Стр. 23
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5 |
Стр.6 |
Стр.7 |
Стр.8 |
Стр.9 |
Стр.10 |
Стр.11 |
Стр.12 |
Стр.13 |
Стр.14 |
Стр.15 |
Стр.16 |
Стр.17 |
Стр.18 |
Стр.19 |
Стр.20 |
Стр.21 |
Стр.22 |
Стр.23
¦Дерматовенеролог ¦ ¦ ¦
¦Данные осмотра ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Дата, подпись, инициалы, фами-¦ ¦ ¦
¦лия ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Гинеколог ¦ ¦ ¦
¦Данные осмотра ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Дата, подпись, инициалы, фами-¦ ¦ ¦
¦лия ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------+-------------------+
¦Освидетельствование, осмотры¦ ¦ ¦
¦другими врачами-специалистами ¦ ¦ ¦
L-------------------------------+--------------------+--------------------
РАЗДЕЛ III. ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВВК
Предварительное медицинское освидетельствование
____________________________________________________________________
(указать полное наименование военно-врачебной комиссии)
Заключение № _______ от «__» _______________ 20__ г.
Диагноз
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
На основании статьи ______ графы ___ расписания болезней и ТДТ
согласно приложению 1 к Инструкции о порядке проведения военно-
врачебной экспертизы в органах и подразделениях по чрезвычайным
ситуациям Республики Беларусь, утвержденной постановлением
Министерства по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь от 6 июля
2007 г. № 65, ______________________________________________________
(заключение о годности (негодности)
к поступлению в_____________________________________________________
(указать наименование учреждения образования, факультет)
Председатель комиссии ____________________ _______________________
(специальное звание, (инициалы, фамилия)
подпись)
М.П.
Секретарь комиссии _______________________ _______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Адрес комиссии:_____________________________________________________
____________________________________________________________________
Окончательное медицинское освидетельствование ВВК
____________________________________________________________________
(наименование учреждения образования)
Заключение № _____ от «__» _____________ 20__ г.
Диагноз
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
На основании статьи ______ графы ___ расписания болезней и ТДТ
согласно приложению 1 к Инструкции о порядке проведения военно-
врачебной экспертизы в органах и подразделениях по чрезвычайным
ситуациям Республики Беларусь, утвержденной постановлением
Министерства по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь от 6 июля
2007 г. № 65, ______________________________________________________
(заключение о годности (негодности)
к поступлению в_____________________________________________________
(указать наименование учреждения образования,факультет)
Председатель комиссии____________________ ________________________
(специальное звание, (инициалы, фамилия)
подпись)
М.П.
Секретарь комиссии ______________________ ________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Адрес комиссии:_____________________________________________________
____________________________________________________________________
Контрольное медицинское освидетельствование лиц, признанных
негодными к поступлению на учебу
_________________________________________________________
(указать полное наименование военно-врачебной комиссии)
Заключение № _____ от «__» _____________ 20__ г.
Диагноз
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
На основании статьи ______ графы ___ расписания болезней и ТДТ
согласно приложению 1 к Инструкции о порядке проведения военно-
врачебной экспертизы в органах и подразделениях по чрезвычайным
ситуациям Республики Беларусь, утвержденной постановлением
Министерства по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь от 6 июля
2007 г. № 65, ______________________________________________________
(заключение о годности (негодности)
к поступлению в_____________________________________________________
(указать наименование учреждения образования, факультет)
Председатель комиссии____________________ ________________________
(специальное звание, (инициалы, фамилия)
подпись)
М.П.
Секретарь комиссии ______________________ ________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Адрес комиссии:_____________________________________________________
____________________________________________________________________
Примечание. В случае признания кандидата при окончательном
освидетельствовании негодным к поступлению на учебу и утверждении
этого решения вышестоящей военно-врачебной комиссией по результатам
контрольного освидетельствования учреждение образования возвращает
эту карту с данными освидетельствования и заключением вышестоящей
ВВК в ВВК, проводившую предварительное освидетельствование.
Приложение 11
к Инструкции о порядке
проведения военно-врачебной
экспертизы в органах
и подразделениях по чрезвычайным
ситуациям Республики Беларусь
Угловой штамп
военно-врачебной
комиссии
СПРАВКА № ___
____________________________________________________________________
(специальное или воинское звание, фамилия, имя, отчество, год
рождения,
____________________________________________________________________
место службы, когда поступил на службу)
освидетельствован______военно-врачебной комиссией___________________
(наименование комиссии)
____________________________________________________________________
«__» ____________ 20__ г.
