Стр. 4
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5 |
Стр.6
¦ ¦курс ¦ ¦ ¦
+----+------------+-------------------------+----------------------------+
¦ 9 ¦Образование ¦Высшее, среднее специаль-¦Высшее, среднее специальное,¦
¦ ¦ ¦ное, профессионально-тех-¦профессионально-техническое,¦
¦ ¦ ¦ническое, общее среднее,¦общее среднее, базовое (нуж-¦
¦ ¦ ¦базовое (нужное подчер-¦ное подчеркнуть) ¦
¦ ¦ ¦кнуть) ¦ ¦
+----+------------+-------------------------+----------------------------+
¦ 10 ¦Документ, ¦_________________________¦____________________________¦
¦ ¦удостоверя- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ющий ¦(наименование документа) ¦ (наименование документа) ¦
¦ ¦личность ¦серия ___________________¦серия ______________________¦
¦ ¦ ¦№ _______________________¦_______№ ___________________¦
¦ ¦ ¦_________________________¦____________________________¦
¦ ¦ ¦(наименование органа, вы-¦(наименование органа, выдав-¦
¦ ¦ ¦ давшего документ) ¦ шего документ) ¦
L----+------------+-------------------------+-----------------------------
«___» __________ 20__ г. _______________________
(подпись заявителя)
Приложение 14
к постановлению
Министерства юстиции
Республики Беларусь
29.06.2007 № 42
Форма заявления о согласии совершеннолетнего
лица на регистрацию установления материнства
Заявление принято В___________________________________
«___» _____________ 20__ г. (наименование органа,
регистрационный № ___________ регистрирующего акты гражданского
_____________________________ состояния)
(наименование должности,
подпись, фамилия, инициалы ____________________________________
должностного лица, принявшего ____________________________________
заявление) ____________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество
заявителя)
проживающего(ей) по адресу:_________
____________________________________
документ, удостоверяющий личность
____________________________________
____________________________________
серия _______ № ____________________
выдан_______________________________
«___» ____________ _____ г.
Запись акта об установлении
материнства
№ _____ от «___»_________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Даю согласие на установление в отношении себя материнства
____________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество матери)
Прошу произвести регистрацию установления материнства и внести
соответствующие изменения в запись акта о рождении.
«___» __________ 20__ г. _______________________
(подпись заявителя)
Приложение 15
к постановлению
Министерства юстиции
Республики Беларусь
29.06.2007 № 42
Форма заявления о регистрации смерти
Заявление принято В___________________________________
«___» ________________20__ г. (наименование органа,
регистрационный № ___________ регистрирующего акты гражданского
_____________________________ состояния)
(наименование должности, ____________________________________
подпись, фамилия, инициалы ____________________________________
должностного лица, принявшего ____________________________________
заявление) (фамилия, собственное имя, отчество
заявителя)
проживающего по адресу:_____________
____________________________________
документ, удостоверяющий личность
____________________________________
____________________________________
серия _______ № ____________________
выдан_______________________________
«___» ____________ _____ г.
Запись акта о смерти
№ _____ от «___»_________ 20__ г
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации смерти
Прошу произвести регистрацию смерти___________________________
(фамилия,собственноеимя,отчество
умершего(ей)
умершего(ей) «_____» ____________ ______г.
