Стр. 17
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17
¦п/п¦ специальное ¦регистрационный¦ инициалы, ¦ лица, ¦
¦ ¦ (воинское) звание ¦ номер ¦ специальное ¦получившего¦
¦ ¦освидетельствуемого,¦ получаемого ¦ (воинское) ¦ документы ¦
¦ ¦ место службы ¦документа ВВК, ¦звание, место¦ ВВК ¦
¦ ¦ ¦дата получения ¦службы лица, ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ получившего ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦документы ВВК¦ ¦
+---+--------------------+---------------+-------------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+---+--------------------+---------------+-------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦---+--------------------+---------------+-------------+------------
Приложение 21
к Инструкции о порядке
проведения военно-врачебной
экспертизы в органах внутренних
дел Республики Беларусь и
внутренних войсках
Министерства внутренних дел
Республики Беларусь
Угловой штамп органа
внутренних дел
(воинской части)
"__" ________ 20__ г.
______________________________________________________
(почтовый адрес органа внутренних дел, воинской части)
КАРТА
санитарно-гигиенической характеристики условий труда и рабочего
места специалиста
1. Фамилия, имя, отчество, возраст (полных лет) ____________________
____________________________________________________________________
2. Специальное (воинское) звание ___________________________________
3. Место службы (воинская часть) ___________________________________
4. Военно-учетная специальность ____________________________________
5. Служба по военно-учетной специальности (в том числе в данной
воинской части) ____________________________________________________
(лет, месяцев)
6. Соблюдение мер защиты:
индивидуальных _____________________________________________________
(соблюдались, не соблюдались)
коллективных _______________________________________________________
(соблюдались, не соблюдались)
7. Характеристика условий труда:
7.1. наименование рабочего места ___________________________________
7.2. выполняемая работа ____________________________________________
7.3. характеристика основной профвредности _________________________
7.3.1. название профвредности ______________________________________
7.3.2. величина (концентрация, уровень, количество) в единицах
измерения __________________________________________________________
7.3.3. длительность воздействия за рабочую смену, неделю, месяц, год
____________________________________________________________________
7.4. дополнительные факторы, их величина, название в единицах
измерения, длительность воздействия за рабочую смену, месяц, год
____________________________________________________________________
7.5. примечание ____________________________________________________
8. Заключение врачей-специалистов РСЭС МВД, СЭС УВД о
воздействии на организм профессиональной вредности (систематически,
периодически, в экстремальных условиях) ____________________________
Начальник органа внутренних дел
(командир воинской части)
__________________________________________ ______________________
(специальное, воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
Начальник медицинской службы
воинской части ___________________________ ______________________
(воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия)
Врач-специалист РСЭС МВД,
СЭС УВД ___________________________ ______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Примечания:
1. В карте приводятся данные, не содержащие государственных
секретов.
2. Величина фактора указывается на основании данных акта
обследования рабочего места (объекта) врачами
санитарно-эпидемиологического учреждения, санитарного паспорта
объекта или журнала учета измерений уровней (концентраций) этих
факторов. В строке 7.3.2 записываются минимальная и максимальная
величины факторов. В строке 7.5 отмечаются аварийная ситуация с
указанием номера и даты документа о расследовании, а также другие
обстоятельства, не учтенные в карте.
Приложение 22
к Инструкции о порядке
проведения военно-врачебной
экспертизы в органах внутренних
дел Республики Беларусь и
внутренних войсках
Министерства внутренних дел
Республики Беларусь
Угловой штамп ЗАКЛЮЧЕНИЕ N ___
военно-врачебной военно-врачебной комиссии <*>
комиссии
"__" ____________ 20__ г.
_________________________
(почтовый адрес комиссии)
____________________________________________________________________
Заболевание, увечье, ранение, травма, контузия (записать) __________
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________ года рождения ___________________________________________
(воинское или специальное звание)
____________________________________________________________________
(указать диагноз)
____________________________________________________________________
по которому он (она) согласно ______________________________________
(указать документ, на основании
____________________________________________________________________
которого было вынесено заключение (постановление) о категории
____________________________________________________________________
годности к военной службе, службе в органах внутренних дел)
на основании статьи __________ графы ___________ постановления
(приказа) ______________ ____________ от "__" _______ ____ г. N ____
был признан ________________________________________________________
(указать формулировку
____________________________________________________________________
заключения (постановления) о категории годности)
____________________________________________________________________
(записать вынесенное заключение о причинной связи заболевания,
____________________________________________________________________
увечья (ранения, травмы, контузии)
Основание: протокол _________ ВВК __________________________________
(наименование комиссии)
от "__" ___________ 20__ г. N _____
Председатель комиссии __________________________ ___________________
(воинское звание, подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
--------------------------------
<*> Форма заключения о причинной связи заболеваний, увечий
(травм, ранений, контузий).
Приложение 23
к Инструкции о порядке
проведения военно-врачебной
экспертизы в органах внутренних
дел Республики Беларусь и
внутренних войсках
Министерства внутренних дел
Республики Беларусь
АЛФАВИТНАЯ КАРТОЧКА
-------------------------------------------------------------------¬
¦Фамилия __________________________________________________________¦
¦Имя ______________ Отчество ______________ Год рождения __________¦
¦Дата вынесения заключения (постановления), номер _________________¦
¦__________________________________________________________________¦
¦__________________________________________________________________¦
¦__________________________________________________________________¦
¦__________________________________________________________________¦
¦__________________________________________________________________¦
¦-------------------------------------------------------------------
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17
| 
