|
|
|
|
Навигация
Новые документы
Реклама
Ресурсы в тему
|
Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 27.09.2005 № 549 "Об утверждении клинических протоколов диагностики и лечения больных"< Главная страница Стр. 10Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | Стр. 12 | Стр. 13 | Стр. 14 | Стр. 15 | Стр. 16 | ¦ ¦(далее - АсАТ), ¦ ¦ ¦крови, реанимационно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦аланинаминотрансфераза (далее -¦ ¦Обзорная рентгенография ¦анестезиологические отделения и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦АлАТ), электролиты: (K, Ca, Na,¦ ¦или рентгеноскопия ¦оснащенные для выполнения операций¦ ¦ ¦ ¦ ¦Cl) альфа-амилаза ¦ ¦грудной клетки и брюшной¦на желудочно-кишечном тракте ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦полости ¦операционные; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Определение глюкозы крови ¦ ¦ ¦1.4. Все перемещения больных с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Рентгеноскопия желудка и¦острыми гастродуоденальными ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Время свертывания крови по Ли- ¦ ¦12 перстной кишки ¦кровотечениями внутри стационара ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Уайту ¦ ¦ ¦осуществляются на каталке в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Ирриго- и колоноскопия ¦положении лежа; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Определение объема кровопотери ¦ ¦ ¦1.5. В приемном отделении больные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(по формуле Мура) ¦ ¦Энтерография ¦с острыми гастродуоденальными ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровотечениями осматриваются ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Эзофагогастродуоденоскопия ¦ ¦Консультации смежных ¦дежурным врачом в первоочередном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦специалистов (терапевта,¦порядке. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Электро-кардиограмма (далее - ¦ ¦эндокриннолога и др.). ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ЭКГ) ¦ ¦ ¦2. Оценка степени тяжести ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровотечения: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Динамические (повторные) ¦ ¦ ¦2.1. Следует придерживаться ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эзофагогастродуоденоскопии для ¦ ¦ ¦трехстепенной оценки объема ¦ ¦ ¦ ¦ ¦контроля за эффективностью ¦Кратность ¦ ¦кровопотери: легкая, средняя и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эндоскопического гемостаза и ¦определяется ¦ ¦тяжелая. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечения гастродуоденальных язв ¦характером ¦ ¦Наиболее простым и доступным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦патологии ¦ ¦является метод определения объема ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Общий ан. крови: гемоглобин, ¦ ¦ ¦кровопотери по формуле Мура: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эритроциты, гематокрит, ¦ ¦ ¦ Ht1 - Ht2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лейкоциты, лейкоцитарная ¦ ¦ ¦V = P · q · (-----------) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦формула, СОЭ ¦ ¦ ¦ Ht1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Биохимическое исследование ¦На вторые сутки ¦ ¦где V - объем кровопотери в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦крови: билирубин, мочевина, ¦от поступления, ¦ ¦миллилитрах; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦общий белок, АсАТ, АлАТ, ¦по показаниям и ¦ ¦P - вес больного в килограммах; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦электролиты: (K, Ca, Na, Cl), ¦при выписке из ¦ ¦q - эмпирическое число, отражающее¦ ¦ ¦ ¦ ¦альфа-амилаза ¦стационара ¦ ¦количество крови в килограмме ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦массы (70 мл для мужчин и 65 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦для женщин); ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Ht1 - гематокрит в норме (для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мужчин 40 - 50, для женщин 35 - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦45); ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Ht2 гематокрит больного через 12 -¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦24 часа от начала кровотечения. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.2. Степень тяжести кровопотери ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦может быть определена на основе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦клинико-лабораторных критериев: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1 степень - легкая: объем ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровопотери - около 500 мл; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дефицит ОЦК - менее 15%; пульс - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦до 100 уд/мин; систолическое АД - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦более 100 мм рт. ст.; гемоглобин -¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦более 100 г/л, гематокрит более ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦40%; число эритроцитов - более 3,5¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦млн./мл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2 степень - средней тяжести: объем¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровопотери - до 1000 мл; дефицит ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ОЦК - 15 - 25%; пульс - 100 - 120 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦уд/мин; систолическое АД - 90 - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦100 мм рт. ст.; гемоглобин - 80 - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦100 г/л, гематокрит - 30 - 40%, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦число эритроцитов 2 - 3,5 млн./мл.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3 степень - тяжелая: объем ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровопотери - более 1500 мл; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дефицит ОЦК - более 25%; пульс - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦более 120 уд/мин; систолическое АД¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- менее 90 мм рт. ст.; гемоглобин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- менее 80 г/л, гематокрит - менее¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦30%, число эритроцитов менее 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦млн./мл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.3. В начальном периоде ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровотечения при определении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦объема кровопотери следует ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦учитывать, что показатели ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦"красной" крови могут быть на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦более высоком уровне вследствие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выхода компонентов крови из ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тканевых депо. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.4. Коллаптоидное состояние на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦высоте кровотечения указывает на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тяжелую степень кровопотери. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.5. При определении степени ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тяжести кровотечения следует ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦учитывать результаты комплексной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оценки клинических и лабораторных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦показателей, характеризующих объем¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровопотери, данные об ее ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦интенсивности и продолжительности,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦а также особенности индивидуальной¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦реакции организма больного на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦потерю крови. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.6. Следует учитывать, что в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦результате компенсаторного спазма ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦артериальной системы и повышения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦периферического сопротивления в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦начале массивного кровотечения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦систолическое артериальное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦давление может быть в норме или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦повышаться. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.7. Для определения стадий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦геморрагического шока может быть ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦использовано определение индекса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Альтговера (частное от деления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦частоты пульса на систолическое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦давление). В норме он не превышает¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,5 (60/120). При 1 стадии (шок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦угрожаемый) индекс Альтговера ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,5 - 1,5, при 2 - 3 стадии (шок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦манифестированный) - 1,6 и более. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦При значении индекса равным "1" ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровопотеря, как правило, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦составляет около 20 - 35%, более 1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- 30 - 50%. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.8. Оценка степени тяжести ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровопотери может быть проведена и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦другими методами. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3. Распознавание источника и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦остановка кровотечения: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.1. Эндоскопия пищевода, желудка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и 12-перстной кишки занимает ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ведущее место в диагностике и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦прогнозировании результатов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечения острых гастродуоденальных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровотечений; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.2. Эндоскопическое исследование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦верхних отделов желудочно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кишечного тракта при острых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гастродуоденальных кровотечениях ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦следует считать первоочередным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мероприятием. Оно должно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выполняться квалифицированным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦специалистом с круглосуточной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦организацией работы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эндоскопической службы лечебно- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦профилактического учреждения; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.3. Организация работы врача- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эндоскописта: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.3.1. При кровопотере легкой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦степени и при отсутствии тяжелой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сопутствующей патологии эндоскопия¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выполняется в условиях ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эндоскопического кабинета ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(отделения); ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.3.2. При кровопотере тяжелой и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦средней степени тяжести ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦диагностическая и лечебная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эндоскопия выполняется в условиях ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦операционной с непосредственным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦участием в оказании помощи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦больному врача-анестезиолога или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦врача-реаниматолога. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.3.3. Противопоказанием для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эндоскопии является агональное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦состояние больного, а также острое¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нарушение мозгового кровообращения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и острый период инфаркта миокарда.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Вместе с тем, по решению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦консилиума врачей по жизненным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦показаниям с целью остановки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровотечения эндоскопическим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦способом, лечебная эндоскопия с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обязательным участием врача- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦анестезиолога может быть выполнена¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в операционной больным с инфарктом¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦миокарда, инсультом и другой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тяжелой сопутствующей патологией. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.3.4. О результатах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦диагностической и лечебной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эндоскопии врач-эндоскопист должен¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦незамедлительно ставить в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦известность (подтверждается ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦записью в медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦документации) персонально ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дежурного хирурга в ночное время, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заведующего хирургическим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отделением и сотрудника ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦хирургической кафедры клинической ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦больницы в дневное время. Они и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦определяют после повторного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦экстренного осмотра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(подтверждается записью в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинской документации) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дальнейшую тактику ведения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦больного. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4. Для выполнения эндоскопии при¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦острых гастродуоденальных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровотечениях лечебное учреждение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦должно быть оснащено следующим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦минимальным комплексом аппаратуры ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и инструментов: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4.1. Гастроинтестинальный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фиброэндоскоп с торцевым ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦расположением оптического окна ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(возможно со скошенной оптикой 300¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и 450), источник света, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эндоскопическая аспирационная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦помпа; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4.2. Несомненными ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦преимуществами, по сравнению с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фиброволоконной оптикой, обладают ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гастроинтестинальные видеоскопы, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦которые должны быть оснащены также¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и устройствами для записи и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сохранения информации; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4.3. Электрохирургический ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦генератор и различные виды зондов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦для монополярной и биполярной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦коагуляции. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3. 4.4. Инъекционные иглы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(одноразового или многоразового ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦применения) различной длины, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦соответствующие диаметру ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инструментального канала ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эндоскопа. Необходим дистальный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦колпачок. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.5. Стандарт выполнения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦диагностической эндоскопии: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.5.1. При минимальной инсуфляции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦аппарат проводится в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦двенадцатиперстную кишку, которая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦детально осматривается (наиболее ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦частая локализация источника ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровотечения). Оценивается ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦содержимое пищевода, желудка и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦двенадцатиперстной кишки, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦количество и характер крови, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦расположение сгустков. Детальный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦осмотр проводят обычно в обратном¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦порядке: двенадцатиперстная кишка,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦желудок, пищевод; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.5.2. Кровотечение из ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦субкардиального отдела желудка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦должно быть исключено при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обязательном инверсионном осмотре ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦свода и субкардии; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.5.3.В результате исследования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эндоскопист должен осмотреть и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦описать состояние пищевода, всех ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отделов (кардии, антрального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отдела, тела и свода) желудка и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦двенадцатиперстной кишки; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.5.4. Выявление причины ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровотечения в желудке не должно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦служить основанием для прекращения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦осмотра 12-перстной кишки, так как¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦не исключаются несколько ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦источников кровотечения; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.5.5. При необходимости могут ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦быть использованы дополнительные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦приемы: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ изменение положения тела ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦больного. На животе -осматривается¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦задняя стенка, на спине-передняя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стенка, с приподнятым головным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦концом-кардиальный, субкардиальный¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отделы и свод желудка; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦при помощи шприца через ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инструментальный канал эндоскопа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вводится 30 - 60 мл воды и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦прицельно отмывается место ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предполагаемого источника ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровотечения с последующей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦аспирацией содержимого из просвета¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦органа; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.5.6. Эндоскопическое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследование регистрируется ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦протоколом в истории болезни и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦регистрационном журнале ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эндоскопического кабинета ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(отделения). В протоколе следует: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦указать дату, время, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦продолжительность и особенности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проведения исследования (в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦операционной, в эндоскопическом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кабинете, в положении больного на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦спине, на боку, на животе и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие); ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - последовательно описать ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦состояние пищевода, желудка, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦двенадцатиперстной кишки (просвет,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦содержимое, стенка, перистальтика,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦слизистая, очаг поражения и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦характер кровотечения), а также ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦анатомо-физиологические сужения - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кардия и пилорус; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - завершить протокол исследования¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заключением эндоскописта. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.5.7. Для язвенных кровотечений, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦описание источника кровотечения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(язвы) должно включать следующие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ее характеристики: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.5.7.1. уровень (желудок, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦двенадцатиперстная кишка; при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦необходимости расстояние от кардии¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и пилоруса); ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.5.7.2. локализация (угол ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦желудка, большая или малая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кривизна, передняя или задняя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стенка и другие); ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.5.7.3. число (одиночные или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦множественные; по возможности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦указать точное количество); ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.5.7.4. форма (круглая, овальная,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦линейная, неправильная и другая); ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.5.7.5. размер (в сантиметрах): ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦точечные, малые, средние, большие,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гигантские; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.5.7.6. дно или кратер (покрыто ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фибрином, вязкой слизью, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦некротическое, с признаками ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровотечения, покрыто сгустком или¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦струпом, сосуд в дне язвы); ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.5.7.7. край (плоский, высокий, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ровный, бугристый, нечеткий; с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦петехиями; кровоточащий и другая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦характеристика); ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.5.7.8 окружающие ткани ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(слизистая нормальная, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гиперемированная, отечная, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инфильтрированная, конвергенция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦складок). ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.5.8. При эндоскопии, кроме ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦описания источника кровотечения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фиксируются следующие данные: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наличие крови в пищеводе, желудке ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и 12-перстной кишке; ее количество¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и характер; признаки кровотечения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦[артериальное кровотечение, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пульсация крови из сосуда, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подтекание венозной крови, свежий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сгусток, красный тромб, тромб в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦состоянии ретрации, тромбированный¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сосуд (его диаметр)]; гематома ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вокруг источника; имбибиция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гемосидерином и другие. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.5.9. При язве желудка во время ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦первичной или повторной эндоскопии¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обязательна биопсия из края язвы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(3 - 5 кусочков) с последующим их ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гистологическим исследованием. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.6. Все острые гастродуоденальные¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровотечения следует делить на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦продолжающиеся и состоявшиеся со ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стабильным и не стабильным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гемостазом: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.6.1. основные эндоскопические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦признаки продолжающегося ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровотечения: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.6.1.1. струйное кровотечение из ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дна либо края язвы; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.6.1.2. диффузное либо ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦локализованное поступление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(подтекание) крови из дна или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦краев язвы; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.6.1.3. кровотечение из-под ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сгустка, прикрывающего язву; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.6.1.4. наличие свежей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦артериальной или венозной крови в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦просвете желудка или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦двенадцатиперстной кишки, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦накапливающейся, несмотря на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦аспирацию, без видимого источника ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровотечения. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.6.2. Состоявшимся является любое¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровотечение, при котором нет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поступления крови в просвет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦желудка и 12-перстной кишки во ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦время эндоскопического ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследования. Оно характеризуется ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦степенью надежности гемостаза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(стабильный или нестабильный). ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.6.3. Основные эндоскопические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦признаки состоявшегося ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровотечения, стабильного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гемостаза: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.6.3.1. отсутствуют следы крови в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦желудке и 12-перстной кишке; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.6.3.2. дно язвы покрыто ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фибрином; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.6.3.3. мелкие тромбированные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сосуды (в виде черных точек) на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дне язвы или по краю ее; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.6.3.4. дно язвы покрыто ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦солянокислым гематином (черный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦цвет дна язвы). ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.6.4. Основные эндоскопические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦признаки состоявшегося ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровотечения, нестабильного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гемостаза: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.6.4.1. контактная кровоточивость¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦краев язвы при наличии в дне ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тромбированного сосуда и крови со ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сгустками в просвете желудка и 12-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦перстной кишки; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.6.4.2. язва с фиксированным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сгустком-тромбом различного цвета ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(от красного до черного) при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наличии в желудке "кофейной гущи" ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или без нее; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.6.4.3. язва с тромбированным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сосудом на дне либо по ее краю; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.6.4.4. через дно язвы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦просвечивается розовый (красный) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦артериальный сосуд; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.6.4.5. наличие в дне язвы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рыхлого сгустка крови красного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦цвета; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.6.4.6. контактная кровоточивость¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦краев язвы при наличии в дне ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тромбированного сосуда, а также ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦крови со сгустками в просвете ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦желудка и 12-перстной кишки. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.6.5. Наличие любого из ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦клинических или эндоскопических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦признаков нестабильного гемостаза,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦а также их сочетание служит ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦основанием для общего заключения о¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦неустойчивом гемостазе. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.6.6. Дополнительные факторы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦риска рецидива кровотечения: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.6.6.1. размеры язвы: для 12- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦перстной кишки > 1 см, желудка > 2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦см; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.6.6.2. глубина язвы > 0,3 см; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.6.6.3. язвы с "неблагоприятной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦локализацией" - расположение язвы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в бассейне нахождения крупных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сосудов желудка и 12-п. кишки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(субкардия, верхняя треть желудка,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зона малой кривизны, задняя стенка¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦луковицы, в проекции a. gastrica ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦dextra et sinistra, a. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦pancreatoduodenalae). ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.6.6.4. Сосудистая "ахиллесова ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пята" желудка, которая находится ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на 2 - 3 см от средней линии малой¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и большой кривизны. Это зона входа¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в подслизистый слой перфорантных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сосудов. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.7. Основной задачей лечебной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эндоскопии является окончательная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или временная остановка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровотечения. Для этого могут быть¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦использованы следующие основные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦методы эндоскопического гемостаза:¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инъекционный, диатермокоагуляция, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лазерная фотокоагуляция, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦клипирование, местное орошение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦язвенных дефектов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пленкообразующими лекарственными ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦средствами и другие. Для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инъекционного эндоскопического ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гемостаза могут быть использованы:¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦полидоканол, 700 этиловый спирт и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие лекарственные средства. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.8. По показаниям диагностическая¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и лечебная эндоскопия может быть ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выполнена под общим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обезболиванием. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4. Тактика хирурга при острых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гастродуоденальных кровотечениях: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.1. Лечение острых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гастродуоденальных кровотечений ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦всегда начинается с консервативной¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦терапии (в первую очередь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инфузионно-трансфузионной) которая¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проводится параллельно с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обследованием больного: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦базисные инфузионные растворы: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦солевые (0,9% р-р хлорида натрия и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие растворы), 5% или 10% ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦растворы декстрозы; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сбалансированные полиионные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦растворы; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦плазмозаменители (неорондекс, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦декстран, поливинилпирролидон и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие); ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦коллоидные плазмозаменители на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦основе гидроксиэтилированного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦крахмала; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по показаниям препараты крови ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(эритроцитарная масса, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦свежезамороженная плазма и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие). ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.2. Больные с тяжелой и средней ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тяжести кровопотерей в первые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦минуты поступления в больницу в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сопровождении врача приемного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отделения направляются в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦операционную с немедленным вызовом¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦туда анестезиолога, эндоскописта и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ответственного дежурного хирурга. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Проводится экстренно катетеризация¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вены и начинается инфузионная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦терапия. Выполняется экстренная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эзофагогастродуоденоскопия с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦попыткой эндоскопического ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гемостаза. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.3. Больные с легкой степенью ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровопотери и компенсированным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦состоянием функций жизненно важных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦органов и систем в кратчайшие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сроки направляются в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эндоскопический кабинет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(отделение), где им выполняется ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦диагностическая и, по показаниям, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечебная эндоскопия. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Госпитализация - в хирургическое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отделение, преимущественно, в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦палаты интенсивной терапии. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.4. В отделение интенсивной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦терапии и реанимации по решению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦консилиума из операционной и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эндоскопического кабинета ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦переводятся больные с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦остановленным кровотечением, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦независимо от возраста с наличием ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦суб- и декомпенсации функций ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦жизненно важных органов и систем. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.5. При продолжающемся ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровотечении и при неэффективности¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эндоскопического гемостаза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦показана экстренная операция. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.6. При декомпенсации функций ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦жизненно важных органов и систем в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦силу тяжелых сопутствующих ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболеваний решением консилиума ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦специалистов (хирург, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦анестезиолог, терапевт и др.) с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обязательным участием ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦представителя администрации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦организации здравоохранения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(главный врач, зам. главного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦врача) у крайне тяжелых больных с ¦ ¦ ¦ Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | Стр. 12 | Стр. 13 | Стр. 14 | Стр. 15 | Стр. 16 | |
Новости законодательства
Новости Спецпроекта "Тюрьма"
Новости сайта
Новости Беларуси
Полезные ресурсы
Счетчики
|