Сообщаю об умершем(ей) следующие сведения:
---T-------------------T-------------------------------------------------¬
¦1 ¦Национальность ¦_________________________________________________¦
¦ ¦(указывается по же-¦(наименование документа, подтверждающего национа-¦
¦ ¦ланию заявителя) ¦ льность) ¦
¦ ¦ ¦_________________________________________________¦
¦ ¦ ¦ (номер и дата выдачи документа, ¦
¦ ¦ ¦_________________________________________________¦
¦ ¦ ¦ наименование органа, выдавшего документ) ¦
+--+-------------------+-------------------------------------------------+
¦2 ¦Гражданство ¦ ¦
+--+-------------------+-------------------------------------------------+
¦3 ¦Группа учета в Чернобыльском государственном регистре ¦
+--+-------------------T-------------------------------------------------+
¦4 ¦Место смерти ¦Республика (государство)_________________________¦
¦ ¦ ¦область(край)____________________________________¦
¦ ¦ ¦_________________________________________________¦
¦ ¦ ¦район____________________________________________¦
¦ ¦ ¦_________________________________________________¦
¦ ¦ ¦город (поселок, село, деревня)___________________¦
+--+-------------------+-------------------------------------------------+
¦5 ¦Дата рождения ¦"____" ______________ _______г. ¦
¦ ¦ ¦Исполнилось на день смерти _____ лет (года) ¦
+--+-------------------+-------------------------------------------------+
¦6 ¦Место рождения ¦Республика (государство)_________________________¦
¦ ¦ ¦область (край)___________________________________¦
¦ ¦ ¦_________________________________________________¦
¦ ¦ ¦район ___________________________________________¦
¦ ¦ ¦_________________________________________________¦
¦ ¦ ¦город (поселок, село, деревня)___________________¦
+--+-------------------+-------------------------------------------------+
¦7 ¦Место жительства ¦Республика (государство)_________________________¦
¦ ¦ ¦область (край)___________________________________¦
¦ ¦ ¦район ___________________________________________¦
¦ ¦ ¦_________________________________________________¦
¦ ¦ ¦город (поселок, село, деревня)___________________¦
¦ ¦ ¦район в городе___________________________________¦
¦ ¦ ¦_________________________________________________¦
¦ ¦ ¦улица_______________________дом _________________¦
¦ ¦ ¦корпус _____ квартира _____ ¦
+--+-------------------+-------------------------------------------------+
¦8 ¦Семейное положение ¦Состоял(а) в браке, никогда не состоял(а) в бра-¦
¦ ¦ ¦ке, вдовец (вдова), разведен(а) (нужное подчер-¦
¦ ¦ ¦кнуть) ¦
+--+-------------------+-------------------------------------------------+
¦9 ¦Где и кем рабо-¦ ¦
¦ ¦тал(а) (если не ра-¦ ¦
¦ ¦ботал(а), указать¦ ¦
¦ ¦источник существо-¦ ¦
¦ ¦вания); место уче-¦ ¦
¦ ¦бы, курс ¦ ¦
+--+-------------------+-------------------------------------------------+
¦10¦Образование ¦Высшее, среднее специальное, профессионально-тех-¦
¦ ¦ ¦ническое, общее среднее, базовое (нужное подчер-¦
¦ ¦ ¦кнуть) ¦
+--+-------------------+-------------------------------------------------+
¦11¦Отношение к воинс-¦Военнообязанный(ая), невоеннообязанный(ая) (нуж-¦
¦ ¦кой службе ¦ное подчеркнуть) ¦
+--+-------------------+-------------------------------------------------+
¦12¦Документ, удостове-¦_________________________________________________¦
¦ ¦ряющий ¦ (наименование документа) ¦
¦ ¦личность умерше-¦ ¦
¦ ¦го(ей) ¦серия ___________________________________________¦
¦ ¦ ¦№ _______________________________________________¦
¦ ¦ ¦_________________________________________________¦
¦ ¦ ¦ (наименование органа, выдавшего документ, дата ¦
¦ ¦ ¦ выдачи) ¦
+--+-------------------+-------------------------------------------------+
¦13¦Военный билет умер-¦_________________________________________________¦
¦ ¦шего(ей) ¦ (наименование органа, выдавшего документ, дата ¦
¦ ¦ ¦ выдачи) ¦
¦ ¦ ¦_________________________________________________¦
¦ ¦ ¦ ¦
L--+-------------------+--------------------------------------------------
Врачебное свидетельство о смерти/решение суда об установлении
факта смерти/решение суда об объявлении гражданина умершим (нужное
подчеркнуть) прилагаю.
