Стр. 8
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 |
Большим недостатком бензодиазепинов является возможность развития зависимости. Вероятность развития зависимости требует по возможности ограничивать срок непрерывного приема лекарственного средства. Кроме того, при длительном применении транквилизаторов развивается толерантность к терапевтическому эффекту и для его поддержания требуется увеличение дозировок. Чем выше дозы бензодиазепинов, тем выше опасность формирования зависимости. Поэтому применение бензодиазепинов на срок более 6 недель требует большой осторожности и применяется преимущественно лишь в тех случаях, где не удалось достичь эффекта при использовании антидепрессантов.
При длительном лечении бензодиазепинами следует периодически оценивать безопасность, эффективность и наличие показаний к проводимой терапии. Рекомендуется через определенные промежутки времени (2 - 4 месяца) отвечать на следующие вопросы:
оправдывают ли существующие расстройства продолжающуюся терапию?
стало ли больному значительно легче от терапии бензодиазепинами?
остается ли длительность приема и доза лекарственного средства в рамках предписанной?
Любой ответ "нет" является указанием на необходимость прекращения лечения. Каждые 4 месяца рекомендуются попытки постепенно снизить дозу. У некоторых больных при этом можно полностью отменить лекарственное средство, у других возникает обострение, требующее возобновления лечения. Периодические перерывы в лечении могут помочь выявить больных с постоянной тревожностью, но хорошим эффектом бензодиазепинов - им особенно показана длительная терапия.
Кроме того, не следует долговременно лечить бензодиазепинами больных с расстройствами личности и токсикоманическими тенденциями (включая злоупотребление алкоголем), даже в анамнезе.
Ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО)
Применяется обратимый селективный ИМАО моклобемид. Он используются только при непереносимости кломипрамина и антидепрессантов из группы СИОЗС, так как исследования по его применению при паническом расстройстве пока недостаточны.
Моклобемид особенно эффективен при сочетании панического расстройства с социальной фобией. Лечение начинают со 150 мг/сутки с постепенным увеличением дозы по 50 мг/сутки. Эффективная суточная доза обычно составляет 450 - 600 мг/сутки.
Выбор лекарственных средств и стратегия лечения
Лекарственными средствами первого ряда являются кломипрамин, антидепрессанты из группы СИОЗС и бензодиазепины, лекарственными средствами резерва - обратимые ИМАО, соли вальпроевой кислоты, карбамазепин.
Лечение антидепрессантами продолжают не менее 6 месяев после купирования симптомов, затем пробуют осуществить постепенную отмену.
Бензодиазепины используют в первые 4 - 6 недель до развития эффекта антидепрессантов. Затем дозировки бензодиазепинов постепенно уменьшаются до полной отмены. Длительная терапия бензодиазепинами показана только при неэффективности других терапевтических мероприятий. При неэффективности лекарственных средств первого ряда используют лекарственные средства резерва - соли вальпроевой кислоты, карбамазепин (см. таблица F4-1).
Психотерапия
Обязательным элементом эффективного лечения панического расстройства является применение психотерапевтических методик, особенно в случаях, осложненных агорафобией. Роль этих методик особенно возрастает на этапах долечивания и профилактической терапии (3 - 4), их использование продолжаются еще некоторое время после прекращения приема лекарств.
Наибольшую эффективность при панических расстройствах и агорафобии имеют поведенческая и когнитивная психотерапия. Они позволяют уменьшить уровень тревоги в фобических ситуациях и редуцировать страх ожидания приступа. Когнитивная психотерапия направлена на коррекцию зафиксировавшихся ошибочных представлений больных, в соответствии с которыми на не угрожающие жизни соматические ощущения они дают гиперболизированные реакции.
Ведущим методом поведенческой терапии является систематическая десенсибилизация - то есть погружение в ситуацию фобии, воображаемую или реальную. Пациент и терапевт составляют шкалу сцен, связанных с возникновением симптоматики, ранжируя их по возрастающей от наименее тягостных до наиболее тягостных. Применяя приемы прогрессивной мышечной релаксации, больной учится расслабляться, воображая все более тягостные сцены. Затем сеансы переносятся из кабинета в обстановку реальной жизни, в ситуации, вызывающие тревогу.
