Стр. 14
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 |
Беларусь, утвержденной постановлением Министерства внутренних дел
Республики Беларусь от 13 октября 2006 г. N 275, ___________________
____________________________________________________________________
(указать заключение комиссии)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)
____________________________________________________________________
(указать при необходимости, сколько сопровождающих,
____________________________________________________________________
вид транспорта и порядок проезда)
Примечание _________________________________________________________
____________________________________________________________________
Председатель ВВК ________________________ ________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
Врачи-специалисты: ______________________ ________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
______________________ ________________________
______________________ ________________________
______________________ ________________________
______________________ ________________________
"__" ______________ 20__ г.
Приложение 7
к Инструкции о порядке
проведения военно-врачебной
экспертизы в органах внутренних
дел Республики Беларусь и
внутренних войсках
Министерства внутренних дел
Республики Беларусь
-------------¬
¦ ¦ КАРТА N _____
¦ Место для ¦ медицинского освидетельствования
¦ фотографии ¦ поступающего на учебу
¦ ¦
¦-------------
Раздел I. Паспортные данные
1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________
(для сотрудников органов внутренних
____________________________________________________________________
дел и военнослужащих - специальное или воинское звание)
2. Год рождения _______ 3. Адрес постоянного места жительства ______
____________________________________________________________________
Домашний (контактный) телефон, электронный адрес ___________________
(для военнослужащих -
____________________________________________________________________
адрес и условное наименование воинской части)
4. Наименование образовательного учреждения, факультета, куда
поступает кандидат _________________________________________________
Обязуюсь представить в ВВК военный билет (для военнообязанных),
паспорт и имеющиеся у меня медицинские документы. Согласен на
освидетельствование психиатром. Правильность всех сообщенных мною
сведений подтверждаю собственной подписью.
________________________ "__" ____________ 20__ г.
(подпись)
Проверил секретарь ВВК _____________________________________________
(подпись, инициалы, фамилия)
Раздел II. Медицинская часть
-----------------------------+-------------------------------------¬
¦ ¦ Освидетельствование ¦
¦ +------------------+------------------+
¦ ¦ предварительное ¦ окончательное ¦
+----------------------------+------------------+------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+----------------------------+------------------+------------------+
¦Жалобы и анамнез ¦ ¦ ¦
¦Сведения о непереносимости ¦ ¦ ¦
¦(повышенной ¦ ¦ ¦
¦чувствительности) ¦ ¦ ¦
¦медикаментозных средств и ¦ ¦ ¦
¦других веществ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+------------------+
¦Перенесенные болезни и ¦ ¦ ¦
¦травмы ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+------------------+
¦Флюорографические и ¦ ¦ ¦
¦рентгенологические ¦ ¦ ¦
¦исследования ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+------------------+
¦Лабораторные исследования ¦ ¦ ¦
¦(дата, оценка) ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+------------------+
¦ЭКГ-исследование (дата, ¦ ¦ ¦
¦оценка) ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+------------------+
¦Другие исследования (дата, ¦ ¦ ¦
¦оценка) ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+------------------+
¦Антропометрические данные: ¦ ¦ ¦
¦Рост / масса тела ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+------------------+
¦Окружность груди ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+------------------+
¦Спирометрия ¦ ¦ ¦
+----------------+-----------+------+-----------+----------+-------+
¦Динамометрия ¦ручная ¦правая¦левая ¦правая ¦левая ¦
¦ ¦ ¦кисть ¦кисть ¦кисть ¦кисть ¦
¦ ¦ +------+-----------+----------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----------+------+-----------+----------+-------+
¦ ¦становая ¦ ¦ ¦
+----------------+-----------+------------------+------------------+
¦Хирург ¦ ¦ ¦
¦Общее физическое развитие ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+------------------+
¦Кожа и видимые слизистые ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+------------------+
¦Лимфатические узлы ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+------------------+
¦Костно-мышечная система ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+------------------+
¦Периферические сосуды ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+------------------+
¦Мочеполовая система ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+------------------+
¦Анус и прямая кишка ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+------------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+------------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+------------------+
¦Дата, подпись, инициалы, ¦ ¦ ¦
¦фамилия ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+------------------+
¦Терапевт ¦ ¦ ¦
¦Эндокринная система ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+------------------+
¦Сердечно-сосудистая система ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----+-----T------+-----+-----T------+
¦Функциональная проба: ¦в ¦после¦через ¦в ¦после¦через ¦
¦ ¦покое¦наг- ¦2 ¦покое¦наг- ¦2 ¦
¦ ¦ ¦рузки¦минуты¦ ¦рузки¦минуты¦
¦ +-----+-----+------+-----+-----+------+
¦пульс в минуту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----+-----+------+-----+-----+------+
¦артериальное давление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----+-----+------+-----+-----+------+
¦Органы дыхания ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+------------------+
¦Органы пищеварения ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+------------------+
¦Почки ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+------------------+
¦Селезенка ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+------------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+------------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+------------------+
¦Дата, подпись, инициалы, ¦ ¦ ¦
¦фамилия, ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+------------------+
¦Невропатолог ¦ ¦ ¦
¦Черепно-мозговые нервы ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+------------------+
