Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 13.06.2006 N 484 "Об утверждении клинических протоколов диагностики и лечения больных"

Текст документа с изменениями и дополнениями по состоянию на 10 июля 2009 года

Стр. 42

Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 | Стр.28 | Стр.29 | Стр.30 | Стр.31 | Стр.32 | Стр.33 | Стр.34 | Стр.35 | Стр.36 | Стр.37 | Стр.38 | Стр.39 | Стр.40 | Стр.41 | Стр.42 | Стр.43 | Стр.44 | Стр.45 | Стр.46 | Стр.47 | Стр.48 | Стр.49 | Стр.50 | Стр.51 |

После удаления замыкательных пластинок тел позвонков в вентральном их отделе формируются симметричные ниши шириной до одной трети тел и глубиной до 5 - 8 мм. С помощью циркуля уточняется длина межтелового дефекта. Для замещения последнего, как правило, используется соответствующих размеров костный аутотрансплантат из крыла подвздошной кости или пористый титановый имплантат, устанавливаемый в образованный паз в положении незначительной экстензии. При необходимости дополнительной стабилизации пораженного отдела позвоночника устанавливается под ЭОП-контролем накостная титановая пластина с конвергентной фиксацией внутрителовыми монокортикальными винтами смежных тел позвонков.

4.4.4.4. Закрытие операционной раны.

Рана послойно ушивается в обратном порядке выполненного хирургического доступа с установкой вакуумного дренажа в плевральную полость вне раны, с использованием рассасывающегося шовного материала.

4.5. Послеоперационный период.

4.5.1. После завершения хирургического вмешательства в зависимости от анестезиологической ситуации, тяжести перенесенной операции и общего состояния больного может осуществляться продленная искусственная вентиляция легких (далее - ИВЛ) в течение 2 - 6 часов. Продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии в среднем составляет 1 - 2 суток. За данный период проводятся необходимые диагностические, реанимационные и лечебные мероприятия по стабилизации показателей сердечно-сосудистой, дыхательной и обменной систем.

Для компенсации послеоперационной кровопотери по показаниям проводят гемотрансфузию донорской крови.

4.5.2. Послеоперационный период в отделении.

При благоприятном течении анестезиологического пособия, отсутствии декомпенсации физиологических функций и гематологических показателей, каких-либо осложнений допустимо поступление больного в нейрохирургическое или травматологическое отделение. Контроль послеоперационной раны, включающий смену повязки, выполняется через 24 часа после операции. Дренажная система удаляется через 24 - 72 часов после операции при отсутствии или купировании послеоперационного гемопневмоторакса, подтвержденных результатами рентгенографии органов грудной клетки и УЗИ.

После операции выполняются (кратность по показаниям):

общий анализ крови с целью контроля динамики уровня гемоглобина и воспалительных изменений крови;

биохимическое исследование крови: общий белок, белковые фракции (альфа, бета, гамма), билирубин (прямой, непрямой), щелочная фосфатаза, АлАТ, АсАТ, глюкоза, мочевина, электролиты (К, Na, Cl, Са).

Для предупреждения инфекционных осложнений со стороны легких и операционных ран назначаются цефалоспорины 1 - 3 поколения: цефазолин 1 - 2 г 2 - 3 раза в сутки в/м, цефтриаксон однократно 1 - 2 г в сутки в/м, цефоперазон 1 - 2 г 2 раза в сутки в/м, цефотаксим 1 - 2 г 2 - 3 раза в сутки в/м (дозы в зависимости от массы тела и состояния пациента), не менее 4 - 5 дней.

Проводится профилактика тромбообразования препаратами низкомолекулярного гепарина: п/к надропарин один раз в сутки 0,3 - 0,4 мл (2850 - 3800 ME) или дальтепарин 0,2 - 0,4 мл (2500 - 5000 ME), или эноксапарин 40 - 60 мг/сут и более в зависимости от массы тела и состояния пациента 1 - 2 раза в сутки не менее 10 дней.

Анальгетики назначаются (кратность и длительность) с учетом выраженности болевого синдрома: метамизол 50% 2 - 4 мл, трамадол 5% - 1 мл, тримеперидин 2% 1 мл в/м.

В/в инфузионное медикаментозное лечение (по показаниям):

спазмолитические средства: пентоксифиллин 2% 5 мл в 250 - 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия;

ноотропы: пирацетам 20% в/в или в/м по 10 мл.

Параллельно проводится курс витаминотерапии (по показаниям):

цианокобаламин 200 мкг в/м 1 раз в сутки 7 дней;

кислота аскорбиновая 5% 5 мл в/в вместе с инфузионной терапией 7 дней (0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы, растворы электролитов).

Больные активизируются на 2 - 4 сутки после операции (поворачиваются на бок). В этот период выполняется контрольная рентгеноспондилография, по показаниям КТ и МРТ (при диагностических возможностях стационара). При выполнении дополнительного накостного металлоостеосинтеза пластинами больные переводятся в вертикальное положение через 14 - 21 суток после операции с использованием грудопоясничного или пояснично-крестцового полужесткого ортеза. В других случаях пациенты соблюдают постельный режим до 2 месяцев с последующей фиксацией позвоночника до 8 - 12 месяцев с момента операции гипсовыми корсетами и жесткими ортезами.

4.6. Динамическое наблюдение за больным после выписки.

В зависимости от характера, тяжести повреждения или заболевания позвоночника больные наблюдаются по месту жительства врачами: травматологом, хирургом, неврологом и по показаниям проходят курс восстановительного лечения амбулаторно в поликлинике или в реабилитационных, травматологических или неврологических отделениях. Рентгенологическое обследование пациентов проводится через 3, 6, 12 месяцев после операции с контрольными осмотрами врачом-нейрохирургом. При этом оцениваются динамика клинико-неврологического статуса, состояние репаративных процессов и взаиморасположение основных несущих нагрузку элементов имплантата. По показаниям назначаются дополнительные исследования КТ, МРТ (при диагностических возможностях стационара).