«___» _________ 20__ г. _______________________
(подпись заявителя)
Приложение 16
к постановлению
Министерства юстиции
Республики Беларусь
29.06.2007 № 42
Форма заявления о регистрации смерти
ребенка в случае, если ребенок умер в течение
первых шести дней жизни
Заявление принято В___________________________________
«___» ___________ 20__ г. (наименование органа,
регистрационный № ___________ регистрирующего акты гражданского
_____________________________ состояния)
(наименование должности,
подпись, фамилия, инициалы ____________________________________
должностного лица, принявшего ____________________________________
заявление) ____________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество
заявителя)
____________________________________
____________________________________
(должность)
____________________________________
(наименование организации)
документ, удостоверяющий личность
____________________________________
серия _______ № ____________________
выдан_______________________________
«___» ___________ _____ г.
Запись акта о смерти
№ _____ от «___»_________20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации смерти ребенка, умершего в течение первых шести дней
жизни
Прошу произвести регистрацию смерти____________________________
(фамилия, собственное имя, отчество
____________________________________________________________________
умершего ребенка)
умершего(ей) «__» __________ ____ г.
Сообщаю об умершем ребенке и его матери следующие сведения:
------T-------------------T---------------------------------------------¬
¦ 1 ¦Фамилия ребенка ¦ ¦
+-----+-------------------+---------------------------------------------+
¦ 2 ¦Собственное имя ре-¦ ¦
¦ ¦бенка ¦ ¦
+-----+-------------------+---------------------------------------------+
¦ 3 ¦Отчество ребенка ¦ ¦
+-----+-------------------+---------------------------------------------+
¦ 4 ¦Национальность ма-¦_____________________________________________¦
¦ ¦тери (указывается¦ ¦
¦ ¦по желанию заявите-¦(наименование документа, подтверждающего на- ¦
¦ ¦ля) ¦ циональность) ¦
¦ ¦ ¦_____________________________________________¦
¦ ¦ ¦ (номер и дата выдачи документа, ¦
¦ ¦ ¦_____________________________________________¦
¦ ¦ ¦ наименование органа, выдавшего документ) ¦
+-----+-------------------+---------------------------------------------+
¦ 5 ¦Гражданство матери ¦ ¦
+-----+-------------------+---------------------------------------------+
¦ 6 ¦Дата рождения ре-¦"____" ____________ ______ г.¦
¦ ¦бенка ¦Исполнилось на день смерти _____ дней ¦
+-----+-------------------+---------------------------------------------+
¦ 7 ¦Дата рождения мате-¦"____" ____________ ______ г.¦
¦ ¦ри ¦На день смерти ребенка исполнилось _____ лет¦
¦ ¦ ¦ (года) ¦
+-----+-------------------+---------------------------------------------+
¦ 8 ¦Который по счету¦ ¦
¦ ¦ребенок родился у¦ ¦
¦ ¦матери ¦ ¦
+-----+-------------------+---------------------------------------------+
¦ 9 ¦Место рождения ре-¦Республика (государство)_____________________¦
¦ ¦бенка ¦область (край)_______________________________¦
¦ ¦ ¦_____________________________________________¦
¦ ¦ ¦район________________________________________¦
¦ ¦ ¦_____________________________________________¦
¦ ¦ ¦город (поселок, село, деревня)_______________¦
+-----+-------------------+---------------------------------------------+
¦ 10 ¦Место жительства¦Республика (государство)_____________________¦
¦ ¦матери ¦область (край)_______________________________¦
¦ ¦ ¦_____________________________________________¦
¦ ¦ ¦район________________________________________¦
¦ ¦ ¦_____________________________________________¦
¦ ¦ ¦город (поселок,село,деревня)_________________¦
¦ ¦ ¦район в городе_______________________________¦
¦ ¦ ¦_____________________________________________¦
¦ ¦ ¦улица________________________________________¦
¦ ¦ ¦дом__________________________________________¦
¦ ¦ ¦корпус _____ квартира _____¦
+-----+-------------------+---------------------------------------------+
¦ 11 ¦Семейное положение¦Состояла в браке, никогда не состояла в бра-¦
¦ ¦матери ¦ке, вдова, разведена (нужное подчеркнуть) ¦