В других поведенческих методиках пациента прямо погружают в ситуацию, провоцирующую тревогу: по прошествии нескольких недель, в течение которых больного уже не беспокоят приступы паники, врач поощряет его к преднамеренному столкновению с фобическими стимулами. После небольшой тренировки многие больные начинают чувствовать себя свободно в ранее избегаемых ситуациях. Существует также множество других методик, общее для которых - столкновение с фобическим стимулом в реальной жизни.
Наиболее важной для терапевтического успеха является длительность экспозиции - сеансы продолжительностью 2 - 3 часа предпочтительнее сеансов, длящихся менее часа.
Другое важное условие - частое повторение сеансов, профилактика выполнения обычной для больного реакции избегания и, по возможности, воспроизведение в сеансах обстоятельств, близких к реальной жизни.
Эффект поведенческой терапии значительно повышается при проведении ее в группах. Важной модификацией метода является вовлечение инструктированного родственника больного в качестве поведенческого ко-терапевта.
Помимо перечисленных выше методик используются также гештальт-терапия, психодрама, аутогенная тренировка, дыхательная гимнастика.
Психообразовательная работа с пациентом и членами его семьи, переструктурирование форм поведения окружающих при паническом приступе.
Отсутствие психотерапии и обучения пациента нередко приводит к быстрому рецидивированию панических приступов и агорафобии после прекращения психофармакотерапии и сохранению избегающего поведения.
Этап долечивающей (стабилизирующей) терапии
Начинается со времени редукции выраженной симптоматики - прекращения или значительного урежения панических приступов, уменьшения агорафобии, панического избегания, опережающей тревоги и др.
Ожидаемый результат: дальнейшая редукция или полное исчезновение симптоматики, преодоление агорафобии, восстановление непатологических форм поведения и реагирования, восстановление прежнего уровня функционирования, социальной, семейной и трудовой адаптации, а также формирование у пациента навыков, как самому справляться с различными проявлениями расстройства.
Условия лечения: как правило, амбулаторно или в условиях полустационара.
Продолжительность: 6 - 12 месяцев.
Характер и алгоритм лечения, дополнительные трудности: см.F40.
Этап профилактической (противорецидивной) терапии
Проводится в части случаев, где имеется более-менее высокая вероятность возврата болезни (неустойчивость или неполнота ремиссии, сохранение резидуальной симптоматики, наличие у пациента сопутствующих личностных аномалий либо хронического психосоциального стресса и другие).
Ожидаемый результат: повышение качества и стойкости ремиссии, предупреждение рецидивов, сохранение достигнутого уровня функционирования, социальной, семейной и трудовой адаптации, совершенствование у пациента навыков, как самому справляться с различными проявлениями расстройства.
Условия лечения: амбулаторно.
Продолжительность: от 1 года до неопределенно длительного.
Характер и алгоритм лечения, дополнительные трудности: см.F40.
Таблица F4-1
Фармакотерапия панического расстройства - лекарственные
средства и рекомендуемые дозы (мг/сутки внутрь)
------------------------------------------------+------------------¬
¦ Наименования лекарственных средств ¦ Дозы ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Трициклические (гетероциклические) ¦ ¦
¦антидепрессанты ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Кломипрамин ¦ 75 - 250 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Имипрамин ¦ 100 - 200 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Мапротилин ¦ 100 - 250 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Доксепин ¦ 50 - 100 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Антидепрессанты - СИОЗС ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Флуоксетин ¦ 20 - 60 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Флувоксамин ¦ 50 - 300 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Сертралин ¦ 50 - 200 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Пароксетин ¦ 20 - 60 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Эсциталопрам ¦ 10 - 30 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Бензодиазепины ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Альпразолам ¦ 1 - 6 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Клоназепам ¦ 0,5 - 5 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Препараты резерва ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Моклобемид ¦ 300 - 600 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Соли вальпроевой кослоты ¦ 500 - 2000 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Карбамазепин ¦ 400 - 1000 ¦
¦-----------------------------------------------+-------------------
Особенности детского возраста
Условия лечения
Амбулаторное лечение и лечение в условиях дневного стационара показано в большинстве случаев.
