Стр. 9
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 |
F42. ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОЕ РАССТРОЙСТВО
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи: то же, что при F41.2 - F41.9.
Обследование и его кратность: см. F41.2 - F41.9.
Проводится одновременно с этапом 2, чаще в стационарных, реже в амбулаторных условиях.
При наличии неврологической симптоматики показаны консультация невролога, МРТ или КТ головного мозга. У детей необходимо определение маркеров стрептококковой инфекции, консультация невролога.
Этап купирующей терапии.
Ожидаемый результат: значительное уменьшение симптомов, упорядочивание поведения.
Продолжительность: при стационарном лечении 3 - 6 недель, амбулаторно - 2 - 4 месяца.
Условия лечения: стационарное, полустационарное, амбулаторное, в зависимости от тяжести, длительности расстройства и выраженности социальной и бытовой дезадаптации.
Показаниями к стационарному лечению являются:
целесообразность разобщения с семьей, в том случае, если родственники поддерживают компульсивное поведение пациента;
безуспешность предшествовавшего амбулаторного лечения;
необходимость подбора комбинаций лекарственных средств;
сопутствующие психические расстройства - депрессия, шизофрения, тикозные гиперкинезы, зависимости и другие.
Характер и алгоритм лечения.
Действия врача, если намеченный результат не достигнут.
Терапевтическая резистентность
Эффективны фармакотерапия и психотерапия, которые как правило используются совместно. В некоторых случаях может быть использована только психотерапия.
Фармакотерапия
Показаниями к медикаментозному лечению являются:
сопутствующая депрессия;
сопутствующая шизофрения;
сопутствующие тики;
безуспешные попытки проведения психотерапии;
преобладание обсессий;
значительная тяжесть симптомов;
слабая мотивация к лечению (вследствие большой давности заболевания, примитивности личности, недостаточной критики и т.д.);
желание самого пациента.
Лекарственными средствами выбора являются антидепрессанты - кломипрамин и антидепрессанты группы СИОЗС.
Особенностями лечения обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) антидепрессантами являются:
назначение максимально переносимых дозировок;
длительный латентный период - до развития эффекта может пройти 2 - 3 месяца;
хорошая переносимость лекарственных средств этими пациентами.
Антидепрессант применяют в максимально переносимой дозировке 3 месяца, при полной неэффективности его заменяют на другой.
Для вывода о резистентости к лечению необходимо испробовать кломипрамин и два антидепрессанта группы СИОЗС, причем каждый из них должен применяться в максимальной дозировке не менее 3 месяцев. При частичном ответе на лечение его продолжают, прибавляя к антидепрессанту другие лекарства. Терапия антидепрессантами оказывает эффект примерно у 70% больных. У большинства пациентов имеет место частичный эффект, полное купирование симптомов под влиянием медикаментозной терапии наблюдается у малой доли больных.
Лечение нужно продолжать не менее 1 года после формирования ремиссии. Нейролептики к лекарственным средствам первого выбора при лечении обсессивно-компульсивного расстройства не относятся, а используются лишь в некоторых терапевтически резистентных случаях.
Лекарственные средства для лечения обсессивно-компульсивного расстройства представлены в таблице F4-3.
Действия врача, если намеченный результат не достигнут.
Терапевтическая резистентность
Если монотерапия антидепрессантами оказалась малоэффективной или неэффективной, то возможно проведение комбинированной психофармакотерапии.
Наиболее часто антидепрессант комбинируют с нейролептиком или клоназепамом. В самых тяжелых случаях оправдана комбинация антидепрессант-нейролептик-клоназепам. Следует учитывать, что у некоторых больных терапия нейролептиками (особенно атипичными) вызывает усиление существующих навязчивостей и появление новых.
В наиболее резистентных случаях, возможно, провести курс лечения обратимым ИМАО (моклобемид), либо провести курс ЭСТ.
