|
|
|
|
Навигация
Новые документы
Реклама
Ресурсы в тему
|
Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 27.09.2005 № 549 "Об утверждении клинических протоколов диагностики и лечения больных"< Главная страница Стр. 12Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | Стр. 12 | Стр. 13 | Стр. 14 | Стр. 15 | Стр. 16 | ¦ ¦ ¦ ¦ ¦содержащих гидроокись алюминия и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦магния) и других ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3 этап - продолжить амбулаторное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦противоязвенное лечение после ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выписки из стационара в течение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦7 - 8 недель. По показаниям ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечение в стационаре не ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦хирургического профиля. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦11.4. Возможны другие схемы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦консервативного лечения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гастродуоденальных язв. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦11.5. Противоязвенное лечение, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦начатое в хирургическом стационаре¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦должно быть продолжено амбулаторно¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦под наблюдением гастроэнтеролога. ¦ ¦ ¦ +-------------------+-------------------------------+----------------+------------------------+----------------------------------+-----------------+-------------------+ ¦Острый аппендицит ¦Клиническое обследование: сбор ¦При поступлении ¦ЭКГ ¦1. Общие положения: ¦ 6 - 7 дней ¦1. Восстановление ¦ ¦(K35) ¦анамнеза; осмотр, пальпация, ¦ в стационар ¦Определение группы крови¦1.1. Больным острым аппендицитом ¦ ¦здоровья. ¦ ¦ ¦аускультация и перкуссия ¦ ¦и Rh-фактора. ¦показано экстренное оперативное ¦ ¦2. В отдельных ¦ ¦ ¦живота; пульс; определение АД ¦ ¦ ¦лечение; ¦ ¦случаях возможны: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Эзофагогастродуоденоскоп¦1.2. Аппендикулярный инфильтрат ¦ ¦2.1. развитие ¦ ¦ ¦В сомнительных случаях: ¦ ¦ия. ¦при отсутствии признаков ¦ ¦нового заболевания,¦ ¦ ¦ректальное или вагинальное ¦ ¦ ¦перитонита и абсцедирования ¦ ¦связанного с ¦ ¦ ¦обследование ¦ ¦Биохимическое ¦лечится консервативно ¦ ¦основным, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследование крови: ¦(антибиотикотерапия, инфузионная и¦ ¦2.2. летальный ¦ ¦ ¦Общий ан. крови: гемоглобин, ¦ ¦мочевина, билирубин, ¦физиотерапия по показаниям и ¦ ¦исход. ¦ ¦ ¦эритроциты, лейкоциты, ¦ ¦АсАТ, АлАТ, общий белок,¦другие); ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лейкоцитарная формула, СОЭ) ¦ ¦альфа-амилаза, ¦1.3. Операция при аппендикулярном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦электролиты: (K, Ca, Na,¦инфильтрате выполняется при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Общий ан. мочи ¦ ¦Cl) и другие. ¦абсцедировании (желательно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦внебрюшинно), при перитоните или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦В сомнительных случаях: ¦ ¦Определение глюкозы ¦после рассасывания инфильтрата; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- лапароскопия; ¦ ¦крови. ¦1.4. Оперативное лечение при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- УЗИ органов брюшной полости и¦ ¦ ¦установленном диагнозе "острый ¦ ¦ ¦ ¦ ¦забрюшинного пространства; ¦ ¦Исследование выпота ¦аппендицит" выполняется в первые 2¦ ¦ ¦ ¦ ¦- рентгенография или ¦ ¦брюшной полости на ¦часа от поступления больного в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рентгеноскопия брюшной и ¦ ¦микрофлору и ¦стационар. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦грудной полостей ¦ ¦чувствительность к ¦ По решению консилиума врачей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦антибиотикам. ¦оперативное вмешательство может ¦ ¦ ¦ ¦ ¦При динамическом наблюдении за ¦Через каждые 2 -¦ ¦быть задержано для проведения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦больным для уточнения диагноза:¦3 часа от ¦Консультации смежных ¦предоперационной подготовки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- повторное клиническое ¦поступления, но ¦специалистов ¦больного или по другим причинам; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обследование; ¦не более 6 часов¦(гинеколога, терапевта, ¦1.5.При неясном диагнозе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- общий анализ крови ¦от ¦уролога и других). ¦выполняется диагностическая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(гемоглобин, эритроциты, ¦госпитализации ¦ ¦лапароскопия или проводится ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лейкоциты, лейкоцитарная ¦ ¦ ¦динамическое наблюдение за ¦ ¦ ¦ ¦ ¦формула, СОЭ) ¦ ¦ ¦больным, длительность которого не ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦должна превышать 6 часов от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Общий ан. крови: гемоглобин, ¦При выписке из ¦ ¦поступления больного в стационар. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эритроциты, лейкоциты, ¦стационара и по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лейкоцитарная формула, СОЭ ¦показаниям ¦ ¦2.