Стр. 8
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5 |
Стр.6 |
Стр.7 |
Стр.8 |
Стр.9 |
Стр.10 |
Стр.11 |
Стр.12
4. Воинская часть (учреждение)_____________________________________
5. Призван (поступил по контракту) на военную службу
________________________________________________________________
(указать военный комиссариат,
________________________________________________________________
город, район, число, месяц, год)
6. Освидетельствован военно-врачебной комиссией____________________
(указать наименование
комиссии)
__________________ "____" _______________ 19__ г.
7. Диагноз (по-русски) и причинная связь увечья (ранения, травмы,
контузии), заболевания _________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
8. Заключение военно-врачебной комиссии ___________________________
(указать заключение
________________________________________________________________
комиссии в зависимости от цели освидетельствования: категория
________________________________________________________________
годности к военной службе, годен к обучению и др.)
________________________________________________________________
Председатель комиссии _____________________________________________
(воинское звание, подпись, фамилия, инициалы)
М.П.
Секретарь _________________________________________________________
(воинское звание, подпись, фамилия, инициалы)
Почтовый адрес комиссии ___________________________________________
Заключение (постановление) ЦВВК
(в случаях, когда справка подлежит утверждению ЦВВК)
______________________________
*) Номер справки соответствует порядковому номеру, под которым
освидетельствованный записан в книге протоколов заседаний
военно-врачебной комиссии.
Приложение N 3
к статьям 60, 63,
66, 68, 69, 165 к Инструкции о
порядке проведения
военно-врачебной экспертизы в
Вооруженных Силах Республики
Беларусь
КАРТА
медицинского освидетельствования призывника
1. Фамилия, имя, отчество, год рождения____________________________
2. Место жительства _______________________________________________
3. Профилактические прививки ______________________________________
4. Перенесенные заболевания и данные о диспансерном учете _________
___________________________________________________________________
5. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности)
медикаментозных средств и других веществ ______________________
___________________________________________________________________
6. Результаты обследования:
----------------T---------------T--------------T------------------¬
¦ ¦ "___" ¦ "___" ¦ "___" ¦
¦ ¦_____ 199__ г. ¦_____ 199__ г.¦ _____ 199__ г. ¦
L---------------+---------------+--------------+-------------------
Анализ крови
Анализ мочи
Флюорография
органов
грудной
клетки
ЭКГ
исследование
Другие
исследования
Рост/масса
тела
7. Результаты освидетельствования:
------------------T----------T-------------------T----------------¬
¦ ¦Приписка ¦ Призыв на ¦Медицинский ¦
¦ ¦к ¦ военную ¦осмотр на ¦
¦ ¦призывному¦ службу ¦сборном пункте ¦
¦ ¦участку +------T------T-----+-------T--------+
¦ +----------+ "__" ¦"__" ¦"___"¦"___" ¦"___" ¦
¦ ¦ "---" ¦____ ¦___ ¦ ____¦_____ ¦______ ¦
¦ ¦___ 199__ ¦199___¦199___¦199__¦199___ ¦199___ ¦
¦ ¦г. ¦г. ¦г. ¦г. ¦г. ¦г. ¦
+-----------------+----------+------+------+-----+-------+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
L-----------------+----------+------+------+-----+-------+---------
Хирург
Терапевт
Невропатолог
Психиатр
Окулист
Оторинола-
ринголог
Стоматолог
Дерматове-
неролог
Другие
врачи-специалисты
Итоговое
заключение о
категории
годности к
военной службе,
показателе
предназначения
Подпись _________ _____ _____ ____ ______ _______
врача-члена (подпись) (под- (под- (под- (под- (под-
призывной пись) пись) пись) пись) пись)
комиссии
_________ _____ _____ ____ ______ _______
(фамилия, (фа- (фа- (фа- (фа- (фа-
инициалы) ми- ми- ми- ми- ми-
лия, лия, лия, лия, лия,
ини- ини- ини- ини- ини-
циа- циа- циа- циа- циа-
лы) лы) лы) лы) лы)
М.П. М.П. М.П. М.П. М.П. М.П.
Приложение N 4
к статьям 62, 165 к
Инструкции о порядке проведения
военно-врачебной экспертизы в
Вооруженных Силах Республики
Беларусь
ПЕРЕЧЕНЬ
медицинского и хозяйственного имущества, необходимого для
освидетельствования граждан при приписке к призывным участкам
и призываемых на военную службу
1. Врачебно-медицинские предметы, аппараты и инструменты:
кабинет антропометрии:
- весы медицинские - 1 шт.;
- динамометр ручной (плоскопружинный) - 2 шт.;
- динамометр для измерения силы тяги - 1 шт.;
- лента измерительная с делениями на сантиметры - 1 шт.;
- пинцет анатомический длиной 15 см - 1 шт.;
- ростомер - 1 шт.;
- спирометр - 1 шт.;
- стекло увеличительное (лупа) 1х3 - 1 шт.;
- сфигмоманометр - 1 шт.;
- стетофонендоскоп - 1 шт.;
- футляр-стерилизатор для шприцов 5,0 мл - 1 шт.;
- шкаф сухожаровой (стерилизатор) - 1 шт.;
- шприц "Рекорд" или комбинированный 5,0 мл - 1 шт.