При сочетании обсессивно-компульсивного расстройства с тиками или шизофренией нейролептики назначают как лекарственные средства первого ряда, а при их неэффективности используют сочетание нейролептика и антидепрессанта. При сочетании с тиками возможно использование сульпирида в дозе 200 - 600 мг/сутки.
Таблица F4-3
Фармакотерапия обсессивно-компульсивного расстройства,
лекарственные средства и рекомендуемые дозы
(мг/сутки внутрь)
------------------------------------------------+------------------¬
¦ Наименования лекарственных средств ¦ Дозы ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Антидепрессанты: ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Кломипрамин ¦ 150 - 300 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Флувоксамин ¦ 150 - 300 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Флуоксетин ¦ 40 - 80 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Сертралин ¦ 50 - 225 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Пароксетин ¦ 40 - 60 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Эсциталопрам ¦ 10 - 20 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Лекарственные средства для усиления действия ¦ ¦
¦антидепрессантов: ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Клоназепам ¦ 0,5 - 5 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Нейролептики (антипсихотики) ¦ ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Рисперидон ¦ 0,5 - 2 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Галоперидол ¦ 5 - 15 ¦
+-----------------------------------------------+------------------+
¦Тиоридазин ¦ 100 - 200 ¦
¦-----------------------------------------------+-------------------
Психотерапия
Среди психотерапевтических методик наиболее эффективной является когнитивно-бихевиоральная терапия. Она основана на сочетании провокации навязчивости и предотвращения ритуала. Если же проводится только медикаментозное лечение, то почти всегда после его окончания быстро наступает рецидив.
При преобладании компульсий показаны поведенческие (бихевиоральные) техники, при приеобладаний обсессий - когнитивные. Подготовка к экспозиции заключается в составлении иерархии стимулов. Пациенту нужно объяснить механизм проведения экспозиции. Ситуацию можно покидать тогда, когда тревога уменьшилась хотя бы на 50%.
Компоненты экспозиционного тренинга:
достижение нормального состояния без произведения ритуала;
реалистичное восприятие ситуации и своих чувств (не существует 100% гарантии от неприятностей, возможность испытания негативных чувств);
проработка вытесненных травматических переживаний, которые могут всплывать во время экспозиции.
Ко-терапевтом может быть родственник. Экспозицию можно проводить в градуированной форме или "наводнения". В первое время рекомендуется проводить экспозицию 4 - 5 часов в неделю. Требуется определенная фиксация на пугающих стимулах и негативных переживаниях, методы отвлечения и релаксации при этом использовать нельзя.
Методы работы с обсессиями:
экспозиция в воображении - магнитофонная запись речи терапевта или пациента на тему обсессий, либо пациент пишет на бумаге, проговаривает содержание обсессий;
выразить в числах, какова реальная вероятность негативного события, и какова доля ответственности больного за это событие (мысли - стимулы);
метод "этикетка на симптом" - проговаривание, что обсессия - это патологический симптом;
позитивная интерпретация - подчеркивание того, что человек с контрастными навязчивостями отличается особыми моральными качествами и религиозностью.
Родственников необходимо информировать о природе заболевания и правилах поведения с пациентом, они не должны поддерживать ритуалы больного. В некоторых случаях для достижения результата может потребоваться проведение семейной терапии.
Психообразование, группы само - и взаимопомощи.
Этап стабилизирующей терапии и восстановления
социальной адаптации
Ожидаемый результат: поддержание ремиссии, упорядоченное поведение, сохранение уровня функционирования, трудовой, семейной и социальной адаптации.
Продолжительность: 1 год и более.
Условия лечения: амбулаторно.
Характер и алгоритм лечения
Продолжение приема лекарственного средства, которое оказалось эффективным на предыдущем этапе на протяжении как минимум 1 года, при стабильном состоянии - его медленная отмена. В случае возврата симптомов - возобновление фармакотерапии. Продолжение психотерапии, психообразования, работы с семьей, занятий в группах само - и взаимопомощи.
Особенности детского возраста
Обсессивно-компульсивное расстройство может начинаться уже в дошкольном возрасте. Чаще встречается у мальчиков. Примерно у 20 - 25% детей с навязчивостями один из родителей также страдает данным расстройством.
