Стр. 8
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5 |
Стр.6 |
Стр.7 |
Стр.8 |
Стр.9 |
Стр.10
повышение температуры наблюдается не всегда и обычно не в 1-й день
болезни. Доминирующими являются симптомы астенического характера
(вялость, слабость, быстрая утомляемость, раздражительность,
снижение аппетита), впоследствии к ним присоединяются более
выраженные признаки интоксикации: тошнота, рвота, повышение
температуры, головная боль, боли в животе. В ряде случаев отмечается
жидкий стул, уртикарная сыпь. Нередко симптомы преджелтушного
периода бывают слабо выраженными.
У детей первого года жизни ГВ часто начинается быстро, с
повышения температуры, появления рвоты и частых срыгиваний,
беспокойства. Более острый характер начала заболевания свойственен
тяжелым формам, при этом обычно наблюдаются и более выраженные
клинические проявления (высокая температура, повторная рвота,
нарушение сна, анорексия, а также геморрагическая сыпь).
Желтушный период. С появлением желтухи симптомы интоксикации
остаются отчетливо выраженными и могут усиливаться, желтуха
нарастает медленно, длительность ее более значительна (3-4 недели).
При одинаковой тяжести заболевания у детей первого года жизни
выраженность симптомов интоксикации больше, а интенсивность желтухи
меньше, чем у детей старшего возраста. Развитие желтухи при тяжелых
формах у детей 1-го года более быстрое, увеличение размеров печени и
селезенки более значительное, часто наблюдается спленомегалия и
геморрагический синдром. Различают легкие, среднетяжелые и тяжелые
формы ГВ, особо выделяют фульминантные (злокачественные) формы
болезни.
Легкая форма ГВ характеризуется отсутствием или слабо
выраженными симптомами интоксикации, легкой степенью желтухи,
незначительными или умеренными нарушениями функционального состояния
печени. В сыворотке крови содержание общего билирубина не превышает
85 мкмоль/л, а свободного - 25 мкмоль/л, величина протромбинового
индекса и сулемовая проба на границе нормы. В крови обнаруживается
HBsAg и/или анти-НВс класса lgM.
Среднетяжелая форма характеризуется умеренными симптомами
интоксикации (вялость, потеря аппетита, учащение срыгиваний, рвота
повторная, продолжительные приступы беспокойства), желтуха
умеренная; в сыворотке крови уровень билирубина в пределах 85-210
мкмоль/л, в том числе свободного до 51 мкмоль/л. В большей степени
снижается протромбиновый индекс (70-60%), сулемовая проба (до 1,5
ед.). HBsAg у большинства обнаруживается в высокой концентрации в
сочетании с анти-НВс класса lgM.
Тяжелая форма. Симптомы интоксикации с появлением желтухи
усиливаются и выражены резко. Отмечаются апатия, заторможенность
сменяется беспокойством, анорексия, часто повторная рвота,
проявления геморрагического синдрома (кровоизлияния в кожу, в
области инъекций или носовые кровотечения), в отдельных случаях -
вздутие живота, пастозность тканей, тахикардия, снижение диуреза.
Желтуха яркая, часто бывает резкое увеличение печени. Однако в ряде
случаев размеры печени увеличены незначительно, консистенция ее
плотная. Содержание общего билирубина превышает 154 мкмоль/л, иногда
достигает 407 мкмоль/л, при этом 1/3 от общего составляет свободная
фракция. Отмечаются высокие показатели активности ферментов, низкий
уровень протромбинового индекса (до 40%), сулемовой пробы (до 1,5
ед.), общего белка при одновременно высоком содержании
b-липопротеидов (до 70-72 ед.). Частота обнаружения HBsAg в высокой
концентрации падает, анти-НВs не выявляются.
Отличительной особенностью фульминантной (злокачественной)
формы является: острое начало болезни, короткий преджелтушный
период, особая тяжесть нервно-психических расстройств (психомоторное
возбуждение с приступами сонливости, инверсия сна, вскрикивания,
тремор конечностей, немотивированная гипертермия до 40-41°С,
судорожный синдром), резкая выраженность геморрагического синдрома
(многократная рвота типа "кофейной гущи", кровоточивость из мест
инъекций, мелена), появление признаков сердечно-сосудистой и
почечной недостаточности (тахикардия, токсическое дыхание,
пастозность тканей, олигурия вплоть до анурии), наличие печеночного
запаха изо рта, вздутие живота, быстрое нарастание желтухи и острое
сокращение печени, ее размягчение и болезненность при пальпации. Все
эти симптомы выявляются в начальной стадии заболевания.
