Стр. 5
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5 |
Стр.6 |
Стр.7 |
Стр.8 |
Стр.9 |
Стр.10 |
Стр.11
¦ 4 ¦Дата рождения ¦ ¦
+----+----------------------------------------+--------------------+
¦ 5 ¦Группа первичного учета ¦ ¦
L----+----------------------------------------+---------------------
-----T----------------------------------------T--------------------¬
¦Код ¦ ¦ Код фрагмента 12 ¦
¦стр.¦ ¦ ¦
+----+----------------------------------------+--------------------+
¦ 1 ¦Фамилия И.О. заполнившего карту ¦ ¦
+----+----------------------------------------+--------------------+
¦ 2 ¦Фамилия И.О. проверившего карту ¦ ¦
L----+----------------------------------------+---------------------
Приложение 11
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
06.06.1994 № 128
Минздрав Республики Беларусь
____________________________
(учреждение)
-------------------T-T-----------¬
¦Документов в пачке¦*¦ ¦
L------------------+-+------------
ЛИСТ УЧЕТА ДАННЫХ ДОЗИМЕТРИИ
----------T-------T-----------T------T--------------T--------------¬
¦Код ¦Код ¦Дата ¦Отчет.¦Код учреждения¦Дополнительный¦
¦фрагмента¦формы ¦оформления ¦год ¦по ОКПО ¦код ¦
¦ ¦ ¦листа учета¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-T-----+-T---------+-T----+-T------------+-T------------+
¦ 0 ¦1¦34942¦2¦ ¦3¦ ¦4¦ ¦5¦ ¦
L---------+-+-----+-+---------+-+----+-+------------+-+-------------
-----T-----------------------------------T-------------------------¬
¦Код ¦ ИДЕНТИФИКАЦИЯ ¦ Код фрагмента 1 ¦
¦стр.¦ ¦ ¦
+----+-----------------------------------+-------------------------+
¦ 1 ¦Номер регистрационной карты ¦ ¦
+----+-----------------------------------+-------------------------+
¦ 2 ¦Фамилия ¦ ¦
+----+-----------------------------------+-------------------------+
¦ 3 ¦Имя ¦ ¦
+----+-----------------------------------+-------------------------+
¦ 4 ¦Отчество ¦ ¦
+----+-----------------------------------+-------------------------+
¦ 5 ¦Пол (мужской - 1, женский - 2) ¦ ¦
+----+-----------------------------------+-------------------------+
¦ 6 ¦Дата рождения ¦ ¦
+----+-----------------------------------+-------------------------+
¦ 7 ¦Группа первичного учета ¦ ¦
+----+-----------------------------------+-------------------------+
¦ 8 ¦Номер в Госрегистре ¦ ¦
+----+-----------------------------------+-------------------------+
¦ 9 ¦Дата первой регистрации ¦ ¦
¦ ¦в Госрегистре ¦ ¦
L----+-----------------------------------+--------------------------
-----T----------------------------------------------------T--------¬
¦Код ¦ ДАННЫЕ ДОЗИМЕТРИИ ЗА ОТЧЕТНЫЙ ГОД ¦Код фр.2¦
¦стр.¦ ¦ ¦
+----+----------------------------------------------------+--------+
¦ 1 ¦Доза внутрен. облуч. от радиоцезия за год (сГр) ¦ ¦
+----+----------------------------------------------------+--------+
¦ 2 ¦Дата расчета (измерения) ¦ ¦
+----+----------------------------------------------------+--------+
¦ 3 ¦Доза внутреннего облучения получена на основе: ¦ ¦
¦ ¦прямых измерений - 1, индивидуализированных данных -¦ ¦
¦ ¦2, средних по населенному пункту для данной ¦ ¦
¦ ¦возрастной группы - 3 ¦ ¦
+----+----------------------------------------------------+--------+
¦ 4 ¦Доза внешнего облучения всего тела за год (сГр) ¦ ¦
+----+----------------------------------------------------+--------+
¦ 5 ¦Доза внешнего облучения получена на основе: прямых ¦ ¦
¦ ¦измерений - 1, индивидуализированных данных - ¦ ¦
¦ ¦2, средних по населенному пункту для данной ¦ ¦
¦ ¦возрастной группы - 3 ¦ ¦
L----+----------------------------------------------------+---------
-----T----------------------------------------T--------------------¬
¦Код ¦ ¦ Код фрагмента 3 ¦
¦стр.¦ ¦ ¦