5. Клинический протокол лечения больных с повреждениями

и заболеваниями грудного и поясничного отделов позвоночника

методом дорсальной декомпрессии спинного мозга

и транспедикулярной стабилизации

5.1. Обоснование выбора методики хирургического лечения.

Нестабильные повреждения и заболевания позвоночника, осложненные поражением спинного мозга, относятся к наиболее тяжелой патологии опорно-двигательного аппарата и центральной нервной системы. Среди современных технологий, включенных в мировой стандарт вертебральной хирургии, метод дорсальной (задней) декомпрессии спинного мозга и транспедикулярной стабилизации позвоночника является основным при оперативном лечении больных с повреждениями и заболеваниями грудного и поясничного отделов в случаях преимущественного поражения дорсальных и заднебоковых структур позвоночных сегментов.

Данная технология по своей сути отвечает всем основным принципам современных декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств, включающих полноценную декомпрессию спинного мозга путем выполнения интер-, геми-, ламинэктомии или заднебоковой декомпрессии, эффективную коррекцию деформации и достаточно прочную транспедикулярную стабилизацию пораженного отдела позвоночника с восстановлением его опорности, ранней активизацией и медицинской реабилитацией пациентов.

5.2. Показания и противопоказания к хирургическому лечению - дорсальной декомпрессии и транспедикулярной стабилизации грудного и поясничного отделов позвоночника.

5.2.1. Показания:

Показаниями к применению данной технологии при свежих и застарелых повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника с задним или комбинированным сдавлением спинного мозга и его корешков и травматическим стенозом позвоночного канала являются:

оскольчатые переломы позвонков с повреждением заднего костного опорного комплекса (по Denis F);

все виды переломо-вывихов (по Denis F): (сгибательно-ротационные, типа сдвига, сгибательно-дистракционные);

сгибательно-дистракционные повреждения (по Denis F).

Показания к применению данной технологии при заболеваниях грудного и поясничного отделов позвоночника с поражением заднего опорного комплекса и задним или комбинированным сдавлением спинного мозга и его корешков следующие:

дегенеративно-дистрофические и диспластические поражения (нестабильные формы остеохондроза, спондилоартроза, спондилолистезов, сколиозов, кифозов, пороки развития);

опухолевые поражения (доброкачественные, первично-злокачественные и единичные метастазы);

воспалительные деструктивные поражения (неспецифического и туберкулезного характера).

Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10) хирургическому лечению с применением дорсальной декомпрессии спинного мозга и транспедикулярной стабилизации подлежат пациенты с нестабильными и осложненными повреждениями:

перелом позвоночника, связанный с перенапряжением (М48.4);

разрушение позвонка, не классифицированное в других рубриках (М48.5);

перелом грудного позвонка (S22.0);

множественные переломы грудного отдела позвоночника (S22.1);

травматический разрыв межпозвоночного диска в грудном отделе (S23.0);

вывих грудного позвонка (S23.1);

перелом поясничного позвонка (S32.0);

множественные переломы пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза (S32.7);

вывих, растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата поясничного отдела позвоночника и таза (S33);

травматический разрыв межпозвоночного диска в пояснично-крестцовом отделе (S33.0);

вывих поясничного позвонка (S33.1);

травма нервного корешка пояснично-крестцового отдела позвоночника (S34.2);

последствия других переломов грудной клетки и таза (Т91.2);

тяжелыми заболеваниями грудного и поясничного отделов позвоночника:

остеохондроз позвоночника (М42);

остеомиелит позвонков (М46.2);

перелом позвоночника связанный, с перенапряжением (М48.4);

спондилопатии при болезнях классифицированных в других рубриках (М49);

поражение межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с миелопатией (М51.0);

поражение межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с радикулопатией (М51.1).

5.2.2. Противопоказания к выполнению дорсальной декомпрессии спинного мозга и транспедикулярной стабилизации подразделяются на абсолютные и относительные.

Абсолютные противопоказания:

тяжелое состояние больных с нарушением витальных функций, обусловленное сочетанными и множественными повреждениями с полиорганными поражениями.

Относительные противопоказания:

хронические соматические заболевания в стадии суб- и декомпенсации у пациентов старческого возраста;

тяжелые формы остеопороза позвоночника различного генеза.

5.3. Дооперационное обследование.

5.3.1. Рентгенологическое обследование:

рентгеновская спондилография, по показаниям - спондилограммы в трехчетвертных проекциях с расстояния 1 - 1,2 м от рентгеновской трубки до кассеты.

5.3.2. Лабораторное и функциональное обследование:

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

анализ крови на группу и резус-фактор;

коагулограмма: ПТИ, фибриногена, АЧТВ, ТВ;

биохимическое исследование крови: общий белок и его фракции, билирубин и его фракции, глюкоза, мочевина, электролиты (К, Na, Cl, Са);

исследование крови на RW;

ЭКГ;

рентгенография органов грудной клетки.

5.3.3. Дополнительное обследование (по показаниям):

МРТ (при диагностических возможностях стационара);

КТ;

миелография с йогексолом;

ЭМГ;

РВГ;

УЗИ внутренних органов.

5.3.4. Клиническое консультирование и обследование врачей: терапевта, хирурга, невролога, кардиолога, эндокринолога, гематолога и других специалистов по показаниям.

5.3.5. Консультация врача-анестезиолога-реаниматолога.