Стационарное лечение проводится при выраженных симптомах и нарушениях адаптации, для удаления пациента из психотравмирующей ситуации, а также для подбора адекватной терапии в резистентных случаях. Вопрос о стационарном лечении должен решаться только в случае уверенности, что госпитализация не окажется для ребенка дополнительной психотравмой.
Длительность лечения
Длительность стационарного лечения - до 30 - 40 дней с последующей поддерживающей терапией в амбулаторных условиях от 3 недель до 6 - 12 месяцев в случае неустойчивой ремиссии.
Лечение более легких случаев может быть начато с дневного стационара (до 30 дней) с последующим амбулаторным лечением. Необходимо закрепить полученный эффект с помощью поддерживающей фармакотерапии с постепенным снижением суточной дозы до полной отмены.
Длительность амбулаторного лечения колеблется в широких пределах - от 3 - 4 недель до 12 месяцев. Повторные курсы фармакотерапии в случае обострения. В тяжелых случаях - повторные курсы психотерапии на протяжении нескольких лет.
Цель, ожидаемые результаты лечения
Полное или значительное обратное развитие клинических проявлений болезни и явлений дезадаптации, восстановление работоспособности и повышение социальной активности, школьной и социальной адаптации, редукция избегающего поведения.
Обследование и постановка диагноза
Необходимые обследования:
консультация педиатра
консультация невролога (эти консультации необходимы для исключения соматической и неврологической патологии).
Принципы лечения
В большинстве случаев лечение комбинированное (фармако- и психотерапия).
Фармакотерапия важна на первых этапах для получения быстрого анксиолитического эффекта.
Постепенно должна возрастать доля психотерапевтических воздействий при постепенном отказе от фармакотерапии или использовании ее повторными краткосрочными курсами для быстрого купирования обострений.
Как правило, проводится комбинированная психотерапия с использованием различных методов: создание психотерапевтической среды дома и в детском учреждении, семейная психотерапия, когнитивно-бихевиоральная психотерапия.
Могут быть использованы релаксационные техники с использованием приемов аутосуггестии, трансовые техники с использованием директивных и недирективных техник, игровая психотерапия с использованием сказкотерапии, приемов гештальт-терапии и элементами психодрамы, использование приемов НЛП и ППДГ, символдрама, "песочная" психотерапия, арт-психотерапия и телесно-ориентированная психотерапия.
Вначале следует проводить индивидуальные занятия, затем для усиления и закрепления эффекта - групповые формы работы. Постепенно нарастает доля приемов и домашних заданий, погружающих пациента в реальную среду и в ситуации, ранее вызывавшие тревогу и панику. Это должно происходить по мере проработки личностных и семейных проблем и по мере укрепления адаптационных возможностей личности.
В каждом случае вопрос о методах, формах и длительности психотерапии решается индивидуально в зависимости от особенностей терапевтического случая и от профессиональных возможностей врача.
F40.1. СОЦИАЛЬНЫЕ ФОБИИ
Этапы лечебно-диагностических мероприятий
В системе лечебно-диагностических мероприятий выделяют 2 этапа:
обследование (психиатрическое, соматическое, неврологическое, экспериментально-психологическое) и постановка диагноза;
стабилизирующая терапия, восстановления уровня функционирования и социальной адаптации.
Уровень оказания помощи
1-й Этап - РУ, МУ, ОУ
2-й Этап - РУ, МУ, ОУ
Обследование и его кратность
Проводится, как правило, одновременно с этапом 2. Объем обследований: см. F40.
Этап стабилизирующей терапии и восстановления социальной адаптации: начинается со времени постановки диагноза.
Ожидаемый результат: полная редукция или значительное уменьшение симптоматики, повышение или восстановление уровня функционирования и социальной адаптации. Эффект терапии оценивается по редукции:
тревоги, возникающей в момент совершения действий и социальных контактов;
тревоги ожидания пугающей ситуации;
избегания социальной активности и контактов;
коморбидных расстройств, в частности депрессии и других тревожных расстройств.
Продолжительность: 6 - 12 месяцев
Условия лечения: проводится, как правило, амбулаторно.
Характер и алгоритм лечения: эффективны как фармакотерапия, так психотерапия. Для фармакотерапии используются следующие лекарственные средства:
антидепрессанты группы СИОЗС: флувоксамин (100 - 300 мг/сутки), флуоксетин (20 - 40 мг/сутки), эсциталопрам (начальная доза 5 - 10 мг/сутки; максимальная 20 мг/сутки), сертралин (начальная доза 25 - 50 мг/сутки, максимальная 25 - 150 мг/сутки), пароксетин (20 - 50 мг/сутки).