Предоперационная подготовка: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Общий ан. мочи ¦ ¦ ¦2.1. При отсутствии перитонита, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тяжелых сопутствующих заболеваний ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и при местном перитоните ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦специальной предоперационной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подготовки, как правило, не ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦требуется; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.2. При распространенном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦перитоните предоперационная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подготовка проводится в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зависимости от давности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболевания и стадии перитонита; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.3. При наличии тяжелых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сопутствующих заболеваний ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проводится предоперационная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подготовка, направленная так же и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на компенсацию функций жизненно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦важных органов и систем; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.4. За 1 - 2 часа до операции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вводятся один из антибиотиков ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(цефотаксим 1 - 2 г через 4 - 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов в/в или в/м, цефоперазон 1 -¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4 г/сут через 12 часов в/м или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в, цефтриаксон 1 - 2 г в/в или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/м 1 раз/сут или 0,5 - 1 г через ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦12 часов, цефепим 0,5 - 2 г/сут ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦через 12 часов в/в или в/м в/в) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.5. Профилактика тромбэмболии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦легочной артерии (далее - ТЭЛА) по¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦показаниям одним из методов: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.5.1. Препараты низкомолекулярных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гепаринов: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦надропарин - инъекция в подкожную ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦клетчатку живота 0,3 - 0,4 мл в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зависимости от массы тела пациента¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦один раз в сутки за 2 - 4 часа до ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦операции и далее ежедневно как ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦минимум до 7 дней; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дальтепарин натрий п/к 2,5 тыс МЕ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦за 1 - 2 часа до операции и затем ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по 2,5 тыс МЕ каждый день утром; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.5.2. Гепарин под кожу живота по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦5 тыс. МЕ за 1 - 2 часа до ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦операции и далее через 8 часов. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.Обезболивание - общее. Как ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исключение по решению консилиума -¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦местная инфильтрационная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦анестезия. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4. Оперативное лечение: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.1.Аппендэктомия может ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выполняться как традиционным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦открытым (инвагинационным), так и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лапароскопическим (лигатурным или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦другим) способом; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.2.При наличии распространенного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦перитонита показана срединная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лапаротомия, аппендэктомия, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦удаление экссудата, туалет и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дренирование брюшной полости. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Интубация и декомпрессия кишечника¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по показаниям; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.3.Показания к постановке ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тампонов в брюшную полость: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦плотный аппендикулярный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инфильтрат, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гнойная полость абсцесса, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оставленные в брюшной полости ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦некротизированные ткани, которые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦удалить не представляется ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦возможным, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ненадежный гемостаз. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦5. Лечение в послеоперационном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦периоде: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦5.1.Анальгетики: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наркотические по показаниям ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(тримепередин п/к или в/в по 1 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1% или 2% р-ра через 4 - 6 часов; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦морфин п/к 1 мл 1% р-ра через 4 -¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦8 часов); ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ненаркотические (метамизол в/м или¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в по 2 мл 50% раствора через 6 -¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦8 часов; трамадол по 50 - 100 мг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в или в/м через 6 - 8 часов и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие); ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦5.2.Антибактериальная терапия: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦5.2.1.