Больной осматривается врачом-анестезиологом-реаниматологом после проведенного лабораторного и функционального обследования. По показаниям согласовываются дополнительные обследования пациента, консультации смежных специалистов, выполнение подготовительных лечебных мероприятий.

5.4. Хирургическое лечение.

5.4.1. Предоперационная подготовка больного.

Проводится профилактика тромбообразования препаратами низкомолекулярного гепарина: п/к надропарин один раз в сутки 0,3 - 0,4 мл (2850 - 3800 ME) или дальтепарин 0,2 - 0,4 мл (2500 - 5000 ME), или эноксапарин 20 - 40 мг/сут и более в зависимости от массы тела и состояния пациента.

С целью профилактики гнойных осложнений введение цефалоспоринов 1 - 3 поколения: цефазолин 1 - 2 г внутривенно (далее - в/в), цефтриаксон 1 - 2 г в/в, цефоперазон 1 - 2 г в/в, цефотаксим 1 - 2 г в/в (дозы в зависимости от массы тела и состояния пациента) за 30 - 60 минут до операции, детям в пределах возрастной дозы.

По показаниям (нарушение функции тазовых органов) перед операцией больному устанавливается мочевой катетер Фаллея.

5.4.2. Положение больного во время операции.

После интубации больной укладывается на операционный стол в положении лежа на животе.

5.4.3. Вид анестезиологического пособия.

Вид обезболивания определяется врачом-анестезиологом-реаниматологом в зависимости от состояния пациента, его возраста, массы тела, характера, объема и продолжительности оперативного вмешательства.

5.4.4. Схема выполнения операции.

Обработка операционного поля стандартными антисептиками (0,5% раствором хлоргексидина).

Дорсальное декомпрессивно-стабилизирующее вмешательство состоит из последовательных этапов.

Стандартный хирургический доступ к заднему (дорсальному) опорному комплексу позвоночника.

Разрез кожи осуществляется в проекции остистых отростков на уровне 1 - 2 сегментов выше и ниже уровня стабилизации позвоночника. При этом остальные мягкие ткани рассекаются электроножом-коагулятором в режиме коагуляции со скелетированием остистых и суставных отростков, дуг позвонков.

5.4.4.2. Этап декомпрессии.

Проводится в полном объеме декомпрессия спинного мозга и его корешков путем выполнения интер-, геми-, ламинэктомии или заднебоковой декомпрессии с удалением очага поражения различного генеза.

5.4.4.3. Установка транспедикулярного имплантата включает следующие последовательные действия:

определение зон и углов введения винтов в различных плоскостях стабилизируемых сегментов позвоночника;

подготовка каналов и введение спиц-маркеров с рентгенологическим ЭОП-контролем;

установка транспедикулярных винтов с заданной направленностью;

проведение по показаниям многоплоскостной репозиции и коррекции деформации (сегментарный деротационный маневр, дистракция-компрессия);

монтаж конструкции с установкой стержней и закрепление в узлах фиксации транспедикулярных винтов;

установка межстержневого стабилизатора;

выполнение в необходимом объеме задней или заднебоковой костной пластики путем укладывания трансплантатов латеральнее штанг фиксатора и вакуумное дренирование раны;

восстановление целостности дорсальных связочных структур позвоночных сегментов.

5.4.4.4 Закрытие операционной раны осуществляется послойно в обратном порядке с использованием рассасывающегося шовного материала.

5.5. Послеоперационный период.

5.5.1. Послеоперационный период (интенсивная терапия).

После завершения хирургического вмешательства в зависимости от анестезиологической ситуации, тяжести перенесенной операции и общего состояния больного может осуществляться продленная ИВЛ в течение 2 - 6 часов. Продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии в среднем составляет 1 - 2 суток. За данный период проводятся необходимые диагностические, реанимационные и лечебные мероприятия по стабилизации показателей сердечно-сосудистой, дыхательной и обменной систем. Для компенсации послеоперационной кровопотери по показаниям проводят гемотрансфузию донорской крови.

5.5.2. Послеоперационный период в ортопедическом отделении.

После операции выполняются (кратность по показаниям):

общий анализ крови с целью контроля динамики уровня гемоглобина и воспалительных изменений крови;

В/в инфузионное медикаментозное лечение (по показаниям):

спазмолитические средства: пентоксифиллин 2% 5 мл в 250 - 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия;

ноотропы: пирацетам 20% в/в или в/м по 10 мл.

Параллельно проводится курс витаминотерапии (по показаниям):

цианокобаламин 200 мкг в/м 1 раз в сутки 7 дней;

Больные активизируются в первые сутки после операции (поворачиваются на бок) и переводятся в вертикальное положение на 5 - 10 сутки без или использованием грудопоясничного или пояснично-крестцового полужесткого ортеза.

5.6. Динамическое наблюдение за больным после выписки.

В зависимости от характера, тяжести повреждения или заболевания позвоночника больные наблюдаются по месту жительства врачами: травматологом, хирургом, неврологом и по показаниям проходят курс восстановительного лечения амбулаторно в поликлинике или в реабилитационных, травматологических или неврологических отделениях. Рентгенологическое обследование пациентов проводится через 3, 6, 12 месяцев после операции с контрольными осмотрами специалистами. При этом оцениваются динамика клинико-неврологического статуса, состояние репаративных процессов и взаиморасположение основных несущих нагрузку элементов имплантата. КТ, МРТ - по показаниям (при диагностических возможностях стационара).