Использование антидепрессантов группы СИОЗС особенно показано при наличии коморбидной депрессии.
Для более быстрого достижения эффекта в первые 2 - 3 недели рекомендуется сочетание антидепрессантов группы СИОЗС с транквилизаторами-бензодиазепинами.
Бензодиазепиновые транквилизаторы: в первую очередь альпразолам (начальная доза 0,25 - 0,5 мг/сутки; максимальная доза 0,75 - 3 мг/сутки) и клоназепам (начальная доза 0,5 - 1,5 мг/сутки; максимальная доза 0,5 - 4 мг/сутки), другие бензодиазепины (феназепам, темазепам, оксазепам, лоразепам), но при данном расстройстве мало эффективны.
Обратимые ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО): моклобемид (предпочтительны высокие дозы - 300 - 600 мг/сутки).
Антиконвульсанты - соли вальпроевой кислоты, карбамазепин
Бета-адреноблокаторы - используются кратковременно, преимущественно для купирования тяжелой тревоги и ее телесных проявлений. Применяются пропранолол (40 мг за 45 - 60 минут до попадания в стрессирующую среду), при генерализации - атенолол (50 - 100 мг/сутки).
Дополнительные трудности
Назначение бета-блокаторов противопоказано при бронхиальной астме, сердечно-сосудистой недостаточности, брадикардии.
Для профилактики развития зависимости прием бензодиазепиновых транквилизаторов не должен превышать 2 - 3-х недель и сопровождаться врачебным наблюдением (см. F40).
Психотерапия
Является обязательной частью лечебных мероприятий. Цель - замена тревожных реакций на более адаптивное поведение.
Используются:
когнитивно-бихевиоральная;
десенсибилизационные стратегии (например, метод градуированной экспозиции пугающей ситуации);
когнитивное реконструирование;
релаксация, аутотренинг;
тренировка социальных навыков;
групповые формы работы.
Обучение пациента, группы само- и взаимопомощи.
F40.2. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ (ИЗОЛИРОВАННЫЕ) ФОБИИ
F40.8. ДРУГИЕ ФОБИЧЕСКИЕ ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА
Этапы лечебно-диагностических мероприятий
В системе лечебно-диагностических мероприятий выделяют 2 этапа:
обследование (психиатрическое, соматическое, экспериментально-психологическое) и постановка диагноза;
стабилизирующая терапия, восстановления уровня функционирования и социальной адаптации.
Уровень оказания помощи
1-й Этап - РУ, МУ, ОУ
2-й Этап - РУ, МУ, ОУ
Обследование и его кратность: проводится, как правило, одновременно с этапом 2. Объем обследований: см. F40.
Этап стабилизирующей терапии и восстановления социальной адаптации: начинается со времени постановки диагноза.
Ожидаемый результат
Полная редукция или значительное уменьшение клинических проявлений и явлений дезадаптации. Эффект терапии оценивается по редукции:
тревоги, возникающей при попадании в фобические ситуации;
избегания ситуаций и обстоятельств, имеющих отношение к страхам;
коморбидных расстройств, в частности депрессии и других тревожных расстройств.
Продолжительность: от 3 недель до 6 - 12 месяцев.
Условия лечения: проводится амбулаторно.
Характер и алгоритм лечения
Эффективны как фармакотерапия, так и психотерапия.
Фармакотерапия:
анксиолитики: в виде коротких обрывающих курсов, а также для эпизодического превентивного и купирующего приема: альпразолам (начальная доза 0,25 - 0,5 мг/сутки; максимальная доза 0,75 - 3 мг/сутки), клоназепам (начальная доза 0,5 - 1,5 мг/сутки; максимальная доза 0,5 - 4 мг/сутки); феназепам, темазепам, оксазепам, лоразепам;
бета-адреноблокаторы: кратковременный прием, преимущественно для купирования выраженных тревожных состояний. Применяются: пропранолол (40 мг за 45 - 60 минут до попадания в стрессирующую среду); атенолол.
