Стр. 3
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4
Приложение 9
к постановлению
Министерства труда
и социальной защиты
Республики Беларусь
и Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
27.01.2004 № 5/3
Форма
ИЗВЕЩЕНИЕ
об остром профессиональном заболевании (экстренное)
и хроническом профессиональном заболевании
(ненужное зачеркнуть)
Министерство здравоохранения
Республики Беларусь
_____________________________
(организация здравоохранения)
1. Группа учета в государственном регистре _________________________
2. Фамилия, имя, отчество потерпевшего _____________________________
____________________________________________________________________
3. Пол __________ 4. Дата рождения _________________________________
5. Домашний адрес, телефон _________________________________________
6. Наименование и адрес организации, нанимателя, страхователя (по
месту возникновения профессионального заболевания) _________________
____________________________________________________________________
7. Наименование и адрес места работы в настоящее время _____________
8. Цех, участок ____________________________________________________
9. Профессия, определившая профессиональное заболевание, ___________
10. Производственный фактор, вызвавший острое или хроническое
профессиональное заболевание (отравление), _________________________
11. Где и когда произошло острое профессиональное заболевание ______
____________________________________________________________________
12. Диагноз (во время медосмотра или при обращении; с утратой
трудоспособности, без утраты) (ненужное зачеркнуть) ________________
____________________________________________________________________
12.1. с временной утратой трудоспособности с __________ по _________
без временной утраты трудоспособности, с утратой, без утраты
профессиональной трудоспособности) (ненужное зачеркнуть);
12.2. нуждается в трудоустройстве __________________________________
13. Дата, время (для острого профессионального заболевания) ________
14. Кем установлен диагноз _________________________________________
____________________________________________________________________
15. Наименование организации здравоохранения, установившей
окончательный диагноз, дата ________________________________________
16. Лечебно-оздоровительные мероприятия, рекомендации ______________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
17. Регистрационный номер извещения: № ___ от "__" ________ ____ г.
Главный врач _______________ ____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
Врач, оформивший извещение ______________ ____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Дата отправления извещения:
организации, нанимателю, страхователю "__" _________ ____ г.
территориальному центру гигиены и эпидемиологии "__" _______ ____ г.
Фамилия, инициалы пославшего извещение _____________________________
Дата получения извещения ___________________________________________
Фамилия, инициалы получившего извещение ____________________________
Приложение 10
к постановлению
Министерства труда
и социальной защиты
Республики Беларусь
и Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
27.01.2004 № 5/3
Форма ПЗ-1
УТВЕРЖДАЮ
Главный государственный
санитарный врач города (района)
_________ ____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
_________
(дата)
АКТ № ______
о профессиональном заболевании
______________________ _____________________
(место составления) (дата составления)
1. Фамилия, имя, отчество потерпевшего (заболевшего) _______________
____________________________________________________________________
2. Полное наименование организации, нанимателя, страхователя, у
которого работает (работал) потерпевший (заболевший), ______________
____________________________________________________________________
3. Юридический адрес организации, нанимателя, страхователя: ________
____________________________________________________________________
4. Форма собственности организации, нанимателя, страхователя _______
____________________________________________________________________
5. Республиканский орган государственного управления,
государственная организация, подчиненная Правительству Республики
Беларусь (местный исполнительный и распорядительный орган,
зарегистрировавший организацию, нанимателя, страхователя), _________
____________________________________________________________________
6. Цех, участок, где работает (работал) потерпевший (заболевший), __
____________________________________________________________________
7. Сведения о потерпевшем (заболевшем): ____________________________
7.1. пол: мужской, женский (ненужное зачеркнуть)
7.2. возраст (количество полных лет) _______________________________
7.3. профессия (должность) _________________________________________
