|
|
|
|
Навигация
Новые документы
Реклама
Ресурсы в тему
|
Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 09.10.2012 № 1182 "Об утверждении клинических протоколов наблюдения беременных, рожениц, родильниц, диагностики и лечения в акушерстве и гинекологии"< Главная страница Стр. 3Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | -------------------------------- <*> Блоки в графе "Диагностика" - см. раздел 1 (Блоки обследования акушерских/гинекологических пациенток). <*> Группы препаратов в графе "Лечебно-оздоровительные мероприятия" - см. раздел 2 (Клинико-фармакологические группы лекарственных средств). 3.3. Клинический протокол динамического наблюдения при физиологических родах----------------+------------------------------------------------------------------ ¦ Роды и ¦ Объемы оказания медицинской помощи ¦ ¦ послеродовой +---------------------------------+------------------------------------+ ¦ период ¦ Диагностика ¦ Тактика ведения ¦ ¦ +------------------+--------------+------------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦дополнительная¦ ¦ средняя ¦ ¦ ¦ обязательная ¦ (по ¦ мероприятия <*> ¦ длительность ¦ ¦ ¦ ¦ показаниям) ¦ ¦ ¦ +---------------+------------------+--------------+------------------+-----------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ +---------------+------------------+--------------+------------------+-----------------+ ¦I период ¦Изучение жалоб и ¦Группа крови и¦Очистительная ¦Продолжительность¦ ¦физиологических¦данных обменной ¦резус-фактор ¦клизма ¦I периода родов у¦ ¦родов ¦карты. Сбор ¦Анализ крови ¦Санитарная ¦первородящих до ¦ ¦ ¦анамнеза. ¦общий, анализ ¦обработка ¦10 - 12 часов, у ¦ ¦ ¦Проведение общего ¦мочи общий ¦Обезболивание ¦повторнородящих -¦ ¦ ¦обследования ¦ ¦роженицы приемами ¦до 8 - 10 часов ¦ ¦ ¦роженицы: ¦Влагалищное ¦самообезболивания,¦ ¦ ¦ ¦термометрия, ¦исследование ¦свободным ¦ ¦ ¦ ¦измерение ¦при изменении ¦перемещением, ¦ ¦ ¦ ¦артериального ¦акушеркой ¦принятием душа, ¦ ¦ ¦ ¦давления (далее - ¦ситуации: ¦самомассажем, ¦ ¦ ¦ ¦АД) на обеих ¦- излитие ¦управлением ¦ ¦ ¦ ¦руках, подсчет ¦околоплодных ¦дыханием ¦ ¦ ¦ ¦пульса; осмотр ¦вод ¦При выраженном ¦ ¦ ¦ ¦зева, кожи, ¦- ухудшение ¦болевом синдроме -¦ ¦ ¦ ¦молочных желез; ¦состояния ¦медикаментозное ¦ ¦ ¦ ¦осмотр на ¦роженицы или ¦обезболивание ¦ ¦ ¦ ¦педикулез; ¦плода ¦(группа N 32) ¦ ¦ ¦ ¦определение роста ¦- появление ¦Амниотомия ¦ ¦ ¦ ¦и массы тела; ¦патологических¦обязательно при ¦ ¦ ¦ ¦обследование по ¦кровянистых ¦раскрытии ¦ ¦ ¦ ¦системам ¦выделений из ¦маточного зева ¦ ¦ ¦ ¦организма ¦половых путей ¦8 см и более. При ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- введение ¦меньшем ¦ ¦ ¦ ¦Проведение ¦анальгетиков ¦раскрытии - по ¦ ¦ ¦ ¦специального ¦- назначение ¦показаниям ¦ ¦ ¦ ¦наружного ¦родостимуляции¦ ¦ ¦ ¦ ¦акушерского ¦- в процессе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обследования: ¦родостимуляции¦ ¦ ¦ ¦ ¦измерение размеров¦(см. раздел ¦ ¦ ¦ ¦ ¦таза, окружности ¦О62 нарушения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦живота, высоты ¦родовой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стояния дна матки;¦деятельности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦определение ¦(родовых сил))¦ ¦ ¦ ¦ ¦наружными приемами¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦положения, позиции¦Амниоскопия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и предлежащей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦части плода, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выслушивание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сердцебиения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦плода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Внутреннее ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦акушерское ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследование. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Осмотр влагалища и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦шейки матки в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зеркалах, взятие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мазков на степень ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦чистоты влагалища.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Бимануальное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследование: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пальпация шейки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦матки с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦определением ее ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦характеристик ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(расположение по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оси таза, длина, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦плотность, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проходимость ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦цервикального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦канала в см); ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наличие/отсутствие¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦плодного пузыря, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦определение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предлежащей части ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦плода и ее ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦расположения по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отношению к ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦основным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ориентирам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦плоскостей таза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Постановка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦диагноза и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выработка плана ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦родоразрешения при¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поступлении и при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦изменении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦акушерской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ситуации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Заполнение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦партограммы каждые¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3 часа в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦соответствии с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инструкцией ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Выслушивание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сердцебиения плода¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦акушеркой каждые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦30 минут между ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦записями КТГ. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Запись КТГ при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поступлении, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦каждые 3 часа до ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦завершения родов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦либо в случае ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦возникновения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦патологической ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦акушерской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ситуации (при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦необходимости ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦непрерывное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мониторирование) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Влагалищное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследование при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поступлении, затем¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦каждые 6 часов или¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦при изменении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦акушерской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ситуации, а также ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦для диагностики ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦начала II периода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦родов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Контроль активного¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поведения роженицы¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(ходьба, сидение),¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦своевременного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦осуществления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦физиологических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отправлений. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Обработка половых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦органов роженицы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дезинфицирующим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦раствором каждый ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦раз до и после ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦влагалищного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследования, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мочеиспускания и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дефекации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Диагностика ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦окончания I ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦периода и начала ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦II периода родов ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+------------------+--------------+------------------+-----------------+ ¦II период родов¦Выслушивание ¦ ¦Оказание ¦Продолжительность¦ ¦(родильный зал)¦сердцебиения плода¦ ¦акушерской помощи ¦II периода ¦ ¦ ¦после каждой ¦ ¦при рождении ¦(периода ¦ ¦ ¦схватки-потуги. ¦ ¦плода. По ¦изгнания) до ¦ ¦ ¦Непрерывный ¦ ¦показаниям ¦1 часа у ¦ ¦ ¦клинический ¦ ¦рассечение ¦первородящих и ¦ ¦ ¦контроль общего ¦ ¦промежности ¦40 минут у ¦ ¦ ¦состояния роженицы¦ ¦(эпизиотомия или ¦повторнородящих ¦ ¦ ¦(сознание, цвет ¦ ¦перинеотомия). При¦ ¦ ¦ ¦кожи и слизистых, ¦ ¦отсутствии ¦ ¦ ¦ ¦пульс, АД), ¦ ¦осложнений у ¦ ¦ ¦ ¦состояния нижнего ¦ ¦матери и плода ¦ ¦ ¦ ¦маточного ¦ ¦после рождения ¦ ¦ ¦ ¦сегмента, ¦ ¦головки за ¦ ¦ ¦ ¦характера родовой ¦ ¦вульварное кольцо ¦ ¦ ¦ ¦деятельности, ¦ ¦ожидать ¦ ¦ ¦ ¦выделений из ¦ ¦самостоятельного ¦ ¦ ¦ ¦половых путей. ¦ ¦рождения переднего¦ ¦ ¦ ¦С момента ¦ ¦плечика в течение ¦ ¦ ¦ ¦врезывания ¦ ¦следующего цикла ¦ ¦ ¦ ¦головки - ¦ ¦схватка-пауза. ¦ ¦ ¦ ¦готовность к ¦ ¦Отделение ¦ ¦ ¦ ¦оказанию пособия, ¦ ¦новорожденного от ¦ ¦ ¦ ¦осуществляемого ¦ ¦матери через 30 - ¦ ¦ ¦ ¦при рождении ¦ ¦60 с после ¦ ¦ ¦ ¦плода. ¦ ¦рождения, у резус-¦ ¦ ¦ ¦Оценка состояния ¦ ¦отрицательных ¦ ¦ ¦ ¦новорожденного по ¦ ¦рожениц - сразу. ¦ ¦ ¦ ¦шкале Апгар на ¦ ¦Отсасывание слизи ¦ ¦ ¦ ¦1-й и 5-й минуте ¦ ¦из верхних ¦ ¦ ¦ ¦совместно с ¦ ¦дыхательных путей ¦ ¦ ¦ ¦неонатологом ¦ ¦новорожденного. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Профилактика ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гонобленореи 30% ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦раствором ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сульфацетамида. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Поддержание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦температуры тела ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦новорожденного (t ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в родзале 28 °C, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стол для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦новорожденного с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦источником ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лучистого тепла). ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Прикладывание к ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦груди в течение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦30 минут после ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рождения. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Обработка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦новорожденного, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦антропометрия, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦паспортизация ¦ ¦ +---------------+------------------+--------------+------------------+-----------------+ ¦III период ¦Контроль общего ¦ ¦При появлении ¦Продолжительность¦ ¦родов ¦состояния роженицы¦ ¦признаков ¦III периода родов¦ ¦ ¦(сознание, цвет ¦ ¦отделения ¦не более 30 ¦ ¦ ¦кожи и слизистых, ¦ ¦плаценты ¦минут ¦ ¦ ¦пульс, АД), ¦ ¦выделить ее ¦ ¦ ¦ ¦состояния матки, ¦ ¦наружными ¦ ¦ ¦ ¦характера ¦ ¦приемами. При ¦ ¦ ¦ ¦сократительной ¦ ¦отсутствии ¦ ¦ ¦ ¦деятельности, ¦ ¦признаков ¦ ¦ ¦ ¦выделений из ¦ ¦отделения плаценты¦ ¦ ¦ ¦половых путей. ¦ ¦и / или ¦ ¦ ¦ ¦Выведение мочи ¦ ¦возникновении ¦ ¦ ¦ ¦катетером. ¦ ¦кровотечения в ¦ ¦ ¦ ¦Выявление ¦ ¦течение 30 минут ¦ ¦ ¦ ¦признаков ¦ ¦после рождения ¦ ¦ ¦ ¦отделения плаценты¦ ¦плода или при ¦ ¦ ¦ ¦в течение 30 ¦ ¦приближении ¦ ¦ ¦ ¦минут. ¦ ¦кровопотери к ¦ ¦ ¦ ¦Оценка общей ¦ ¦границе ¦ ¦ ¦ ¦кровопотери. ¦ ¦физиологической ¦ ¦ ¦ ¦Физиологической ¦ ¦нормы без ¦ ¦ ¦ ¦считать ¦ ¦признаков ¦ ¦ ¦ ¦кровопотерю, не ¦ ¦отделения плаценты¦ ¦ ¦ ¦превышающую 0,5% ¦ ¦выполнить ручное ¦ ¦ ¦ ¦массы тела ¦ ¦отделение плаценты¦ ¦ ¦ ¦женщины. Выделение¦ ¦под общим ¦ ¦ ¦ ¦последа. Осмотр ¦ ¦обезболиванием ¦ ¦ ¦ ¦последа. Осмотр ¦ ¦(наркоз выполняет ¦ ¦ ¦ ¦родовых путей. ¦ ¦врач- ¦ ¦ ¦ ¦Оценка кровопотери¦ ¦анестезиолог). ¦ ¦ ¦ ¦в родах ¦ ¦Родильницам группы¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦риска по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровотечению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проводится ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦профилактика ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровотечения: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦утеротонические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦средства для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦профилактики ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровотечения в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦родах (группа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦N 56) ¦ ¦ +---------------+------------------+--------------+------------------+-----------------+ ¦Ранний ¦Наблюдение за ¦ ¦Профилактика ¦2 часа ¦ ¦послеродовой ¦родильницей в ¦ ¦кровотечения в ¦ ¦ ¦период (2 часа ¦родильном ¦ ¦раннем ¦ ¦ ¦после родов) ¦отделении в ¦ ¦послеродовом ¦ ¦ ¦ ¦течение 2 часов ¦ ¦периоде всем ¦ ¦ ¦ ¦после родов ¦ ¦родильницам путем ¦ ¦ ¦ ¦(пульс, АД, цвет ¦ ¦воздействия ¦ ¦ ¦ ¦кожи и слизистых, ¦ ¦холодом на низ ¦ ¦ ¦ ¦размеры, положение¦ ¦живота ¦ ¦ ¦ ¦и плотность матки,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦контроль ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦количества ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выделений из ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦половых путей). ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Перевод в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦послеродовую ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦палату ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------+------------------+--------------+------------------+-----------------+ ¦Поздний ¦Наблюдение за ¦УЗИ перед ¦ ¦3 - 5 дней ¦ ¦послеродовой ¦родильницей в ¦выпиской по ¦ ¦ ¦ ¦период ¦послеродовом ¦показаниям ¦ ¦ ¦ ¦(стационар) ¦отделении (пульс, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦АД, цвет кожи и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦слизистых; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦состояние молочных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦желез, сосков, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦активность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лактации; размеры,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦положение и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦плотность матки, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦контроль ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦количества ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выделений из ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦половых путей) - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ежедневно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Осмотр влагалища и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦шейки матки в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зеркалах и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦влагалищное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследование - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦перед выпиской (по¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦показаниям) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦---------------+------------------+--------------+------------------+------------------ -------------------------------- <*> Группы препаратов в графе "Мероприятия" - см. раздел 2 (Клинико-фармакологические группы лекарственных средств). Послеродовой период с возможностью ранней выпискиРодильницы могут быть выписаны из акушерского стационара на 3-и сутки после родов через естественные родовые пути и на 5-е сутки после операции кесарева сечения при условиях: - беременность, роды в первые 24 часа послеродового (послеоперационного) периода протекали без осложнений; - имеющиеся экстрагенитальные заболевания не осложнили течение беременности, родов и послеродового периода; - проведено прикладывание ребенка к груди матери в течение 20 - 30 минут в родзале; - ребенок находится на совместном пребывании; - родильница обучена принципам грудного вскармливания, в том числе технике правильного расположения и прикладывания новорожденного к груди, опасности долактационного кормления, технике сцеживания молочных желез, вопросам профилактики нагрубания молочных желез, трещин сосков и гипогалактии, ухода за молочными железами, вопросам ухода за новорожденным и пупочным остатком; - родильница ознакомлена с гигиеной послеродового периода и признаками возможных осложнений послеродового периода, информирована об учреждениях здравоохранения, куда необходимо обратиться в случае их возникновения; - при проведении операции кесарева сечения и при проведении акушерских пособий (рассечение промежности) рана ушита синтетическим, рассасывающимся шовным материалом (толщина нити 2/0,3/0) по методике, не требующей удаления швов после заживления раны; - при родоразрешении операцией кесарева сечения родильнице интраоперационно, после пережатия пуповины проведена антибиотикопрофилактика в родах (группа N 3) путем внутривенного, однократного введения высшей разовой дозы лекарственного средства. Проведение вакцинации новорожденному: - вирусный гепатит B в первые 12 часов жизни; - БЦЖ вакцинация на 3-и сутки в день выписки, выписка после 3 часов наблюдения после вакцинации. Поддержка грудного вскармливания в послеродовом периоде. Запись ЭКГ новорожденному на 2-е сутки жизни с последующей ее передачей с обменной картой (сведения акушерского стационара о новорожденном) в детскую поликлинику по месту жительства. По решению консилиума с участием зав. педиатрическим отделением поликлиники возможна выписка недоношенных новорожденных с массой тела от 2000 до 2500 г под наблюдение участковой педиатрической службы. При выписке родильница получает памятку для матери об изменении поведения ребенка (срыгивание, сон, окраска кожи, поведение и др.), требующем обращения к педиатру. Информация о новорожденном передается в детскую поликлинику и о женщине в женскую консультацию по месту жительства в день выписки. Амбулаторное наблюдение родильницы. Осмотр женщины акушером-гинекологом проводится в женской консультации по месту жительства на 7 - 10-е сутки после выписки из акушерского стационара. Амбулаторное наблюдение новорожденного. Патронаж новорожденного на дому проводится участковым педиатром на 1 - 2-е сутки после выписки ребенка (далее - по педиатрическому протоколу), участковой медицинской сестрой на 1-е, 3-и, 5-е сутки после выписки ребенка (далее по педиатрическому протоколу) с контролем мумификации и отпадения пупочного остатка. Амбулаторно проводится определение уровня билирубина в крови новорожденного на 7-е сутки жизни (возможно транскутанное определение). 