кабинет терапевта:
- стетофонендоскоп - 1 шт.;
- сфигмоманометр - 1 шт.;
- термометр медицинский - 1 шт.;
- шпатель для языка прямой двухсторонний - 5 шт.;
- манжет к сфигмоманометру (запасной) - 2 шт.;
- тазик почкообразный эмалированный - 1 шт.
кабинет хирурга:
- стетофонендоскоп - 1 шт.;
- угломер - 1 шт.;
- лента измерительная с делениями на сантиметры - 1 шт.;
кабинет невропатолога:
- молоточек неврологический - 1 комплект;
- шпатель для языка прямой двухсторонний - 5 шт.;
- лента измерительная с делениями на сантиметры - 1 шт.;
- тазик почкообразный эмалированный - 1 шт.
кабинет психиатра:
- молоточек неврологический - 1 комплект;
кабинет оториноларинголога:
- баллон для продувания ушей емкостью 180 мл с наконечником - 1
шт.;
- Барани кресло - 1 шт.;
- воронки ушные N 1, 2, 3, 4 - 3 набора;
- воронка ушная пневматическая - 1 шт.;
- заглушитель ушной для исследования слуха при определении
односторонней глухоты - 1 шт.;
- зеркало гортанное диаметром 21 мм - 1 шт. и диаметром 24 мм -
1 шт.;
- зеркало носоглоточное диаметром 8 мм - 1 шт.;
- зеркало носовое с длиной губок 40 мм - 10 шт. и с длиной
губок 60 мм - 5 шт.;
- зонд ушной Воячека остроконечный - 1 шт.;
- зонд пуговчатый - 1 шт.;
- зонд носовой пуговчатый Воячека - 1 шт.;
- зонд ушной с нарезкой для ваты - 1 шт.;
- камертон на 128 колебаний - 1 шт. и на 1024 колебаний - 1
шт.;
- манометр ушной простой (отоманометр) - 1 шт.;
- пинцет ушной изогнутый по ребру - 1 шт.;
- рефлектор лобный - 1 шт.;
- ручка для ватодержателя и зеркал - 2 шт.;
- тазики почкообразные эмалированные - 2 шт.;
- термометр медицинский - 1 шт.;
- шкаф сухожаровой (стерилизатор) - 1 шт.;
- шпатель для языка прямой двухсторонний - 15 шт.;
- шприц для промывания полостей емкостью 150 мл - 1 шт.;
- спиртовка - 1 шт.;
- лампа настольная - 1 шт.;
кабинет окулиста:
- векоподъемник большой - 2 шт.;
- зонды для слезного канала конические N 1, 2, 3 - по 1 шт.;
- линейки скиаскопические - 1 набор;
- линейка измерительная для набора очков - 1 шт.;
- лупа бинокулярная козырьковая - 1 шт.;
- оптотипы Поляка - 1 набор;
- офтальмоскоп типа ОФ-3 - 1 шт;
- очковые стекла - 1 набор;
- осветительный аппарат для таблиц Головина-Сивцева с
электролампой нематовой 40 Вт - 1 шт.;
- светильник офтальмологический - 1 шт.;
- таблицы Головина-Сивцева для определения остроты зрения - 1
комплект;
- пороговые таблицы для исследования цветового зрения - 1
комплект;
- таблицы контрольные и знаки Поляка для исследования симуляции
пониженного зрения - 1 комплект;
- тазики почкообразные эмалированные - 2 шт.;
- эластотонометр глазной - 1 шт.;
- шприц 10 мл с двумя тупоконечными канюлями для промывания
слезных путей - 1 шт.;
кабинет стоматолога (для проведения стоматологического
обследования) *):
- зеркало зубное - 25 шт.;
- зонд зубной прямой штыковидный - 3 шт.;
- зонд зубной изогнутый под углом - 25 шт.;
- пинцет анатомический общего назначения - 2 шт.;
- пинцет зубной изогнутый нестандартный - 10 шт.
_______________________________
*) Для проведения санации зубов - оснащение кабинета по заявке
стоматолога применительно к нормам для лечебно-профилактических
учреждений здравоохранения.
