Право
Загрузить Adobe Flash Player
Навигация
Новые документы

Реклама

Законодательство России

Долой пост президента Беларуси

Ресурсы в тему
ПОИСК ДОКУМЕНТОВ

Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 27.09.2005 № 549 "Об утверждении клинических протоколов диагностики и лечения больных"

Текст документа с изменениями и дополнениями по состоянию на ноябрь 2013 года

< Главная страница

Стр. 13

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | Стр. 12 | Стр. 13 | Стр. 14 | Стр. 15 | Стр. 16 |

¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦выведена проксимальная коло- или  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦энтеростома. Восстановление       ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦непрерывности кишки при отсутствии¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦противопоказаний выполняется не   ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦позже 2 - 3 месяцев после данной  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦операции;                         ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦3.10. При опухолевой              ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦толстокишечной непроходимости     ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦выбор метода операции зависит от  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦стадии заболевания, локализации   ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦опухоли и тяжести состояния       ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦больного;                         ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦3.11. Операции при острой кишечной¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦непроходимости могут быть         ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦выполнены с использованием        ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦эндовидеохирургических технологий;¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦3.12. При выполнении оперативных  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦вмешательств целесообразно        ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦использовать электрокоагуляцию    ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦(предпочтителен микропроцессорный ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦электрохирургический генератор с  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦набором инструментов для открытых ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦и эндохирургических операций,     ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦ультразвуковой скальпель или      ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦генератор для электролигирования  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦сосудов.)                         ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦                                  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦4. В послеоперационном периоде    ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦проводится:                       ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦4.1. Коррекция метаболических     ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦нарушений:                        ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦базисные инфузионные растворы:    ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦солевые (0,9% р-р хлорида натрия и¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦другие), 5% или 10% р-ры          ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦декстрозы;                        ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦сбалансированные полиионные       ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦растворы;                         ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦плазмозаменители (неорондекс,     ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦декстран, поливинилпирролидон и   ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦другие);                          ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦коллоидные плазмозаменители на    ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦основе гидроксиэтилированного     ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦крахмала;                         ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦р-ры аминокислот для в/в введения;¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦жировые эмульсии ;                ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦препараты крови и другие растворы;¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦белковые лекарственные средства   ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦(альбумин, свежезамороженная      ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦плазма и другие растворы).        ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦4.2. Анальгетики:                 ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦наркотические (тримепередин п/к   ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦или в/в по 1 мл  1% или 2% р-ры   ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦через 4 - 6 часов; морфин п/к 1 мл¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦1% р-р через 4 - 8 часов);        ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦ненаркотические (метамизол в/м или¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦в/в по 2 мл 50% раствора через 6 -¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦8 часов; трамадол по 50 - 100 мг  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦в/в или в/м через 6 - 8 часов и   ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦другие);                          ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦4.3.Антибактериальная терапия:    ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦полусинтетические пенициллины     ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦(оксациллин 2 г в/в через 4 часа и¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦другие) в сочетании с             ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦аминогликозидами (амикацин 0,5 г  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦в/в через 8 часов и другие) и     ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦метронидазолом (0,5 г в/в через 12¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦часов);                           ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦цефалоспорины III - IV поколений  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦(цефотаксим 1 - 2 г через 4 - 12  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦часов в/в или в/м, цефоперазон 1 -¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦4 г/сут через 12 часов в/м или    ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦в/в, цефтриаксон 1 - 2 г в/в или  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦в/м                               ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦1 раз/сут или 0,5 - 1 г через 12  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦часов, цефепим 0,5 - 2 г/сут в/в  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦или в/м через 12 часов) с         ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦метронидазолом (0,5 г в/в через 12¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦часов);                           ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦фторхинолоны (офлоксацин 0,2 - 0,4¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦г в/в через 12 часов) с           ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦метронидазолом (0,5 г в/в через 12¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦часов);                           ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦карбапенемы: имипенем/циластатин  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦0,5 г в/в через 8 часов, меропинем¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦0,5 г в/в через 8 часов           ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦4.4. Нормализация функции         ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦желудочно-кишечного тракта:       ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦0,05% р-р неостигмина п/к 1 - 2-мг¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦1 - 2 раза в сутки;               ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦перидуральная анестезия и другие  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦методы;                           ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦4.5. Зондовое питание: в первые   ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦24 - 48 часов после операции при  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦отсутствии застоя в желудке и     ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦кишечнике в тощую кишку следует   ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦вводить 0,9% раствор хлорида      ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦натрия со скоростью 50 мл в час.  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦Затем - лечебное питание,         ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦увеличивая скорость введения      ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦каждые последующие сутки на 25 мл ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦в час. Максимальный темп подачи   ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦смеси в кишку не должен превышать ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦125 мл в час. Оптимальным является¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦введение 1000 мл лекарственного   ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦средства в течение 18 - 20 часов. ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦Для этих целей целесообразно      ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦использовать дозаторы для         ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦энтерального питания              ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦(перистальтические насосы).       ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦4.6. Дезинтоксикационная и        ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦симптоматическая терапия по       ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦показаниям                        ¦                 ¦                   ¦
+-------------------+-------------------------------+----------------+------------------------+----------------------------------+-----------------+-------------------+
¦Камни желчного     ¦Клиническое обследование: сбор ¦При поступлении ¦Коагулограмма: ПТИ,     ¦1. Общие положения:               ¦10 - 14 дней при ¦1. Восстановление  ¦
¦пузыря с острым    ¦анамнеза, осмотр, пальпация,   ¦  в стационар   ¦АЧТВ, ТВ, фибриноген    ¦1.1. К категории больных острым   ¦  традиционной   ¦здоровья;          ¦
¦холециститом       ¦перкуссия, аускультация живота;¦   однократно   ¦                        ¦холециститом следует относить всех¦   (открытой)    ¦                   ¦
¦(K80.0)            ¦пульс, определение АД          ¦                ¦Обзорная рентгенография ¦пациентов с клиническими и        ¦    операции.    ¦2. В отдельных     ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦или рентгеноскопия      ¦морфологическими признаками       ¦                 ¦случаях возможны:  ¦
¦Острый холецистит  ¦Общий ан. крови: гемоглобин,   ¦                ¦грудной клетки и брюшной¦острого воспаления желчного       ¦ 3 - 6 дней при  ¦2.1. развитие      ¦
¦(K81.0)            ¦эритроциты, лейкоциты,         ¦                ¦полости                 ¦пузыря, развившихся как впервые,  ¦лапароскопической¦нового заболевания,¦
¦                   ¦лейкоцитарная формула, СОЭ     ¦                ¦                        ¦так и на фоне хронического        ¦    операции     ¦связанного с       ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦Ретроградная            ¦процесса;                         ¦                 ¦основным;          ¦
¦                   ¦Общий ан. мочи                 ¦                ¦холангиопанкреатография ¦1.2. Диагноз или обоснованное     ¦                 ¦2.2. инвалидность; ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦предположение о наличии острого   ¦                 ¦2.3. летальный     ¦
¦                   ¦Определение группы крови и Rh- ¦                ¦Ирриго- или колоноскопия¦холецистита служит основанием для ¦                 ¦исход.             ¦
¦                   ¦фактора                        ¦                ¦                        ¦направления и госпитализации      ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦Исследование крови на   ¦больного в хирургический          ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦Альфа-амилаза мочи             ¦                ¦маркеры вирусного       ¦стационар;                        ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦гепатита.               ¦                                  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦Определение глюкозы крови      ¦                ¦Консультации смежных    ¦2. Тактика в хирургическом        ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦специалистов (терапевта,¦стационаре:                       ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦Биохимическое исследование     ¦                ¦гинеколога,             ¦2.1. В первые часы от поступления ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦крови: билирубин, мочевина,    ¦                ¦эндокринолога и других).¦следует выделять 2 группы больных:¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦общий белок, АсАТ, АлАТ,       ¦                ¦                        ¦1-я нуждающихся в экстренной      ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦электролиты (K, Na, Ca, Cl),   ¦                ¦                        ¦операции (неотложный острый       ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦альфа-амилаза                  ¦                ¦                        ¦холецистит) и 2-я - подлежащие    ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦консервативному лечению;          ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦В сомнительных случаях         ¦                ¦                        ¦2.1.1. У больных 1-й группы       ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦диагностическая лапароскопия   ¦                ¦                        ¦(неотложный острый холецистит)    ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦оперативные вмешательства         ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦ЭКГ                            ¦                ¦                        ¦выполняются в первые 2 часа от    ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦поступления в стационар после     ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦УЗИ печени, желчного пузыря,   ¦  В первые 12   ¦                        ¦предоперационной подготовки. По   ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦желчных протоков, поджелудочной¦    часов от    ¦                        ¦решению консилиума врачей         ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦железы и почек.                ¦ поступления в  ¦                        ¦длительность предоперационной     ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦   стационар    ¦                        ¦подготовки может быть увеличена.  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦Показания к операции:             ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦Эзофагогастродуоденоскопия с   ¦В первые 24 - 48¦                        ¦распространенный перитонит,       ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦осмотром фатерова соска.       ¦    часов от    ¦                        ¦прободение, гангрена желчного     ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦Динамическое (повторное)       ¦ поступления в  ¦                        ¦пузыря и другие.                  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦   стационар    ¦                        ¦Операционная программа: ликвидация¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦УЗИ желчного пузыря, желчных   ¦  (далее - по   ¦                        ¦источника перитонита (как правило,¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦протоков и поджелудочной железы¦  показаниям)   ¦                        ¦холецистэктомия), декомпрессия    ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦желчных протоков при наличии      ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦Общий ан. крови (гемоглобин,   ¦ При выписке из ¦                        ¦желчной гипертензии, санация и    ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦эритроциты, лейкоциты,         ¦стационара и по ¦                        ¦дренирование брюшной полости. При ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦лейкоцитарная формула, СОЭ)    ¦  показаниям.   ¦                        ¦непроходимости желчных протоков и ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦выраженных воспалительных         ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦Общий ан. мочи                 ¦                ¦                        ¦изменениях в зоне                 ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦гепатодуоденальной связки, а также¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦Биохимическое исследование     ¦                ¦                        ¦при тяжелом состоянии больных     ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦крови: билирубин, мочевина,    ¦                ¦                        ¦операция может быть выполнена в   ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦общий белок, АсАТ, АлАТ,       ¦                ¦                        ¦минимальном объеме по жизненным   ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦электролиты (K, Na, Ca, Cl),   ¦                ¦                        ¦показаниям (наружное дренирование ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦альфа-амилаза                  ¦                ¦                        ¦желчных протоков выше уровня их   ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦непроходимости, санация и         ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦дренирование брюшной полости);    ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦2.1.2. Больным 2-й группы         ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦проводится комплекс консервативных¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦методов лечения:                  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦новокаиновая блокада              ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦(параумбиликальная, паранефральная¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦или другая);                      ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦введение спазмолитических         ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦лекарственных средств - папаверина¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦гидрохлорида (2 мл 2% р-ра в/м)   ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦или дротаверина по 40 - 80 мг 1 - ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦3 раза в сутки в/м, в/в, п/к      ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦ненаркотические анальгетики:      ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦ метамизол 2 мл 50% р-ра в/м и    ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦другие);                          ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦антибиотики: полусинтетические    ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦пенициллины (ампициллина натриевая¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦соль 1 г в/м через 4 - 6 часов,   ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦оксациллин 1 г в/м через 4 - 6    ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦часов и другие);                  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦инфузионная терапия: базисные     ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦инфузионные растворы солевые (0,9%¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦р-р хлорида натрия и другие), 5%  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦или 10% р-ры  декстрозы;          ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦2.2. В зависимости от             ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦эффективности консервативного     ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦лечения, сроки которого не должны ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦превышать 48 - 72 часов (!) от    ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦поступления в стационар, следует  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦выделить больных с прогрессирующим¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦и регрессирующим острым           ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦холециститом;                     ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦2.3. Алгоритм хирургического      ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦лечения больных с прогрессирующим ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦острым холециститом (клинические, ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦лабораторные и ультразвуковые     ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦критерии указывают на отсутствие  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦эффекта от консервативного        ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦лечения):                         ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦2.3.1. При отсутствии тяжелых     ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦сопутствующих заболеваний и других¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦факторов, увеличивающих риск      ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦операции и наркоза, оперативное   ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦вмешательство выполняется, как    ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦правило, в полном объеме.         ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦Оптимальными сроками операции     ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦являются первые 24 - 48 часов от  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦момента заболевания, когда процесс¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦не приобрел распространенного     ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦характера. В эти сроки, при       ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦отсутствии противопоказаний может ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦быть выполнена лапароскопическая  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦холецистэктомия;                  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦2.3.2. При наличии у больного     ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦факторов риска может быть         ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦выполнено декомпрессионное        ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦дренирование желчного пузыря под  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦контролем лапароскопа или УЗИ.    ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦Радикальная операция после        ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦лапароскопической  или            ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦ультразвуковой холецистстомии     ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦выполняется при отсутствии        ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦противопоказаний в "холодном"     ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦периоде через 2 - 3 недели. По    ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦показаниям может быть выполнена   ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦эндоскопическая                   ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦папиллосфинктеротомия. При        ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦максимальной степени операционного¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦риска декомпрессионное            ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦дренирование желчного пузыря может¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦быть окончательным методом лечения¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦данной патологии.                 ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦                                  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦2.4. Алгоритм хирургического      ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦лечения больных с регрессирующим  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦острым холециститом (после        ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦применения комплекса              ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦консервативных лечебных           ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦мероприятий получен положительный ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦результат):                       ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦2.4.1. При неосложненном          ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦регрессирующем острым холецистите ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦при отсутствии противопоказаний   ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦операция выполняется традиционным ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦(открытым) или лапароскопическим  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦способом;                         ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦2.4.2. Оперативные вмешательства  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦при осложненном регрессирующем    ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦остром холецистите выполняются    ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦традиционным (открытым) методом   ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦или двухэтапно (лапароскопическая ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦холецистэктомия после             ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦восстановления беспрепятственного ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦транзита желчи по магистральным   ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦желчным протокам с помощью        ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦эндоскопических технологий).      ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦                                  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦3. Операции при остром холецистите¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦проводятся (за исключением больных¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦с неотложным острым холециститом) ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦в дневное время при условии       ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦обеспечения холангиографии на     ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦операционном столе и при участии  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦наиболее опытного хирурга.        ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦                                  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦4. По показаниям следует провести ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦профилактику ТЭЛА одним из        ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦методов:                          ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦4.1. Препараты низкомолекулярных  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦гепаринов:                        ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦надропарин - инъекция в подкожную ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦клетчатку живота 0,3 - 0,4 мл в   ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦зависимости от массы тела пациента¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦один раз в сутки за 2 - 4 часа до ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦операции и далее как минимум до 7 ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦дней;                             ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦ дальтепарин натрий п/к 2,5 тыс МЕ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦за 1 - 2 часа до операции и затем ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦по 2,5 тыс МЕ каждый день утром   ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦4.2. Гепарин под кожу живота по 5 ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦тыс. МЕ за 1 - 2 часа до операции ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦и далее через 8 часов.            ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦                                  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦5. В предоперационном периоде     ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦целесообразна премедикационная    ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦антибиотикопрофилактика: за 1 - 2 ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦часа до операции вводятся один из ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦антибиотиков (цефотаксим 1 - 2 г  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦в/в или в/м через 4 - 12 часов,   ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦цефоперазон 1 - 4 г/сут через 12  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦часов в/м или в/в, цефтриаксон 1 -¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦2 г в/в или в/м 1 раз/сут или     ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦0,5 - 1 г через 12 часов, цефепим ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦0,5 - 2 г/сут через 12 часов в/в  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦или в/м в/в);                     ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦                                  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦6. Оперативные вмешательства      ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦выполняются под общим             ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦обезболиванием, как правило, из   ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦верхнего срединного доступа. По   ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦показаниям могут быть использованы¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦доступы по Федорову и по Кохеру.  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦                                  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦7. Операцией выбора является      ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦холецистэктомия "от шейки". При   ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦технических трудностях            ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦холецистэктомия может быть        ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦выполнена "от дна".               ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦                                  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦8. Во время открытой операции     ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦обязательна ревизия желчных       ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦протоков (осмотр, пальпация, а так¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦же по показаниям зондирование,    ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦интраоперационная холангиография, ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦холангиоскопия, внутрибрюшное УЗИ ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦или другие методы). При           ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦лапароскопической холецистэктомии ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦интраоперационная холангиография  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦выполняется по показаниям.        ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦9. Наружное и внутреннее          ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦дренирование желчных путей        ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦проводится по показаниям (операции¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦наружного дренирования желчных    ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦путей и различные виды            ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦билиодегистивных анастомозов не   ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦являются конкурирующими).         ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦                                  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦10. Дренирование брюшной полости  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦после холецистэктомии             ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦целесообразно во всех случаях. По ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦показаниям допустима установка    ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦тампонов в ложе желчного пузыря.  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦                                  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦11. При выполнении оперативных    ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦вмешательств целесообразно        ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦использовать электрокоагуляцию    ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦(предпочтителен микропроцессорный ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦электрохирургический генератор с  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦набором инструментов для открытых ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦и эндохирургических операций,     ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦ультразвуковой скальпель или      ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦генератор для электролигирования  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦сосудов.)                         ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦12. Послеоперационное ведение     ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦больных:                          ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦12.1. Антибактериальная терапия:  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦полусинтетические пенициллины     ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦(оксациллин 2 г в/в через 4 часа и¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦другие) в сочетании с             ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦аминогликозидами (амикацин 0,5 г  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦в/в через 8 часов и другие) и     ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦метронидазолом (0,5 г в/в через 12¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦часов);                           ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦цефалоспорины III - IV поколения  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦(цефотаксим 1 - 2 г в/в или в/м   ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦через 4 - 12 часов, цефоперазон   ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦1 - 4 г/сут через 12 часов в/м или¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦в/в, цефтриаксон 1 - 2 г в/в или  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦в/м 1 раз/сут или 0,5 - 1 г через ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦12 часов, цефепим 0,5 - 2 г/сут   ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦в/в или в/м через 12 часов) с     ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦метронидазолом (0,5 г в/в через 12¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦часов);                           ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦ фторхинолоны (офлоксацин 0,2 -   ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦0,4 г в/в через 12 часов) с       ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦метронидазолом (0,5 г в/в через 12¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦часов);                           ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦карбапенемы: имипенем/циластатин  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦0,5 г в/в через 8 часов, меропинем¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦0,5 г в/в через 8 часов           ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦12.2. Анальгетики:                ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦наркотические (тримепередин п/к   ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦или в/в по 1 мл  1% или 2% р-ра   ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦через 4 - 6 часов);               ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦ненаркотические (метамизол в/м или¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦в/в по 2  мл 50% раствора через   ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦6 - 8 часов; трамадол по 50 - 100 ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦мг в/в или в/м через 6 - 8 часов и¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦другие);                          ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦12.3. Коррекция метаболических    ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦нарушений:                        ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦базисные инфузионные растворы:    ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦солевые (0,9% р-р хлорида натрия и¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦другие), 5% или 10% р-ры          ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦декстрозы;                        ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦сбалансированные полиионные       ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦растворы;                         ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦плазмозаменители (неорондекс,     ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦декстран, поливинилпирролидон и   ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦другие);                          ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦коллоидные плазмозаменители на    ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦основе гидроксиэтилированного     ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦крахмала;                         ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦р-ры аминокислот для в/в введения;¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦ жировые эмульсии;                ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦ белковые лекарственные средства  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦(альбумин, свежезамороженная      ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦плазма и другие).                 ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦12.4. Симптоматическое лечение по ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦показаниям.                       ¦                 ¦                   ¦
+-------------------+-------------------------------+----------------+------------------------+----------------------------------+-----------------+-------------------+
¦Острый панкреатит  ¦Экстренные (у больных с легким ¦В течение 2-х   ¦Тонкоигольная           ¦1. Общие положения:               ¦Острый панкреатит¦1. Восстановление  ¦
¦(K85)              ¦и тяжелым острым панкреатитом):¦часов от        ¦аспирационная биопсия с ¦1.1. В соответствии с             ¦ легкий (отечная ¦здоровья;          ¦
¦                   ¦-клиническое обследование: сбор¦поступления в   ¦бактериологическим и    ¦классификацией острого панкреатита¦   форма) - не   ¦2. В отдельных     ¦
¦                   ¦анамнеза, осмотр, пальпация,   ¦стационар       ¦гистологическим         ¦(Атланта, 1992 г.) следует        ¦   оперирован:   ¦случаях            ¦
¦                   ¦аускультация, перкуссия        ¦                ¦исследованием аспирата. ¦выделять:                         ¦   5 - 7 дней.   ¦возможны: 2.1.     ¦
¦                   ¦живота; пульс, определение АД; ¦                ¦                        ¦I. Острый панкреатит              ¦                 ¦развитие нового    ¦
¦                   ¦- ректальное обследование;     ¦                ¦Бактериологическое      ¦а) легкий                         ¦ Панкреонекроз:  ¦заболевания,       ¦
¦                   ¦- определение группы крови и   ¦                ¦исследование крови      ¦б) тяжелый                        ¦продолжительность¦связанного с       ¦
¦                   ¦Rh-фактора;                    ¦                ¦Кислотно - основное     ¦II. Острое скопление жидкости (в  ¦     лечения     ¦основным;          ¦
¦                   ¦- общий ан. крови: гемоглобин, ¦                ¦состояние (далее - КОС) ¦ткани поджелудочной железы и      ¦ индивидуальна в ¦2.2. инвалидность; ¦
¦                   ¦эритроциты, лейкоциты,         ¦                ¦крови: бикарбонаты      ¦парапанкреатической клетчатке) -  ¦ зависимости от  ¦2.3. летальный     ¦
¦                   ¦лейкоцитарная формула, СОЭ,    ¦                ¦стандартные, буферные   ¦острый интерстициальной           ¦характера течения¦исход.             ¦
¦                   ¦включая тромбоциты             ¦                ¦основания, водородный   ¦панкреатит.                       ¦болезни и наличия¦                   ¦
¦                   ¦- общий ан. мочи;              ¦                ¦показатель (рН),        ¦III. Панкреонекроз:               ¦   осложнений.   ¦                   ¦
¦                   ¦- альфа-амилаза крови;         ¦                ¦парциальное давление    ¦а) стерильный                     ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦- альфа-амилаза мочи;          ¦                ¦кислорода (рО2),        ¦б) инфицированный                 ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦- определение глюкозы крови    ¦                ¦Парциальное давление    ¦IV. Панкреатическая ложная киста. ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦- биохимическое исследование   ¦                ¦углекислого газа (рСО2) ¦V. Панкреатический абсцесс.       ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦крови: билирубин и его фракции,¦                ¦и другие,               ¦1.2. Следует выделять три фазы    ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦АлАТ, АсАТ, мочевина, общий    ¦                ¦C-реактивный белок      ¦течения острого деструктивного    ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦белок, креатин, электролиты:   ¦                ¦                        ¦панкреатита, каждой из которых    ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦(K, Na, Ca, Cl);               ¦                ¦Средние молекулы        ¦соответствует определенная        ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦- обзорная рентгенография или  ¦                ¦                        ¦клиническая форма заболевания:    ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦рентгеноскопия брюшной полости;¦                ¦Трипсин и липаза крови. ¦I фаза - ферментативная (первые 5 ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦- обзорная рентгенография или  ¦                ¦                        ¦суток от начала заболевания) -    ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦рентгеноскопия грудной клетки; ¦                ¦Показатели иммунной     ¦происходит формирование некроза   ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦- УЗИ органов брюшной полости; ¦                ¦системы крови (Т- и В-  ¦поджелудочной железы различной    ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦- ЭКГ;                         ¦                ¦лимфоциты,              ¦протяженности. Максимальный срок  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦- оценка степени тяжести       ¦                ¦иммуноглобулины класса  ¦формирования панкреонекроза       ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦больных (APACHE II, Ranson,    ¦                ¦A, M, G, ЦИК,           ¦составляет трое суток без         ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦Glasgow, MOF, Красногоров В.Б. ¦                ¦интерлейкины и другие). ¦последующего его прогрессирования.¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦и соавт., Багненко С.Ф., и     ¦                ¦8. Прокальцитонин       ¦При тяжелом панкреатите период    ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦соавт., Третьяк С.И. и соавт., ¦                ¦9. Эндоскопическая      ¦формирования панкреонекроза может ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦и другие).                     ¦                ¦ретроградная            ¦сократиться до 24 - 36 часов.     ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦холангиопанкреатография ¦Выделяют две клинические формы:   ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦Срочные (как правило, у больных¦В первые 24 - 48¦и другие дополнительные ¦тяжелый и легкий (нетяжелый)      ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦с тяжелым панкреатитом,        ¦часов от        ¦(по показаниям) методы  ¦острый панкреатит.                ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦панкреонекрозом):              ¦поступления в   ¦обследования.           ¦II фаза - реактивная (до 2 недель ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦- лапароскопия                 ¦стационар       ¦                        ¦заболевания) - формирование очагов¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦(видеолапароскопия) - по       ¦                ¦                        ¦некроза. Клиническая форма данной ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦показаниям после УЗИ           ¦                ¦                        ¦фазы - парапанкреатический        ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦- лапароцентез (при отсутствии ¦                ¦                        ¦инфильтрат.                       ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦условий для лапароскопии) - по ¦                ¦                        ¦III фаза - расплавления и         ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦показаниям после УЗИ           ¦                ¦                        ¦секвестрации (начинается с 3-й    ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦- пункция плевральной полости -¦                ¦                        ¦недели заболевания и может длиться¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦по показаниям после            ¦                ¦                        ¦несколько месяцев). Возможны 2    ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦ренгеноскопии или              ¦                ¦                        ¦варианта этой фазы: а)            ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦рентгенографии грудной клетки  ¦                ¦                        ¦асептическое расплавление и       ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦-при пункции плевральной       ¦                ¦                        ¦секвестрация (возможно образование¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦полости, лапароцентезе или     ¦                ¦                        ¦кист и свищей); б) септическое    ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦лапароскопии  необходимо       ¦                ¦                        ¦расплавление и секвестрация       ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦выполнить следующие            ¦                ¦                        ¦(развитие гнойных осложнений).    ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦исследования экссудата:        ¦                ¦                        ¦1.3. Больных с диагнозом "тяжелый ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦антибиотикограмма,             ¦                ¦                        ¦острый панкреатит" по возможности ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦альфа-амилаза, атипичные клетки¦                ¦                        ¦следует госпитализировать в       ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦и другие анализы.              ¦                ¦                        ¦многопрофильные стационары.       ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦- исследование плазменного     ¦                ¦                        ¦1.4. Одной из главных задач       ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦(коагуляционного) гемостаза:   ¦                ¦                        ¦хирурга при поступлении больного в¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦- время свертывания крови (по  ¦                ¦                        ¦стационар является ранняя         ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦Ли-Уайту);                     ¦                ¦                        ¦диагностика тяжелого острого      ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦-определение АЧТВ              ¦                ¦                        ¦панкреатита, результат лечения    ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦- факторы свертывания крови;   ¦                ¦                        ¦которого во многом зависит от     ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦- протромбиновый индекс;       ¦                ¦                        ¦сроков и полноты проводимых       ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦- концентрация фибриногена в   ¦                ¦                        ¦лечебных мероприятий.             ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦плазме и другие показатели;    ¦                ¦                        ¦1.5. При оценке степени тяжести   ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦- эзофагогастродуоденоскопия   ¦                ¦                        ¦больных следует использовать      ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦определение признаков тяжелого    ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦КТ или МРТ брюшной полости (при¦В течение 72    ¦                        ¦панкреатита:                      ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦тяжелом остром панкреатите,    ¦часов от        ¦                        ¦а) клинические:                   ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦подозрении на инфицированный   ¦поступления в   ¦                        ¦перитонеальный синдром;           ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦некроз, псевдокисту или абсцесс¦стационар       ¦                        ¦нестабильная гемодинамика - тахи- ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦поджелудочной железы)          ¦                ¦                        ¦(более 120 уд/мин) или брадикардия¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦(менее 70 уд/мин); снижение       ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦Обследование в динамике лечения¦Кратность       ¦                        ¦систолического АД ниже 100 мм     ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦(кратность определяется        ¦определяется    ¦                        ¦рт.ст.;                           ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦характером патологии и течением¦характером      ¦                        ¦ олигоурия (менее 250 мл за       ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦заболевания)                   ¦патологии и     ¦                        ¦последние 12 часов);              ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦течением        ¦                        ¦энцефалопатия (заторможенность или¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦Динамическое УЗИ брюшной       ¦заболевания     ¦                        ¦возбуждение, делирий);            ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦полости                        ¦                ¦                        ¦наличие кожных симптомов          ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦Повторная КТ или МРТ брюшной   ¦                ¦                        ¦(гиперемия лица, мраморность и    ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦полости                        ¦                ¦                        ¦другие);                          ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦б) общий анализ крови:            ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦Рентгеноскопия или             ¦                ¦                        ¦гемоглобин выше 150 г/л;          ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦рентгенография грудной клетки  ¦                ¦                        ¦                       9          ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦лейкоцитоз выше 14 x 10 /л;       ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦в) Биохимическое исследование     ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦крови:                            ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦декстроза выше 10 ммоль/л;        ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦мочевина выше 10 ммоль/л;         ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦г) ЭКГ - ишемия миокарда или      ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦выраженные метаболические         ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦нарушения.                        ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦Наличие хотя бы двух признаков    ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦позволяет диагностировать тяжелый ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦острый панкреатит.                ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦1.6. Больные с тяжелым острым     ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦панкреатитом должны               ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦госпитализироваться в отделения   ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦реанимации и интенсивной терапии  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦Общий ан крови (гемоглобин,    ¦На 2, 3, 7, 14  ¦                        ¦(!), с легким - в хирургические   ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦эритроциты, лейкоциты,         ¦сутки от        ¦                        ¦отделения.                        ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦лейкоцитарная формула, СОЭ)    ¦поступления, по ¦                        ¦1.7. Больные с вклиненным камнем  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦показаниям и при¦                        ¦большого дуоденального сосочка    ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦выписке из      ¦                        ¦нуждаются в срочном восстановлении¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦стационара      ¦                        ¦пассажа желчи и панкреатического  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦сока в двенадцатиперстную кишку.  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦Альфа-амилаза крови            ¦Ежедневно в     ¦                        ¦Оптимальным методом лечения таких ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦течение первых 5¦                        ¦больных является эндоскопическая  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦Альфа-амилаза мочи             ¦суток, на 7, 14 ¦                        ¦папиллосфинктеротомия.            ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦сутки от        ¦                        ¦                                  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦поступления, по ¦                        ¦2. Стандарты лечения легкого      ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦показаниям и при¦                        ¦(нетяжелого) острого панкреатита  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦выписке из      ¦                        ¦(базисная терапия):               ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦стационара      ¦                        ¦2.1. Голод (не менее 2 - 4 суток) ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦                               ¦                ¦                        ¦с постепенным переходом на режимы ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦Биохимическое исследование     ¦На 2, 7, 14     ¦                        ¦лечебного питания;                ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦крови: билирубин и его фракции,¦сутки от        ¦                        ¦2.2. Локальная гипотермия (холод  ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦АлАТ, АсАТ, мочевина, общий    ¦поступления, по ¦                        ¦на живот);                        ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦белок, креатин, электролиты (K,¦показаниям и при¦                        ¦2.3. Зондирование желудка и       ¦                 ¦                   ¦
¦                   ¦Na, Ca, Cl)                    ¦выписке из      ¦                        ¦аспирация желудочного содержимого;¦                 ¦                   ¦

Страницы: | Стр. 1 | Стр. 2 | Стр. 3 | Стр. 4 | Стр. 5 | Стр. 6 | Стр. 7 | Стр. 8 | Стр. 9 | Стр. 10 | Стр. 11 | Стр. 12 | Стр. 13 | Стр. 14 | Стр. 15 | Стр. 16 |



Архів документів
Папярэдні | Наступны
Новости законодательства

Новости Спецпроекта "Тюрьма"

Новости сайта
Новости Беларуси

Полезные ресурсы

Счетчики
Rambler's Top100
TopList