+-----+-------------------+---------------------------------------------+
¦ 12 ¦Где и кем работает¦ ¦
¦ ¦мать (если не рабо-¦ ¦
¦ ¦тает, то указать¦ ¦
¦ ¦источник существо-¦ ¦
¦ ¦вания) ¦ ¦
+-----+-------------------+---------------------------------------------+
¦ 13 ¦Образование матери ¦Высшее, среднее специальное, профессионально-¦
¦ ¦ ¦техническое, общее среднее, базовое (нужное¦
¦ ¦ ¦подчеркнуть) ¦
+-----+-------------------+---------------------------------------------+
¦ 14 ¦Документ, удостове-¦_____________________________________________¦
¦ ¦ряющий ¦ (наименование документа) ¦
¦ ¦личность матери ¦ ¦
¦ ¦ ¦серия _______________________________________¦
¦ ¦ ¦№ ___________________________________________¦
¦ ¦ ¦_____________________________________________¦
¦ ¦ ¦(наименование органа, выдавшего документ, да-¦
¦ ¦ ¦ та выдачи) ¦
L-----+-------------------+----------------------------------------------
Врачебное свидетельство о перинатальной и младенческой смерти
прилагаю.
«___» __________ 20__ г. _______________________
(подпись заявителя)
Приложение 17
к постановлению
Министерства юстиции
Республики Беларусь
29.06.2007 № 42
Форма заявления о
регистрации перемены
фамилии, собственного имени,отчества
------------¬
¦ Место ¦
¦ для ¦
¦фотографии ¦
L------------
Заявление принято В___________________________________
«___» ________________ 20__ г. (наименование органа,
регистрационный № ___________ регистрирующего акты гражданского
_____________________________ состояния)
(наименование должности,
подпись, фамилия, инициалы ____________________________________
должностного лица, принявшего ____________________________________
заявление) ____________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество
заявителя)
____________________________________
документ, удостоверяющий личность
____________________________________
серия ____ № __________________выдан
____________________________________
«___» ______________ _____ г.
Запись акта о перемене имени
№ _____ от «___»_________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации перемены фамилии, собственного имени, отчества
Я,_____________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество заявителя)
прошу изменить мне:
фамилию на__________________________________________________________
собственное имя на__________________________________________________
отчество на_________________________________________________________
в связи с___________________________________________________________
(причина, по которой заявитель желает изменить фамилию,
собственное имя, отчество)
Сообщаю о себе следующие сведения:
-------T----------------------------------------------------------------¬
¦ 1 ¦Дата рождения "____" ___________ _____ г. ¦
+------+----------------------------------------------------------------+
¦ 2 ¦Место рождения: республика (государство)________________________¦
¦ ¦________________________________________________________________¦
¦ ¦область (край)_______________________район______________________¦
¦ ¦город (поселок,село, деревня)___________________________________¦
+------+----------------------------------------------------------------+
¦ 3 ¦Национальность (указывается по желанию заявителя)_______________¦
¦ ¦________________________________________________________________¦
¦ ¦ (наименование документа, подтверждающего национальность) ¦
¦ ¦________________________________________________________________¦
¦ ¦ (номер и дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего ¦
¦ ¦ документ) ¦
+------+----------------------------------------------------------------+
¦ 4 ¦Гражданство ¦
+------+----------------------------------------------------------------+
¦ 5 ¦Место жительства: республика (государство)______________________¦
¦ ¦область (край)______________________район_______________________¦
¦ ¦город (поселок, село, деревня) _______________________ район в¦
¦ ¦городе _________________________________________________________¦
¦ ¦ (с указанием индекса) ¦
¦ ¦лица _________________________________ дом _____ корпус ____¦
¦ ¦квартира _____ ¦
+------+----------------------------------------------------------------+