Прогноз при обсессивных расстройствах у подростков в целом менее благоприятный - у 30 - 70% детей и подростков с навязчивостями заболевание приобретает хронический характер, к навязчивостям присоединяются другие психические расстройства - страхи, аффективные нарушения, расстройства личности.
В отличие от взрослых, дети младшего возраста часто не воспринимают навязчивости как собственные, а ощущают их как индуцированные извне.
У детей с хроническим течением навязчивостей нет сопротивления определенным ритуалам, они интегрируют их в свою повседневную жизнь. Наиболее часто встречающимися в детско-подростковом возрасте навязчивыми действиями являются ритуал умывания и навязчивый контроль за своими действиями. Содержанием навязчивых мыслей являются опасения испачкаться грязью или выделениями, а также страх перед собственными агрессивными импульсами.
При проведении обследования дополнительно необходима в качестве обязательной консультация педиатра.
Особенностью лечения детей и подростков с обсессивно-компульсивными расстройствами является активное участие семьи. Основные принципы терапии не отличаются от таковых у взрослых. Навязчивые действия лучше поддаются лечению, чем навязчивые мысли. При фармакотерапии предпочтение отдается антидепрессантам группы СИОЗС, в частности сертралину, так как он применяется у детей с 6 лет.
Особенностью является наращивание терапевтической дозы постепенно, 1 раз в неделю. Прекращение лечения или замена антидепрессанта не должна происходить раннее, чем через 10 - 12 недель. При эффективности медикаментозного лечения терапевтическая доза должна сохраняться в течение 10 - 12 месяцев.
F43. РЕАКЦИЯ НА ТЯЖЕЛЫЙ СТРЕСС И НАРУШЕНИЯ АДАПТАЦИИ
F43.0. ОСТРАЯ РЕАКЦИЯ НА СТРЕСС
Этапы лечебно-диагностических мероприятий
обследование (психиатрическое, соматическое) и постановка диагноза;
купирующая терапия;
стабилизирующая терапия (только при тяжелых и затяжных формах).
Уровень оказания помощи
1-й Этап - РУ, МУ, ОУ, Респ. У
2-й Этап - РУ, МУ, ОУ, Респ. У
3-й Этап - РУ, МУ, ОУ
Обследование и его кратность: проводится одновременно с этапом 2, чаще в стационарных условиях. Объем: см. F41.2 - F41.9.
Этап купирующей терапии
Ожидаемый результат: купирование острых симптомов, упорядочивание поведения.
Продолжительност: нескольких часов до нескольких дней, в тяжелых случаях - до 30 дней.
Условия лечения: чаще стационарное, в легких случаях - полустационарное, амбулаторное.
Характер и алгоритм лечения: используется фармакотерапия и психотерапия.
Фармакотерапия:
чаще всего используются транквилизаторы-бензодиазепины в невысоких и средних дозах на непродолжительное время: диазепам (в том числе парентерально), клоназепам, феназепам, альпразолам, оксазепам, лоразепам и другие;
нейролептики с седативным эффектом: тиоридазин, зуклопентиксол, хлорпротиксен;
карбамазепин в дозе 200 - 400 мг/cутки;
антидепрессанты с седативным и противотревожным действием в невысоких дозах: амитриптилин, миансерин, тианептин и другие. При нарастании депрессивной симптоматики их дозы повышают до среднетерапевтических.
Психотерапия
Применяется кризисное вмешательство, целью которого является быстрое достижение состояния эмоционального облегчения. Главная задача - определить степень значимости происшедшего для пациента и предоставить возможность самовыразиться (описать чувственные переживания и убеждения). На заключительном этапе выделяется позитивная конструкция пережитой травмы как возможность для дальнейшего развития. Включаются элементы семейной психотерапии.
Дополнительные трудности: необходимо помнить, что прием бензодиазепиновых транквилизаторов может маскировать первые признаки наступающей депрессии и суицидальные тенденции. Поэтому необходимо с особой внимательностью оценивать состояние пациента при каждой встрече.