Закономерно быстрое снижение концентрации HBsAg и полное его
исчезновение из сыворотки крови при необычно раннем появлении
анти-HBs.
У детей первого года жизни даже при самых тяжелых поражениях
печени содержание билирубина может быть невысоким и не превышать 90
мкмоль/л.
Особенностью молниеносного течения являются развитие печеночной
комы и наступление летального исхода в ранние дни болезни, до
появления отчетливой желтухи или в разгаре клинических симптомов.
Возможно подострое течение ОПЭ (злокачественной формы), которое
характеризуется постепенным волнообразным прогрессированием
клинических симптомов и развитием печеночной комы на 3-5 неделе
заболевания.
Начальный период фульминантной формы характеризуется быстро
прогрессирующей желтухой и начинающимся сокращением размеров печени.
Сознание в этом периоде не нарушено, продолжительность этого периода
от 2 до 5 суток. При дальнейшем прогрессировании болезни развивается
прекома (ОПЭ II) с симптомами резкого поражения центральной нервной
системы. Приступы психомоторного возбуждения сменяются периодами
адинамии, сонливости, дети не могут фиксировать взгляд, периодически
не узнают мать, но на болевые раздражители реагируют плачем; часто
отмечаются судорожные подергивания, дрожание верхних конечностей,
тонико-клонические судороги.
Вслед за прекомой развивается печеночная кома (ОПЭ III), в
течение которой можно выделить две стадии. Кома I характеризуется
стойким отсутствием сознания и реакции на осмотр, но сохраняется
реакция на сильные болевые раздражители, глотание не нарушено. При
коме II (ОПЭ IV - глубокая кома) - исчезает и болевая реакция,
полная арефлексия, глотание нарушено, расстройство дыхания,
недержание мочи и кала.
Летальность при фульминантной скорме остается высокой (80%).
Случаи выздоровления при глубокой печеночной коме крайне редки.
Успех терапии исключительно зависит от сроков ее начала, то есть
своевременности диагностики злокачественной формы, четкой
организации лечебных мероприятий.
Исходы ГВ у детей
Прогноз при фульминантной форме ГВ у детей первого года жизни
плохой. После острой желтушной формы заболевания формирование
хронического гепатита В практически не наблюдается. Хронический
гепатит не развивается также после тяжелой и фульминантной формы
заболевания и при наличии в крови анти-HBs.
ОСТРАЯ ДЕЛЬТА-ИНФЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ
Острый вирусный гепатит смешанной этиологии, вызванный вирусами
гепатита В и гепатита дельта, встречается преимущественно у детей
первого года жизни. Критерием диагностики является обнаружение
маркеров острого гепатита В - анти-НВс класса lgM в сочетании или
при отсутствии HBsAg и маркеров острой дельта-инфекции - анти-дельта
класса lgM и/или дельта-антигена. Разграничение вирусного гепатита
смешанной этиологии (гепатит В и гепатит дельта) и вирусного
гепатита В только по клинико-биохимическим данным представляет
большие трудности из-за схожести основных клинических проявлений
этих гепатитов.
У большинства детей в преджелтушном периоде заболевание
развивается постепенно, у 25% начинается остро с подъема
температуры. У 70% заболевших вирусный гепатит смешанной этиологии
протекает тяжело с симптомами ОПЭ, у половины из них отмечается
фульминантное течение с быстрым прогрессированием печеночной
недостаточности и развитием "печеночной" комы. Характерным является
яркая желтуха, появление печеночного запаха, геморрагического
синдрома, снижение протромбинового индекса, уровня b-липопротеидов,
реже и в более поздние сроки отмечается снижение сулемового теста. У
25% больных развивается отечно-асцитический синдром.
Изменения основных биохимических показателей крови при вирусном
гепатите смешанной этиологии сходны с таковыми при вирусном гепатите
В.