¦Двигательная сфера ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+------------------+
¦Рефлексы ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+------------------+
¦Чувствительность ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+------------------+
¦Вегетативная нервная система¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+------------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+------------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+------------------+
¦Дата, подпись, фамилия, ¦ ¦ ¦
¦инициалы ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+------------------+
¦Психиатр ¦ ¦ ¦
¦Восприятие ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+------------------+
¦Интеллектуально-мнестическая¦ ¦ ¦
¦сфера ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+------------------+
¦Эмоционально-волевая сфера ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+------------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+------------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+------------------+
¦Дата, подпись, инициалы, ¦ ¦ ¦
¦фамилия, ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------+-----------+----------+-------+
¦Офтальмолог ¦правый¦левый ¦правый ¦левый ¦
¦ ¦глаз ¦глаз ¦глаз ¦глаз ¦
+----------------------------+------+-----------+----------+-------+
¦Цветоощущение ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------+-----------+----------+-------+
¦Острота зрения без коррекции¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------+-----------+----------+-------+
¦Острота зрения с коррекцией ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------+-----------+----------+-------+
¦Рефракция скиаскопически ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------+-----------+----------+-------+
¦Бинокулярное зрение ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------+-----------+----------+-------+
¦Ближайшая точка ясного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦зрения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------+-----------+----------+-------+
¦Слезные пути ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------+-----------+----------+-------+
¦Веки и конъюнктивы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------+-----------+----------+-------+
¦Положение и подвижность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦глазных яблок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------+-----------+----------+-------+
¦Зрачки и их реакция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------+-----------+----------+-------+
¦Оптические среды ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------+-----------+----------+-------+
¦Глазное дно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------+-----------+----------+-------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+------------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+------------------+
¦Дата, подпись, инициалы, ¦ ¦ ¦
¦фамилия ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+------------------+
¦Оториноларинголог ¦ ¦ ¦
¦Речь ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------+-----------+----------+-------+
¦ ¦справа¦слева ¦справа ¦слева ¦
¦ +------+-----------+----------+-------+
¦Носовое дыхание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------+-----------+----------+-------+
¦Обоняние ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------+-----------+----------+-------+
¦Шепотная речь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------+-----------+----------+-------+
¦Барофункция уха ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------+-----------+----------+-------+
¦Функция вестибулярного ¦ ¦ ¦
¦аппарата ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+------------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+------------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+------------------+
¦Дата, подпись, инициалы, ¦ ¦ ¦
¦фамилия ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+------------------+
¦Стоматолог ¦ ¦ ¦
¦Прикус ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+------------------+
¦Слизистая полости рта ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+------------------+
¦Зубы ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+------------------+
¦Десны ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+------------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+------------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+------------------+
¦Дата, подпись, инициалы, ¦ ¦ ¦
¦фамилия ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+------------------+
¦Дерматовенеролог ¦ ¦ ¦
¦Данные осмотра ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+------------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+------------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+------------------+
¦Дата, подпись, инициалы, ¦ ¦ ¦
¦фамилия ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+------------------+
¦Гинеколог ¦ ¦ ¦
¦Данные осмотра ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+------------------+
¦Диагноз ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+------------------+
¦Заключение ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+------------------+
¦Дата, подпись, инициалы, ¦ ¦ ¦
¦фамилия ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+------------------+
¦Освидетельствование, осмотры¦ ¦ ¦
¦другими врачами- ¦ ¦ ¦
¦специалистами ¦ ¦ ¦
¦----------------------------+------------------+-------------------
Раздел III. Заключение ВВК
Предварительное медицинское освидетельствование
____________________________________________________________________
(указать полное наименование военно-врачебной комиссии)
Заключение N _______ от "__" _______________ 20__ г.
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
На основании статьи ______ графы ___ расписания болезней и ТДТ
согласно приложению 1 к Инструкции о порядке проведения
военно-врачебной экспертизы в органах внутренних дел Республики
Беларусь и внутренних войсках Министерства внутренних дел Республики
Беларусь, утвержденной постановлением Министерства внутренних дел
Республики Беларусь от 13 октября 2006 г. N 275, ___________________
____________________________________________________________________
(заключение о годности (негодности)
к поступлению в ____________________________________________________
(указать наименование учреждения образования, факультет)
Председатель комиссии _____________________ _______________________
(специальное звание, (инициалы, фамилия)
подпись)
М.П.
