Стр. 13
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 |
¦ ¦ ¦образования ¦ ¦
+---+--------------------------+--------------------+-------------------+
¦ 8 ¦Сотрудники, поступающие в ¦Предварительное ¦ II, ТДТ ¦
¦ ¦учреждения образования МВД¦освидетельствование ¦ ¦
¦ ¦на очную форму обучения ¦- штатные ВВК; ¦ ¦
¦ ¦ ¦окончательное ¦ ¦
¦ ¦ ¦освидетельствование ¦ ¦
¦ ¦ ¦- ВВК учреждений ¦ ¦
¦ ¦ ¦образования ¦ ¦
+---+--------------------------+--------------------+-------------------+
¦ 9 ¦Сотрудники, поступающие на¦Штатные ВВК ¦ II ¦
¦ ¦факультеты заочного ¦ ¦ ¦
¦ ¦обучения учреждений ¦ ¦ ¦
¦ ¦образования МВД ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------+--------------------+-------------------+
¦10 ¦Курсанты учреждений ¦Штатные и ¦ ¦
¦ ¦образования: ¦госпитальная ВВК ¦ ¦
¦ ¦первого курса обучения ¦ ¦ I ¦
¦ +--------------------------+ +-------------------+
¦ ¦со второго и до выпускного¦ ¦ II ¦
¦ ¦курса обучения ¦ ¦ ¦
¦ ¦включительно ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------+--------------------+-------------------+
¦11 ¦Сотрудники для определения¦ВКК организаций ¦ ¦
¦ ¦состояния здоровья при ¦здравоохранения МВД ¦ ¦
¦ ¦продлении срока службы ¦ ¦ ¦
¦ ¦сверх установленного ¦ ¦ ¦
¦ ¦предельного возраста ¦ ¦ ¦
¦ ¦состояния на службе ¦ ¦ ¦
¦---+--------------------------+--------------------+--------------------
Приложение 5
к Инструкции о порядке
проведения военно-врачебной
экспертизы в органах внутренних
дел Республики Беларусь и
внутренних войсках
Министерства внутренних дел
Республики Беларусь
Наименование органа
внутренних дел,
номер войсковой части
НАПРАВЛЕНИЕ N ____
на медицинское освидетельствование
__________________________________________________________________
В ______________________ военно-врачебную комиссию _________________
(наименование ВВК)
1. Прошу освидетельствовать ________________________________________
(специальное или воинское звание,
____________________________________________________________________
должность, фамилия, имя, отчество, год рождения)
для определения по состоянию здоровья:
1.1. годности к службе в органах внутренних дел, военной службе во
внутренних войсках;
при поступлении на службу в органы внутренних дел, военную службу по
контракту на _______________________________________________________
(должность, наименование подразделения, вида
____________________________________________________________________
деятельности, группа предназначения, номер войсковой части)
____________________________________________________________________
1.2. годности к поступлению в ______________________________________
(наименование учреждения образования,
____________________________________________________________________
учебного факультета, формы обучения)
1.3. годности к службе, военной службе в ___________________________
(должность, наименование
____________________________________________________________________
подразделения и вида деятельности, группа предназначения,
____________________________________________________________________
номер войсковой части)
____________________________________________________________________
1.4. годности к службе, военной службе в связи с увольнением _______
(выслуга
____________________________________________________________________
лет, причина увольнения, время военной службы в органах
____________________________________________________________________
внутренних дел, внутренних войсках и других войсках)
1.5. возможности прохождения службы, военной службы (проживания) в
условиях ___________________________________________________________
(район, подвергшийся радиоактивному загрязнению вследствие
____________________________________________________________________
аварии на Чернобыльской АЭС,
____________________________________________________________________
характер климата зарубежной страны)
1.6. нуждаемости в отпуске по болезни_______________________________
1.7. _______________________________________________________________
(указать иную цель освидетельствования)
2. Основание _______________________________________________________
(должностное лицо, дата решения об освидетельствовании
____________________________________________________________________
сотрудника или военнослужащего)
____________________________________________________________________
3. При освидетельствовании прошу обратить внимание _________________
____________________________________________________________________
4. Предыдущее освидетельствование ВВК __________________ проводилось
(наименование ВВК)
в ______ году.
5. Поступил на службу в органы внутренних дел (призван на срочную
военную службу, поступил на военную службу по контракту)
____________________________________________________________________
(число, месяц, год, для военнослужащих - какой призывной
____________________________________________________________________
комиссией призван)
6. Контракт заключен до ______ числа _________ месяца ______ г.