Приложение 12

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Беларусь

13.06.2006 N 484

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

С ДЕФОРМИРУЮЩИМ КОКСАРТРОЗОМ

1. Обоснование выбора имплантата при различных заболеваниях

и состояниях костной ткани

Эндопротез головки бедра монополярный состоит из ножки эндопротеза и головки, соответствующей по диаметру удаляемой головки бедра. Головка может быть съемной или в едином блоке с ножкой. Эндопротез головки бедра биполярный состоит из ножки эндопротеза и головки малого диаметра (обычно 28 мм), которая насаживается на конус ножки и вращается внутри сферы большего диаметра, соответствующего диаметру удаляемой головки пациента.

Эндопротез тазобедренного сустава состоит из чашки - ацетабулярного компонента, ножки - бедренного компонента и головки, фиксирующейся на ножке и вращающейся в лунке чашки. В конструкции бесцементной чашки имеется металлический каркас, обычно из титановых сплавов, и вкладыш (пластиковый, керамический и другой), могут быть конструкции цельные. Головки изготавливаются из металла или керамики, поставляются, как правило, вместе с ножками.

Бесцементные имплантаты применяются в основном у пациентов с хорошей костной структурой костной ткани, чаще в молодом возрасте. Эндопротезы цементной фиксации используются у более пожилых больных, у людей имеющих остеопороз костных структур, у пациентов, перенесших ранее инфекционные процессы в предполагаемой зоне имплантации. Кроме того, имеется дополнительная система опорных и реконструктивных колец, необходимые для стабильной фиксации ацетабулярного компонента эндопротеза при дефиците костной массы, дисплазии, протрузиях вертлужной впадины.

В определенных ситуациях (пациенты с нарушением анатомии, повторные ревизионные операции) применяются различные специальные модели конструкции эндопротезов (неправильной формы чашки, ножки различной длины и дизайна). Каждый вид эндопротеза имеет свой постановочный инструмент. Подбор эндопротезов осуществляется индивидуально по шаблонам в ходе предоперационного планирования с последующим интраоперационным определением вида и размера имплантата в зависимости от клинической ситуации.

2. Показания и противопоказания к хирургическому

лечению - эндопротезированию тазобедренного сустава

2.1. Показания.

Тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава подлежат пациенты с:

первичным идиопатическим одно- и двухсторонними коксартрозами (III - IV ст. по Н.С.Косинской);

диспластическим одно- и двухсторонними коксартрозами (III - IV ст. по Н.С.Косинской), как без предварительного оперативного лечения ранее, так и после предварительного оперативного лечения, когда не целесообразно выполнение корригирующих остеотомий;

посттравматическими деформирующими коксартрозами, одно- и двухсторонними процессами (III - IV ст. по Н.С.Косинской);

ревматоидными полиартритами, с вторичными деформирующими коксартрозами (III - IV ст. по Н.С.Косинской);

вторичными коксартрозами после идиопатических и посттравматических асептических некрозов головок бедер, одно- и двухсторонними процессами (II - IV ст. по Н.С.Косинской);

переломами головок бедер (по классификации Pipkin III - IV у молодых - до 55 - 60 лет и Pipkin II - IV старше 55 - 60 лет);

субкапитальными и медиальными переломами шейки бедра у активных пациентов в возрасте свыше 55 - 60 лет, когда прогноз выполнения операций остеосинтеза становится сомнительным (остеопороз, эндокринные заболевания, характер перелома);

первичными переломами и переломо-вывихами тазобедренного сустава, которым невозможно выполнить операции остеосинтеза (технические сложности, свыше 6 - 8 недель после травмы);

субкапитальными и медиальными переломами шейки бедра, ложными суставами шейки бедра в любом возрасте на фоне коксартроза II и более ст.;

другими заболеваниями тазобедренного сустава, приводящими к деформирующему коксартрозу, значительному нарушению функции сустава.

Эндопротезированию головки бедра (однополюсному - монополярному и биполярному) подлежат пациенты с:

субкапитальными и медиальными переломами шейки бедра, ложными суставами шейки бедра у активных пациентов в возрасте свыше 60 лет, когда прогноз выполнения операций остеосинтеза становится сомнительным (остеопороз, эндокринные заболевания, характер перелома), а степень активности пациента до травмы умеренная - выход и прогулки около дома, на расстояние около 1 - 2 км, прогностический срок жизни примерно 5 - 6 лет - показания к биполярному эндопротезированию головки бедра;

субкапитальными и медиальными переломами шейки бедра, ложными суставами шейки бедра у пациентов в возрасте свыше 65 - 70 лет, когда прогноз выполнения операций остеосинтеза становится сомнительным (остеопороз, эндокринные заболевания, характер перелома), а степень активности пациента до травмы низкая - выход и прогулки около дома, на расстояние около 0,2 - 1 км, прогностический срок жизни примерно 2 - 4 года - показания к монополярному эндопротезированию головки бедра.

Показания к эндопротезированию тазобедренного сустава по международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10 пересмотр):

Серопозитивный ревматоидный артрит (М05);

Другие ревматоидные артриты (М06);

Псориатические и энтеропатические артропатии (М07);

Полиартроз (Ml5);

Коксартроз (Ml6);

Анкилозирующий спондилит (М45);

Остеонекроз (М87);

Псевдоартроз после сращения или артродеза (М96.0);

Перелом после установки ортопедического импланта суставного протеза или костной пластинки (М96.6);

Перелом шейки бедра (S72.0).

2.2. Противопоказания к выполнению эндопротезирования головки бедра и тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава делятся на абсолютные и относительные.

Абсолютные противопоказания:

острые инфекционные заболевания;

хронические инфекционные заболевания в стадии обострения;

психические заболевания в стадии обострения;

психические и соматические заболевания приводящие к нарушению критики личности;

острые соматические заболевания;

хронические соматические заболевания в стадии суб- и декомпенсации;

грубые неврологические расстройства со стороны нижних конечностей в результате травм и заболеваний головного и спинного мозга.

