¦ Годовой доход
отчество ¦ ¦ отношения ¦
---------------+----------------+----------------+------------------
¦ ¦ ¦
3. Условия проживания ребенка и использование денежного пособия
Наличие у ребенка:
отдельной комнаты да нет
отдельной кровати да нет
отдельного места для игр да нет
отдельного места для выполнения учебных заданий да нет
игрушек да нет
книг да нет
режима дня да нет
режима питания да нет
Приобретение для ребенка за последний год:
одежды да нет
обуви да нет
мягкого инвентаря да нет
игрушек да нет
школьно-письменных принадлежностей да нет
оплата специализированных школ, кружков да нет
лекарства да нет
другие расходы ____________________________________________________
4. Микроклимат семьи (заполняется по результатам диагностики) _
____________________________________________________________________
(доверие, доброжелательность, демократизм,
____________________________________________________________________
удовлетворенность отношениями)
5. Характеристика семейного воспитания _____________________________
(представление родителей
____________________________________________________________________
о ребенке, отношение к ребенку, тип воспитания)
6. Психофизическое развитие ребенка ________________________________
(психическое, эмоциональное
____________________________________________________________________
состояние, физическое развитие, соответствие развития
____________________________________________________________________
возрастным нормам, состояние здоровья)
7. Социальное развитие ребенка (адаптация ребенка в семье,
освоение ролевой позиции члена семьи, посещение детского сада
(школы), участие в работе кружков, секций и т.п., общение с
ровесниками) _______________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
8. Трудности, с которыми родители столкнулись при воспитании
ребенка ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
9. Оценка усыновления
--------T--------T--------T--------T--------T-----------T-----------T--------¬
¦ ¦Очень ¦Удовлет-¦Немного ¦Затруд- ¦Немного ¦Не удовлет-¦Очень не¦
¦ ¦удовлет-¦ворен(а)¦удовлет-¦няюсь ¦не удовлет-¦ворен(а) ¦удовлет-¦
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5
|