3.4. Клинический протокол диагностики и лечения в стационарных условиях пациенток с высоким риском осложнений беременности3.4.1. Беременность с абортивным исходом (O00 - O04)---------------+-------------------------------------+------------------- ¦ Наименование ¦ Объем оказания медицинской помощи ¦ Средняя длительность ¦ ¦ форм ¦ ¦ лечения / Тактика ¦ ¦ заболеваний +-------------+-----------------------+ ведения ¦ ¦ (МКБ-10) ¦ Диагностика ¦ Лечение <*> ¦ ¦ ¦ ¦ <*> ¦ ¦ ¦ +--------------+-------------+-----------------------+-----------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ +--------------+-------------+-----------------------+-----------------------+ ¦ O00 Внематочная [эктопическая] беременность ¦ +--------------+-------------+-----------------------+-----------------------+ ¦O00.0 ¦Блок Б ¦Антибиотикотерапия ¦3 - 7 дней ¦ ¦Абдоминальная ¦Блок В ¦ВЗОМТ (группа N 6) ¦Оперативное лечение: ¦ ¦[брюшная] ¦Блок Г ¦Обезболивание (группа ¦удаление аномально ¦ ¦беременность ¦Блок Е ¦N 32) ¦расположенного плодного¦ ¦O00.1 Трубная ¦+ ¦Противокандидозная ¦яйца с удалением тканей¦ ¦беременность ¦кульдоцентез ¦терапия (группа N 39) ¦хориона/плодовместилища¦ ¦O00.2 ¦Консультация ¦Синтетические гестагены¦ ¦ ¦Яичниковая ¦хирурга по ¦(группа N 43) в период ¦ ¦ ¦беременность ¦показаниям ¦реабилитации 2 - 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦месяца ¦ ¦ +--------------+-------------+-----------------------+-----------------------+ ¦ O01 Пузырный занос ¦ +--------------+-------------+-----------------------+-----------------------+ ¦O01.0 Пузырный¦Блок Б ¦Антибиотикопрофилактика¦Лечение после ¦ ¦занос ¦Блок В ¦(группа N 3) ¦верификации диагноза ¦ ¦классический ¦Блок Г ¦Утеротонические ¦(гистологический ответ)¦ ¦O01.1 Пузырный¦Блок Е ¦средства для ¦в учреждении ¦ ¦занос неполный¦+ анализ мочи¦профилактики маточных ¦здравоохранения ¦ ¦и частичный ¦на ХГ ¦кровотечений (группа ¦онкологического профиля¦ ¦O01.9 Пузырный¦+ ¦N 56) ¦ ¦ ¦занос ¦кульдоцентез ¦Симптоматическая ¦ ¦ ¦неуточненный ¦Гистероскопия¦гемостатическая терапия¦ ¦ ¦ ¦по показаниям¦(группа N 60) ¦ ¦ ¦ ¦+ РДВ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Консультация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦онколога ¦ ¦ ¦ +--------------+-------------+-----------------------+-----------------------+ ¦ O02.0 Погибшее плодное яйцо и непузырный занос ¦ +--------------+-------------+-----------------------+-----------------------+ ¦O02.1 ¦Блок Б ¦Антибиотикопрофилактика¦3 - 5 дней ¦ ¦Несостоявшийся¦Блок В ¦(группа N 3) ¦Хирургическое удаление ¦ ¦выкидыш ¦Блок Г ¦Утеротонические ¦остатков плодного ¦ ¦O02.8 Другие ¦Блок Е ¦средства для ¦яйца - выскабливание ¦ ¦уточненные ¦Гистероскопия¦профилактики маточных ¦полости матки ¦ ¦анормальные ¦по показаниям¦кровотечений (группа ¦ ¦ ¦продукты ¦ ¦N 56) ¦ ¦ ¦зачатия ¦ ¦Симптоматическая ¦ ¦ ¦O02.9 ¦ ¦гемостатическая терапия¦ ¦ ¦Анормальный ¦ ¦(группа N 60) ¦ ¦ ¦продукт ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зачатия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦неуточненный ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+-------------+-----------------------+-----------------------+ ¦ O03 Самопроизвольный аборт ¦ +--------------+-------------+-----------------------+-----------------------+ ¦ ¦Блок В ¦Антибиотикопрофилактика¦3 - 5 дней ¦ ¦ ¦Блок Г ¦(группа N 3) ¦Хирургическое удаление ¦ ¦ ¦Блок Е ¦Утеротонические ¦остатков плодного ¦ ¦ ¦ ¦средства для ¦яйца - выскабливание ¦ ¦ ¦ ¦профилактики маточных ¦полости матки ¦ ¦ ¦ ¦кровотечений (группа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦N 56) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Симптоматическая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гемостатическая терапия¦ ¦ ¦ ¦ ¦(группа N 60) ¦ ¦ +--------------+-------------+-----------------------+-----------------------+ ¦ O04 Медицинский аборт ¦ +--------------+-------------------------------------------------------------+ ¦ ¦Диагностика и тактика ведения - см. инструкцию МЗ РБ "Метод ¦ ¦ ¦проведения медикаментозного аборта" (приложение 5) ¦ ¦--------------+-------------------------------------------------------------- -------------------------------- <*> Блоки в графе "Диагностика" - см. раздел 1 (Блоки обследования акушерских/гинекологических пациенток); группы препаратов в графе "Лечение" - см. раздел 2 (Клинико-фармакологические группы лекарственных средств). 3.4.2. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и в послеродовом периоде (O10 - O16)------------------+-------------------------------------+------------------- ¦ ¦ ¦ Средняя длительность ¦ ¦Наименование форм¦ Объем оказания медицинской помощи ¦ лечения / Тактика ¦ ¦ заболеваний ¦ ¦ ведения ¦ ¦ (МКБ-10) +-------------------+-----------------+-----------------------+ ¦ ¦ Диагностика ¦ Лечение ¦ ¦ +-----------------+-------------------+-----------------+-----------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ +-----------------+-------------------+-----------------+-----------------------+ ¦ О10 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, ¦ ¦ роды и послеродовой период ¦ +-----------------+-------------------+-----------------+-----------------------+ ¦O10.0 ¦Блок А - ежедневно ¦Лечебно- ¦До стабилизации ¦ ¦Существовавшая ¦Блок В - при ¦охранительный ¦клинического состояния,¦ ¦ранее ¦поступлении, 1/7-14¦режим ¦выбора тактики ¦ ¦эссенциальная ¦и по показаниям ¦Седативная ¦дальнейшего ведения ¦ ¦гипертензия, ¦ ¦терапия ¦ ¦ ¦осложняющая ¦Блок Г + ¦растительными ¦Решение вопроса о ¦ ¦беременность, ¦электролиты крови -¦препаратами ¦прерывании беременности¦ ¦роды и ¦при поступлении и ¦(группа N 42) ¦при взятии на учет, а ¦ ¦послеродовой ¦по показаниям ¦Гипотензивная ¦также до 22 недель ¦ ¦период ¦ ¦терапия в ¦гестации, если ¦ ¦ ¦Блок Д - при ¦акушерстве ¦беременность не была ¦ ¦ ¦поступлении и по ¦(группа N 18) ¦прервана ранее ¦ ¦ ¦показаниям ¦Гипотензивная ¦После 22 недель - ¦ ¦ ¦Эхокардиография (по¦терапия (группа ¦досрочное ¦ ¦ ¦показаниям) ¦N 17) ¦родоразрешение при ¦ ¦ ¦ ¦Нитроглицерин ¦появлении показаний со ¦ ¦ ¦Консультации ¦0,5 мг ¦стороны матери и / или ¦ ¦ ¦терапевта, ¦сублингвально ¦плода путем операции ¦ ¦ ¦кардиолога, ¦Метаболическая ¦кесарева сечения ¦ ¦ ¦офтальмолога - при ¦терапия (группа ¦При спонтанном начале ¦ ¦ ¦поступлении и по ¦N 28) ¦преждевременных родов, ¦ ¦ ¦показаниям ¦Терапия, ¦а также при родах в ¦ ¦ ¦ ¦улучшающая ¦срок при отсутствии ¦ ¦ ¦ ¦маточно- ¦показаний к экстренному¦ ¦ ¦ ¦плацентарный ¦вмешательству в связи с¦ ¦ ¦ ¦кровоток (группа ¦гипертензией, ¦ ¦ ¦ ¦N 51) ¦родоразрешение согласно¦ ¦ ¦ ¦Немедикаментозная¦общим правилам ведения ¦ ¦ ¦ ¦терапия (ФТЛ, ¦преждевременных/срочных¦ ¦ ¦ ¦ИРТ, ГБО) ¦родов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦В послеродовом периоде ¦ ¦ ¦ ¦ ¦грудное вскармливание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦при стабильном или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦улучшающемся состоянии.