Постоянно выявляются анти-НВс класса lgM в сочетании с
анти-дельта lgM и/или дельта-антигеном. HBsAg обнаруживается
примерно у половины этих больных.
Исходы вирусного гепатита смешанной этиологии характеризуются
высокой летальностью преимущественно у детей первого полугодия
жизни. Формирования хронического гепатита обычно не наблюдается.
Вирусный гепатит дельта-суперинфекция преимущественно
встречается у детей старше 1 года. Наиболее часто суперинфицирование
дельта-вирусом наблюдается у больных хроническим гепатитом В
HBsAg-позитивным (ХАГ или ХПГ). Инфицирование возможно в остром
периоде или реконвалесценции острого гепатита В с сохраняющейся
HBsAg-емией. В этом случае новое заболевание с желтухой часто
классифицируется как рецидив вирусного гепатита В. Следует отметить,
что второе заболевание бывает, как правило, тяжелее, чем первое.
Нередко развивается тяжелая форма с выраженными симптомами
интоксикации. У больных хроническим гепатитом В HBsAg-позитивным
суперинфекция дельта-вирусом протекает обычно в желтушной форме,
часто тяжело.
Основные клинико-биохимические критерии вирусного гепатита
дельта у детей не отличаются от взрослых; характеризуются частым
развитием тяжелой формы болезни, быстрым прогрессированием с
формированием хронического активного гепатита и цирроза печени, чему
способствует преднизолонотерапия, часто применяемая при вирусном
гепатите у детей.
КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ ОСТРЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ
Для оценки тяжести вирусных гепатитов первостепенное значение
имеют клинические симптомы.
Наиболее общим клиническим проявлением тяжести острого
вирусного гепатита является синдром интоксикации, который
складывается из разных степеней выраженности признаков - общей
слабости и адинамии, диспепсических расстройств, вегето-сосудистых
нарушений, а в отдельных случаях - и помрачнения сознания.
Использование ряда вспомогательных тестов в сочетании с клиническими
ориентирами в динамике позволяет объективизировать критерии тяжести
вирусного гепатита.
Легкая форма гепатита характеризуется слабо выраженными
явлениями интоксикации или полным их отсутствием. При этом слабость,
утомляемость, снижение трудоспособности отсутствуют полностью или
выражены нерезко, непостоянно, кратковременно. Аппетит умеренно
снижен, тошнота непостоянная, рвота в желтушном периоде не
характерна.
Степень увеличения размеров печени обычно не коррелирует с
тяжестью заболевания и больше связана с возрастными особенностями,
предшествующими и сопутствующими заболеваниями, профессиональными
вредностями и др.
Интенсивность и стойкость желтухи при легкой форме меньше, чем
при среднетяжелой и тяжелой формах болезни. При отчетливом повышении
уровня АлАТ в крови показатели протеинограммы и сулемовой пробы, а
также коагулограммы при легких формах вирусного гепатита остаются
без существенных отклонений от нормы.
Среднетяжелая форма гепатита характеризуется количественным
нарастанием и усилением всех перечисленных выше клинических
признаков без появления качественно новых клинических симптомов.
Общая слабость умеренно выражена, обычно усиливается во второй
половине дня и менее заметна утром. Головная боль непостоянная,
больше выражены тяжесть в голове и умеренная адинамия с повышенной
утомляемостью. Головокружений, нарушений ритма сна, расстройств
зрения при этой форме болезни нет (если они не связаны с другими
причинами). Аппетит плохой, тошнота выраженная без рвоты.
Геморрагические явления, задержка жидкости и тахикардия не
характерны. Желтуха яркая и стойкая, уровни билирубина в сыворотке
крови, аланинаминотрансферазы и сулемовой пробы существенно не
отличаются от таковых при легких формах. Наиболее инфорактивными
являются некоторые показатели коагулограммы, в частности, уровень
свободного гепарина и проромбиновый индекс.
Тяжелые формы гепатита характеризуются более четкими
ограничительными критериями, так как помимо количественного
нарастания признаков интоксикации возникают новые клинические
симптомы: головокружение с "мушками" перед глазами и адинамией, к
которым может присоединиться геморрагический синдром, тахикардия,
болезненность в области печени, склонность к задержке жидкости,
"асептическая лихорадка" с нейтрофильным лейкоцитозом. Более четкими
оказываются здесь и разграничительные биохимические признаки:
билирубинемия, протромбиновый индекс и др., более высокие показатели
АсАТ по сравнению с показателями АлАТ, появлением при нарастании
тяжести билирубино-ферментной диссоциации - падение уровня
аминотрансфераз при повышении уровня билирубина крови.