Дополнительные трудности
Назначение бета-блокаторов противопоказано при бронхиальной астме, сердечно-сосудистой недостаточности, брадикардии.
Прием бензодиазепиновых транквилизаторов не должен превышать 2 - 3-х недель для избежания развития зависимости.
Необходимо помнить, что они являются лишь средством неотложной помощи и их изолированное использование без других лечебных мероприятий (психотерапии, обучения пациента) дает лишь кратковременный нестойкий эффект.
При коморбидности с депрессивными расстройствами назначаются антидепрессанты группы СИОЗС: флувоксамин (100 - 300 мг/сутки), флуоксетин (20 - 40 мг/сутки), сертралин (50 - 200 мг/сутки), пароксетин (20 - 50 мг/сутки), эсциталопрам (от 5 - 10 до 20 мг/сутки).
Для более быстрого достижения эффекта в первые 2 - 3 недели рекомендуется сочетание антидепрессантов группы СИОЗС с анксиолитиками.
Психотерапия
Является обязательной частью лечебных мероприятий. Цель - замена тревожных реакций на более адаптивное поведение.
Используются:
поведенческая;
десенсибилизационные стратегии (например, метод градуированной экспозиции пугающей ситуации);
релаксация, аутотренинг.
Обучение пациента.
F41.1. ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЕ ТРЕВОЖНОЕ РАССТРОЙСТВО
Этапы лечебно-диагностических мероприятий
В системе лечебно-диагностических мероприятий выделяют 4 этапа:
обследование (психиатрическое, соматическое, неврологическое, экспериментально - психологическое) и постановка диагноза;
купирующая терапия;
стабилизирующая терапия и восстановления социальной адаптации;
поддерживающая терапия.
Уровень оказания помощи
1-й Этап - РУ, МУ, ОУ, Респ. У
2-й Этап - РУ, МУ, ОУ, Респ. У
3-й Этап - РУ, МУ, ОУ
4-й Этап - РУ, МУ, ОУ
Обследование и его кратность
Проводится как правило одновременно с этапом 2. Объем обследований: см. F40.
Главная цель консультаций терапевта и невролога - дифференциально-диагностическая, то есть исключение связи симптомов расстройства с соматической либо неврологической патологией, которая подозревается у этих пациентов.
Цель консультации эндокринолога - исключение связи симптомов с патологией щитовидной железы.
Этап купирующей терапии
Ожидаемый результат: существенное снижение уровня тревоги, уменьшение ее сомато-вегетативных проявлений.
Продолжительность: при стационарном лечении - до 1 месяца, при амбулаторном - до 4 - 6 месяцев.
Условия лечения: стационарное, полустационарное, амбулаторное - зависит от тяжести, длительности расстройства и выраженности дезадаптации.
Характер и алгоритм лечения
Лечение включает фармакотерапию и психотерапию.
Применяемые группы лекарственных средств:
антидепрессанты - трициклические (гетероциклические) и группы СИОЗС;
транквилизаторы-бензодиазепины;
небензодиазепиновые снотворные;
нормотимики;
нейролептики;
бета-блокаторы.
Сведения об этих лекарственных средствах приведены в таблице F4-2.
При использовании антидепрессантов лечение начинают с низких доз, медленно повышая дозы до оптимальной (например, для имипрамина, амитриптилина либо кломипрамина начальная доза - 25 - 50 мг/сутки, повышается на 25 мг каждые 5 - 7 дней). Эффект трициклических антидепрессантов развивается относительно медленно - за 3 - 4 недели, поэтому в начале лечения они, как и антидепрессанты группы СИОЗС могут сочетаться с бензодиазепинами. В любом случае, у одного пациента используется лишь какой-либо один антидепрессант и один бензодиазепин.
Бензодиазепиновые транквилизаторы показаны лишь в качестве неотложной помощи как наиболее быстродействующие лекарственные средства в виде кратковременного курса (не более 4 - 6 недель) в связи с опасностью развития зависимости (см. F40).
Нейролептики являются лекарственными средствами резерва и применяются при неэффективности антидепрессантов и транквилизаторов.
Бета-блокаторы - пропранолол, атенолол назначаются в 3 приема в случаях, где выражены телесные проявления тревоги.
При сочетании генерализованной тревоги с вторичной депрессией показано сочетание антидепрессантов и бензодиазепинов.