Действия врача, если намеченный результат не достигнут
Если симптоматика продолжает сохраняться более 1 - 2 недель, то диагноз, а, следовательно, и терапевтические подходы, должны быть изменены.
Этап стабилизирующей терапии и восстановления социальной адаптации: (имеет место только при тяжелых формах реакции на стресс)
Ожидаемый результат: полное купирование остаточных клинических проявлений и дезадаптации.
Продолжительность: до 1 месяца.
Условия лечения: амбулаторно или в стационаре.
Характер и алгоритм лечения
Применяются фармакотерапия и психотерапия.
Фармакотерапия: продолжается прием эффективных лекарственных средств в поддерживающих дозировках с тенденцией к постепенной отмене медикаментозного лечения.
Основная роль принадлежит психотерапии, цель которой - отработка и закрепление новых поведенческих паттернов, поддерживающих стабильность достигнутого адекватного состояния.
Применяются:
релаксационные методы;
когнитивно-бихевиоральная психотерапия;
семейная и групповая психотерапия.
Особенности детского возраста
Для ребенка стрессом может явиться сильное переживание или резкое и угрожающее изменение в окружающей обстановке.
Наиболее частые типы психотравмирующих факторов:
шоковые психические травмы;
ситуационные психотравмирующие факторы относительно кратковременного действия;
хронически действующие психотравмирующие ситуации;
факторы эмоциональной депривации.
Симптоматика включает аффективные (депрессивные, дисфорические), тревожные, фобические, соматовегетативные, поведенческие, психомоторные нарушения различной степени выраженности в зависимости от возраста, личностных особенностей, интенсивности стресса, наличия соматических и неврологических заболеваний в анамнезе, социальных условий.
Терапия является комплексной и включает фармакотерапию и психотерапию с учетом ведущего синдрома, возраста и личностных особенностей ребенка.
Целесообразно начинать лечение с лекарственных средств растительного происхождения:
с легким антидепрессивным действием - экстракта элеутерококка жидкого, настойки заманихи, настойки лимонника китайского;
тонизирующим действием: экстракт алое;
седативным действием: настойки валерианы, настойки пустырника, и других.
При наличии выраженной тревоги, нарушениях сна, отсутствии эффекта от применения препаратов растительного происхождения, назначают транквилизаторы (альпразолам, диазепам, феназепам, медазепам, хлордиазепоксид) короткими курсами (до 2 - 3 недель).
При наличии стойкой депрессивной симптоматики применяют антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, мапротилин, флувоксамин, сертралин).
Для коррекции поведенческих расстройств возможно применение нейролептиков (тиоридазин, перициазин, сульпирид).
При наличии вегетативных нарушений - бета-адреноблокаторов (атенолол, пропроналол).
Психотерапевтические методики используются с учетом возраста, личностных особенностей ребенка, фабулы переживаний. Применяются игровая, групповая, семейная психотерапия, гипнотерапия, сказкотерапия, арттерапия, мышечная релаксация.
F43.1. ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи: см. F41.2 - F41.9.
Обследование
Проводится одновременно с этапом 2, чаще в стационарных условиях. Объем - см. F41.2 - F41.9. Очень важен подробный сбор анамнеза и жизненных событий в последние месяцы и годы перед появлением симптомов.
Этап купирующей терапии
Ожидаемый результат: купирование острых симптомов, упорядочивание поведения.
Продолжительность: в условиях стационара - до 30 - 40 дней, амбулаторно - до 3 - 4 месяцев.
Условия лечения: чаще стационарное, в более легких случаях - полустационарное, амбулаторное.
Показания для стационарного обследования и лечения:
диагностическая неясность;
наличие суицидальных тенденций;
грубо дезорганизованное или антисоциальное поведение;
сопутствующие злоупотребление психоактивными веществами или зависимость от психоактивных веществ;
неэффективность амбулаторного лечения;
настояние самого пациента.