7. Заключение военно-врачебной комиссии прошу выслать в ____________
(кадровый
____________________________________________________________________
аппарат, орган внутренних дел, воинская часть, почтовый адрес)
-----------¬
¦ ¦
---+ Место +------+----------------------------------------------
¦фотографии¦ ¦Начальник (командир) _________________________
¦ ¦ ¦ (специальное, воинское
¦ ¦ ¦ звание, подпись, инициалы,
¦ ¦ ¦ фамилия)
¦ ¦ ¦телефон/факс ___________________
¦ ¦М.П. ¦"__" __________ 20__ г.
¦----------- ¦
Приложение 6
к Инструкции о порядке
проведения военно-врачебной
экспертизы в органах внутренних
дел Республики Беларусь и
внутренних войсках
Министерства внутренних дел
Республики Беларусь
___________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
АКТ N ____
медицинского освидетельствования
Раздел I. Паспортная часть
1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________
2. Год рождения ___________________ 3. Образование _________________
4. Гражданская профессия, специальность, должность, военно-учетная
специальность ______________________________________________________
____________________________________________________________________
5. В Вооруженных Силах и других войсках служил с ___________________
(месяц, год)
по ______________
(месяц, год)
6. В системе МВД служил с ______________ по ______________
(месяц, год) (месяц, год)
Причина увольнения _________________________________________________
7. Специальное или воинское звание _________________________________
Место службы и должность ___________________________________________
8. Сколько дней болел за последние 12 месяцев ______________________
9. Когда и где лечился _____________________________________________
10. Признавался ли инвалидом _______________ какой группы __________
(да, нет)
с ______ г. по ______ г., по какому заболеванию ____________________
11. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование (ЦВВК, ВВК)
___________ в каком году __________________ где ____________________
(да, нет)
12. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей службе _______________
(годным,
негодным)
13. Адрес постоянного места жительства, домашний (контактный)
телефон, электронный адрес _________________________________________
14. Обязуюсь представить в ВВК военный билет (для военнообязанных),
паспорт и имеющиеся у меня медицинские документы. Согласен на
освидетельствование психиатром.
Правильность всех сообщенных мною сведений подтверждаю
собственной подписью.
________________________ "__" ____________ 20__ г.
(подпись)
Проверил секретарь ВВК _____________________________________________
(подпись, инициалы, фамилия)
Раздел II. Медицинская часть
15. Сведения военного билета о годности к военной службе и категории
предназначения _____________________________________________________
(дата выдачи, кем выдан; дата заключения ВВК
____________________________________________________________________
Министерства обороны Республики Беларусь и других войск о категории
____________________________________________________________________
годности к военной службе; статья расписания болезней,
____________________________________________________________________
действовавшего на период освидетельствования, приказа о
____________________________________________________________________
военно-врачебной экспертизе, категория предназначения)
16. Жалобы: ________________________________________________________
____________________________________________________________________
17. Анамнез ________________________________________________________
17.1. Какие перенес болезни и где лечился (инфекционные болезни,
туберкулез, психические заболевания, венерические болезни, ревматизм
и др.) _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Наследственность ___________________________________________________
(отягощена, не отягощена)
Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности)
медикаментозных средств и других веществ ___________________________
17.2. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки и когда ___
17.3. Увечья (ранения, травмы, контузии), операции. Дата травм, при
каких обстоятельствах: на службе, на работе, в быту ________________
____________________________________________________________________
17.4. Алкоголь, наркотики, курение (со слов) _______________________
____________________________________________________________________
(пьет редко или часто, допьяна, опохмеляется и прочее)
17.5. Начало и течение основных заболеваний ________________________
(лицам, уволенным из
____________________________________________________________________
Вооруженных Сил Республики Беларусь и других войск, указать диагноз
____________________________________________________________________
и заключение о категории годности к военной службе, статью и графу
____________________________________________________________________
расписания болезней, действовавшего на период увольнения, приказа и
____________________________________________________________________
заключение о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии)
____________________________________________________________________
или заболевания)
18. Данные объективного исследования:
18.1. Антропометрические данные:
Рост _______ см. Масса тела _________ кг.
Окружность груди: спокойно _____ см, вдох ______ см, выдох _____ см.