Острая печеночная энцефалопатия (ОПЭ) связана с дальнейшим
нарастанием интоксикации. При этом не только количественно нарастают
перечисленные выше признаки, но появляются качественно новые
клинические симптомы - сонливость с эмоциональными нарушениями,
"хлопающий" тремор, стереотипность в ответах, уменьшение размеров
печени с появлением болей на фоне усиления желтухи. Такова первая
степень ОПЭ - начальный период прекомы. Вторая степень ОПЭ -
заключительный период прекомы - характеризуется спутанностью
сознания в виде нарушения ориентации в месте и времени, стереотипный
характер возбуждения проявляется не только в ответах, но и в
спонтанной форме (повторные однообразные возгласы, двигательное
возбуждение). Третья степень ОПЭ - начальный период комы -
отличается от предыдущей нарушением словесного контакта, при
сохранении адекватной реакции на боль. При четвертой степени ОПЭ -
глубокая кома - исчезает и болевая реакция. Нарушения биохимических
показателей крови и, особенно, коагулограммы весьма разительны, но
они лишь дополняют яркую клиническую симптоматику, которая сама по
себе обычно достаточная для проведения градации ОПЭ.
В стадии прекомы и комы у больных имеет место как
метаболический ацидоз (в основном у молодых больных), так и
метаболический алкалоз (в основном у пожилых больных), а в стадии
комы - только метаболический алкалоз.
Фульминантное (молниеносное) течение острого гепатита чаще
всего (80%) обусловлено сочетанным действием двух вирусов ГВ и ГД.
Данные электроэнцефалограммы (ЭЭГ) в отдельных случаях могут
сигнализировать о надвигающейся печеночной энцефалопатии раньше, чем
это проявляется по клинико-биохимическим признакам. При I степени
ОПЭ на ЭЭГ выявляется замедление средней частоты а-ритма и тета- и
дельта-диапазонов, появление билатерально синхронных дельта-волн.
При II-III степенях ОПЭ вспышки медленных волн на ЭЭГ переходят в
сплошной ритм регулярных дельта-волн, которые обычно имеют
трехфазную конфигурацию с максимальной выраженностью в передних
отделах мозга. В стадии развернутой печеночной комы выявляется
угнетение биоэлектрической активности мозга.
Критерии тяжести при фекально-оральном гепатите Е существенно
не отличаются от ГА у мужчин и небеременных женщин.
К своевременным дополнительным критериям тяжести болезни при ГЕ
относится гемоглобинурия, указывающая на наличие гемолиза
эритроцитов: этот признак выявляется у большинства (80%) больных с
тяжелой формой болезни и практически у всех с ОПЭ.
Критерии тяжести при остром вирусном гепатите Д смешанной
этиологии сходны с таковыми при ГВ. Однако следует учитывать большую
выраженность интоксикации, обусловленную синергизмом двух вирусов.
При оформлении заключительного диагноза и окончательной оценке
тяжести ВГ необходимо ретроспективно рассмотреть симптомы болезни.
Так, например, нецелесообразно называть среднетяжелой формой
гепатита заболевание, которое лишь 2 дня оценивалось как
среднетяжелое, а в остальные дни обозначалось как легкое - здесь
более обоснованно суммарное заключение как легкая форма.
Длительность пребывания в стационаре не должна оказывать влияния на
оценку тяжести.
Во всех случаях, когда тяжесть определяется не гепатитом, а
сопутствующими заболеваниями, это должно оговариваться как в
дневниках, так и в эпикризе и заключительном диагнозе.
КЛИНИЧЕСКАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ И ФОРМУЛИРОВКА КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
Предварительный клинический диагноз "Вирусный гепатит"
устанавливается после первого осмотра больного на основании
клинических и эпидемиологических данных.
Клинический диагноз уточняется в инфекционном стационаре при
получении результата лабораторных исследований и после этого
выносится на заглавный лист истории болезни. Данные о лабораторном
подтверждении вирусного гепатита В приводятся в скобках после
диагноза (HBsAg+).