При отсутствии перитонита и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦при местном перитоните ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦цефалоспорины III - IV поколения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(цефотаксим 1 - 2 г в/в или в/м ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦через 4 - 12 часов, цефоперазон ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1 - 4 г/сут через 12 часов в/м или¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в, цефтриаксон 1 - 2 г в/в или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/м 1 раз/сут или 0,5 - 1 г через ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦12 часов, цефепим 0,5 - 2 г/сут ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в или в/м через 12 часов); ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦5.2.2. При распространенном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦перитоните: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦полусинтетические пенициллины ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(оксациллин 2 г в/в через 4 часа и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие) в сочетании с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦аминогликозидами (амикацин 0,5 г ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в через 8 часов и другие) и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦метронидазолом (0,5 г в/в через 12¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов); ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦цефалоспорины III - IV поколения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(цефотаксим 1 - 2 г в/в или в/м ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦через 4 - 12 часов, цефоперазон ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1 - 4 г/сут через 12 часов в/м или¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в, цефтриаксон 1 - 2 г в/в или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/м 1 раз/сут или 0,5 - 1 г через ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦12 часов, цефепим 0,5 - 2 г/сут ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в или в/м через 12 часов) с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦метронидазолом (0,5 г в/в через 12¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов); ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фторхинолоны: офлоксацин 0,2 - 0,4¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦г в/в через 12 часов с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦метронидазолом (0,5 г в/в через 12¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов); ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦карбапенемы: имипенем/циластатин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,5 г в/в через 8 часов, меропинем¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,5 г в/в через 8 часов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦5.3.Инфузионная терапия по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦показаниям; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦5.4.Физиотерапевтическое и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦симптоматическое лечение по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦показаниям. ¦ ¦ ¦ +-------------------+-------------------------------+----------------+------------------------+----------------------------------+-----------------+-------------------+ ¦Ущемленные грыжи. ¦Клиническое обследование: (сбор¦При поступлении ¦Рентгенография или ¦1. Общие положения: ¦ 10 - 14 дней ¦1. Восстановление ¦ ¦Двусторонняя ¦анамнеза; осмотр, пальпация, ¦в стационар ¦рентгеноскопия брюшной ¦1.1. При ущемленной грыже или ¦ ¦здоровья. ¦ ¦паховая грыжа с ¦аускультация и перкуссия ¦ ¦полости и грудной ¦подозрении на ущемление, даже в ¦ ¦ ¦ ¦непроходимостью без¦живота; пульс; АД). ¦ ¦клетки. ¦случае ее самопроизвольного ¦ ¦2. В отдельных ¦ ¦гангрены (K40.0) ¦ ¦ ¦ ¦вправления, больной подлежит ¦ ¦случаях возможны: ¦ ¦ ¦Обязателен осмотр, пальпация и ¦ ¦УЗИ органов брюшной ¦экстренной госпитализации в ¦ ¦2.1. развитие ¦ ¦Двусторонняя ¦перкуссия грыжевого ¦ ¦полости. ¦хирургическое отделение ¦ ¦нового заболевания,¦ ¦паховая грыжа с ¦выпячивания. ¦ ¦ ¦стационара; ¦ ¦связанного с ¦ ¦гангреной (K40.1) ¦ ¦ ¦Лапароскопия. ¦1.2. Больным с ущемленными грыжами¦ ¦основным, ¦ ¦ ¦Общий ан. крови ¦ ¦ ¦показано экстренное хирургическое ¦ ¦2.2. Летальный ¦ ¦Односторонняя или ¦ ¦ ¦Биохимическое ¦вмешательство вне зависимости от ¦ ¦исход. ¦ ¦неуточненная ¦Общий ан. мочи. ¦ ¦исследование крови: ¦сроков и локализации ущемления; ¦ ¦ ¦ ¦паховая грыжа с ¦ ¦ ¦мочевина, билирубин, ¦1.3. Насильственное вправление ¦ ¦ ¦ ¦непроходимостью без¦Определение группы крови и Rh- ¦ ¦АсАТ, АлАТ, общий белок,¦грыжи при ее ущемлении ¦ ¦ ¦ ¦гангрены (K40.3) ¦фактора. ¦ ¦альфа-амилаза, ¦недопустимо; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦электролиты: (K, Ca, Na,¦1.4. Применение обезболивающих ¦ ¦ ¦ ¦Односторонняя или ¦ЭКГ ¦ ¦Cl) и другие. ¦лекарственных средств, ванн, ¦ ¦ ¦ ¦неуточненная ¦ ¦ ¦ ¦тепла или холода у больных с ¦ ¦ ¦ ¦паховая грыжа с ¦Общий ан. крови ¦Через 2 - 3 дня ¦Определение глюкозы ¦ущемленными грыжами ¦ ¦ ¦ ¦гангреной (K40.4) ¦ ¦после операции и¦крови. ¦противопоказано; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Общий ан. мочи ¦перед выпиской ¦ ¦1.5. Задержка с операцией более 2 ¦ ¦ ¦ ¦Двусторонняя ¦ ¦больного из ¦Консультации смежных ¦часов от поступления в стационар ¦ ¦ ¦ ¦бедренная грыжа с ¦ ¦стационара ¦специалистов: терапевта,¦при установленном диагнозе ¦ ¦ ¦ ¦непроходимостью без¦ ¦ ¦эндокринолога, уролога и¦недопустима; ¦ ¦ ¦ ¦гангрены (K41.0) ¦ ¦ ¦других. ¦1.6. При общем тяжелом состоянии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦больных по решению консилиума ¦ ¦ ¦ ¦Двусторонняя ¦ ¦ ¦ ¦врачей операция может быть ¦ ¦ ¦ ¦бедренная грыжа с ¦ ¦ ¦ ¦задержана не более чем на 2 - 3 ¦ ¦ ¦ ¦гангреной (K41.1) ¦ ¦ ¦ ¦часа для проведения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кратковременной предоперационной ¦ ¦ ¦ ¦Односторонняя или ¦ ¦ ¦ ¦подготовки; ¦ ¦ ¦ ¦неуточненная ¦ ¦ ¦ ¦1.7. При невозможности исключить ¦ ¦ ¦ ¦бедренная грыжа с ¦ ¦ ¦ ¦ущемленную грыжу вопрос должен ¦ ¦ ¦ ¦непроходимостью без¦ ¦ ¦ ¦решаться в пользу операции. ¦ ¦ ¦ ¦гангрены (K41.3) ¦ ¦ ¦ ¦1.8. По показаниям следует ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦провести одним из методов ¦ ¦ ¦ ¦Односто-ронняя или ¦ ¦ ¦ ¦профилактику ТЭЛА: ¦ ¦ ¦ ¦неуточненная ¦ ¦ ¦ ¦1.8.1. Препараты низкомолекулярных¦ ¦ ¦ ¦бедренная грыжа с ¦ ¦ ¦ ¦гепаринов: ¦ ¦ ¦ ¦гангреной (K41.4) ¦ ¦ ¦ ¦надропарин - инъекция в подкожную ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦клетчатку живота 0,3 - 0,4 мл в ¦ ¦ ¦ ¦Пупочная грыжа с ¦ ¦ ¦ ¦зависимости от массы тела пациента¦ ¦ ¦ ¦непроходимостью без¦ ¦ ¦ ¦один раз в сутки за 2 - 4 часа до ¦ ¦ ¦ ¦гангрены (K42.0) ¦ ¦ ¦ ¦операции и далее ежедневно как ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦минимум до 7 дней; ¦ ¦ ¦ ¦Пупочная грыжа с ¦ ¦ ¦ ¦дальтепарин п/к 2,5 тыс МЕ за 1 - ¦ ¦ ¦ ¦гангреной (K42.1) ¦ ¦ ¦ ¦2 часа до операции и затем по 2,5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тыс МЕ каждый день утром; ¦ ¦ ¦ ¦Грыжа передней ¦ ¦ ¦ ¦1.8.2. Гепарин под кожу живота по ¦ ¦ ¦ ¦брюшной стенки с ¦ ¦ ¦ ¦5 тыс. МЕ за 1 - 2 часа до ¦ ¦ ¦ ¦непроходимостью без¦ ¦ ¦ ¦операции и далее через 8 часов. ¦ ¦ ¦ ¦гангрены (K43.0) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2. Экстренное оперативное ¦ ¦ ¦ ¦Грыжа передней ¦ ¦ ¦ ¦вмешательство: ¦ ¦ ¦ ¦брюшной стенки с ¦ ¦ ¦ ¦2.1. Обезболивание общее. ¦ ¦ ¦ ¦гангреной (K43.1) ¦ ¦ ¦ ¦Допустима местная инфильтрационная¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦анестезия. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.2. Доступ с учетом локализации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦грыжи. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.3. Рассечение ущемляющего кольца¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦до вскрытия грыжевого мешка и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦удержания грыжевого содержимого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦недопустимо. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.4. При сомнении в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦жизнеспособности кишки или при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наличии их явных признаков ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выполняется ее резекция в пределах¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦безусловно здоровых тканей, но не ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦менее 40 см неизмененного отдела ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦приводящей и не менее 20 см ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отводящей петли. Накладывается ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦межкишечный анастомоз "бок в бок" ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или "конец в конец". Если уровень ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦анастомоза приходится на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дистальный отдел подвздошной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кишки, длина которого менее 15 - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦20 см, следует наложить тонко- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦толстокишечный анастомоз. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.5. При тяжелых формах острой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кишечной непроходимости и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦перитоните после резекции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нежизнеспособной кишки может быть ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выведена проксимальная энтеро- или¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦колостома. Восстановление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦непрерывности желудочно-кишечного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тракта при отсутствии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦противопоказаний выполняется не ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦позже 2 - 3 месяцев после данной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦операции. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.6. При самопроизвольном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вправлении во время операции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ущемленного органа его следует ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обязательно извлечь для осмотра и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оценки кровоснабжения. Если это не¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦удается, показано рассечение раны ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(герниолапаротомия) или срединная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лапаротомия. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.7. Закрытие грыжевых ворот ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выполняется в зависимости от вида ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦грыжи. Первичная пластика не ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦производится при флегмоне ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦грыжевого мешка. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3. Алгоритм действия хирурга при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦флегмоне грыжевого мешка: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1-й этап: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Срединная лапаротомия -> резекция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦некротизированной петли со стороны¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦живота без рассечения ущемляющего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кольца -> межкишечный анастомоз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦"бок в бок" или "конец в конец" ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦для восстановления непрерывности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦желудочно-кишечного тракта -> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦концы петли кишки, подлежащей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦удалению, ушивают наглухо -> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦закрытие брюшной полости -> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦переход ко 2-му этапу операции: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Вскрытие грыжевого мешка -> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рассечение ущемляющего кольца и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦удаление отключенной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦некротизированной части кишки -> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦иссечение некротически измененных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мягких тканей -> ушивание брюшины ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(пластика брюшной стенки не ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦производится) -> санация и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дренирование раны. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4. В послеоперационном периоде ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.1.Анальгетики: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наркотические по показаниям ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(тримепередин п/к или в/в по 1 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1% или 2% р-ра через 4 - 6 часов; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦морфин п/к 1 мл 1% р-ра через 4 -¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦8 часов); ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ненаркотические (метамизол в/м или¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в по 2 мл 50% раствора через 6 -¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦8 часов; трамадол по 50 - 100 мг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в или в/м через 6 - 8 часов и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие); ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.2. По показаниям (флегмона ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦грыжевого мешка и другие): ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦полусинтетические пенициллины ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(оксациллин 2 г в/в через 4 часа и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие) в сочетании с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦аминогликозидами (амикацин 0,5 г ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в через 8 часов и другие) и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦метронидазолом (0,5 г в/в через 12¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов); ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦цефалоспорины III - IV поколений ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(цефотаксим 1 - 2 г через 4 - 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов в/в или в/м, цефоперазон 1 -¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4 г/сут через 12 часов в/м или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в, цефтриаксон 1 - 2 г в/в или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/м ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1 раз/сут или 0,5 - 1 г через 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов, цефепим 0,5 - 2 г/сут в/в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или в/м через 12 часов) с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦метронидазолом 0,5 г в/в через 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фторхинолоны (ципрофлоксацин 0,2 -¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,4 г в/в через 12 часов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦офлоксацин 0,2 - 0,4 г в/в через ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦12 часов) с метронидазолом 0,5 г ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в через 12 часов; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦карбапенемы: имипенем/циластатин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,5 г в/в через 8 часов, меропинем¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,5 г в/в через 8 часов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.3. Инфузионная терапия по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦показаниям; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.4.Физиотерапевтическое и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦симптоматическое лечение по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦показаниям ¦ ¦ ¦ +-------------------+-------------------------------+----------------+------------------------+----------------------------------+-----------------+-------------------+ ¦Острая кишечная ¦Клиническое обследование: сбор ¦При поступлении ¦Лапароскопия ¦1. Общие положения: ¦ 14 - 18 дней ¦1. Восстановление ¦ ¦непроходимость ¦анамнеза, осмотр пальпация, ¦в стационар ¦ ¦1.1. При клинической картине ¦ ¦здоровья; ¦ ¦Кишечные сращения ¦перкуссия, аускультация живота;¦ ¦УЗИ органов брюшной ¦странгуляционной непроходимости ¦ ¦2. В отдельных ¦ ¦(спайки) с ¦пульс, АД ¦ ¦полости ¦выполняется экстренное оперативное¦ ¦случаях возможны ¦ ¦непроходимостью ¦ ¦ ¦ ¦вмешательство. При необходимости ¦ ¦2.1. развитие ¦ ¦(K56.5) ¦Ректальное обследование ¦ ¦Исследование выпота ¦проводится предоперационная ¦ ¦нового заболевания,¦ ¦ ¦ ¦ ¦брюшной полости на ¦подготовка, длительность которой ¦ ¦связанного с ¦ ¦Другая не ¦Общий ан. крови (гемоглобин, ¦ ¦микрофлору и ¦не должна превышать 2 часов. Если ¦ ¦основным; ¦ ¦уточненная кишечная¦эритроциты, лейкоциты, ¦ ¦чувствительность к ¦требуется больше времени на ¦ ¦2.2. инвалидность; ¦ ¦непроходимость ¦лейкоцитарная формула, СОЭ) ¦ ¦антибиотикам; ¦подготовку больных, консилиум ¦ ¦2.3. летальный ¦ ¦(K56.6) ¦ ¦ ¦ ¦врачей должен обосновать задержку ¦ ¦исход. ¦ ¦ ¦Общий ан. мочи ¦ ¦Контрастная ¦операции; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦энтерография; ¦1.2. Динамическая кишечная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Определение глюкозы крови ¦ ¦ ¦непроходимость лечится ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Консультации смежных ¦консервативно. При отсутствии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ЭКГ ¦ ¦специалистов (терапевта,¦эффекта может быть выполнена ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гинеколога, уролога, ¦операция, включающая в себя и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Обзорная рентгенография или ¦ ¦эндокринолога и других).