Относительные противопоказания:

избыточная масса тела пациента (более 120 кг);

тяжелая соматическая патология (когда риск получения осложнений превалирует над вероятностью получения положительного результата от вмешательства);

значительная мышечная атрофия конечностей различного генеза, вследствие чего невозможен перевод пациента в вертикальное положение после операции;

костный анкилоз тазобедренного сустава более 5 лет.

3. Дооперационное обследование

3.1. Рентгенологическое обследование:

рентгенография обоих тазобедренных суставов с захватом верхней трети обоих бедер на пленке 40/30 - прямая, 24/30 - боковые (пораженного сустава, при необходимости или ревизии 40/30) с расстояния 1 - 1,2 м рентген-трубки от кассеты, рентгенография поясничного отдела позвоночника 2 проекции;

рентгенография легких.

3.2. Лабораторное и функциональное обследование.

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

исследование крови на реакцию Вассермана (далее - RW);

биохимическое исследование крови: общий белок и его фракции (альфа, бета, гамма), билирубин (непрямой, прямой), глюкоза, мочевина, щелочная фосфатаза, аланинаминотрансфераза (далее - АлАТ), аспартатаминотрансфераза (далее - АсАТ), электролиты (К, Na, Cl, Са);

коагулограмма: протромбиновый индекс (далее - ПТИ), уровень фибриногена и активированного частичного тромбопластинового времени (далее - АЧТВ), тромбиновое время (далее - ТВ);

ультразвуковое исследование (далее - УЗИ) внутренних органов;

электрокардиография (далее - ЭКГ).

3.3. Дополнительное обследование (по показаниям).

компьютерная томография (далее - КТ) - в случаях протрузии впади

ны и многоплоскостной деформации вертлужной впадины;

магнитно-резонансная томография (далее - МРТ) при опухолевых и опухолеподобных поражениях тазобедренного сустава и проксимального отдела бедра (при диагностических возможностях стационара);

фиброгастродуоденоскопия;

исследование функции почек;

электромиографическое исследование нижних конечностей;

исследование состояния сосудов нижних конечностей (УЗИ, флебо-, ангиография).

3.4. Клиническое обследование врачей.

Терапевта, невролога, стоматолога, гинеколога и других специалистов по показаниям.

4. Хирургическое лечение

4.1. Предоперационное планирование.

Осуществляется по рентгенограммам с использованием необходимых шаблонов - теймплестов пленок. Оценивается деформация вертлужной впадины, костная структура стенок впадины, проксимального отдела бедра. Возможность использования цементной или бесцементной системы эндопротеза, возможные осложнения, типоразмеры имплантатов и их месторасположение во впадине и канале бедра.

4.2. Предоперационная подготовка.

По показаниям предварительный курс терапии сопутствующей патологии в специализированных стационарах.

Проводится профилактика тромбообразования препаратами низкомолекулярного гепарина: подкожно (далее - п/к) надропарин один раз в сутки 0,3 - 0,4 мл (2850 - 3800 ME) или дальтепарин 0,2 - 0,4 мл (2500 - 5000 ME), или эноксапарин 20 - 40 мг/сут и более в зависимости от массы тела и состояния пациента.

Введение антибиотиков с целью профилактики гнойных осложнений (цефалоспорины 1 - 3 поколения): цефазолин 1 - 2 г внутривенно (далее - в/в), цефтриаксон 1 - 2 г в/в, цефоперазон 1 - 2 г в/в, цефотаксим 1 - 2 г в/в (доза в зависимости от массы тела и состояния пациента) за 30 - 60 минут до операции.

4.3. Операция.

Выполняется из одного из известных доступов отработанных в клинике с учетом патологии и планируемого эндопротеза.

По ходу операции рана постоянно обрабатывается растворами местных антисептиков (хлоргексидин 0,5% раствор).

Каждые 2 часа во время операции в/в вводится дополнительно антибиотик широкого спектра действия цефалоспорины 1 - 3 поколения: цефазолин 1 - 2 г, цефтриаксон 1 - 2 г, цефоперазон 1 - 2 г, цефотаксим 1 - 2 г (доза в зависимости от массы тела и состояния пациента).

По окончании операции рана послойно дренируется вакуумными дренажами, желательно с системой рециркуляции крови в послеоперационном периоде

Рентгенологический контроль по окончании операции.

5. Послеоперационный период

Не менее одних суток после операции наблюдение в отделении реанимации или интенсивной терапии.

После операции выполняются (кратность по показаниям):

общий анализ крови с целью контроля за динамикой уровня гемоглобина и воспалительных изменений крови;

биохимическое исследование крови: общий белок и его фракции (альфа, бета, гамма), билирубин (прямой, непрямой), щелочная фосфатаза, АлАТ, АсАТ, глюкоза, мочевина, электролиты (К, Na, Cl, Са).

Инфузионное медикаментозное лечение (по показаниям):

периферические вазодилятаторы: пентоксифиллин 2% 5 мл в 250 - 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в;

ноотропы: пирацетам 20% в/в или внутримышечно (далее - в/м) по 10 мл.

Для предупреждения инфекционных осложнений со стороны легких и операционных ран назначаются антибактериальные средства (цефалоспорины 1 - 3 поколения): цефазолин 1 - 2 г 2 - 3 раза в сутки в/м, цефтриаксон однократно 1 - 2 г в сутки в/м, цефоперазон 1 - 2 г 2 раза в сутки в/м, цефотаксим 1 - 2 г 2 - 3 раза в сутки в/м (доза в зависимости от массы тела и состояния пациента) не менее 4 - 5 дней.