разряд (класс) _____________________________________________________
7.4. общий стаж работы _____________________________________________
(количество лет, месяцев, дней)
7.5. стаж работы по профессии
(должности) ________________________________________________________
(количество лет, месяцев, дней)
7.6. стаж работы в контакте с вредными производственными факторами,
вызвавшими профессиональное заболевание, ___________________________
(количество лет,
____________________________________________________________________
месяцев, дней)
7.7. вводный инструктаж по охране труда ____________________________
(дата проведения)
7.8. обучение по охране труда по профессии
(должности) ________________________________________________________
(дата, количество часов, не требуется)
7.9. проверка знаний по охране труда по профессии
(должности) ________________________________________________________
(дата, номер протокола, не требуется)
7.10. инструктаж на рабочем месте по охране труда:
7.10.1. первичный __________________________________________________
(дата, не требуется)
7.10.2. повторный __________________________________________________
(дата последнего инструктажа, не требуется)
7.10.3. внеплановый ________________________________________________
(дата последнего инструктажа, не требуется)
7.10.4. целевой ____________________________________________________
(дата последнего инструктажа, не требуется)
7.11. Медицинские осмотры:
предварительный (при поступлении на работу) ________________________
(дата, не требуется)
периодический ______________________________________________________
(дата последнего осмотра, не требуется)
8. Дата профессионального заболевания ______________________________
9. Дата получения экстренного извещения центром гигиены и
эпидемиологии ______________________________________________________
10. Организация здравоохранения, установившая диагноз, _____________
____________________________________________________________________
(наименование)
11. Профессиональное заболевание выявлено __________________________
(при медосмотре,
____________________________________________________________________
обращении, посещении на дому)
12. Диагноз:
12.1. предварительный ______________________________________________
12.2. окончательный ________________________________________________
13. Группа учета в государственном регистре ________________________
14. Состояние потерпевшего (заболевшего) на период расследования ___
____________________________________________________________________
(трудоспособен по своей профессии, переведен на другую работу,
____________________________________________________________________
госпитализирован, переведен на инвалидность, умер)
15. Обстоятельства, при которых возникло профессиональное
заболевание: _______________________________________________________
____________________________________________________________________
16. Вредные производственные факторы на рабочем месте потерпевшего
(заболевшего):
16.1. запыленность воздуха рабочей зоны (концентрация пыли):
средняя______________ максимальная _____________ ПДК _______________
16.2. загазованность воздуха рабочей зоны (концентрация веществ):
средняя _____________ максимальная _____________ ПДК _______________
16.3. уровень шума (параметры в дБА и по частотной характеристике)
____________________________________________________________________
ПДУ ________________________________________________________________
16.4. уровень общей и локальной вибрации (параметры по частотной
характеристике) ____________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
16.5. другие вредные производственные факторы (расшифровать в
соответствии с ГОСТ 12.0.003-74): __________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
17. Причины профессионального заболевания: _________________________
(указываются превышения
____________________________________________________________________
вредных производственных факторов ПДК (ПДУ)
18. Лица, допустившие нарушения законодательства о труде и охране
труда, правил безопасности и гигиены труда, санитарных норм и
правил, гигиенических нормативов и других нормативных правовых
актов, технических нормативных правовых актов, локальных нормативных
правовых актов: ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность, профессия,
____________________________________________________________________
в чем выразилось нарушение, пункты, статьи, параграфы нормативных
____________________________________________________________________
правовых актов, технических нормативных правовых актов,
____________________________________________________________________
локальных нормативных правовых актов)
19. Степень вины потерпевшего _______ процентов.
