Стр. 6
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5 |
Стр.6 |
Стр.7 |
Стр.8
Страховщик обязан возместить вред, причиненный потерпевшему
вследствие ДТП, произошедшего в течение срока действия данного
полиса и виновником которого является водитель транспортного
средства, обозначенный в данном полисе. Выплата страхового
возмещения регулируется законодательством об обязательном
страховании гражданской ответственности владельцев транспортных
средств страны, где произошло ДТП.
Страховщик (бюро) имеет право требования в пределах выплаченных
сумм к юридическому или физическому лицу, если после выплаты
страхового возмещения установлено, что страхователем или потерпевшим
были предоставлены заведомо ложные сведения, повлекшие увеличение
суммы вреда или необоснованную выплату. Страхователь обязан при
заключении договора страхования предоставить страховщику информацию
обо всех известных ему обстоятельствах, имеющих существенное
значение для оценки страхового риска.
С условиями страхования ознакомлен.
______________________________ ____________________________
(подпись страхователя) (подпись агента)
Приложение 6
к Инструкции о порядке
проведения обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств
______________________________________
(наименование страховой организации)
______________________________________
(фамилия, имя, отчество (наименование)
______________________________________
и адрес заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу прекратить договор внутреннего страхования (договор
пограничного страхования, страхования "Зеленая карта") (ненужное
зачеркнуть), заключенный "__" ___________ ____ г. по страховому
свидетельству (страховому полису, страховому сертификату) серия
______ № ________
____________________________________________________________________
(фамилия, инициалы (наименование) страхователя)
Транспортное средство ______________________________________________
(тип, марка, номерной знак)
____________________________________________________________________
(указать причину прекращения договора страхования)
____________________________________________________________________
Приложение: 1. Страховое свидетельство (страховой полис, страховой
сертификат) серия ________ № ____________
2. Копия _______________________________________________
(наименование документа, подтверждающего
_______________________________________________
возможность прекращения договора страхования)
_________________________
(подпись страхователя)
"__" ____________ ____ г.
Приложение 7
к Инструкции о порядке
проведения обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств
______________________________________
(наименование страховой организации)
______________________________________
(фамилия, имя, отчество (наименование)
______________________________________
и адрес заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу переоформить договор внутреннего страхования
(пограничного страхования, страхования "Зеленая карта") (ненужное
зачеркнуть), заключенный "__" _______________ _____ г. по страховому
свидетельству (полису, сертификату) № _________
____________________________________________________________________
(основание для переоформления договора страхования)
____________________________________________________________________
Приложение: 1. Страховое свидетельство (полис, сертификат) № _______
2. Копия _______________________________________________
(наименование и дата документа, подтверждающего
_______________________________________________
возможность переоформления договора страхования)
_______________________ ________________________
(подпись заявителя) (фамилия, имя, отчество)
"__" __________ 200_ г.
Приложение 8
к Инструкции о порядке
проведения обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств
______________________________________
(наименование страховой организации)
______________________________________
(фамилия, имя, отчество (наименование)
______________________________________
и адрес заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать новое страховое свидетельство (страховой полис,
страховой сертификат) взамен № _______________ от "__"
______________ ____ г. в связи с ___________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(причина выдачи нового страхового свидетельства)
Приложение: страховое свидетельство (страховой полис, страховой
сертификат) № ______ копия техпаспорта.
_________________________
(подпись страхователя)
"__" ____________ ____ г.
Приложение 9
к Инструкции о порядке
проведения обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств
______________________________________
(наименование страховой организации)
______________________________________
(фамилия, имя, отчество (наименование)
______________________________________
и адрес заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить страховое возмещение по договору внутреннего
страхования (пограничного страхования, страхования "Зеленая карта")
(ненужное зачеркнуть), страховое свидетельство (полис, сертификат)
от "__" ___________ ____ г. серия ____ № _________
Дорожно-транспортное происшествие произошло ___________________
____________________________________________________________________
(место происшествия, время,
____________________________________________________________________
дата и обстоятельства)
____________________________________________________________________
При этом погибло (повреждено) транспортное средство ________________
(тип, марка,
____________________________________________________________________
номерной знак и степень повреждения)
____________________________________________________________________
Прочее имущество ___________________________________________________
(наименование)
____________________________________________________________________
Жизнь и здоровье ___________________________________________________
(фамилия, инициалы погибшего, получившего увечье
____________________________________________________________________
или иные телесные повреждения)
Предполагаемый виновник ____________________________________________
(фамилия, инициалы и адрес)
____________________________________________________________________
Расследование происшествия _________________________________________
(когда и кем проведено расследование)
____________________________________________________________________
Причитающуюся сумму страхового возмещения прошу перечислить на счет
№ _________ в банке ________________________ (выплатить наличными /
(ненужное зачеркнуть)
перевести по почте).