Таблица F4-2.
Фармакотерапия генерализованного тревожного
расстройства - лекарственные средства и рекомендуемые дозы
(мг/сутки внутрь).
------------------------------------------------+------------------¬
¦ Наименования лекарственных средств ¦ Дозы ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Трициклические (гетероциклические) ¦ ¦
¦антидепрессанты ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Кломипрамин ¦ 100 - 250 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Имипрамин ¦ 100 - 250 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Амитритрилин ¦ 75 - 200 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Амитриптилин-ретард ¦ 100 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Миансерин ¦ 30 - 90 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Тианептин ¦ 37,5 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Антидепрессанты - СИОЗС ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Флувоксамин ¦ 50 - 300 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Сертралин ¦ 50 - 200 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Пароксетин ¦ 10 - 60 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Эсциталопрам ¦ 10 - 20 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Бензодиазепины ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Альпразолам ¦ 0,5 - 3 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Клоназепам ¦ 0,5 - 2 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Лоразепам ¦ 1 - 4 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Диазепам ¦ 5 - 20 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Тофизопам ¦ 100 - 250 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Нормотимики ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Карбамазепин ¦ 400 - 600 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Нейролептики ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Сульпирид ¦ 200 - 600 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Тиоридазин ¦ 50 - 75 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Хлорпротиксен ¦ 30 - 100 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Небензодиазепиновые снотворные ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Зопиклон ¦ 7,5 - 15 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Золпидем ¦ 5 - 20 ¦
¦-----------------------------------------------+-------------------
Психотерапия
Психотерапия и психообразование являются обязательной частью лечебных мероприятий.
Психотерапию рекомендуется начинать сразу же после снижения уровня тревоги и достижения состояния, при котором пациент способен конструктивно оценивать свои проблемы.
Применяются следующие методики:
когнитивно-бихевиоральная терапия;
стратегии релаксации (дыхательные упражнения, медитация, аутогенная тренировка);
биологическая обратная связь;
краткосрочная психодинамическая психотерапия;
групповая терапия.
Обучение пациента и его близких.
Этап стабилизирующей терапии и восстановления
социальной адаптации
Ожидаемый результат: постепенное, стабильное снижение тревоги до возможно низкого уровня, позволяющего поддерживать эффективное бытовое и социальное функционирование.
Продолжительность: от 4 - 6 месяцев до неопределенно длительного.
Условия лечения: амбулаторное.
Характер и алгоритм лечения
Продолжение приема эффективных лекарственных средств, но в сниженных дозировках, в сочетании с когнитивно-бихевиоральной психотерапией. Возвращение к предыдущей суточной дозе при усилении симптомов.
Дополнительные трудности
Так как течение данного расстройства носит хронический характер, лекарственные средства назначаются длительно (4 - 6 месяцев и более).
Назначение бензодиазепиновых транквилизаторов может привести к развитию зависимости - для предотвращения этого рекомендуется назначение лекарственных средств с длинным периодом полувыведения или назначение ретардированных форм.
Длительный прием бензодиазепинов сопровождается развитием резистентности и, как следствие, необходимостью наращивания дозы.
Для предупреждения указанных явлений необходимо предпринимать попытки по снижению дозы лекарственного средства или его временной отмене.
Для профилактики синдрома отмены снижение дозы и отмену лекарственных средств, особенно с коротким периодом полувыведения, необходимо проводить постепенно, уменьшая суточную дозу на 25% еженедельно. Последний этап (до полной отмены) можно разделить еще на несколько шагов.
Этап поддерживающей терапии
Ожидаемый результат: удержание уровня тревоги на возможном низком уровне и поддержание достаточного социального функционирования.
Продолжительность: от 1 года до неопределенно длительного.
Условия лечения: амбулаторное.
Характер и алгоритм лечения
Продолжение приема эффективных лекарственных средств, но в поддерживающих дозах, в сочетании с когнитивно-бихевиоральной психотерапией. Возвращение к предыдущей суточной дозе при усилении симптомов.