20. Свидетели острого профессионального заболевания: _______________
(фамилия,
____________________________________________________________________
имя, отчество, должность, место работы, адрес места жительства)
____________________________________________________________________
21. Мероприятия по устранению причин профессионального заболевания:
------------T----------------T----------------T--------------------¬
¦Мероприятие¦Срок исполнения ¦ Исполнитель ¦Отметка о выполнении¦
+-----------+----------------+----------------+--------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+-----------+----------------+----------------+--------------------+
Врач-гигиенист территориального центра
гигиены и эпидемиологии ______________________ ____________________
(должность, подпись) (инициалы, фамилия)
Государственный инспектор труда (подписывает
при групповом или смертельном профессиональном
заболевании) _________________________________ ___________________
(должность, подпись) (инициалы, фамилия)
Лица, принимавшие участие в расследовании:
Уполномоченное должностное лицо организации,
нанимателя, страхователя ____________________ ____________________
(должность, подпись) (инициалы, фамилия)
Уполномоченный представитель профсоюза
(иного представительного
органа работников)___________________________ ____________________
(должность, подпись) (инициалы, фамилия)
Представитель организации
здравоохранения _____________________________ ____________________
(должность, подпись) (инициалы, фамилия)
Представитель страховщика (при
участии в расследовании) ____________________ ____________________
(должность, подпись) (инициалы, фамилия)
Потерпевший или лицо,
представляющее его интересы
(при участии в расследовании) _______________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
-----------------------------------------------------------
Часть приложения 10 - с изменениями, внесенными
постановлением Министерства труда и социальной защиты
Республики Беларусь и Министерства здравоохранения
Республики Беларусь от 2 апреля 2007 г. № 51/28
(зарегистрировано в Национальном реестре - № 8/16253 от
10.04.2007 г.)
Застрахованный
(при участии в расследовании) _______________ ____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
-----------------------------------------------------------
* &
Приложение 11
к постановлению
Министерства труда
и социальной защиты
Республики Беларусь
и Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
27.01.2004 № 5/3
Форма
ЖУРНАЛ
регистрации профессиональных заболеваний
Начат ________________ Окончен ______________
(дата) (дата)
----T------T--------T-------T----------T------------T----------T---------------------------T-------T-------T-----------------T----------------¬
¦ ¦Номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Стаж работы ¦ ¦ ¦ Наименование ¦ ¦
¦ ¦акта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------T----------------+ ¦ ¦ организации ¦Профессиональное¦
¦ ¦формы ¦ ¦ ¦ ¦Наименование¦ ¦ ¦ в контакте с ¦ ¦ ¦ здравоохранения,¦ заболевание ¦
¦ № ¦ПЗ-1 и¦Фамилия,¦Возраст¦Профессия,¦ и адрес ¦ Цех, ¦ в данной ¦ вредным ¦Вредный¦Диагноз¦ установившей ¦ выявлено (при ¦
¦п/п¦дата ¦ имя, ¦(полных¦должность ¦организации,¦отделение,¦профессии,¦производственным¦ фактор¦ ¦ диагноз ¦ целевом ¦
¦ ¦его ¦отчество¦ лет) ¦ ¦ нанимателя,¦ участок ¦должности ¦ фактором, ¦ ¦ ¦профессионального¦ медосмотре, ¦
¦ ¦утвер-¦ ¦ ¦ ¦страхователя¦ ¦ ¦ вызвавшим ¦ ¦ ¦ заболевания ¦ при обращении) ¦
¦ ¦ждения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ профзаболевание¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+--------+-------+----------+------------+----------+----------+----------------+-------+-------+-----------------+----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦
+---+------+--------+-------+----------+------------+----------+----------+----------------+-------+-------+-----------------+----------------+
Примечания:
1. Журнал должен быть пронумерован, прошнурован, заверен
печатью уполномоченного должностного лица нанимателя (центра гигиены
и эпидемиологии) и скреплен печатью.
2. Срок хранения журнала - 45 лет со дня внесения последней
записи.