+----+----------------------------------------+--------------------+
¦ 1 ¦Фамилия И.О. заполнившего карту ¦ ¦
+----+----------------------------------------+--------------------+
¦ 2 ¦Фамилия И.О. проверившего карту ¦ ¦
L----+----------------------------------------+---------------------
Приложение 12
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
06.06.1994 № 128
Минздрав Республики Беларусь
____________________________
(учреждение)
-------------------T-T-----------¬
¦Документов в пачке¦*¦ ¦
L------------------+-+------------
ЛИСТ УЧЕТА ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПРОВЕДЕННЫХ ЛЕЧЕБНО-ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫХ
МЕРОПРИЯТИЙ
----------T-------T-----------T------T--------------T--------------¬
¦Код ¦Код ¦Дата ¦Отчет.¦Код учреждения¦Дополнительный¦
¦фрагмента¦формы ¦оформления ¦год ¦по ОКПО ¦код ¦
¦ ¦ ¦листа учета¦ ¦ ¦ ¦
+---------+-T-----+-T---------+-T----+-T------------+-T------------+
¦ 0 ¦1¦35943¦2¦ ¦3¦ ¦4¦ ¦5¦ ¦
L---------+-+-----+-+---------+-+----+-+------------+-+-------------
-----T-----------------------------------T-------------------------¬
¦Код ¦ ИДЕНТИФИКАЦИЯ ¦ Код фрагмента 1 ¦
¦стр.¦ ¦ ¦
+----+-----------------------------------+-------------------------+
¦ 1 ¦Номер регистрационной карты ¦ ¦
+----+-----------------------------------+-------------------------+
¦ 2 ¦Фамилия ¦ ¦
+----+-----------------------------------+-------------------------+
¦ 3 ¦Имя ¦ ¦
+----+-----------------------------------+-------------------------+
¦ 4 ¦Отчество ¦ ¦
+----+-----------------------------------+-------------------------+
¦ 5 ¦Пол (мужской - 1, женский - 2) ¦ ¦
+----+-----------------------------------+-------------------------+
¦ 6 ¦Дата рождения ¦ ¦
+----+-----------------------------------+-------------------------+
¦ 7 ¦Группа первичного учета ¦ ¦
+----+-----------------------------------+-------------------------+
¦ 8 ¦Номер в Госрегистре ¦ ¦
+----+-----------------------------------+-------------------------+
¦ 9 ¦Дата первой регистрации ¦ ¦
¦ ¦в Госрегистре ¦ ¦
L----+-----------------------------------+--------------------------
-----T-----------------------------------------------T-------------¬
¦Код ¦ ДИАГНОЗЫ ¦Код ¦
¦стр.¦ ¦фрагмента 2 ¦
+----+-----------------------------------------------+-------------+
¦ 1 ¦Диагноз ¦ ¦
¦ ¦код МКБ-9 ¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-------------+
¦ 2 ¦Дата ¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-------------+
¦ 3 ¦Заболев. острое - 1, хрон. впервые выявл. - 2, ¦ ¦
¦ ¦хр. ранее известное вне обостр. - 3, ¦ ¦
¦ ¦обостр. хронического - 4, врожденное - 5 ¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-------------+
¦ 4 ¦Заболевание выявлено: ¦ ¦
¦ ¦при профосмотре - 1, при обращении - 2 ¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-------------+
¦ 5 ¦Дни потери трудоспособности по б/л ¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-------------+
¦ 6 ¦Лечение проводилось ¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-------------+
¦ 7 ¦В результате лечения состояние здоровья: ¦ ¦
¦ ¦улучшилось - 1, без перемен - 2, ухудшилось - 3¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-------------+
¦ 8 ¦Дата отмены диагноза ¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-------------+
¦ 9 ¦Диагноз ¦ ¦
¦ ¦код МКБ-9 ¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-------------+
¦ 10 ¦Дата ¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-------------+
¦ 11 ¦Заболев. острое - 1, хрон. впервые выявл. - 2, ¦ ¦
¦ ¦хр. ранее известное вне обостр. - 3, ¦ ¦