Характер и алгоритм лечения
Основным методом лечения является психотерапия.
Обязательным является сочетание фармакотерапии, психотерапии и психообразовательных мероприятий, включая членов семьи пациента.
Фармакотерапия:
трициклические (гетероциклические) антидепрессанты: амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, тианептин и другие;
антидепрессанты группы СИОЗС: флуоксетин, флувоксамин, сертралин;
нормотимики и антиконвульсанты: карбонат лития, карбамазепин, соли вальпроевой кислоты, топирамат, ламотридин;
нейролептики (антипсихотики): тиоридазин;
другие - только при наличии симптомов психоза;
транквилизаторы-бензодиазепины: альпразолам, клоназепам (назначаются только при крайней необходимости, на срок не более 2 - 3 недель ввиду большой опасности развития зависимости у этих пациентов).
В случае преобладания:
враждебности и импульсивности используют карбамазепин, соли вальпроевой кислоты, карбонат лития либо нейролептики;
при снижении настроения, апатии - трициклические антидепрессанты и антидепрессанты группы СИОЗС;
при наличии навязчивых воспоминаний и "обратных вспышек" - антидепрессанты группы СИОЗС;
при преобладании генерализованной тревоги и приступах страха, а также диссоциативных симптомах - трициклические антидепрессанты или антидепрессанты группы СИОЗС;
при нарушениях сна - бензодиазепины, небензодиазепиновые снотворные - зопиклон и золпидем, а также доксепин.
Для наступления терапевтического эффекта часто требуется длительное время - от 3 до 6 недель и более.
Как только яркие симптомы расстройства сгладятся, начинают психотерапию в следующих формах:
когнитивно-бихевиоральная (важная цель - демонстрация связи симптомов с перенесенной психической травмой);
метод десенсибилизации и переработки движениями глаз (ДПДГ);
метод визуально-кинестетической диссоциации;
метод ослабления травматического инцидента;
релаксационные методы;
групповая терапия;
семейная терапия.
Этап стабилизирующей терапии и восстановления
социальной адаптации
Ожидаемый результат: полное купирование остаточных проявлений, восстановление самооценки, уровня функционирования, социальной и семейной адаптации.
В то же время у части пациентов не удается добиться полного купирования симптомов, особенно если травматическое воздействие носило длительный, хронический характер - в таких случаях удовлетворительным результатом лечения является ослабление симптомов и улучшение социальной адаптации.
Продолжительность: 6 - 12 месяцев и более.
Условия лечения: амбулаторно.
Характер и алгоритм лечения
Продолжается фармакотерапия поддерживающими дозами лекарственных средств, оказавшимися эффективными на предыдущем этапе. После полного исчезновения болезненных симптомов делается попытка медленного снижения дозы и прекращения фармакотерапии, в последующем - контроль стабильности состояния после отмены фармакотерапии.
Основная роль принадлежит психотерапии, цель которой - отработка и закрепление новых поведенческих паттернов, поддерживающих стабильность достигнутого состояния.
Применяются:
релаксационные методы;
когнитивно-бихевиоральная психотерапия;
семейная и групповая психотерапия;
психообразование, занятия в группах само- и взаимопомощи.
Профилактика
Основным методом профилактики данного расстройства является психологический дебрифинг. Он представляет собой особым образом организованное обсуждение, которое проводят в группах людей, совместно переживших травматическое воздействие. Оптимальное время проведения - не ранее, чем через 48 часов после события. В группе дебрифинга может быть до 15 человек.
Составные компоненты дебрифинга:
проработка впечатлений, реакций и чувств;
когнитивная организация переживаемого опыта посредством понимания смысла происшедших событий;
уменьшение ощущения уникальности и патологичности собственных реакций;
подготовка к переживанию тех симптомов и реакций, которые могут возникнуть;
определение средств дальнейшей помощи в случае необходимости.
Процедура дебрифинга подразделяется на три фазы:
проработка основных чувств участников;
детальное обсуждение симптомов и обеспечение чувства защищенности и поддержки;
мобилизация ресурсов, обеспечение информацией и формирование планов на будущее.