Проводилось ли медобследование _____________________________________
________________________
(подпись)
"__" ___________ ____ г.
Приложение 10
к Инструкции о порядке
проведения обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств
______________________________ ______________________________
(наименование страховой (наименование органа
организации, внутренних дел,
______________________________ ______________________________
ее адрес, телефон) его адрес)
"__" ________________ ____г. № __________
Для решения вопроса о выплате страхового возмещения ___________
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество потерпевших)
за автотранспортное средство _______________________________________
(вид, марка, модель, номерной знак)
жизнь и здоровье ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество погибшего,
____________________________________________________________________
получившего увечье или иные телесные повреждения)
и прочее имущество _________________________________________________
(наименование поврежденных (погибших) объектов или предметов)
которым причинен вред в результате дорожно-транспортного
происшествия "__" _________ ____ г. ________________________________
(место происшествия)
при управлении гр. _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество водителя)
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество страхователя, причинившего вред, адрес
____________________________________________________________________
или наименование организации, владельца транспортного средства)
____________________________________________________________________
прошу выслать справку по прилагаемой форме или копию постановления о
прекращении либо приостановлении уголовного дела или сообщение о
передаче дела прокурору с обвинительным заключением.
Приложение: на 1 л. в 1 экз.
Руководитель страховой организации _____________ ___________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
Приложение 11
к Инструкции о порядке
проведения обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств
Штамп ___________________________________
органа внутренних дел (наименование страховой организации,
___________________________________
ее адрес)
"__"______________ ____ г. На № ___ от "__" __________ ____ г.
СПРАВКА
____________________________________________________________________
(наименование органа внутренних дел)
сообщает, что "__" _________________ 20__ г. в ____ часов ____ минут
на _________________________________________________________________
(указать место ДТП)
произошло дорожно-транспортное происшествие ________________________
(вид ДТП: столкновение,
____________________________________________________________________
опрокидывание, наезд на пешехода, наезд на препятствие,
____________________________________________________________________
наезд на транспортное средство, животных и прочие происшествия,
____________________________________________________________________
при каких условиях)
В дорожно-транспортном происшествии участвовали:
1. _________________________________________________________________
(вид, марка, модель транспортного средства, номерной знак)
принадлежащий ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество владельца или наименование
____________________________________________________________________
организации - владельца транспортного средства, место жительства,
____________________________________________________________________
адрес собственника или юридического лица,
____________________________________________________________________
серия, номер страхового свидетельства и наименование
____________________________________________________________________
страховой организации)
которым управлял ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество водителя, место жительства,
____________________________________________________________________
наименование документа, подтверждающего законность управления,
____________________________________________________________________
медицинское состояние: трезв, болен, под воздействием
____________________________________________________________________
алкоголя или наркотических средств;
____________________________________________________________________
оставил место ДТП)
имевший водительское удостоверение категории _______________________
(A, B, C, D, E)
____________________________________________________________________
(дата выдачи)
2. _________________________________________________________________
(вид, марка, модель транспортного средства, номерной знак)
принадлежащий ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество владельца или
____________________________________________________________________
наименование организации - владельца
____________________________________________________________________
транспортного средства, место жительства, адрес собственника
____________________________________________________________________
или юридического лица,
____________________________________________________________________
серия, номер страхового свидетельства и наименование
____________________________________________________________________
страховой организации)
которым управлял ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество водителя, место жительства,
____________________________________________________________________
наименование документа, подтверждающего законность управления,
____________________________________________________________________
медицинское состояние: трезв, болен, под воздействием алкоголя
____________________________________________________________________
или наркотических средств;
____________________________________________________________________
оставил место ДТП)
имевший водительское удостоверение категории _______________________
(A, B, C, D, E)
____________________________________________________________________
(дата выдачи)
3. _________________________________________________________________
(вид, марка, модель транспортного средства, номерной знак)
принадлежащий ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество владельца или наименование
____________________________________________________________________
организации - владельца
____________________________________________________________________
транспортного средства, место жительства, адрес собственника
____________________________________________________________________
или юридического лица,
____________________________________________________________________
серия, номер страхового свидетельства и наименование