¦ ¦обостр. хронического - 4, врожденное - 5 ¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-------------+
¦ 12 ¦Заболевание выявлено: ¦ ¦
¦ ¦при профосмотре - 1, при обращении - 2 ¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-------------+
¦ 13 ¦Дни потери трудоспособности по б/л ¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-------------+
¦ 14 ¦Лечение проводилось ¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-------------+
¦ 15 ¦В результате лечения состояние здоровья: ¦ ¦
¦ ¦улучшилось - 1, без перемен - 2, ухудшилось - 3¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-------------+
¦ 16 ¦Дата отмены диагноза ¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-------------+
¦ 17 ¦Диагноз ¦ ¦
¦ ¦код МКБ-9 ¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-------------+
¦ 18 ¦Дата ¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-------------+
¦ 19 ¦Заболев. острое - 1, хрон. впервые выявл. - 2, ¦ ¦
¦ ¦хр. ранее известное вне обостр. - 3, ¦ ¦
¦ ¦обостр. хронического - 4, врожденное - 5 ¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-------------+
¦ 20 ¦Заболевание выявлено: ¦ ¦
¦ ¦при профосмотре - 1, при обращении - 2 ¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-------------+
¦ 21 ¦Дни потери трудоспособности по б/л ¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-------------+
¦ 22 ¦Лечение проводилось ¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-------------+
¦ 23 ¦В результате лечения состояние здоровья: ¦ ¦
¦ ¦улучшилось - 1, без перемен - 2, ухудшилось - 3¦ ¦
+----+-----------------------------------------------+-------------+
¦ 24 ¦Дата отмены диагноза ¦ ¦
L----+-----------------------------------------------+--------------
-----T---------------------------------------------T---------------¬
¦Код ¦ ЗАБОЛЕВАНИЕ, СВЯЗАННОЕ ¦Код фрагмента 3¦
¦стр.¦ С АВАРИЕЙ НА ЧАЭС ¦ ¦
+----+---------------------------------------------+---------------+
¦ 1 ¦Номер протокола экспертного совета ¦ ¦
+----+---------------------------------------------+---------------+
¦ 2 ¦Дата протокола ¦ ¦
+----+---------------------------------------------+---------------+
¦ 3 ¦Экспертный совет (код) ¦ ¦
+----+---------------------------------------------+---------------+
¦ 4 ¦Диагноз ¦ ¦
¦ ¦код МКБ-9 ¦ ¦
+----+---------------------------------------------+---------------+
¦ 5 ¦Заболевание: основное - 1, сопутствующее - 2 ¦ ¦
L----+---------------------------------------------+----------------
-----T---------------------------------------------T---------------¬
¦Код ¦ ИНВАЛИДНОСТЬ ¦Код фрагмента 4¦
¦стр.¦ ¦ ¦
+----+---------------------------------------------+---------------+
¦ 1 ¦Дата перевода на инвалидность (отмены) ¦ ¦
+----+---------------------------------------------+---------------+
¦ 2 ¦Группа инвалидн.: 1, 2, 3, ребенок-инвалид - ¦ ¦
¦ ¦4, инвалидом не признан - 6 ¦ ¦
+----+---------------------------------------------+---------------+
¦ 3 ¦Диагноз инвалидности (МКБ-9) ¦ ¦
+----+---------------------------------------------+---------------+
¦ 4 ¦Причина инвалид.: от общего забол. - 1, ¦ ¦
¦ ¦от трудувечья - 2, инвалид с детства - 3, ¦ ¦
¦ ¦с детства ВОВ - 4, инвалид СА - 5, инвал. ¦ ¦
¦ ¦ВОВ - 6, от профзаболевания - 7, инвалид., ¦ ¦
¦ ¦вызванная катастрофой на ЧАЭС - 8 ¦ ¦
+----+---------------------------------------------+---------------+
¦ 5 ¦Срок: на срок - 1, бессрочно - 2; ¦ ¦
¦ ¦для детей: по перечню 1 - 3, по пер. 2а - 4, ¦ ¦
¦ ¦по пер. 2б - 5, по пер. 3 - 6 ¦ ¦
+----+---------------------------------------------+---------------+
¦ 6 ¦Процент утраты трудоспособности ¦ ¦
L----+---------------------------------------------+----------------