Особенности детского возраста
Обследование
Проводится в амбулаторных и полустационарных условиях, при выраженных расстройствах, для удаления больного из психотравмирующей ситуации - в стационарных.
В стационарных условиях включает в себя, кроме перечисленного выше:
осмотр педиатра (кратность - по показаниям);
обязательное экспериментально-психологическое обследование.
Исследования эмоционально-волевой сферы, личностных особенностей ребенка в возрасте до 5 лет проводится с помощью:
наблюдения за ребенком в процессе установления контакта;
рисования и сочинения рассказа;
опроса родителей, воспитателей.
В возрасте старше 5 лет - также с помощью экспериментально-психологических методик: см. Приложение 1, разделы F40 - 48, F43.
Принципы терапии
Лечение является комплексным и включает фармакотерапию, психотерапию, физиотерапию с учетом возрастных и личностных особенностей детей.
Медикаментозное лечение направлено на редукцию тревоги, стабилизацию эмоционального фона, коррекцию нарушений сна, вегетативных, поведенческих нарушений.
В зависимости от характера сиптоматики назначаются:
антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, мапротилин, флувоксамин, сертралин);
транквилизаторы (альпразолам, диазепам, феназепам, медазепам, хлордиазепоксид);
ноотропы (пирацетам, фенибут);
нормотимики (карбамазепин);
адаптогены (экстракт элеутерококка жидкий, настойка женьшеня);
седативные препараты растительного происхождения (настойки валерианы, настойки пустырника).
Нейролептики (тиоридазин, перициазин, сульпирид) назначаются при наличии психомоторного возбуждения, поведенческих нарушений, а также неэффективности анксиолитиков. Лечебные дозы подбираются по правилам, применяемым в педиатрической практике с учетом возраста, глубины расстройства, тяжести состояния.
Психотерапевтические методики используются с учетом возраста, личностных особенностей ребенка, особенностей психотравмы, фабулы переживаний. Применяются игровая, групповая, семейная психотерапия, гипнотерапия, поведенческая терапия, сказкотерапия, арттерапия, мышечная релаксация.
Из методов физиотерапии используют электросон совместно с электрофорезом лекарственных средств (бромистый натрий, сернокислый магний), водные процедуры (йодно-бромные, хвойно-валериановые, жемчужные ванны, подводный душ-массаж).
Профилактика: то же, что для взрослых.
F43.2. АДАПТАЦИОННЫЕ РАССТРОЙСТВА
F43.20. КРАТКОВРЕМЕННАЯ ДЕПРЕССИВНАЯ РЕАКЦИЯ
F43.21. ПРОЛОНГИРОВАННАЯ ДЕПРЕССИВНАЯ РЕАКЦИЯ
F43.22. СМЕШАННАЯ ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНАЯ РЕАКЦИЯ
F43.23. С ПРЕОБЛАДАНИЕМ НАРУШЕНИЯ ДРУГИХ ЭМОЦИЙ
F43.24. С ПРЕОБЛАДАНИЕМ НАРУШЕНИЯ ПОВЕДЕНИЯ
F43.25. СО СМЕШАННЫМИ НАРУШЕНИЯМИ ЭМОЦИЙ И ПОВЕДЕНИЯ
F43.28. С ДРУГИМИ УТОЧНЕННЫМИ ПРЕОБЛАДАЮЩИМИ СИМПТОМАМИ
F43.8. ДРУГИЕ РЕАКЦИИ НА ТЯЖЕЛЫЙ СТРЕСС
F43.9. РЕАКЦИЯ НА ТЯЖЕЛЫЙ СТРЕСС, НЕУТОЧНЕННАЯ
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность: см. F43.
Этап купирующей терапии
Ожидаемый результат: значительное уменьшение выраженности симптомов.
Продолжительность: в стационаре 2 - 3 недели, амбулаторно - до 1 месяца (за исключением пролонгированной депрессивной реакции, где срок лечения в стационаре - до 1 месяца, амбулаторно - 6 месяцев и более).