¦ 6 ¦Место работы/место учебы, курс__________________________________¦
¦ ¦________________________________________________________________¦
¦ ¦ ¦
+------+----------------------------------------------------------------+
¦ 7 ¦Отношение к воинской службе:¦
¦ ¦военнообязанный(ая), невоеннообязанный(ая) (нужное подчеркнуть)¦
¦ ¦________________________________________________________________¦
¦ ¦ (наименование военного комиссариата) ¦
¦ ¦ ¦
+------+----------------------------------------------------------------+
¦ 8 ¦Семейное положение:¦
¦ ¦ранее не состоял(а) в браке, состою в браке, разведен(а), вдо-¦
¦ ¦вец(а) (нужное подчеркнуть)¦
¦ ¦запись акта № ________ от "_____" ____________ _____ г.¦
¦ ¦в_______________________________________________________________¦
¦ ¦(наименование органа, ¦
¦ ¦________________________________________________________________¦
¦ ¦ регистрирующего акты гражданского состояния) ¦
¦ ¦решение суда ___________________________________________ от¦
¦ ¦"____"__________ _____ г., ¦
¦ ¦(наименование суда) ¦
¦ ¦вступившее в законную силу "____"__________ _____г. (заполняется¦
¦ ¦в случае необходимости) ¦
+------+----------------------------------------------------------------+
¦ 9 ¦Сведения о детях: ¦
¦ ¦1._____________________________________ "___"___________ ____г.¦
¦ ¦ (фамилия, собственное имя, отчество) (дата рождения) ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦место рождения__________________________________________________¦
¦ ¦________________________________________________________________¦
¦ ¦2. _______________________________________"___"___________ ___г.¦
¦ ¦ (фамилия, собственное имя, отчество) (дата рождения) ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦место рождения _________________________________________________¦
¦ ¦3. _______________________________________"___"___________ ___г.¦
¦ ¦ (фамилия, собственное имя, отчество) (дата рождения) ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦место рождения _________________________________________________¦
¦ ¦________________________________________________________________¦
¦ ¦ ¦
+------+----------------------------------------------------------------+
¦ 10 ¦Находился(ась) ли под судом или следствием (если находился, то¦
¦ ¦когда и за что привлекался к уголовной ответственности, если был¦
¦ ¦осужден, то когда, по какой статье УК, каким судом, к какой мере¦
¦ ¦наказания, когда снята или погашена судимость)¦
¦ ¦_______________________________________________________________ ¦
¦ ¦ ¦
+------+----------------------------------------------------------------+
¦ 11 ¦Менял(а) ли ранее фамилию, собственное имя, отчество (указать,¦
¦ ¦когда и в связи с чем)________________________________________¦
¦ ¦________________________________________________________________¦
¦ ¦ ¦
L------+-----------------------------------------------------------------
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. 6.
2. 7.
3. 8.
4. 9.
5. 10.
«___» __________ 20__ г. _______________________
(подпись заявителя)
Приложение 18
к постановлению
Министерства юстиции
Республики Беларусь
29.06.2007 № 42
Форма заявления о внесении
изменений, дополнений,
исправлений в записи актов
гражданского состояния
Заявление принято В___________________________________
«___» ________________ 20__ г. (наименование органа,
регистрационный № ___________ регистрирующего акты гражданского
_____________________________ состояния)
(наименование должности, ____________________________________
подпись, фамилия, инициалы ____________________________________
должностного лица, принявшего ____________________________________
заявление) (фамилия, собственное имя, отчество
заявителя)
документ, удостоверяющий личность
____________________________________
серия _______ № ____________________
выдан_______________________________
«___» ___________ ____ г.
Внесены изменения,
дополнения, исправления
«___»__________ 20__ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений, дополнений, исправлений в запись акта
гражданского состояния
Я,_____________________________________________________________
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5 |
Стр.6
|