-----T---------------------------------------------T---------------¬
¦Код ¦ ОЗДОРОВЛЕНИЕ В ОТЧЕТНОМ ГОДУ ¦Код фрагмента 5¦
¦стр.¦ ¦ ¦
+----+---------------------------------------------+---------------+
¦ 1 ¦Дата ¦ ¦
+----+---------------------------------------------+---------------+
¦ 2 ¦Оздоровление проводилось: амбулат. - 1; ¦ ¦
¦ ¦стационар - 2; санаторий - 3; д/о - 4; лагерь¦ ¦
¦ ¦труда и отд. - 5; зарубежное - 6; прочие - 9 ¦ ¦
+----+---------------------------------------------+---------------+
¦ 3 ¦Профиль оздоровления ¦ ¦
+----+---------------------------------------------+---------------+
¦ 4 ¦Срок оздоровления (в днях) ¦ ¦
+----+---------------------------------------------+---------------+
¦ 5 ¦В результате оздоровления состояние ¦ ¦
¦ ¦здоровья: улучшилось - 1; без перемен - 2; ¦ ¦
¦ ¦ухудшилось - 3 ¦ ¦
+----+---------------------------------------------+---------------+
¦ 6 ¦Дата ¦ ¦
+----+---------------------------------------------+---------------+
¦ 7 ¦Оздоровление проводилось: амбулат. - 1; ¦ ¦
¦ ¦стационар - 2; санаторий - 3; д/о - 4; лагерь¦ ¦
¦ ¦труда и отд. - 5; зарубежное - 6; прочие - 9 ¦ ¦
+----+---------------------------------------------+---------------+
¦ 8 ¦Профиль оздоровления ¦ ¦
+----+---------------------------------------------+---------------+
¦ 9 ¦Срок оздоровления (в днях) ¦ ¦
+----+---------------------------------------------+---------------+
¦10 ¦В результате оздоровления состояние ¦ ¦
¦ ¦здоровья: улучшилось; без перемен - 2; ¦ ¦
¦ ¦ухудшилось - 3 ¦ ¦
L----+---------------------------------------------+----------------
ПРОХОЖДЕНИЕ ДИСПАНСЕРНОГО ОСМОТРА В ОТЧЕТНОМ ГОДУ
-----T---------------------------------------------T---------------¬
¦Код ¦ ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ¦Код фрагмента 6¦
¦стр.¦ ¦ ¦
+----+---------------------------------------------+---------------+
¦ 1 ¦Дата прохождения осмотра ¦ ¦
+----+---------------------------------------------+---------------+
¦ 2 ¦Отметка о прохождении осмотра: ¦ ¦
¦ ¦прошел - 1, времен. выбыл - 2, выбыл ¦ ¦
¦ ¦постоянно: ¦ ¦
¦ ¦в пред. Республики Беларусь - 3, за пределы -¦ ¦
¦ ¦4, в неизв. нап. - 5, снят с учета - 6, ¦ ¦
¦ ¦отказался - 7, умер - 8 ¦ ¦
+----+---------------------------------------------+---------------+
¦ 3 ¦Дата выбытия (смерти) ¦ ¦
+----+---------------------------------------------+---------------+
¦ 4 ¦ Причина смерти (диагноз по МКБ-9) ¦ ¦
+----+---------------------------------------------+---------------+
¦ 5 ¦ Социально-профессиональная группа ¦ ¦
+----+---------------------------------------------+---------------+
¦ 6 ¦ Группа здоровья (1-5) ¦ ¦
L----+---------------------------------------------+----------------
-----T---------------------------------------------T---------------¬
¦Код ¦ ВОЗДЕЙСТВИЕ ВРЕДНЫХ ВЕЩЕСТВ ¦Код фрагмента 7¦
¦стр.¦ ¦ ¦
+----+---------------------------------------------+---------------+
¦ 1 ¦Воздейств. вред. в-в, неблагоприятных ¦ ¦
¦ ¦производ. факторов ¦ ¦
+----+---------------------------------------------+---------------+
¦ 2 ¦Воздейств. вред. в-в, неблагоприятных ¦ ¦
¦ ¦производ. факторов ¦ ¦
L----+---------------------------------------------+----------------
---------------------------------------------------T---------------¬
¦ ПРОХОЖДЕНИЕ ОСМОТРОВ ¦Код фрагмента 8¦
+----T------------------T-------T----T-------------+-------T-------+
¦Код ¦ ¦ Код ¦Код ¦ ¦Код ¦
¦стр.¦ ¦(да-1) ¦стр.¦ ¦(да-1) ¦
+----+------------------+-------+----+---------------------+-------+
¦ 1 ¦Терапевт (педиатр)¦ ¦ 8 ¦Отоларинголог ¦ ¦
+----+------------------+-------+----+---------------------+-------+
¦ 2 ¦Хирург ¦ ¦ 9 ¦Онколог ¦ ¦