Приложение 12
к постановлению
Министерства труда
и социальной защиты
Республики Беларусь
и Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
27.01.2004 № 5/3
Форма
ЖУРНАЛ
учета и наблюдения больных профессиональными заболеваниями
----T------T--------T-----T---------T-------T----------T---------------------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Дата ¦ ¦ ¦ Динамическое ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦первично ¦ ¦ ¦ наблюдение (даты ¦
¦ ¦ Дата ¦Фамилия,¦ ¦установ- ¦ ¦Экспертная¦ обследования в ¦
¦ № ¦взятия¦ имя, ¦Адрес¦ленного ¦Диагноз¦рекоменда-¦ отделении ¦
¦п/п¦ на ¦отчество¦ ¦диагноза ¦ ¦ция ¦ профессиональной ¦
¦ ¦ учет ¦ ¦ ¦профзабо-¦ ¦ ¦патологии, изменения ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦левания ¦ ¦ ¦диагноза, экспертизы)¦
+---+------+--------+-----+---------+-------+----------+---------------------+
¦1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+---+------+--------+-----+---------+-------+----------+---------------------+
Примечания:
1. Журнал ведется ответственным лицом, назначенным приказом
главного врача организации здравоохранения.
2. Журнал заполняется на основании медицинской карты
амбулаторного больного, медицинской карты стационарного больного и
санитарно-гигиенической характеристики условий труда.
3. Журнал должен быть пронумерован, прошнурован, заверен
подписью уполномоченного должностного лица организации
здравоохранения и скреплен печатью.
4. Срок хранения журнала - 45 лет со дня внесения последней
записи.
Приложение 13
к постановлению
Министерства труда
и социальной защиты
Республики Беларусь
и Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
27.01.2004 № 5/3
Форма
Министерство здравоохранения
Республики Беларусь
__________ городской (районный)
центр гигиены и эпидемиологии
КАРТА УЧЕТА
профессионального заболевания
---T--T--T--T--T--¬
Дата заполнения L--+--+--+--+--+---
---T--T--T--T--T--¬
Регистрационный номер L--+--+--+--+--+---
------------------------------------------------T------------T-----¬
¦ Содержание сведений ¦Номер строки¦ Код ¦
+-----------------------------------------------+------------+-----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+-----------------------------------------------+------------+-----+
¦Область ¦ 1 ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------+-----+
¦Район ¦ 2 ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------+-----+
¦Город, населенный пункт ¦ 3 ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------+-----+
¦Республиканский орган государственного ¦ ¦ ¦
¦управления, государственная организация, ¦ ¦ ¦
¦подчиненная Правительству Республики Беларусь, ¦ ¦ ¦
¦вышестоящая организация (местный исполнительный¦ ¦ ¦
¦и распорядительный орган, зарегистрировавший ¦ ¦ ¦
¦организацию, нанимателя, страхователя) ¦ 4 ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------+-----+
¦Отрасль ¦ 5 ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------+-----+
¦Организация ¦ 6 ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------+-----+
¦Цех (участок) ¦ 7 ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------+-----+
¦Дата получения извещения о профзаболевании ¦ 8 ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------+-----+
¦Число одновременно пострадавших, включая данное¦ ¦ ¦
¦лицо ¦ 9 ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------+-----+
¦Фамилия, имя, отчество пострадавшего ¦ 10 ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------+-----+
¦Группа учета в госрегистре ¦ 11 ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------+-----+
¦Пол ¦ 12 ¦ ¦
¦(мужской - 1, женский - 2) ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------+-----+
¦Возраст (число полных лет) ¦ 13 ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------+-----+
¦Дата рождения ¦ 14 ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------+-----+
¦Профессия ¦ 15 ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------+-----+
¦Стаж работы в данной профессии ¦ 16 ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------+-----+
¦Стаж работы в контакте с вредным ¦ ¦ ¦
¦производственным фактором ¦ 17 ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------+-----+