¦ ¦ ¦ ¦ ¦При усугублении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гипертензии - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦прекращение лактации ¦ +-----------------+-------------------+-----------------+-----------------------+ ¦O10.1 ¦Диагностика как при¦Лечение ¦См. O10.1 ¦ ¦Существовавшая ¦эссенциальной ¦складывается из ¦В тактике ведения ¦ ¦ранее ¦гипертензии ¦лечения ¦учитывать, что ¦ ¦кардиоваскулярная¦(см. O10.0) ¦эссенциальной ¦кардиоваскулярная ¦ ¦гипертензия, ¦ ¦гипертензии (см. ¦гипертензия наиболее ¦ ¦осложняющая ¦ ¦O10.0) и лечения ¦часто встречается при ¦ ¦беременность, ¦ ¦сердечно- ¦следующих заболеваниях:¦ ¦роды и ¦ ¦сосудистой ¦коарктация аорты, ¦ ¦послеродовой ¦ ¦патологии, ¦атеросклероз аорты, ¦ ¦период ¦ ¦которое ¦аортальная ¦ ¦ ¦ ¦согласуется с ¦регургитация, ¦ ¦ ¦ ¦кардиологом ¦аортальная ¦ ¦ ¦ ¦(терапевтом) и ¦недостаточность, ¦ ¦ ¦ ¦зависит от ¦артериовенозная ¦ ¦ ¦ ¦конкретного ¦фистула, панаортит, ¦ ¦ ¦ ¦заболевания ¦панартериит, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фибромускулярная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гиперплазия, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦незаращение Боталлова ¦ ¦ ¦ ¦ ¦протока, тромбоз, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦атеросклероз почечной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦артерии, полная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦атриовентрикулярная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦блокада ¦ +-----------------+-------------------+-----------------+-----------------------+ ¦O10.2 ¦Блок А - ежедневно ¦Лечение ¦До стабилизации ¦ ¦Существовавшая ¦Блок В - при ¦складывается из ¦клинического состояния,¦ ¦ранее почечная ¦поступлении, 1/7-14¦лечения ¦выбора тактики ¦ ¦гипертензия, ¦и по показаниям ¦эссенциальной ¦дальнейшего ведения ¦ ¦осложняющая ¦Блок Г + ¦гипертензии (см. ¦ ¦ ¦беременность, ¦электролиты крови -¦O10.0) и лечения ¦Артериальная ¦ ¦роды и ¦при поступлении и ¦заболевания ¦гипертензия наиболее ¦ ¦послеродовой ¦по показаниям ¦почек, которое ¦часто встречается при ¦ ¦период ¦Анализ мочи на ¦согласуется с ¦следующих заболеваниях ¦ ¦ ¦суточную потерю ¦нефрологом ¦почек: гломерулонефрит,¦ ¦ ¦белка - 1/7 ¦(урологом, ¦хронический ¦ ¦ ¦Анализ мочи по ¦терапевтом) и ¦пиелонефрит, аномалии ¦ ¦ ¦Нечипоренко - 1/7 ¦зависит от ¦почек, гидронефроз, ¦ ¦ ¦Анализ мочи по ¦конкретной ¦хроническая почечная ¦ ¦ ¦Зимницкому - 1/7 ¦почечной ¦недостаточность любого ¦ ¦ ¦Блок Д - при ¦патологии ¦генеза, поражения почек¦ ¦ ¦поступлении и по ¦+ ¦при системных ¦ ¦ ¦показаниям ¦Спазмолитическая ¦заболеваниях ¦ ¦ ¦Эхокардиография ¦терапия (группа ¦(коллагенозы, ¦ ¦ ¦УЗИ почек ¦N 45) ¦туберкулез, сахарный ¦ ¦ ¦Консультации ¦ ¦диабет, ¦ ¦ ¦офтальмолога ¦ ¦тромбоцитопеническая ¦ ¦ ¦(глазное дно), ¦ ¦пурпура, амилоидоз, ¦ ¦ ¦терапевта; по ¦ ¦гемолитико-уремический ¦ ¦ ¦показаниям - ¦ ¦синдром), пузырно- ¦ ¦ ¦уролога и нефролога¦ ¦мочеточниковый рефлюкс ¦ +-----------------+-------------------+-----------------+-----------------------+ ¦O10.4 ¦Диагностика как при¦Лечение как при ¦До стабилизации ¦ ¦Существовавшая ¦почечной ¦эссенциальной ¦клинического состояния,¦ ¦ранее вторичная ¦гипертензии ¦гипертензии ¦выбора тактики ¦ ¦гипертензия, ¦(см. O10.2) ¦(O10.0) ¦дальнейшего ведения ¦ ¦осложняющая ¦ ¦+ ¦ ¦ ¦беременность, ¦ ¦Спазмолитическая ¦Кроме кардиоваскулярной¦ ¦роды и ¦ ¦терапия (группа ¦и почечной патологии, ¦ ¦послеродовой ¦ ¦N 45) ¦гипертензия у ¦ ¦период ¦ ¦Лечение основного¦беременных встречается ¦ ¦ ¦ ¦заболевания ¦при нейроциркуляторной ¦ ¦O10.9 ¦ ¦ ¦астении, эндокринной ¦ ¦Существовавшая ¦ ¦ ¦патологии и нарушениях ¦ ¦ранее ¦ ¦ ¦обмена веществ ¦ ¦гипертензия, ¦ ¦ ¦(гиперальдостеронизм, ¦ ¦осложняющая ¦ ¦ ¦болезнь и синдром ¦ ¦беременность, ¦ ¦ ¦Иценко-Кушинга, ¦ ¦роды и ¦ ¦ ¦феохромоцитома, ¦ ¦послеродовой ¦ ¦ ¦тиреотоксикоз, ¦ ¦период, ¦ ¦ ¦микседема, акромегалия,¦ ¦неуточненная ¦ ¦ ¦адреногенитальный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦синдром, врожденная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гиперплазия коры ¦ ¦ ¦ ¦ ¦надпочечников, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦порфирия, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гиперкальцемия), при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦неврологической ¦ ¦ ¦ ¦ ¦патологии (энцефалит, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦опухоль мозга), при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦интоксикации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(алкоголизм) и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦применении лекарств ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(глюкокортикоиды, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦симпатомиметики) ¦ +-----------------+-------------------+-----------------+-----------------------+ ¦ О11 Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся ¦ ¦ протеинурией ¦ +-----------------+-------------------+-----------------+-----------------------+ ¦O11 ¦Блок А - ежедневно ¦Лечение как при ¦14 - 21 день ¦ ¦Существовавшая ¦Блок В - при ¦эссенциальной ¦ ¦ ¦ранее гипертензия¦поступлении, 1/7-14¦гипертензии ¦Решение вопроса о ¦ ¦с ¦и по показаниям ¦(O10.0) ¦прерывании беременности¦ ¦присоединившейся ¦ ¦+ ¦при взятии на учет, а ¦ ¦протеинурией ¦Блок Г + ¦Спазмолитическая ¦также до 22 недель ¦ ¦ ¦электролиты крови -¦терапия (группа ¦гестации, если ¦ ¦ ¦при поступлении и ¦N 45) ¦беременность не была ¦ ¦ ¦по показаниям ¦+ Коррекция ¦прервана ранее ¦ ¦ ¦Анализ мочи по ¦реологических ¦После 22 недель - ¦ ¦ ¦Нечипоренко - 1/7 ¦свойств крови ¦досрочное ¦ ¦ ¦Анализ мочи по ¦(группа N 26) ¦родоразрешение при ¦ ¦ ¦Зимницкому - 1/7 ¦+ Терапия, ¦появлении показаний со ¦ ¦ ¦Анализ мочи на ¦направленная на ¦стороны матери и / или ¦ ¦ ¦суточную потерю ¦улучшение функции¦плода путем операции ¦ ¦ ¦белка - 1/7 ¦плаценты (группа ¦кесарева сечения ¦ ¦ ¦ ¦N 50) ¦При спонтанном начале ¦ ¦ ¦Блок Д - при ¦+ Фитотерапия ¦преждевременных родов, ¦ ¦ ¦поступлении и по ¦инфекций ¦а также при родах в ¦ ¦ ¦показаниям ¦мочевыводящих ¦срок при отсутствии ¦ ¦ ¦УЗИ почек - ¦путей у ¦показаний к экстренному¦ ¦ ¦однократно ¦беременных в ¦вмешательству в связи с¦ ¦ ¦Эхокардиография - ¦акушерстве ¦гипертензией или ¦ ¦ ¦однократно ¦(группа N 58) ¦нарастающей ¦ ¦ ¦ ¦Инфузионная ¦гипопротеинемией, ¦ ¦ ¦Консультации ¦терапия (группа ¦родоразрешение согласно¦ ¦ ¦терапевта, ¦N 25) - по ¦общим правилам ведения ¦ ¦ ¦офтальмолога; по ¦показаниям ¦преждевременных/ ¦ ¦ ¦показаниям - ¦ ¦срочных родов ¦ ¦ ¦уролога, ¦ ¦В послеродовом периоде ¦ ¦ ¦кардиолога, ¦ ¦грудное вскармливание ¦ ¦ ¦нефролога ¦ ¦при стабильном или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦улучшающемся состоянии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦При усугублении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гипертензии - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦прекращение лактации ¦ +-----------------+-------------------+-----------------+-----------------------+ ¦ О12 Вызванные беременностью отеки и протеинурия без гипертензии ¦ +-----------------+-------------------+-----------------+-----------------------+ ¦O12.0 Вызванные ¦Блок А - ежедневно ¦Лечебно- ¦10 - 14 дней ¦ ¦беременностью ¦Блок В - при ¦охранительный ¦При генерализации ¦ ¦отеки ¦поступлении, 1/7-14¦режим ¦отеков на фоне ¦ ¦ ¦и по