При тенденции развития оссификатов - применение индометацина 0,05 г внутрь 3 раза в сутки в течение 5 - 8 дней. При назначении индометацина дополнительно фамотидин 20 мг 2 раза в сутки и анацидные препараты (содержащие алюминия гидроксид, алюминия фосфат) с целью профилактики развития гастритов, язвенных гастритов, обострений язвенной болезни и желудочных кровотечений.

Анальгетики назначаются (кратность и длительность) с учетом выраженности болевого синдрома: метамизол 50% 2 - 4 мл, трамадол 5% 1 мл в/м, тримеперидин 2% 1 мл.

Разработка движений в оперированном суставе в первые сутки после операции, если достигнута достаточная стабильность в суставе, или после прекращения необходимой иммобилизации.

Перевод в вертикальное положение пациента на 2 - 7 сутки после операции, после стабилизации гематологических показателей, улучшения общего состояния больного с учетом достигнутой интраоперационной фиксации и стабильности эндопротеза.

Ранее проведение реабилитации с привлечением врачей реабилитологов, с последующим переводом при необходимости в специализированные реабилитационные стационары.

6. Динамическое наблюдение за пациентами

Рентген-контроль оперированного сустава тазобедренного сустава с захватом верхней трети бедра на пленке 24/30 - прямая, 24/30 - боковая (при необходимости или ревизии 40/30), с расстояния 1 - 1,2 м рентген-трубки от кассеты через 3 мес, 6 мес, 12 мес, затем раз в год или один раз в два года для сравнения изменений костных структур в динамике. Осмотр специалистов, желательно в отделениях, где выполнялась операция в вышеуказанные сроки соответственно после выполнения рентгенологического контроля.

При выявлении признаков неприживления определяются показания для выполнения повторной ревизионной операции.

Приложение 13

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Беларусь

13.06.2006 N 484

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ

КОСТЕЙ СКЕЛЕТА МЕТОДАМИ СТАБИЛЬНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО

НАКОСТНОГО И ВНЕОЧАГОВОГО

КОМПРЕССИОННО-ДИСТРАКЦИОННОГО ОСТЕОСИНТЕЗА

1. Обоснование выбора методики хирургического лечения

Стабильно-функциональный накостный остеосинтез является одним из основных методов хирургического лечения диафизарных переломов длинных трубчатых костей, околосуставных и внутрисуставных переломов, переломов костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца. При его применении достигается прочная фиксация костных отломков, что позволяет обходиться без внешней иммобилизации и дает возможность в раннем послеоперационном периоде осуществлять активные движения в смежных с переломом суставах.

Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез (далее - ВКДО) является методом выбора при оперативном лечении открытых переломов, при обширном повреждении мягких тканей на уровне перелома, огнестрельных переломах, а также при околосуставных и многооскольчатых переломах. Метод позволяет прочно фиксировать отломки, что в послеоперационном периоде дает возможность сразу давать нагрузку на оперированную конечность и способствует ранним движениям в суставах.

2. Показания и противопоказания к остеосинтезу

2.1. Накостный остеосинтез.

2.1.1. Показания к накостному остеосинтезу (шифр по МКБ-10):

Закрытые диафизарные переломы длинных трубчатых костей у взрослых и подростков (М84);

Внутрисуставные и околосуставные переломы со смещением отломков (М84);

Переломы костей таза, вертлужной впадины (М84);

Несросшиеся переломы и ложные суставы (М84.0, М84.1);

Патологические переломы (М84.4).

2.1.2. Противопоказания:

при переломах костей у детей, где основными методами лечения являются консервативный (гипсовая повязка, скелетное вытяжение) или остеосинтез с помощью спиц;

при открытых переломах типа II - III Б и II - III В (по Каплану-Марковой) или IO2 и IO3 (по классификации АО);

при обширном ушибе и сдавлении мягких тканей на уровне перелома;

при огнестрельных переломах;

при выраженном остеопорозе костных отломков.

2.2. ВКДО.

2.2.1. Показания к внеочаговому компрессионно-дистракционному остеосинтезу аппаратами внешней фиксации (аппараты Илизарова, Калнберза, Демьянова, стержневые аппараты) (шифр по МКБ-10):

2.2.1.1. Открытые (огнестрельные и неогнестрельные) и закрытые переломы костей:

Закрытые оскольчатые, особенно многооскольчатые, диафизарные переломы длинных трубчатых костей (М84);

Открытые диафизарные переломы костей типа II - III Б и II - III В (по Каплану-Марковой) (М84);

Закрытые и открытые диафизарные переломы длинных трубчатых костей при множественных и сочетанных повреждениях (М84);

Переломы костей стопы и кисти со смещением отломков, устранить которые и обездвижить другими способами не удается или не представляется возможным (М84).

2.2.1.2. Несрастающиеся переломы, ложные суставы и дефекты костей (М84.0, М84.1, М84.2, Q71, Q72);

2.2.1.3. Патологические переломы (М84.4);

2.2.1.4. Укорочения конечностей (М21.7, Q71, Q72).

2.2.2. Метод противопоказан:

пациентам, страдающим психическими заболеваниями и ведущим себя неадекватно;

при острых воспалительных заболеваниях кожи в зоне оперативного вмешательства.

3. Дооперационное обследование

3.1. Рентгенологическое обследование.

Рентгенограммы поврежденного сегмента в 2 стандартных проекциях;

при переломах костей таза - трехчетвертные рентгенограммы тазобедренного сустава, рентгенограммы входа и выхода из таза;

компьютерная томография при сложных переломах таза и переломо-вывихах тазобедренного сустава;

рентгенография легких.