Заключительный диагноз (дифференцированный) формулируется при
выписке из стационара. Обязательно указывается форма тяжести,
сопутствующие заболевания, осложнения и другие отклонения от
обычного течения болезни.
Примеры формулировок клинических диагнозов. Вирусный гепатит А,
среднетяжелая форма; вирусный гепатит А (безжелтушный вариант),
легкая форма; вирусный гепатит В (HBsAg+), тяжелая форма, осложнения
- острая печеночная энцефалопатия (II) (прекома); вирусный гепатит
смешанной этиологии (ГВ+Д), фульминантное течение, ОПЭ-IV (кома).
Таблица 1
-----------------------T----------------------------T-------------
Признак ¦ Вариант признака ¦ ДК
-----------------------+----------------------------+-------------
1 ¦ 2 ¦ 3
-----------------------+----------------------------+-------------
1. Возраст 1-14 лет -0,985
15-19 -0,564
20-24 -0,317
25-29 -0,183
30-34 +0,013
35-39 +0,568
40-49 +0,647
50-59 +0,810
60 и старше +1,0
2. Начальный период диспептический -0,063
болезни ложноревматический +0,513
астеновегетативный +0,388
гриппоподобный -0,675
3. Продолжительность от 0 до 5 -0,258
начального периода 6-10 -0,046
(в днях) 11-15 +0,393
более 15 дней +0,747
4. Температура (°С) до 36,9 +0,147
37,0-37,5 +0,135
37,6-38,0 -0,125
выше 38,0 -0,432
5. Длительность 0 (при норм.темпер.) +0,147
температуры (в днях) до 3 -0,302
более 3 +0,109
6. Зуд нет -0,164
резкий +0,175
умеренный +0,191
в нач.периоде +0,180
в желтушном пер. +0,077
7.Сыпь есть +0,349
нет -0,042
8. Тошнота есть -0,076
нет +0,393
9. Рвота нет +0,166
1-2 раза -0,014
более 2 раз -0,300
10. Размеры печени не увеличена +0,370
до +2 см -0,125
до 4 см +0,063
более 4 см +0,400
11. Билирубин 85,6 -0,159
(высший уровень) 86,0-136,0 -0,302
ммоль/л 137,0-171,0 -0,041
172,0-257,0 +0,318
больше 257,0 +0,702
12. % непрямого до 20 -0,028
билирубина 21-30 -0,014
больше 30 +0,063
13. Активность до 20 ед. -0,359
альдолазы (высший 21-40 -0,036
уровень) 41-60 +0,134
выше 60 +0,143
14. Тимоловая проба до 5,0 ед. +0,273
(высший уровень) 5,1-7,0 +0,032
больше 7,0 -0,084
15. Лимфоциты крови до 30% +0,205
больше 30% -0,070
16. СОЭ до 6 мм/час +0,064
6-12 +0,120
больше 12 -0,261
при выписке больного
17. Билирубин до 1,5 мг% -0,066
больше 1,5 +0,144
18. Тимоловая проба до 30 +0,388
31-45 +0,129
больше 46 -0,188
19. Размеры печени не увеличена -0,048
+2 см -0,044
больше 2 см +0,758
20. Длительность до 20 дней -0,460
желтухи 21-25 -0,370
26-30 +0,252
31-40 +0,469
41-50 +1,0
более 50 +0,758
------------------------------------------------------------------
Значение вычислений:
При сумме от +0,172 до +7,644 - диагноз ВГВ
При сумме от -3,560 до -0,225 - диагноз ВГА
При сумме от -0,225 до +0,172 - диагноз ВГ
Пример вычисления:
У больного В., 50 лет (+0,810), ложноревматический
преджелтушный период (+0,513), продолжительностью 10 дней (-0,046),
температура 36,6 (+0,147) в течение О дней (+0,147), резкий зуд кожи
(+0,175) в начальном периоде (+0,180), сыпи нет (-0,042), тошноты
нет (+0,393), рвота 1 раз (-0,014), печень 1,5 см (-0,125),
билирубин максимальный 95 ммоль/л (-0,302), непрямого 35% (+0,063),
альдолаза 42 (+0,134), тимоловая проба 12 ед. (-0,084), лимфоцитоз
крови 45% (-0,070), СОЭ - 8 мм/час (+0,120).