показаниям ¦Седативная ¦лечения - досрочное ¦ ¦ ¦Блок Г + ¦терапия ¦родоразрешение ¦ ¦ ¦электролиты крови -¦растительными ¦ ¦ ¦ ¦при поступлении и ¦препаратами ¦ ¦ ¦ ¦по показаниям ¦(группа N 42) ¦ ¦ ¦ ¦Анализ мочи на ¦Терапия, ¦ ¦ ¦ ¦суточную потерю ¦улучшающая ¦ ¦ ¦ ¦белка - 1/7 ¦маточно- ¦ ¦ ¦ ¦Анализ мочи по ¦плацентарный ¦ ¦ ¦ ¦Нечипоренко - 1/7 ¦кровоток (группа ¦ ¦ ¦ ¦Анализ мочи по ¦N 51) ¦ ¦ ¦ ¦Зимницкому - 1/7 ¦Метаболическая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦терапия (группа ¦ ¦ ¦ ¦Блок Д - при ¦N 28) ¦ ¦ ¦ ¦поступлении и по ¦Инфузионная ¦ ¦ ¦ ¦показаниям ¦терапия (группа ¦ ¦ ¦ ¦УЗИ почек (по ¦N 25) - по ¦ ¦ ¦ ¦показаниям) ¦показаниям ¦ ¦ ¦ ¦Консультации ¦Немедикаментозная¦ ¦ ¦ ¦терапевта, ¦терапия (ФТЛ, ¦ ¦ ¦ ¦офтальмолога, ¦ИРТ, ГБО) ¦ ¦ ¦ ¦уролога, нефролога ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(по показаниям) ¦ ¦ ¦ +-----------------+-------------------+-----------------+-----------------------+ ¦O12.1 Вызванная ¦Диагностика как при¦Лечебно- ¦10 - 14 дней ¦ ¦беременностью ¦O12.0 ¦охранительный ¦ ¦ ¦протеинурия ¦ ¦режим ¦Решение вопроса о ¦ ¦ ¦ ¦Седативная ¦прерывании беременности¦ ¦ ¦ ¦терапия ¦при взятии на учет, а ¦ ¦ ¦ ¦растительными ¦также до 22 недель ¦ ¦ ¦ ¦препаратами ¦гестации, если ¦ ¦ ¦ ¦(группа N 42) ¦беременность не была ¦ ¦ ¦ ¦Терапия, ¦прервана ранее ¦ ¦ ¦ ¦улучшающая ¦После 22 недель - ¦ ¦ ¦ ¦маточно- ¦досрочное ¦ ¦ ¦ ¦плацентарный ¦родоразрешение при ¦ ¦ ¦ ¦кровоток (группа ¦появлении показаний со ¦ ¦ ¦ ¦N 51) ¦стороны матери и / или ¦ ¦ ¦ ¦Фитотерапия ¦плода путем операции ¦ ¦ ¦ ¦инфекций ¦кесарева сечения ¦ ¦ ¦ ¦мочевыводящих ¦При спонтанном начале ¦ ¦ ¦ ¦путей в ¦преждевременных родов, ¦ ¦ ¦ ¦акушерстве ¦а также при родах в ¦ ¦ ¦ ¦(группа N 58) ¦срок при отсутствии ¦ ¦ ¦ ¦Немедикаментозная¦показаний к экстренному¦ ¦ ¦ ¦терапия (ФТЛ, ¦вмешательству в связи с¦ ¦ ¦ ¦ИРТ, ГБО) ¦нарастающей ¦ ¦ ¦ ¦Инфузионная ¦гипопротеинемией, ¦ ¦ ¦ ¦терапия (группа ¦родоразрешение согласно¦ ¦ ¦ ¦N 25) - по ¦общим правилам ведения ¦ ¦ ¦ ¦показаниям ¦преждевременных/срочных¦ ¦ ¦ ¦ ¦родов ¦ +-----------------+-------------------+-----------------+-----------------------+ ¦O12.2 Вызванные ¦Диагностика и лечение как при O12.0 и O12.1 ¦ ¦беременностью ¦ ¦ ¦отеки с ¦ ¦ ¦протеинурией ¦ ¦ +-----------------+-------------------+-----------------+-----------------------+ ¦O13 Вызванная ¦Блок А - ежедневно ¦Седативная ¦Для I - II ¦ ¦беременностью ¦Блок В - при ¦терапия ¦перинатальных уровней ¦ ¦гипертензия без ¦поступлении, 1/7-14¦растительными ¦при отсутствии эффекта ¦ ¦значительной ¦и по показаниям ¦препаратами ¦от лечения в течение ¦ ¦протеинурии ¦Блок Г + ¦(группа N 42) + ¦5 - 7 дней - перевод в ¦ ¦ ¦электролиты крови -¦Диазепам 0,5% ¦перинатальный центр ¦ ¦ ¦при поступлении и ¦раствор 2 мл в/м ¦более высокого уровня ¦ ¦ ¦по показаниям ¦или в/в - по ¦для дообследования, ¦ ¦ ¦Анализ мочи на ¦показаниям ¦решения вопроса о ¦ ¦ ¦суточную потерю ¦Коррекция ¦целесообразности ¦ ¦ ¦белка - 2/5-7 ¦реологических ¦пролонгирования ¦ ¦ ¦Анализ мочи по ¦свойств крови ¦беременности, ¦ ¦ ¦Нечипоренко - 1/7 ¦(группа N 26) ¦наблюдения, лечения и ¦ ¦ ¦Анализ мочи по ¦Спазмолитическая ¦родоразрешения ¦ ¦ ¦Зимницкому - 1/7 ¦терапия (группа ¦ ¦ ¦ ¦Блок Д - при ¦N 45) ¦Средняя длительность ¦ ¦ ¦поступлении и по ¦Гипотензивная ¦лечения - 7 - 14 дней ¦ ¦ ¦показаниям ¦терапия в ¦При отсутствии эффекта ¦ ¦ ¦УЗИ почек ¦акушерстве ¦от лечения - досрочное ¦ ¦ ¦Консультации ¦(группа N 18) ¦родоразрешение ¦ ¦ ¦терапевта, ¦Гипотензивная ¦ ¦ ¦ ¦офтальмолога; по ¦терапия (группа ¦ ¦ ¦ ¦показаниям - ¦N 17) ¦ ¦ ¦ ¦кардиолога, ¦Метаболическая ¦ ¦ ¦ ¦нефролога, уролога ¦терапия (группа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦N 28) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Терапия, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦улучшающая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦маточно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦плацентарный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровоток (группа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦N 51) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Терапия, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦направленная на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦улучшение функции¦ ¦ ¦ ¦ ¦плаценты (группа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦N 50) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Инфузионная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦терапия (группа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦N 25) - по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦показаниям ¦ ¦ +-----------------+-------------------+-----------------+-----------------------+ ¦ O14 Вызванная беременностью гипертензия со значительной ¦ ¦ протеинурией ¦ +-----------------+-------------------+-----------------+-----------------------+ ¦O14.0 ¦Блок А - ежедневно ¦Седативная ¦Для I - II ¦ ¦Преэклампсия ¦Блок В - при ¦терапия ¦перинатальных уровней -¦ ¦[нефропатия] ¦поступлении, 1/7-14¦растительными ¦в течение 1 - 3 дней ¦ ¦средней тяжести ¦и по показаниям ¦препаратами ¦перевод в перинатальный¦ ¦ ¦Бактериоскопическое¦(группа N 42) + ¦центр более высокого ¦ ¦ ¦исследование - ¦Диазепам 0,5% ¦уровня ¦ ¦ ¦1/3-5 ¦раствор 2 мл в/м ¦В сроке беременности до¦ ¦ ¦Блок Г + ¦или в/в - по ¦37 недель при ¦ ¦ ¦электролиты крови -¦показаниям ¦отсутствии эффекта от ¦ ¦ ¦1/7 ¦Спазмолитическая ¦лечения в течение 14 ¦ ¦ ¦Общий анализ ¦терапия (группа ¦дней - досрочное ¦ ¦ ¦крови - 1/3-5 ¦N 45) ¦родоразрешение. В сроке¦ ¦ ¦Анализ мочи на ¦Гипотензивная ¦37 недель беременности ¦ ¦ ¦суточную потерю ¦терапия в ¦и более - ¦ ¦ ¦белка - ежедневно ¦акушерстве ¦родоразрешение ¦ ¦ ¦Анализ мочи по ¦(группа N 18) ¦В послеродовом периоде ¦ ¦ ¦Нечипоренко - ¦Гипотензивная ¦грудное вскармливание ¦ ¦ ¦однократно ¦терапия (группа ¦при стабильном или ¦ ¦ ¦Анализ мочи по ¦N 17) ¦улучшающемся состоянии ¦ ¦ ¦Зимницкому - 1/7 ¦Терапия, ¦При усугублении ¦ ¦ ¦Блок Д - при ¦направленная на ¦гипертензии - ¦ ¦ ¦поступлении и по ¦улучшение функции¦прекращение лактации ¦ ¦ ¦показаниям ¦плаценты (группа ¦ ¦ ¦ ¦УЗИ почек ¦N 50) ¦ ¦ ¦ ¦Энцефалография (по ¦Терапия, ¦ ¦ ¦ ¦показаниям) ¦улучшающая ¦ ¦ ¦ ¦Консультации ¦маточно- ¦ ¦ ¦ ¦терапевта, ¦плацентарный ¦ ¦ ¦ ¦офтальмолога; по ¦кровоток (группа ¦ ¦ ¦ ¦показаниям - ¦N 51) ¦ ¦ ¦ ¦уролога, нефролога,¦Инфузионная ¦ ¦ ¦ ¦кардиолога ¦терапия (группа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦N 25) - по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦показаниям и под ¦ ¦ ¦ ¦ ¦контролем ¦ ¦ ¦ ¦ ¦белкового и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦электролитного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦баланса крови ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Немедикаментозная¦ ¦ ¦ ¦ ¦терапия (ФТЛ, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ИРТ, ГБО) ¦ ¦ +-----------------+-------------------+-----------------+-----------------------+ ¦O14.1 Тяжелая ¦Диагностика как при¦Лечебно- ¦Экстренное ¦ ¦преэклампсия ¦O14.0 (Преэклампсия¦охранительный ¦родоразрешение в ¦ ¦ ¦[нефропатия] ¦режим ¦течение 2 часов от ¦ ¦ ¦средней тяжести) ¦Профилактика ¦момента поступления ¦ ¦ ¦ ¦судорог: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦магния сульфат ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(группа N 17) - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦болюсно 4 - 6 г, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦затем ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поддерживающая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦доза 1 - 2 г/час ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(терапевтическая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦концентрация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦магния в плазме ¦ ¦ ¦ ¦ ¦крови - 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ммоль/л), ¦ ¦ ¦ ¦ ¦продолжительность¦ ¦ ¦ ¦ ¦введения - до ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стабилизации АД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(после родов - 24¦ ¦ ¦ ¦ ¦часа) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Гипотензивная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦терапия (группа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦N 17) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+ Диазепам 0,5% ¦ ¦ ¦ ¦ ¦раствор 2 мл в/в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- по показаниям ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Сочетанное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦применение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦антагонистов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кальция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(нифедипин) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,05 мг/кг/сут и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦клонидина ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,004 мг/кг/сут ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Интенсивная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦терапия совместно¦ ¦ ¦ ¦ ¦с врачом- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦анестезиологом- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦реаниматологом: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ЦВД, диурез, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инфузионная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦терапия (группа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦N 25), ¦ ¦ ¦ ¦ ¦трансфузионная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦терапия (группа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦N 54) ¦ ¦ +-----------------+-------------------+-----------------+-----------------------+ ¦O14.9 ¦Диагностика и лечение как при O14.0 (Преэклампсия ¦ ¦Преэклампсия ¦[нефропатия] средней тяжести) и O14.1 (Тяжелая преэклампсия) ¦ ¦[нефропатия] ¦ ¦ ¦неуточненная ¦ ¦ +-----------------+-------------------------------------------------------------+ ¦O15 ¦Эклампсия ¦ +-----------------+-------------------+-----------------+-----------------------+ ¦O15.0 Эклампсия ¦Блок А - ежедневно ¦Лечение ¦Экстренное ¦ ¦во время ¦Суточное ¦проводится ¦родоразрешение после ¦ ¦беременности ¦мониторирование АД ¦совместно с ¦купирования судорог и ¦ ¦ ¦на обеих руках ¦врачом- ¦стабилизации ¦ ¦O15.1 Эклампсия в¦Блок В - при ¦анестезиологом- ¦гемодинамики ¦ ¦родах ¦поступлении, 1/7-14¦реаниматологом ¦ ¦ ¦ ¦и по показаниям ¦Предотвратить ¦Продленная ИВЛ после ¦ ¦O15.2 Эклампсия в¦Блок Г + ¦возможные травмы ¦операции ¦ ¦послеродовом ¦электролиты крови -¦(уложить, ¦ ¦ ¦периоде ¦1/3-5 ¦удержать, ¦ ¦ ¦ ¦Анализ крови ¦предотвратить ¦ ¦ ¦O15.9 Эклампсия ¦общий - ежедневно в¦прикус языка, ¦ ¦ ¦неуточненная по ¦первые 3 - 5 дней ¦убрать лежащие ¦ ¦ ¦срокам ¦Анализ мочи на ¦рядом с ¦ ¦ ¦ ¦суточную потерю ¦беременной ¦ ¦ ¦ ¦белка - ежедневно ¦предметы с ¦ ¦ ¦ ¦Анализ мочи по ¦острыми углами и ¦ ¦ ¦ ¦Нечипоренко - 1/7 ¦пр.) ¦ ¦ ¦ ¦Анализ мочи по ¦После прекращения¦ ¦ ¦ ¦Зимницкому - 1/7 ¦судорог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦аспирировать ¦ ¦ ¦ ¦Блок Д - при ¦содержимое ¦ ¦ ¦ ¦поступлении и по ¦ротовой полости, ¦ ¦ ¦ ¦показаниям ¦уложить на левый ¦ ¦ ¦ ¦УЗИ почек ¦бок ¦ ¦ ¦ ¦Консультации ¦При ¦ ¦ ¦ ¦терапевта, ¦восстановлении ¦ ¦ ¦ ¦невролога, ¦спонтанного ¦ ¦ ¦ ¦офтальмолога; по ¦дыхания - ¦ ¦ ¦ ¦показаниям - ¦ингаляционный ¦ ¦ ¦ ¦нефролога, ¦масочный наркоз ¦ ¦ ¦ ¦кардиолога ¦(фторотан, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦галотан и др.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или барбитураты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(тиопентал ¦ ¦ ¦ ¦ ¦натрия, гексенал ¦ ¦ ¦ ¦ ¦болюс 3 - 5 мг/кг¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в, обычно до ¦ ¦ ¦ ¦ ¦300 мг) с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦последующей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦интубацией трахеи¦ ¦ ¦ ¦ ¦и ИВЛ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Магния сульфат ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(группа N 17) - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦болюсно 4 - 6 г ¦ ¦ ¦ ¦ ¦за 15 - 20 мин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Максимальная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦скорость введения¦ ¦ ¦ ¦ ¦1 г/мин до ¦ ¦ ¦ ¦ ¦максимальной дозы¦ ¦ ¦ ¦ ¦6 г, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поддерживающая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦доза 2 - 4 г/час ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Гипотензивная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦терапия (группа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦N 17) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+ Диазепам 0,5% ¦ ¦ ¦ ¦ ¦раствор 2 - 4 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+ Дроперидол ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,25% раствор ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Повторные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦введения - по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦необходимости ¦ ¦ ¦ ¦ ¦При наличии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦катетера в вене, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦а также при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отсутствии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦спонтанного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дыхания действия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦начинают с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦внутривенного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦барбитуратного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наркоза и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦введения сульфата¦ ¦ ¦ ¦ ¦магния, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦бензодиазепинов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нейролептиков, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦интубации трахеи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и ИВЛ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Сочетанное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦применение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦антагонистов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кальция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(нифедипин) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,05 мг/кг/сут и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦клонидина ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,004 мг/кг/сут ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Коррекция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гиповолемии при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ее наличии под ¦ ¦ ¦ ¦ ¦контролем ЦВД, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦общего белка, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гематокрита, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦диуреза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Инфузионная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦терапия (группа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦N 25) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Трансфузионная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦терапия (группа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦N 54) в/в струйно¦ ¦ +-----------------+-------------------+-----------------+-----------------------+ ¦O16 Гипертензия у¦ ¦Диагностика и ¦ ¦ ¦матери ¦ ¦лечение как при ¦ ¦ ¦неуточненная ¦ ¦O10.0 - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эссенциальная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гипертензия ¦ ¦ ¦-----------------+-------------------+-----------------+------------------------ -------------------------------- <*> Блоки в графе "Диагностика" - см. раздел 1 (Блоки обследования акушерских/гинекологических пациенток); группы препаратов в графе "Лечение" - см. раздел 2 (Клинико-фармакологические группы лекарственных средств). 3.4.3. Другие болезни матери, связанные преимущественно с беременностью (O20 - O29)-------------------+-------------------------------------+--------------- ¦ ¦ ¦ Средняя ¦ ¦Наименование форм ¦ Объем оказания медицинской помощи ¦ длительность ¦ ¦ заболеваний ¦ ¦ лечения / Тактика ¦ ¦ (МКБ-10) ¦ ¦ ведения ¦ ¦ +------------------+------------------+-------------------+ ¦ ¦ Диагностика ¦ Лечение ¦ ¦ +------------------+------------------+------------------+-------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ +------------------+------------------+------------------+-------------------+ ¦ O20 Кровотечения в ранние сроки беременности ¦ +------------------+------------------+------------------+-------------------+ ¦O20.0 Угрожающий ¦Блок А - ежедневно¦Спазмолитическая ¦14 - 21 день ¦ ¦аборт ¦Блок В - при ¦терапия (группа ¦ ¦ ¦(кровотечение, ¦поступлении и по ¦N 45) ¦В случае ¦ ¦уточненное как ¦показаниям ¦Седативная терапия¦неэффективности ¦ ¦проявление ¦По показаниям: ¦растительными ¦лечения и / или ¦ ¦угрожающего ¦ИППП + ВПЧ, ВПГ, ¦препаратами ¦прекращения ¦ ¦аборта) ¦ЦМВ + ¦(группа N 42) ¦развития ¦ ¦O20.8 Другие ¦Блок Г - 1/7 ¦Симптоматическая ¦беременности - ¦ ¦кровотечения в ¦По показаниям: ¦гемостатическая ¦выскабливание ¦ ¦ранние сроки ¦АФС, TORCH, ¦терапия (группа ¦полости матки ¦ ¦беременности ¦пролактин, ¦N 60) ¦ ¦ ¦ ¦прогестерон, ¦Патогенетическое ¦ ¦ ¦ ¦тестостерон, 17- ¦лечение в ¦ ¦ ¦ ¦ОП, ДГЭА-с ¦зависимости от ¦ ¦ ¦ ¦Блок Д ¦выявленной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦этиологии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦невынашивания: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Натуральные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гестагены и их ¦ ¦ ¦ ¦ ¦аналоги (группа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦N 30) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Антикоагулянты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(группа N 12) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Антибиотикотерапия¦ ¦ ¦ ¦ ¦в акушерстве ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(группа N 5) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Глюкокортикоиды ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(группа N 19) ¦ ¦ +------------------+------------------+------------------+-------------------+ ¦ O21 Чрезмерная рвота беременных ¦ +------------------+------------------+------------------+-------------------+ ¦O21.0 Рвота ¦Блок А - ежедневно¦Диета, богатая ¦7 - 14 дней ¦ ¦беременных легкая ¦Контроль массы ¦белками, дробное ¦ ¦ ¦или умеренная ¦тела - ежедневно ¦питание (5 - 6 ¦ ¦ ¦ ¦Блок В - 1/7 ¦раз/сутки) ¦ ¦ ¦ ¦Блок Г + ¦Инфузионная ¦ ¦ ¦ ¦электролиты ¦терапия (группа ¦ ¦ ¦ ¦крови - 1/7 ¦N 25) - по ¦ ¦ ¦ ¦Анализ мочи ¦показаниям ¦ ¦ ¦ ¦общий - 1/3 ¦Противорвотная ¦ ¦ ¦ ¦Контроль суточного¦терапия (группа ¦ ¦ ¦ ¦диуреза - ¦N 40) ¦ ¦ ¦ ¦ежедневно ¦Немедикаментозная ¦ ¦ ¦ ¦Анализ мочи на ¦терапия (ФТЛ, ИРТ,¦ ¦ ¦ ¦ацетон и кетоновые¦ГБО) ¦ ¦ ¦ ¦тела - ежедневно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Анализ мочи на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦желчные пигменты, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦уробилин (по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦показаниям) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ЭКГ беременной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦УЗИ матки и плода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Консультация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦терапевта ¦ ¦ ¦ +------------------+------------------+------------------+-------------------+ ¦O21.1 Чрезмерная ¦Блок А - ежедневно¦Диета, богатая ¦10 - 21 день ¦ ¦или тяжелая рвота ¦Контроль массы ¦белками, дробное ¦ ¦ ¦беременных с ¦тела - ежедневно ¦питание (5 - 6 ¦При отсутствии ¦ ¦нарушениями обмена¦Блок В - 1/7-10 ¦раз/сутки) ¦эффекта от лечения ¦ ¦веществ ¦Блок Г - 1/3-5 ¦Постельный режим ¦в течение 7 дней и ¦ ¦ ¦Электролиты + ¦Гепатопротекторы ¦/ или усугублении ¦ ¦ ¦КОС - 1/3-5 ¦(группа N 16) ¦нарушений обмена ¦ ¦ ¦Анализ мочи на ¦Инфузионная ¦веществ - ¦ ¦ ¦ацетон и кетоновые¦терапия (группа ¦прерывание ¦ ¦ ¦тела - ежедневно ¦N 25) ¦беременности ¦ ¦ ¦Анализ мочи на ¦Противорвотная ¦ ¦ ¦ ¦желчные пигменты, ¦терапия (группа ¦ ¦ ¦ ¦уробилин - ¦N 40) ¦ ¦ ¦ ¦ежедневно ¦Препараты для ¦ ¦ ¦ ¦Контроль суточного¦парентерального ¦ ¦ ¦ ¦диуреза - ¦питания: ¦ ¦ ¦ ¦ежедневно ¦аминокислоты для ¦ ¦ ¦ ¦Анализ мочи на ¦в/в введения ¦ ¦ ¦ ¦суточную потерю ¦капельно ¦ ¦ ¦ ¦белка - 1/7 ¦Немедикаментозная ¦ ¦ ¦ ¦ЭКГ беременной ¦терапия (ФТЛ, ИРТ,¦ ¦ ¦ ¦УЗИ матки и плода ¦ГБО) ¦ ¦ ¦ ¦Консультации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦терапевта ¦ ¦ ¦ +------------------+------------------+------------------+-------------------+ Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | |
Новости законодательства
Новости Спецпроекта "Тюрьма"
Новости сайта
Новости Беларуси
Полезные ресурсы
Счетчики
|