¦декомпрессию кишечника; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рентгеноскопия грудной клетки и¦ ¦ ¦1.3. Механическая кишечная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦брюшной полости в вертикальном ¦ ¦ ¦непроходимость требует ¦ ¦ ¦ ¦ ¦положении больного или в ¦ ¦ ¦дифференциального подхода: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦латеропозиции ¦ ¦ ¦1.3.1. Экстренные операции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выполняются в первые 2 - 3 часа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Биохимическое исследование ¦ ¦ ¦поступления в стационар при: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦крови: мочевина, билирубин, ¦ ¦ ¦наличии клиники перитонита, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦АсАТ, АлАТ, общий белок, ¦ ¦ ¦выраженном болевом синдроме при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦амилаза, электролиты (K, Ca, ¦ ¦ ¦яркой клинической картине и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Na, Cl и другие) ¦ ¦ ¦инструментально доказанной острой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кишечной непроходимости; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Определение группы крови и Rh- ¦ ¦ ¦1.3.2. Срочные операции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фактора ¦ ¦ ¦выполняются при нарастании ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦клинических признаков острой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Пассаж бария по кишечнику до ¦ ¦ ¦кишечной непроходимости, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦прямой кишки (кроме ¦ ¦ ¦отсутствии эффекта от комплекса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦странгуляционной и ¦ ¦ ¦консервативных мероприятий, а ¦ ¦ ¦ ¦ ¦толстокишечной непроходимости) ¦ ¦ ¦также при отсутствии динамики ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦продвижения бария по кишечнику. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Колоно- или ирригоскопия при ¦ ¦ ¦Длительность динамического ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подозрении на толстокишечную ¦ ¦ ¦наблюдения в таких случаях не ¦ ¦ ¦ ¦ ¦непроходимость ¦ ¦ ¦должна превышать 8 часов от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поступления в стационар. Если ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Общий анализ крови: гемоглобин,¦При выписке из ¦ ¦требуется больше времени на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эритроциты, лейкоциты, ¦стационара и по ¦ ¦уточнение диагноза, задержка с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лейкоцитарная формула, СОЭ ¦показаниям. ¦ ¦операцией должна быть обоснована ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Общий анализ мочи ¦ ¦ ¦консилиумом врачей; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1.3.3. Плановые оперативные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вмешательства после получения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эффекта от консервативной терапии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦выполняются в специализированном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стационаре не позже чем через 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦неделю после морфологически ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подтвержденного диагноза рака ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦толстой кишки; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1.4. При не устраненной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦механической кишечной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦непроходимости назначение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных средств, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стимулирующих работу кишечника ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦противопоказано. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2. Консервативная терапия показана¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦при динамической и механической ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кишечной непроходимости при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отсутствии показаний к экстренной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦операции и включает: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.1.Восполнение дефицита жидкости,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦коррекцию реологических свойств ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦крови, энергодефицита: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦базисные инфузионные растворы: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦солевые (0,9% р-р хлорида натрия и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие), 5% или 10% р-ры ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦декстрозы; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сбалансированные полиионные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦растворы; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по показаниям: плазмозаменители ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(неорондекс, декстран и другие), ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦коллоидные плазмозаменители на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦основе гидроксиэтилированного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦крахмала, р-ры аминокислот и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦жировые эмульсии, препараты крови ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.2. Эвакуация содержимого желудка¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦через зонд; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.3. Прокаиновые блокады (при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отсутствии противопоказаний); ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.4. Введение спазмолитических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных средств папаверина ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гидрохлорида 2 мл 2% р-ра в/м, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дротаверина по 40 - 80 мг 1 - 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦раза в сутки в/м, в/в, п/к). ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Эффективно в сочетании с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦метамизолом (2 мл 50% р-ра в/м) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.5. Сифонная клизма (при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отсутствии перитонита). ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3. Оперативное лечение: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.1. Предоперационная подготовка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проводится всем больным острой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кишечной непроходимостью. Она ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зависит от типа и уровня ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦непроходимости, выраженности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦водно-электролитных расстройств, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦характера и тяжести сопутствующих ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболеваний. Объем, характер и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦длительность предоперационной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подготовки решается индивидуально ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦для каждого больного совместно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦хирургом и анестезиологом. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.2. По показаниям следует ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦провести одним из методов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦профилактику ТЭЛА: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.2.1. препараты низкомолекулярных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гепаринов: надропарин - инъекция в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подкожную клетчатку живота 0,3 - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,4 мл в зависимости от массы тела¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пациента один раз в сутки за 2 - 4¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦часа до операции и далее ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ежедневно как минимум до 7 дней; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дальтепарин п/к 2,5 тыс МЕ за 1 - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2 часа до операции и затем по 2,5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тыс МЕ каждый день утром; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.2.2. гепарин под кожу живота по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦5 тыс. МЕ за 1 - 2 часа до ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦операции и далее через 8 часов. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.3. В предоперационном периоде ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦целесообразна премедикационная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦антибиотикопрофилактика: за 1 - 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦часа до операции вводятся один из ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦антибиотиков (цефотаксим 1 - 2 г ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦через 4 - 12 часов в/в или в/м, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦цефоперазон 1 - 4 г/сут через 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов в/м или в/в, цефтриаксон 1 -¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2 г в/в или в/м 1 раз/сут или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,5 - 1 г через 12 часов, цефепим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,5 - 2 г/сут через 12 часов в/в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или в/м в/в) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4. Обезболивание - общее; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.5. Предпочтение отдается ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦срединной лапаротомии; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.6. Объем операции зависит от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦причины острой кишечной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦непроходимости и морфологических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦изменений в кишке; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.7. Декомпрессия кишки при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наличии показаний выполняется ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦одним из способов: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦назоинтестинальная интубация, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦интубация тонкой кишки через ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гастростому, еюностому и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦цекостому, трансанальная интубация¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦толстой кишки. Назоинтестинальная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦интубация предпочтительна; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.8. При некрозе тонкой кишки или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦при сомнении в ее жизнеспособности¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦производят ее резекцию в пределах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦жизнеспособных тканей, отступя от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зоны некроза в приводящем отделе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦не менее чем на 30 - 40 см, в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отводящем не менее чем на 15 - 20 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦см. Завершают операцию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦формированием анастомоза по типу ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦"бок в бок" или "конец в конец". ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦При формировании межкишечного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦анастомоза целесообразно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦использовать стальные сшивающие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦аппараты 2-го поколения с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦одноразовыми кассетами. Если ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦уровень анастомоза приходится на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дистальный отдел подвздошной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кишки, длина которого менее 20 см,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦следует наложить тонко- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦толстокишечный анастомоз; ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.9. При тяжелых формах острой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кишечной непроходимости и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦перитоните после резекции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нежизнеспособной кишки может быть ¦ ¦ ¦ Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | Стр. 12 | Стр. 13 | Стр. 14 | Стр. 15 | Стр. 16 | |
Новости законодательства
Новости Спецпроекта "Тюрьма"
Новости сайта
Новости Беларуси
Полезные ресурсы
Счетчики
|