Секретарь комиссии ________________________ _______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Адрес комиссии: ____________________________________________________
____________________________________________________________________
Окончательное медицинское освидетельствование ВВК
____________________________________________________________________
(наименование учреждения образования)
Заключение N _____ от "__" _____________ 20__ г.
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
На основании статьи ______ графы ___ расписания болезней и ТДТ
согласно приложению 1 к Инструкции о порядке проведения
военно-врачебной экспертизы в органах внутренних дел Республики
Беларусь и внутренних войсках Министерства внутренних дел Республики
Беларусь, утвержденной постановлением Министерства внутренних дел
Республики Беларусь от 13 октября 2006 г. N 275, ___________________
____________________________________________________________________
(заключение о годности (негодности)
к поступлению в ____________________________________________________
(указать наименование учреждения образования, факультет)
Председатель комиссии _____________________ _______________________
(специальное звание, (инициалы, фамилия)
подпись)
М.П.
Секретарь комиссии ________________________ _______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Адрес комиссии: ____________________________________________________
____________________________________________________________________
Контрольное медицинское освидетельствование лиц, признанных
негодными к поступлению на учебу
____________________________________________________________________
(указать полное наименование военно-врачебной комиссии)
Заключение N _____ от "__" _____________ 20__ г.
Диагноз ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
На основании статьи ______ графы ___ расписания болезней и ТДТ
согласно приложению 1 к Инструкции о порядке проведения
военно-врачебной экспертизы в органах внутренних дел Республики
Беларусь и внутренних войсках Министерства внутренних дел Республики
Беларусь, утвержденной постановлением Министерства внутренних дел
Республики Беларусь от 13 октября 2006 г. N 275, ___________________
____________________________________________________________________
(заключение о годности (негодности)
к поступлению в ____________________________________________________
(указать наименование учреждения образования, факультет)
Председатель комиссии _____________________ _______________________
(специальное звание, (инициалы, фамилия)
подпись)
М.П.
Секретарь комиссии ________________________ _______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Адрес комиссии: ____________________________________________________
____________________________________________________________________
Примечание. В случае признания кандидата при окончательном
освидетельствовании негодным к поступлению на учебу и утверждении
этого решения вышестоящей военно-врачебной комиссией по результатам
контрольного освидетельствования учреждение образования возвращает
эту карту с данными освидетельствования и заключением вышестоящей
ВВК в ВВК, проводившую предварительное освидетельствование.
Приложение 8
к Инструкции о порядке
проведения военно-врачебной
экспертизы в органах внутренних
дел Республики Беларусь и
внутренних войсках
Министерства внутренних дел
Республики Беларусь
КНИГА
протоколов заседаний военно-врачебной комиссии
_____________________________________________________________
(наименование комиссии)
----+-----------------------+--------+------------------+---------------+-----------¬
¦ N ¦Фамилия, имя, отчество,¦Жалобы и¦ Данные ¦Заключение ВВК ¦Заключение ¦
¦п/п¦ год рождения, ¦анамнез ¦ объективного ¦ о категории ¦вышестоящей¦
¦ ¦ специальное или ¦ ¦ исследования, ¦ годности к ¦ ВВК ¦
¦ ¦воинское звание, место ¦ ¦ результаты ¦ службе в ¦ ¦
¦ ¦ службы, занимаемая ¦ ¦ специальных ¦ органах ¦ ¦
¦ ¦ должность, когда ¦ ¦ исследований, ¦внутренних дел,¦ ¦
¦ ¦ поступил на службу в ¦ ¦ диагноз ¦военной службе,¦ ¦
¦ ¦органы внутренних дел, ¦ ¦ (по-русски) и ¦ службе по ¦ ¦
¦ ¦ военную службу (каким ¦ ¦ заключение ВВК о ¦ специальности ¦ ¦
¦ ¦ военкоматом и когда ¦ ¦ причинной связи ¦(в должности) и¦ ¦
¦ ¦ призван на военную ¦ ¦ увечья (ранения, ¦ прочее ¦ ¦
¦ ¦ службу), кем направлен¦ ¦травмы, контузии),¦ ¦ ¦
¦ ¦на освидетельствование ¦ ¦ заболевания ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------+--------+------------------+---------------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---+-----------------------+--------+------------------+---------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---+-----------------------+--------+------------------+---------------+------------
Председатель ВВК _________________ ___________________
(специальное или (инициалы, фамилия)
воинское звание,
подпись)
М.П.
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 |
| 