Условия лечения: чаще всего амбулаторно, реже - в стационаре.
Характер и алгоритм лечения
Основным методом является психотерапия. Цель ее - выработка механизмов совладания со стрессом. При адаптационных реакциях необходимо:
выявление возможных психологических причин и источников тревоги;
выявление и расширение значимых межличностных связей, необходимых для поддержки и помощи;
дезактуализация ситуации;
выработка у пациента собственных механизмов совладания с ситуацией.
Применяются:
краткосрочная психодинамическая психотерапия;
семейная психотерапия;
когнитивно-бихевиоральная психотерапия;
гештальттерапия;
аутогенная тренировка;
психодрама.
Фармакотерапия
Для снятия напряжения и нормализации сна применяются транквилизаторы-бензодиазепины: альпрозолам, клоназепам, феназепам, темазепам, оксазепам, тофизопам в малых дозах прерывистыми курсами (1 - 3 недель) и снотворные: зопиклон, золпидем.
Антидепрессанты в невысоких дозах при наличии депрессивной симптоматики: мапротилин, кломипрамин, имипрамин, амитриптилин, флуоксетин, флувоксамин, сертралин, эсциталопрам и другие.
Действия врача, если намеченный результат не достигнут
При состояниях с психотическими включениями (выраженным психомоторным возбуждением, тревогой и / или дезорганизацией мышления) и неэффективности антидепрессантов и транквилизаторов назначаются нейролептики - хлорпротиксен, флупентиксол, тиоридазин, сульпирид и другие.
Этап стабилизирующей терапии и восстановления
социальной адаптации
Ожидаемый результат: полное купирование остаточных проявлений, выздоровление.
Продолжительность: 1 - 2 месяца
Условия лечения: амбулаторно.
Характер и алгоритм лечения
Фармакотерапия - прием лекарственных средств в поддерживающих дозировках, постепенное снижение дозы вплоть до ее отмены.
Необходимо возвращение к предыдущей суточной дозе при усилении симптомов и контроль стабильности ремиссии после отмены фармакотерапии.
Основная роль принадлежит психотерапии, цель которой - отработка и закрепление новых поведенческих паттернов, поддерживающих стабильность достигнутого состояния. Развитие у пациента навыков управления собственной жизнью.
F44. ДИССОЦИАТИВНЫЕ (КОНВЕРСИОННЫЕ) РАССТРОЙСТВА
F44.1. ДИССОЦИАТИВНАЯ АМНЕЗИЯ
F44.1. ДИССОЦИАТИВНАЯ ФУГА
F44.2. ДИССОЦИАТИВНЫЙ СТУПОР
F44.3. ТРАНСЫ И СОСТОЯНИЯ ОВЛАДЕНИЯ (ОДЕРЖИМОСТИ)
F44.4. ДИССОЦИАТИВНЫЕ ДВИГАТЕЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА
F44.5. ДИССОЦИАТИВНЫЕ СУДОРОГИ
F44.6. ДИССОЦИАТИВНАЯ АНЕСТЕЗИЯ И УТРАТА
ЧУВСТВЕННОГО ВОСПРИЯТИЯ
F44.7. СМЕШАННЫЕ ДИССОЦИАТИВНЫЕ (КОНВЕРСИОННЫЕ)
РАССТРОЙСТВА
F44.8. ДРУГИЕ ДИССОЦИАТИВНЫЕ (КОНВЕРСИОННЫЕ) РАССТРОЙСТВА
F44.9. ДИССОЦИАТИВНОЕ (КОНВЕРСИОННОЕ) РАССТРОЙСТВО,
НЕУТОЧНЕННОЕ
Этапы лечебно-диагностических мероприятий, уровень оказания помощи, обследование и его кратность: см. F40 - F48.