+----+------------------+-------+----+---------------------+-------+
¦ 3 ¦Офтальмолог ¦ ¦10 ¦Гематолог ¦ ¦
+----+------------------+-------+----+---------------------+-------+
¦ 4 ¦Стоматолог ¦ ¦11 ¦Анализ крови ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦общий с формулой ¦ ¦
+----+------------------+-------+----+---------------------+-------+
¦ 5 ¦Гинеколог ¦ ¦12 ¦Анализ крови ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦с тробмоцит. ¦ ¦
+----+------------------+-------+----+---------------------+-------+
¦ 6 ¦Невропатолог ¦ ¦13 ¦ЭКГ ¦ ¦
+----+------------------+-------+----+---------------------+-------+
¦ 7 ¦Эндокринолог ¦ ¦14 ¦УЗ исследования ¦ ¦
L----+------------------+-------+----+---------------------+--------
-----T---------------------------------------------T---------------¬
¦Код ¦ РЕКОМЕНДАЦИИ ¦ Код фрагм. 9 ¦
¦стр.¦ ¦ ¦
+----+---------------------------------------------+---------------+
¦ 1 ¦Рекомендовано оздоровление: амбулат. - 1; ¦ ¦
¦ ¦стационар - 2; санаторий - 3; д/о - 4; лагерь¦ ¦
¦ ¦труда и отд. - 5; зарубежное - 6; прочие - 9 ¦ ¦
+----+---------------------------------------------+---------------+
¦ 2 ¦Профиль оздоровления ¦ ¦
+----+---------------------------------------------+---------------+
¦ 3 ¦Рекомендовано оздоровление: амбулат. -1; ¦ ¦
¦ ¦стационар - 2; санаторий - 3; д/о - 4; лагерь¦ ¦
¦ ¦труда и отд. - 5; зарубежное - 6; прочие - 9 ¦ ¦
+----+---------------------------------------------+---------------+
¦ 4 ¦Профиль оздоровления ¦ ¦
+----+---------------------------------------------+---------------+
¦ 5 ¦Рекомендовано оздоровление: амбулат. - 1; ¦ ¦
¦ ¦стационар - 2; санаторий - 3; д/о - 4; лагерь¦ ¦
¦ ¦труда и отд. - 5; зарубежное - 6; прочие - 9 ¦ ¦
+----+---------------------------------------------+---------------+
¦ 6 ¦Профиль оздоровления ¦ ¦
L----+---------------------------------------------+----------------
-----T----------------------------------------T--------------------¬
¦Код ¦ ¦ Код фрагмента 10 ¦
¦стр.¦ ¦ ¦
+----+----------------------------------------+--------------------+
¦ 1 ¦Фамилия И.О. заполнившего документ ¦ ¦
+----+----------------------------------------+--------------------+
¦ 2 ¦Фамилия И.О. проверившего документ ¦ ¦
L----+----------------------------------------+---------------------
Приложение 13
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
06.06.1994 № 128
Минздрав Республики Беларусь
____________________________
(учреждение)
-------------------T-T-----------¬
¦Документов в пачке¦*¦ ¦
L------------------+-+------------
КАРТА ПЕРЕРЕГИСТРАЦИИ
-------------T-------T--------------T---------------T--------------¬
¦Код ¦Код ¦Дата пере- ¦Код учреждения ¦Дополнительный¦
¦фрагмента ¦формы ¦регистрации ¦по ОКПО ¦код ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-T-----+-T------------+-T-------------+-T------------+
¦ 0 ¦1¦36944¦2¦ ¦3¦ ¦4¦ ¦
L------------+-+-----+-+------------+-+-------------+-+-------------
-----T-----------------------------------T-------------------------¬
¦Код ¦ СТАРАЯ ИДЕНТИФИКАЦИЯ ¦ Код фрагмента 1 ¦
¦стр.¦ ¦ ¦
+----+-----------------------------------+-------------------------+
¦ 1 ¦Код учреждения ОКПО ¦ ¦
+----+-----------------------------------+-------------------------+
¦ 2 ¦Дополнительный код ¦ ¦
+----+-----------------------------------+-------------------------+
¦ 3 ¦Номер регистрационной карты ¦ ¦
+----+-----------------------------------+-------------------------+
¦ 4 ¦Фамилия ¦ ¦
+----+-----------------------------------+-------------------------+
¦ 5 ¦Имя ¦ ¦
+----+-----------------------------------+-------------------------+
¦ 6 ¦Отчество ¦ ¦