¦Вредные производственные факторы, послужившие ¦ ¦ ¦
¦причиной профзаболевания, и их параметры: ¦ ¦ ¦
¦1. фактор и его параметр ¦ 18 ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------+-----+
¦2. фактор и его параметр ¦ 19 ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------+-----+
¦3. фактор и его параметр ¦ 20 ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------+-----+
¦Обстоятельства возникновения профзаболевания: ¦ 21 ¦ ¦
¦1._________________ ¦ ¦ ¦
¦2._________________ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------+-----+
¦Вид патологии ¦ 22 ¦ ¦
¦(заболевание - 1, отравление - 2) ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------+-----+
¦Форма профзаболевания ¦ 23 ¦ ¦
¦(острое - 1, хроническое - 2) ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------+-----+
¦Диагноз ¦ 24 ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------+-----+
¦Группа заболевания: ¦ 25 ¦ ¦
¦1. по этиологии ¦ ¦ ¦
¦2. по нозологии ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------+-----+
¦Профессиональное заболевание выявлено ¦ 26 ¦ ¦
¦(при медосмотре - 1, при обращении - 2) ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------+-----+
¦Диагноз установлен: ¦ 27 ¦ ¦
¦(Республиканский центр профпатологии - 1, ¦ ¦ ¦
¦областной центр профпатологии - 2, ЛПУ - 3, ¦ ¦ ¦
¦НИИ - 4) ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------+-----+
¦Тяжесть профзаболевания: ¦ 28 ¦ ¦
¦(без утраты трудоспособности - 1, с утратой ¦ ¦ ¦
¦трудоспособности в профессии - 2, ¦ ¦ ¦
¦инвалидность - 3, смерть - 4) ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------+-----+
¦Меры, принятые территориальным центром гигиены ¦ ¦ ¦
¦и эпидемиологии ¦ 29 ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------+-----+
¦Фамилия, инициалы врача-гигиениста ¦ 30 ¦ ¦
L-----------------------------------------------+------------+------
Примечания:
1. Районные, городские, линейные, отделенческие центры гигиены
и эпидемиологии заполняют два экземпляра карты учета
профессионального заболевания и один экземпляр карты передают по
заболеваниям, выявленным в I полугодии, не позднее 5 июля и по
заболеваниям, выявленным во II полугодии, не позднее 5 января
соответственно в областные и дорожный центры гигиены и
эпидемиологии.
2. Областные центры гигиены, эпидемиологии и общественного
здоровья, Минский городской и дорожный центры гигиены и
эпидемиологии проверяют правильность заполнения и полноту внесения в
карты информации, проводят кодирование ее реквизитов в соответствии
с классификаторами и настоящими примечаниями. Данные о
профессиональных заболеваниях вводятся в программу
автоматизированной информационной системы (АИС) "Профзаболеваемость"
и по электронным каналам связи передаются в Белорусский центр
медицинских технологий (БелЦМТ) за I полугодие - не позднее 10 июля,
за II полугодие - не позднее 10 января.
3. Приказом по центру гигиены и эпидемиологии назначается лицо,
ответственное за правильность заполнения и кодирования карт, ввод и
передачу информации по программе АИС "Профзаболеваемость".
4. БелЦМТ ведет сопровождение АИС "Профзаболеваемость" и
проводит обработку данных о профессиональных заболеваниях по
республике, передает полученную информацию в Республиканский центр
гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья (РЦГЭиОЗ) за I
полугодие - не позднее 20 июля и за II полугодие - не позднее 20
января.
5. Карта заполняется врачом-гигиенистом на каждого заболевшего
(потерпевшего) профессиональным заболеванием разборчивым почерком
или на пишущей машинке.
6. В верхнем левом углу карты в строке "Наименование
учреждения" указывается наименование центра гигиены и эпидемиологии,
специалистом которого проведено расследование данного заболевания.
7. Регистрационный номер карты заполняется в БелЦМТ согласно
времени поступления карты и является основным индексом поиска
документа в автоматизированной системе. В следующем году регистрация
карт начинается заново.
8. В строке 1 указывается наименование области Республики
Беларусь.
9. В строке 2 указывается район данной области.
10. В строке 3 указывается полное наименование города или
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4
|