Дополнение к обследованию
Консультации смежных специалистов (терапевта, невролога и других), а также инструментальные обследования (ЭКГ, УЗИ, КТ, МРТ и др.). Если сколь-либо существенная патология при этом не обнаруживается, проводятся однократно и более не повторяются. Это обстоятельство важно потому, что пациент может требовать все новых обследований и все более сложных методов, активно выбирать и менять врачей - поэтому следует избегать любых необоснованных обследований и консультаций.
Для постановки диагноза и начала лечения необходимы заключения терапевта и невролога, исключающие связь наблюдаемых симптомов с выраженной соматической или неврологической патологией. При наличии таких заключений не рекомендуется дублировать их в стационаре.
Этап купирования острых проявлений
Начинается от момента постановки диагноза и начала лечения и заканчивается купированием наиболее тяжелых, ярких симптомов, либо их значительной редукцией.
Ожидаемый результат: полное исчезновение или значительное уменьшение наиболее тяжелых, ярких симптомов расстройства, упорядочивание поведения.
Условия лечения: проводится как в стационарных, так и в полустационарных (дневной стационар) и амбулаторных условиях.
Стационарное лечение показано при выраженных расстройствах и нарушениях адаптации, для удаления пациента из актуальной психотравмирующей ситуации, в диагностически сложных случаях, а также для подбора адекватной терапии при резистентных случаях.
Продолжительность: стационарного лечения - до 30 дней, амбулаторного - от 1 до 2 месяцев.
Характер и алгоритм лечения. Дополнительные трудности.
Основная роль в лечении принадлежит психотерапии. Задача фармакотерапии - создать предпосылки и возможности для последующей психотерапии, она используется в виде коротких курсов при наличии сопутствующих тревожных, депрессивных, инсомнических расстройств.
Для фармакотерапии используются следующие группы лекарственных средств:
транквилизаторы-бензодиазепины: преимущественно диазепам, феназепам, клоназепам в виде 2 - 3 недельных курсов, в том числе парентерально (например, 10 - 15 мг диазепама внутримышечно), избегают транквилизаторов, имеющих короткий период полувыведения;
трициклические антидепрессанты: (кломипрамин, мапротилин, амитриптилин и другие) при выраженных депрессивных расстройствах, в том числе в сочетании с бензодиазепинами или нейролептиками;
антидепрессанты группы СИОЗС: флуоксетин, флувоксамин, сертралин и другие при тревоге, депрессии, дисфории;
нейролептики, с преимущественно седативным действием: перициазин (в том числе в виде 4% раствора в каплях), тиоридазин, хлорпротиксен, сульпирид; при грубых нарушениях поведения - хлорпромазин или левомепромазин, в том числе парентерально;
небензодиазепиновые снотворные (зопиклон, золпидем) при выраженных нарушениях сна;
нормотимики (карбамазепин, соли вальпроевой кислоты) при дисфоричности, аффективной лабильности, агрессивности;
бета-блокаторы для купирования сопутствующей вегетативной симптоматики - пропранолол 40 - 100 мг/сутки или атенолол 50 - 100 мг/сутки.
Не используются ноотропы, поскольку их эффективность при этих расстройствах не доказана. Общая трудность при проведении фармакотерапии - низкая степень комплайенса.
Психотерапия:
иногда на данном этапе необходим гипноз или наркогипноз (наркопсихотерапия), внушение в состоянии вызванного препаратом сна для восстановления утраченной функции;
другие суггестивные методы;
когнитивно-бихевиоральная терапия.
Этап долечивающей (стабилизирующей) терапии
Начинается со времени купирования наиболее ярких проявлений расстройства и заканчивается стабилизацией состояния, восстановлением прежнего уровня функционирования.
Ожидаемые результаты: стабилизация состояния, предотвращение принятия пациентом "роли больного" и хронической инвалидизации, предотвращение ненужных затрат на лечение и обследование, восстановление прежнего уровня социальной, трудовой и семейной адаптации.
Условия лечения: амбулаторное.
Продолжительность лечения: в зависимости от тяжести состояния от 1 до 12 месяцев.
Характер и алгоритм лечения
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 |
| 