Расчеты показателей:
1. +0,810 + 0,513 + 0,147 + 0,147 + 0,175 + 0,180 + 0,393 +
0,063 + 0,134 + 0,120 = +2,682.
2. (-0,046) + (-0,042) + (-0,140) + (-0,125) + (-0,302) +
(-0,840) + (-0,070) = -0,683.
3. +2,682 - 0,683 = +1,999 = ВГВ.
Примечание. При получении ответа ВГ дополнительно суммируются
признаки № 17, 18, 19, 20 табл.1, что позволяет в ряде случаев
получить более определенный ответ ВГА или ВГВ.
ПОЯСНЕНИЯ К ПОЛЬЗОВАНИЮ ТАБЛИЦЕЙ
Из приведенного выше примера вычисления следует, что для
дифдиагноза ВГВ, ВГА, ВГ у каждого больного выявляются
диагностические признаки и его диагностический вариант,
вырисовываются соответствующие ДК, (диагностические коэффициенты
признака). Затем проводится сложение всех признаков отдельно со
знаком "+" и отдельно "-" и затем алгебраическое сложение. Сравнивая
полученный результат с разделом "Значение вычислений", получаем
диагноз ВГВ-ВГА или ВГ.
Таблицей рекомендуется пользоваться при отсутствии возможности
проведения лабораторных исследований на специфические маркеры ВГ.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение больных вирусными гепатитами основывается на общих
принципах лечения инфекционных больных:
комплексности лечебных мероприятий, их патогенетической
обоснованности, максимальной индивидуализации лечения и рациональном
использовании лечебных средств.
Лечебная тактика, объем лечебных мероприятий, методы и средства
лечения в каждом отдельном случае определяются тяжестью болезни, ее
периодом, этиологией ВГ, особенностью течения, наличием
сопутствующих заболеваний и др.
ВГ в подавляющем большинстве случаев (особенно ВГА и
большинство ВГВ) при соответствующих благоприятных условиях (режим,
диета, базисная (минимальная) медикаментозная терапия) протекают
доброкачественно и заканчиваются естественным самоизлечением.
Поэтому первоочередной задачей врача является обеспечение таких
условий каждому больному.
РЕЖИМ
В остром периоде гепатита и при обострении хронического
вирусного гепатита всем больным, независимо от тяжести болезни,
рекомендуется постельный режим до явного улучшения состояния, после
чего больные переводятся на полупостельный, затем палатный режим.
Больным с признаками острой печеночной недостаточности
(энцефалопатия) показан строгий постельный режим до выхода из этих
состояний. Постельный режим обеспечивает лучшее кровоснабжение
печени и способствует более быстрой репарации печеночной ткани.
ДИЕТА
Больному ВГ в период стационарного лечения назначается стол №
5а и 5 по Певзнеру. Целесообразно и патогенетически оправдано
содержание животного белка в суточном рационе до 1,0-1,5 г/кг и
жиров до 1,0 г/кг. Используются молочный жир (сметана, сливочное
масло, сливки) и растительный (масло растительное, оливковое).
Количество калорий в сутки - до 3000 за счет указанного количества
белков и жиров, недостающее количество калорий обеспечивается
углеводами (сахар, мучные изделия, сладости и др.). Рекомендуется
обильное питье (до 2-2,5 литров в сутки) в виде сладкого чая,
фруктовых соков, компотов, морса и др. При улучшении состояния диета
постепенно расширяется. После выписки некоторые ограничения в диете
осуществляются до 3-6 месяцев. Больные хроническим ВГ должны
придерживаться более длительной и строгой диеты особенно в период
обострения.
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
В настоящее время отсутствуют средства, воздействующие на
вирусы гепатита, и лечение больных ВГ строится исключительно на
патогенетических основах. Многие ранее широко используемые средства
(метионин, липокаин, каполон, холинхлорид и др.) в настоящее время
при ВГ не применяются, как не эффективные и не имеющие научного
обоснования. Основные средства патогенетической терапии,
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5 |
Стр.6 |
Стр.7 |
Стр.8 |
Стр.9 |
Стр.10
|