____________________________________________________________________
страховой организации)
которым управлял ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество водителя, место жительства,
____________________________________________________________________
наименование документа, подтверждающего законность управления,
____________________________________________________________________
медицинское состояние: трезв, болен, под воздействием алкоголя
____________________________________________________________________
или наркотических средств;
____________________________________________________________________
оставил место ДТП)
имевший водительское удостоверение категории _______________________
(A, B, C, D, E)
____________________________________________________________________
(дата выдачи)
При наружном осмотре транспортных средств установлены следующие
повреждения:
1. _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество или наименование владельца)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество или наименование владельца)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество или наименование владельца)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Потерпевшие ________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество, место жительства,
____________________________________________________________________
адрес и степень повреждения)
____________________________________________________________________
Повреждено имущество _______________________________________________
(наименование поврежденных (погибших)
____________________________________________________________________
объектов или предметов)
____________________________________________________________________
Вред причинен ______________________________________________________
(указать лицо, причинившее вред, если оно установлено;
____________________________________________________________________
в случае установления указать номер и дату постановления,
____________________________________________________________________
вынесенного следователем или органом дознания, сумму штрафа)
Начальник (следователь) _________ ________________________
(подпись) (И.О.Фамилия)
М.П.
____________________________________
(наименование органа внутренних дел)
Приложение 12
к Инструкции о порядке
проведения обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств
Объяснение об обстоятельствах ДТП
1. Я, ______________________________________________________________
(фамилия, инициалы, водительское удостоверение, адрес, телефон)
____________________________________________________________________
сообщаю следующие сведения о себе и об обстоятельствах дорожно-
транспортного происшествия:
Страховое свидетельство серия ___ № _____ с ____/____/___ _____:____
(день)(месяц)(год) (ч) (мин)
по __________/_______/______
(день) (месяц) (год)
Транспортное средство (ТС) _________________________________________
(тип, марка-модель, год выпуска, номерной знак (угнано)
Владелец ТС ________________________________________________________
(фамилия, инициалы (наименование юридического лица), адрес, телефон)
2. Другие участники ДТП:
------T-----------------T---------T----------------T---------------¬
¦№ п/п¦ Фамилия, ¦Марка ТС ¦Номер страхового¦ Наличие ¦
¦ ¦инициалы, адрес, ¦ ¦свидетельства и ¦повреждений ТС ¦
¦ ¦ телефон ¦ ¦ кем выдано ¦ ¦
+-----+-----------------+---------+----------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----+-----------------+---------+----------------+----------------
3. Место ДТП _______________________________________________________
(область, район, город, населенный пункт,
____________________________________________________________________
улица, номер дома, пересечение, перегон - км, м
____________________________________________________________________
(автодорога - км, м), другие ориентиры)
Время _________/_______/______ ____:_____
(день) (месяц) (год) (ч) (мин)
Вид ________________________________________________________________
(столкновение, наезд на пешехода, наезд на велосипедиста,
____________________________________________________________________
наезд на препятствие)
Схема ДТП
Погодные условия
----T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬ _____________________________________
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (ясно, пасмурно, дождь, туман, снег)
+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ Освещенность ________________________
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (день, ночь,
+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ _____________________________________
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ сумерки, освещение вкл/выкл.)
+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ Состояние проезжей части
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ _____________________________________
+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ (сухое, мокрое, заснеженное, гололед,
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ _____________________________________
+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ грязное, ровное, неровное, выбоины)
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ На схеме обозначены контуры проезжей
+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ части, положение участников ДТП,
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ направления движения, место контакта,
+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ а также участников движения и
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ предметы, которые имеют отношение к
+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ ДТП.
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ Условные обозначения
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+--+--+--+--+--+--+--+--+---
4. Обстоятельства ДТП ______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
5. Причиненные повреждения ТС ______________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Транспортное средство 1 Транспортное средство 2
*****НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ
6. Действия по ликвидации последствий ДТП и местонахождение ТС _____
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
ДТП зарегистрировано в _____________________________________________
(отделение ГАИ, инспектор, адрес, телефон)
________________________
(подпись)
"__" ______________ ____ г. ______________________
(И.О.Фамилия)
Приложение 13
к Инструкции о порядке
проведения обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств
АКТ
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5 |
Стр.6 |
Стр.7 |
Стр.8
|