3.2. Лабораторное и функциональное обследование:

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

исследование крови на реакцию Вассермана;

анализ крови на группу и резус-фактор;

электрокардиография (далее - ЭКГ).

3.3. Клиническое обследование врачом-терапевтом (неврологом по показаниям).

4. Хирургическое лечение

4.1. Предоперационное планирование.

По рентгенограммам подбор имплантатов, выбор размеров стержней для ВКДО и колец аппарата.

4.2. Предоперационная подготовка.

4.3. Хирургическое лечение.

4.3.1. Операция накостного остеосинтеза.

Выполняется из известных доступов: на бедре и плече стандартными являются доступы по наружной поверхности, где действуют силы растяжения. При переломах нижней трети плечевой кости, надмыщелковых и чрезмыщелковых - предпочтительным является задний доступ. На голени при обычных условиях следует пользоваться передне-внутренним доступом. Когда кожа по внутренней поверхности голени повреждена или имеются мелкие костные фрагменты медиальной поверхности большеберцовой кости, то следует пользоваться наружным или задне-внутренним доступами. На предплечье силы растяжения и сжатия примерно одинаковы, поэтому доступ может быть осуществлен по выбору оперирующего хирурга. Для оперативного лечения переломов костей таза применяются задний, подвздошно-паховый и комбинированный доступы. Операционное поле обрабатывается стандартными антисептиками (0,5% раствор хлоргексидина). Производится разрез мягких тканей до места перелома без рассечения надкостницы. После вправления отломков и фиксации места перелома костодержателями к кости прикладывается шаблон, по которому изгибается пластина. Пластина фиксируется к кости костодержателями. Сверлом необходимого диаметра (2,5 мм или 3,2 мм) формируются каналы, проходящие через оба кортикальных слоя. Затем метчиком нарезается резьба и ввинчивается шуруп, который должен выходить за пределы противоположного кортикального слоя кости на 2 - 3 мм. При наличии самонарезающих шурупов применение метчика необязательно.

Для прочной фиксации пластины к кости необходимо от 3 до 6 шурупов (в зависимости от локализации перелома) на каждом отломке. Затем производится шов раны.

По ходу операции рана постоянно обрабатывается стерильными растворами (0,5% раствор хлоргексидина, 0,9% раствор хлорида натрия).

При продолжительности вмешательства более 2 часов - в/в антибиотики цефалоспоринового ряда 1 - 3 генерации (цефазолин, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон).

По окончании операции рана послойно дренируется вакуумными дренажами.

4.3.2. Операция внеочагового остеосинтеза аппаратами внешней фиксации.

С помощью экстензионного аппарата производится закрытое вправление отломков. Сборка аппарата производится непосредственно во время операции после проведения электродрелью перекрещивающихся спиц через выбранные отделы костей с учетом топографии сосудов и нервов. Спицы подводятся к кости путем прокола мягких тканей, а затем производится сверление кости спицей, вращаемой электродрелью. Для установки стержней в кости формируется канал сверлом необходимого диаметра. Проведенные спицы фиксируются в спицедержателях колец и натягиваются с помощью спиценатягивателей. Для стабильной фиксации отломков обычно применяется аппарат Илизарова из 4 колец (по два выше и ниже перелома). Стояние костных фрагментов контролируется ЭОПом или интраоперационными рентгенограммами.

При применении аппарата Илизарова, особенно у взрослых, целесообразно на плече и на бедре в проксимальных кольцах использовать вместо спиц или в дополнение к ним стержни диаметром 6 мм.

5. Послеоперационное ведение больных

Не менее одних суток после операции наблюдение в отделении интенсивной терапии после операции на костях таза и тазобедренном суставе.

После операции выполняются (кратность по показаниям):

общий анализ крови с целью контроля за динамикой уровня гемоглобина и воспалительных изменений крови;

Антибиотики в течение 4 - 5 дней: гентамицин 2 мл 4% раствора (80 мг) внутримышечно (далее в/м) 3 раза в сутки, при операциях на костях таза, бедра предпочтительно применять цефазолин или цефтриаксон по 1 г в/м 3 раза в сутки.

При тенденции развития оссификатов - индометацин 0,05 г 3 раза в сутки внутрь в течение 5 - 8 дней.

При назначении индометацина дополнительно фамотидин 20 мг 2 раза в сутки внутрь и анацидные препараты (содержащие алюминия гидроксид, алюминия фосфат) с целью профилактики развития гастритов, язвенных гастритов, обострений язвенной болезни и желудочных кровотечений.

Разработка движений в смежных суставах в первые сутки после операции.

При оперативных вмешательствах на нижних конечностях перевод в вертикальное положение пациента на 2 - 7 сутки после операции.

При стабильном накостном остесинтезе приступать на оперированную ногу можно сразу после операции и увеличивать нагрузку в зависимости от типа перелома и процесса срастания. При ВКДО нагрузку оперированной нижней конечности массой тела можно осуществлять сразу после операции.

6. Динамическое наблюдение за пациентами

Рентген-контроль после накостного остеосинтеза необходимо осуществлять через 6, 10, 16 недель после операции и перед удалением металлоконструкции.

Средние сроки удаления пластин - 16 - 18 месяцев после операции.

Показания к удалению металлоконструкции определяются индивидуально в каждом конкретном случае.

При лечении пациентов методом ВКДО контрольные рентгенограммы необходимо производить через 1, 2, 3 и более месяцев (в зависимости от локализации перелома), перед и после демонтажа аппарата.

Замену шариков вокруг спиц производить через 10 - 14 дней или по мере необходимости.