2. Расходное медицинское имущество:
медикаменты (на 50 освидетельствуемых в течение дня) -
растворы:
- дикаина 0.25% - 2.0;
- фурацилина 1:1000 - 100.0;
- гоматропина 1% - 2.0 (или амизила 0.5% 2.0 или платифиллина
2% - 2.0);
- атропина 1:5000 - 5.0;
- атропина 1% - 2.0;
- флюоросцеина 2% - 2.0 (или колларгола 3% 2.0);
- пилокарпина 1% (или эзерина 0.2%) - 2.0;
- армина 1:20000 - 2.0;
- риванола 1:1000 - 100.0;
- аммиака 10% - 50.0;
- йода 5% - 5.0;
- спирта этилового технического (гидролизного) - 50.0;
- водного раствора бриллиантового зеленого 1% - 10.0.
Стандартные растворы для исследования:
а) обоняния - раствор уксусной кислоты 0.5% - 5.0; чистый
винный спирт - 5.0;
б) вкуса - раствор сахара 4-10 и 40% - по 5.0; поваренной соли
2, 4-5 и 10% - по 5.0; лимонной кислоты 0.01, 0.02 и 0.03% - по 5.0;
хинина сульфата 0.00002-0.00003% - по 5.0.
Другое расходное имущество:
вата гигроскопическая, салфетки стерильные малые в пакетах,
перчатки резиновые, вазелин медицинский, липкий пластырь.
3. Хозяйственное имущество:
- халаты медицинские - по числу врачей и среднего медицинского
персонала;
- полотенца, умывальники, щетки для мытья рук, мыло - по числу
врачебных кабинетов;
- тарелки фарфоровые - 4 шт.;
- таз эмалированный, спиртовка, ширма, кушетки медицинские - 6
шт.;
- столы, стулья, вешалки для одежды, халатов, шкафы для
хранения инструментов и медикаментов, указка, термометры
комнатные.
Начальник медицинской службы
Главного штаба Вооруженных Сил
Республики Беларусь
полковник медицинской службы В. Мелюшко
Приложение N 5
к статьям 63, 67,
69, 70, 85, 165 к Инструкции о
порядке проведения
военно-врачебной экспертизы в
Вооруженных Силах Республики
Беларусь
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
врача-специалиста
____________________________________________
(указать специальность врача)
_______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения призывника)
Жалобы ________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Анамнез _______________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Данные объективного исследования_______________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Результаты специальных исследований (лабораторных,
рентгенологических, инструментальных и др.)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Диагноз (по-русски) ___________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Заключение врача-специалиста:
на основании статьи ________ графы ________ Расписания болезней
и ТДТ Требований к состоянию здоровья граждан, утвержденных
приказом Министра обороны и Министра здравоохранения Республики
Беларусь 1998 г. N 369/173 ________________________________________
___________________________________________________________________
(указать категорию годности к военной службе, показатель
___________________________________________________________________
предназначения)
___________________________________________________________________
_____________________________________
(подпись)
_____________________________________
(фамилия, инициалы врача-специалиста)
"____" ____________ 199___ г.
Угловой штамп медицинского Приложение N 6
учреждения здравоохранения, к статьям 67, 75,
военно-медицинского 139, 165 к Инструкции о порядке
учреждения проведения военно-врачебной
экспертизы в Вооруженных Силах
Республики Беларусь
АКТ
исследования состояния здоровья
___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
находился по направлению военного комиссара _______________________
___________________________________________________________________
(наименование военного комиссариата)
от "___" _________ 19_____ г. N _____ на стационарном, амбулаторном
(ненужное зачеркнуть) обследовании в ______________________________
(наименование медицинского
___________________________________________________________________
учреждения)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
с _______ по _________ 19_____ г.
Жалобы ____________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Анамнез ___________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Данные объективного исследования __________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Результаты специальных исследований (лабораторных,
рентгенологических, инструментальных и др.) _______________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Клинико-функциональный диагноз (по-русски) ________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Главный врач медицинского учреждения
здравоохранения, начальник
военно-медицинского учреждения
____________________________________
М.П. (подпись, фамилия, инициалы)
____________________________________
Заведующий (начальник) отделения
____________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Врач, проводивший обследование
____________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
Почтовый адрес медицинского учреждения здравоохранения,
военно-медицинского учреждения
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Приложение N 7
к статьям 72, 77,
99, 104, 140, 146, 149, 150, 151,
152, 153, 154, 156, 158, 165 к
Инструкции о порядке проведения
военно-врачебной экспертизы в
Вооруженных Силах Республики
Беларусь
СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N ______ *)
"___" ________ 19___ г. военно-врачебной комиссией __________
___________________________________________________________________
(указать наименование комиссии)
по распоряжению ___________________________________________________
(указать должностное лицо, дату, номер документа)
освидетельствован
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________
___________________________________________________________________
2. Год рождения "____" __________ 19__ г.
3. Воинское звание ______________________, военно-учетная
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5 |
Стр.6 |
Стр.7 |
Стр.8 |
Стр.9 |
Стр.10 |
Стр.11 |
Стр.12
|