Заключение ВВК:
1. Диагноз и причинная связь увечья (ранения, травмы, контузии),
заболевания:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2. Категория годности к службе (военной службе) (годность к службе в
должности, по военно-учетной специальности и др.):
___________________________________________
На основании статьи ______ графы ___ расписания болезней и ТДТ
согласно приложению 1 к Инструкции о порядке проведения военно-
врачебной экспертизы в органах и подразделениях по чрезвычайным
ситуациям Республики Беларусь, утвержденной постановлением
Министерства по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь от 6 июля
2007 г. № 65, ______________________________________________________
(указать заключение комиссии)
Председатель комиссии ____________________ _______________________
(специальное звание, (инициалы, фамилия)
подпись)
М.П.
Секретарь комиссии _______________________ _______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Почтовый адрес комиссии:____________________________________________
____________________________________________________________________
Заключение вышестоящей ВВК ________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Приложение 12
к Инструкции о порядке
проведения военно- врачебной
экспертизы в органах
и подразделениях по чрезвычайным
ситуациям Республики Беларусь
СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ № _____
«__» ____________ 20__ г. _____________ военно-врачебной комиссией
____________________________________________________________________
по распоряжению ____________________________________________________
(указать должностное лицо, дату, номер документа)
освидетельствован:
1. Фамилия, имя, отчество___________________________________________
2. Год рождения ____________________________________________________
В Вооруженных Силах Республики Беларусь служил(а) с _______________
(месяц,год)
по_______________
(месяц,год)
В МВД, МЧС Республики Беларусь служил(а) с_____________по___________
(месяц,год) (месяц,год)
3. Специальное звание_______________________________________________
4. Занимаемая должность_____________________________________________
специальность_______________________________________________________
5. Место службы_____________________________________________________
6. Рост _______ см. Масса тела________ кг. Окружность груди________
(спокойно) ________ см.
7. Жалобы:__________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
8. Анамнез__________________________________________________________
(указать, когда возникло заболевание, когда и при каких
обстоятельствах получено увечье;
____________________________________________________________________
наличие или отсутствие справки начальника органа (подразделения) по
чрезвычайным ситуациям
____________________________________________________________________
об обстоятельствах получения увечья; влияние болезни на исполнение
служебных обязанностей,
____________________________________________________________________
предыдущие медицинские освидетельствования и их результаты,
____________________________________________________________________
применявшиеся лечебные мероприятия, эффективность лечения,
пребывание в отпуске по болезни,
____________________________________________________________________
лечение в санаториях и прочее)
9. Находился на обследовании и лечении______________________________
(указать медицинские учреждения
____________________________________________________________________
и время пребывания в них)
10.Данные объективного исследования:________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
11. Результаты специальных исследований (рентгенологических,
лабораторных, инструментальных и др.):______________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
12. Заключение ВВК:
Диагноз и причинная связь увечья (ранения, травмы, контузии),
заболевания
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Категория годности к службе, военной службе (годность к службе в
должности, по военно-учетной специальности и др.):
____________________________________________________________________
На основании статьи ______ графы ___ расписания болезней и ТДТ
согласно приложению 1 к Инструкции о порядке проведения военно-
врачебной экспертизы в органах и подразделениях по чрезвычайным
ситуациям Республики Беларусь, утвержденной постановлением
Министерства по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь от 6 июля
2007 г. №65, ______________________________________________________
(указать заключение комиссии)
13. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)
____________________________________________________________________
(указать при необходимости количество сопровождающих, вид транспорта
и порядок проезда)
Председатель комиссии ___________________ _________________________
(специальное звание, (инициалы, фамилия)
подпись)
М.П.
Секретарь комиссии ______________________ _________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Страницы:
Стр.1 |
Стр.2 |
Стр.3 |
Стр.4 |
Стр.5 |
Стр.6 |
Стр.7 |
Стр.8 |
Стр.9 |
Стр.10 |
Стр.11 |
Стр.12 |
Стр.13 |
Стр.14 |
Стр.15 |
Стр.16 |
Стр.17 |
Стр.18 |
Стр.19 |
Стр.20 |
Стр.21 |
Стр.22 |
Стр.23
|