+----+-----------------------------------+-------------------------+
¦ 7 ¦Пол (мужской - 1, женский - 2) ¦ ¦
+----+-----------------------------------+-------------------------+
¦ 8 ¦Дата рождения ¦ ¦
+----+-----------------------------------+-------------------------+
¦ 9 ¦Группа первичного учета ¦ ¦
+----+-----------------------------------+-------------------------+
¦ 10 ¦Номер в Госрегистре ¦ ¦
+----+-----------------------------------+-------------------------+
¦ 11 ¦Дата первой регистрации ¦ ¦
¦ ¦в Госрегистре ¦ ¦
L----+-----------------------------------+--------------------------
-----T-----------------------------------T-------------------------¬
¦Код ¦ НОВАЯ ИДЕНТИФИКАЦИЯ ¦ Код фрагмента 2 ¦
¦стр.¦ ¦ ¦
+----+-----------------------------------+-------------------------+
¦ 1 ¦Номер регистрационной карты ¦ ¦
+----+-----------------------------------+-------------------------+
¦ 2 ¦Фамилия ¦ ¦
+----+-----------------------------------+-------------------------+
¦ 3 ¦Имя ¦ ¦
+----+-----------------------------------+-------------------------+
¦ 4 ¦Отчество ¦ ¦
L----+-----------------------------------+--------------------------
-----T---------------------------------------------T---------------¬
¦Код ¦ НОВЫЙ АДРЕС МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА ¦Код фрагмента 3¦
¦стр.¦ ¦ ¦
+----+---------------------------------------------+---------------+
¦ 1 ¦ Почтовый индекс адреса места жительст. ¦ ¦
+----+---------------------------------------------+---------------+
¦ 2 ¦Код ТЕРСОН ¦ ¦
¦ ¦Область ____________ Район _________________ ¦ ¦
¦ ¦С/С ________________ Нас. пункт ____________ ¦ ¦
+----+------------------------------------T--------+---------------+
¦ 3 ¦Адрес (улица, дом, корпус, квартира)¦ ¦
L----+------------------------------------+-------------------------
-----T---------------------------------------------T---------------¬
¦Код ¦ ДОКУМЕНТ, УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ЛИЧНОСТЬ ¦Код фрагмента 4¦
¦стр.¦ (заполняется при изменении) ¦ ¦
+----+---------------------------------------------+---------------+
¦ 1 ¦Паспорт - 1, свид. о рожд. - 2, другие - 3 ¦ ¦
+----+---------------------------------------------+---------------+
¦ 2 ¦Серия ¦ ¦
+----+---------------------------------------------+---------------+
¦ 3 ¦Номер ¦ ¦
+----+---------------------------------------------+---------------+
¦ 4 ¦Дата выдачи ¦ ¦
L----+---------------------------------------------+----------------
-----T---------------------------------------------T---------------¬
¦Код ¦ УДОСТОВЕРЕНИЕ ИЛИ СПРАВКА ¦Код фрагмента 5¦
¦стр.¦ ПОСТРАДАВШЕГО ОТ КАТАСТРОФЫ ¦ ¦
¦ ¦(заполняется, если вновь выданы, или если ¦ ¦
¦ ¦ этих сведений нет в регистре) ¦ ¦
+----+---------------------------------------------+---------------+
¦ 1 ¦Серия ¦ ¦
+----+---------------------------------------------+---------------+
¦ 2 ¦Номер ¦ ¦
+----+---------------------------------------------+---------------+
¦ 3 ¦Дата выдачи ¦ ¦
+----+---------------------------------------------+---------------+
¦ 4 ¦Код статуса пострадавшего ¦ ¦
L----+---------------------------------------------+----------------
-----T----------------------------------------T--------------------¬
¦Код ¦ ¦ Код фрагмента 6 ¦
¦стр.¦ ¦ ¦
+----+----------------------------------------+--------------------+
¦ 1 ¦Фамилия И.О. заполнившего документ ¦ ¦
+----+----------------------------------------+--------------------+
¦ 2 ¦Фамилия И.О. проверившего документ ¦ ¦
L----+----------------------------------------+---------------------
Приложение 14
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5 |
Стр.6 |
Стр.7 |
Стр.8 |
Стр.9 |
Стр.10 |
Стр.11
|