Динамометрия: правая кисть ______ левая кисть ______становая _______
18.2. Хирург
Общее физическое развитие __________________________________________
____________________________________________________________________
Кожа и видимые слизистые ___________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Лимфатические узлы _________________________________________________
____________________________________________________________________
Мышечная система ___________________________________________________
____________________________________________________________________
Костная система и суставы __________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Периферические сосуды ______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Мочеполовая система ________________________________________________
____________________________________________________________________
Анус и прямая кишка ________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Заключение__________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы ___________________________________
____________________________________________________________________
18.3. Терапевт
Питание ____________________________________________________________
Кожные покровы _____________________________________________________
____________________________________________________________________
Видимые слизистые __________________________________________________
Эндокринная система ________________________________________________
____________________________________________________________________
Сердечно-сосудистая система: сердце - границы ______________________
____________________________________________________________________
тоны: ______________________________________________________________
____________________________________________________________________
---------------------+-------+----------------+--------------------¬
¦Функциональная проба¦В покое¦После физической¦Через 2 минуты после¦
¦ ¦ сидя ¦ нагрузки - 15 ¦физической нагрузки ¦
¦ ¦ ¦ приседаний ¦ ¦
+--------------------+-------+----------------+--------------------+
¦Пульс ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------+----------------+--------------------+
¦ ¦ (частота в минуту, характер) ¦
+--------------------+-------+----------------+--------------------+
¦Артериальное ¦ ¦ ¦ ¦
¦давление +-------+----------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------+----------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦--------------------+-------+----------------+---------------------
Органы дыхания _____________________________________________________
(указать число дыханий в 1 минуту, характер дыхания)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Органы пищеварения _________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Печень _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Селезенка __________________________________________________________
Почки ______________________________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Заключение _________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы ___________________________________
____________________________________________________________________
18.4. Невролог
Черепно-мозговые нервы _____________________________________________
____________________________________________________________________
Двигательная сфера _________________________________________________
____________________________________________________________________
Рефлексы ___________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Чувствительность ___________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Вегетативная нервная система _______________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Заключение _________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы ___________________________________
____________________________________________________________________
18.5. Психиатр
Восприятие _________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Интеллектуально-мнестическая сфера _________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Эмоционально-волевая сфера _________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Заключение _________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы ___________________________________
____________________________________________________________________
18.6. Офтальмолог
Цветоощущение ______________________________________________________
------------------------------------------+-----------+------------¬
¦ ¦Правый глаз¦ Левый глаз ¦
+-----------------------------------------+-----------+------------+
¦Острота зрения без коррекции ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------+-----------+------------+
¦Острота зрения с коррекцией ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------+-----------+------------+
¦Рефракция скиаскопически ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------+-----------+------------+
¦Бинокулярное зрение ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------+-----------+------------+
¦Ближайшая точка ясного зрения ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------+-----------+------------+
¦Слезные пути ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------+-----------+------------+
¦Веки и конъюнктивы ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------+-----------+------------+
¦Положение и подвижность глазных яблок ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------+-----------+------------+
¦Зрачки и их реакция ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------+-----------+------------+
¦Оптические среды ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------+-----------+------------+
¦Глазное дно ¦ ¦ ¦
¦-----------------------------------------+-----------+-------------
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Заключение _________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы ___________________________________
18.7. Оториноларинголог
Речь _______________________________________________________________
-----------------------------------------+------+-----------------¬
¦ ¦Справа¦ Слева ¦
+----------------------------------------+------+-----------------+
¦Носовое дыхание ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+------+-----------------+
¦Обоняние ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+------+-----------------+
¦Шепотная речь ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+------+-----------------+
¦Барофункция уха ¦ ¦ ¦
¦----------------------------------------+------+------------------
Функция вестибулярного аппарата ____________________________________
____________________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Заключение _________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы ___________________________________
18.8. Стоматолог
Прикус _____________________________________________________________
Слизистая полости рта ______________________________________________
Зубы _______________________________________________________________
Десны ______________________________________________________________
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Заключение _________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы ___________________________________
18.9. Дерматовенеролог
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Заключение _________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы ___________________________________
18.10. Гинеколог
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Заключение _________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы ___________________________________
19. Данные рентгенологического (флюорографического), лабораторного и
других исследований, а также заключения врачей других специальностей
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Раздел III. Заключение ВВК
1. Диагноз и причинная связь увечья (ранения, травмы, контузии),
заболевания ________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2. Категория годности к службе (военной службе), годности к службе в
должности (по военно-учетной специальности) и др.:
На основании статьи ______ графы ___ расписания болезней и ТДТ
согласно приложению 1 к Инструкции о порядке проведения
военно-врачебной экспертизы в органах внутренних дел Республики
Беларусь и внутренних войсках Министерства внутренних дел Республики
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 |
| 