При воспалении мягких тканей вокруг спиц производить обкалывание с растворами антибиотиков (гентамицин 4 мл 4% раствора или цефазолин 2 г) в течение не более 3 дней, предварительно развести в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия. При отсутствии эффекта надо удалить спицу в зоне воспалительного процесса. После заживления раны - перепровести другую, отступя на 2 - 2,5 см.

В процессе лечения методом внеочагового остеосинтеза надо один раз в 10 - 14 дней проводить небольшую компрессию в пределах 0,5 - 1 мм.

Перед демонтажом аппарата необходимо провести динамическую пробу нагрузкой - расслабить гайки на стержнях между кольцами над переломом. При отсутствии болевого синдрома и подвижности на уровне перелома можно демонтировать аппарат.

Фиксацию отломков в аппарате целесообразно осуществлять до полного сращения перелома при отсутствии воспалительных явлений вокруг спиц.

Приложение 14

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Беларусь

13.06.2006 N 484

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ

ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ КОЛЕННОГО

И ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВОВ С ПОМОЩЬЮ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ

1. Клинический протокол диагностики и лечения больных

с повреждениями менисков коленного сустава

1.1. Обоснование выбора методики хирургического лечения.

Артроскопия как высокоэффективный метод диагностики и хирургического лечения патологии коленного сустава получила в настоящее время широкое распространение. Одним из ее высоких достижений является эндоскопическая менискэктомия.

Основными преимуществами артроскопической менискэктомии перед традиционной, открытой, являются:

возможность осмотра и манипуляций практически во всех отделах коленного сустава, в особенности, в задних, относящихся к "слепым" зонам;

возможность экономного удаления только оторванной и гипермобильной части мениска с минимальным нарушением контактной площади сустава;

высокая атравматичность операции;

незначительное нарушение проприоцептивной иннервации и периферического нервномышечного аппарата конечности;

сокращение сроков восстановительного лечения больных.

1.2. Показания к хирургическому лечению - артроскопической менискэктомии.

Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10) хирургическому лечению подлежат:

Разрыв мениска свежий (S83.2);

Поражение мениска в результате старого разрыва или травмы (М23.2);

Кистозный мениск (М23.0);

Другие поражения мениска (М23.3).

1.3. Дооперационное обследование.

1.3.1. Обязательное рентгенологическое обследование больного для операции:

рентгенография коленного сустава в 2 проекциях.

1.3.2. Лабораторное и функциональное обследование:

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

анализ крови на группу и резус-фактор;

коагулограмма: протромбиновый индекс (далее - ПТИ), уровень фибриногена и активированного частичного тромбопластинового времени (далее - АЧТВ), тромбинового времени (далее - ТВ);

анализ крови на реакцию Вассермана (далее - RW);

электрокардиография (далее - ЭКГ).

1.3.3. Дополнительное обследование (по показаниям):

электромиография (далее - ЭМГ) конечностей;

ультразвуковое исследование (далее - УЗИ) внутренних органов;

компьютерная томография (далее - КТ) коленного сустава;

магнитно-резонансная томография (далее - МРТ) в случаях затруднительной клинико-рентгенографической диагностики (при диагностических возможностях стационара), например при горизонтальном разрыве наружного дискоидного мениска, когда клиническая симптоматика нечетко выражена.

1.3.4. Клиническое консультирование и обследование врачей:

терапевта, невролога, кардиолога, эндокринолога, гематолога и других специалистов по показаниям.

1.3.5. Анестезиологическое обследование.

Больной осматривается врачом-анестезиологом-реаниматологом после проведенного лабораторного и функционального обследования. По показаниям согласовывается проведение дополнительного обследования, консультирования смежными специалистами, выполнение подготовительных лечебных мероприятий.

1.4. Хирургическое лечение.

1.4.1. Положение больного во время операции.

Больной укладывается на операционном столе в положение лежа на спине с согнутыми ногами в коленных суставах под углом 90 градусов для расслабления бедренной мускулатуры и снятия натяжения мышц нижних конечностей. Бедро жестко фиксируется в специальной подставке, колено согнуто, голень свешивается со стола. Артроскопия обычно выполняется в водной среде (0,9% раствор хлорида натрия).

1.4.2. Вид анестезиологического пособия.

1.4.3. Схема выполнения операции.

Используются стандартные нижние артроскопические доступы. Нижний латеральный доступ выполняется узким скальпелем (45 градусов к фронтальной плоскости колена) в треугольнике, ограниченном латеральным краем ligamentum patella (1 см от него), латеральным мыщелком бедра и тибиальным плато (1 см над ним). Нижний медиальный доступ производится скальпелем аналогично, но под визуальным контролем введенного в полость сустава с латеральной стороны артроскопа и по ходу иглы - проводника, которой предварительно пунктируется колено в медиальном треугольнике. Последний доступ используется для введения микрохирургического ручного и электроинструментария.

Основные этапы и техника артроскопии:

1.4.3.1. верхний отдел: синовиальные завороты и пателлофеморальное сочленение обследуются при разогнутом суставе.

1.4.3.2. медиальный отдел: расширение медиальной суставной щели для осмотра заднего медиального пространства достигается вальгусным отклонением голени при разогнутом и согнутом (170 - 150 градусов) колене, для оптимального обзора переднего медиального пространства целесообразно сгибание сустава вплоть до 90 градусов

1.4.3.3. межмыщелковый отдел: осмотр находящихся в нем суставных элементов проводится при согнутом (до 90 градусов) колене с почти горизонтальным расположением смотровой артроскопической трубки. В этом положении иногда удается проникнуть за медиальный край передней крестовидной связки, обеспечив обзор задней и места прикрепления заднего рога медиального мениска.

< Главная страница


	Под общей редакцией Валерия Левоневского