F41.2. СМЕШАННОЕ ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНОЕ РАССТРОЙСТВО
F41.3. ДРУГИЕ СМЕШАННЫЕ ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА
F41.8. ДРУГИЕ УТОЧНЕННЫЕ ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА
F41.9. ТРЕВОЖНОЕ РАССТРОЙСТВО, НЕУТОЧНЕННОЕ
Общая характеристика и этапы лечебно-диагностических
мероприятий
Данная диагностическая категория используется в тех случаях, когда в клинической картине примерно в одинаковой пропорции присутствуют как симптомы тревоги, так и депрессии, но при этом ни те, ни другие не выражены настолько, чтобы поставить какой-либо другой более определенный диагноз - например, генерализованного депрессивного расстройства, депрессивного эпизода или дистимии.
Если симптомы тревоги, либо депрессии отчетливо преобладают и выражены в такой степени, что удовлетворяют диагностическим критериям тех или иных аффективных или тревожных расстройств, эта категория не должна использоваться и пациенту в таких случаях необходимо выставлять оба диагноза.
Если из практических соображений желательно ограничиться одним диагнозом, то предпочтение следует отдать депрессии.
В системе лечебно-диагностических мероприятий выделяют 3 этапа:
обследование (психиатрическое, соматическое, экспериментально-психологическое) и постановка диагноза;
купирующая терапия;
стабилизирующая терапия, восстановления уровня функционирования и социальной адаптации.
Уровень оказания помощи
1-й Этап - РУ, МУ, ОУ, Респ. У
2-й Этап - РУ, МУ, ОУ, Респ. У
3-й Этап - РУ, МУ, ОУ
Обследование и его кратность: см. F40, F41.1
Этап купирующей терапии
Ожидаемый результат: значительное обратное развитие симптомов тревоги и депрессии.
Продолжительность: при стационарном лечении 3 - 6 недель, амбулаторно - 4 - 6 месяцев.
Условия лечения: стационарное, полустационарное, амбулаторное, в зависимости от тяжести, длительности расстройства и выраженности социальной и бытовой дезадаптации.
Характер и алгоритм лечения
Фармакотерапия:
антидепрессанты:
трициклические (гетероциклические): мапротилин, кломипрамин, имипрамин, амитриптилин, тианептин, миансерин;
группы СИОЗС: флувоксамин (100 - 300 мг/сутки), сертралин (25 - 150 мг/сутки), эсциталопрам (10 - 20 мг/сутки), пароксетин (20 - 50 мг/сутки);
транквилизаторы: альпразолам (начальная доза 0,25 - 0,5 мг/сутки; максимальная доза 0,75 - 4 мг/сутки), клоназепам (начальная доза 0,5 - 1,5 мг/сутки; максимальная доза 0,5 - 4 мг/сутки); феназепам, оксазепам, лоразепам.
антиконвульсанты: карбамазепин - 100 - 400 мг/сутки.
Для достижения более быстрого купирующего эффекта рекомендуется сочетать назначение антидепрессантов и траквилизаторов в течение первых 2 - 3-х недель лечения.
Действия врача, если намеченный результат не достигнут: если при использовании антидепрессантов и транквилизаторов-бензодиазепинов эффект не достигнут, либо при наличии элементов психотического уровня (выраженного психомоторного возбуждения и / или дезорганизации мышления) назначаются нейролептики - хлорпротиксен, флупентиксол, тиоридазин, сульпирид.
Психотерапия при достижении стабтильного состояния:
когнитивно-бихевиоральная;
краткосрочная психодинамическая;
релаксационные методы.
Этап стабилизирующей терапии и восстановления
социальной адаптации
Ожидаемый результат: купирование остаточных клинических проявлений и дезадаптации, восстановление прежнего уровня функционирования.
Продолжительность: 1 - 3 месяца.
Условия лечения: амбулаторное.
Характер и алгоритм лечения
Применяются фармакотерапия и психотерапия.
Фармакотерапия:
Продолжается прием эффективных лекарственных средств в поддерживающих дозировках с тенденцией к монотерапии одним из классов применяемых средств с постепенной отменой медикаментозного лечения. При усилении симптомов требуется возврат к предыдущей суточной дозе. Также необходим контроль стабильности ремиссии после отмены фармакотерапии.
Основная роль принадлежит психотерапии, цель которой - отработка и закрепление новых поведенческих паттернов, поддерживающих стабильность достигнутого адекватного требованиям среды состояния.
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 |
| 
