Стр. 3
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 |
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦метаболическом ацидозе. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Вводится в/в в начальной дозе ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1 ммоль/кг, повторно 0,5 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ммоль/кг через 10 мин ¦
+-----------------------+---------+--------------------------+--------------------+------------------------+-------------------------------+
¦Остановка сердца. ¦I46 ¦В рамках комплекса СЛМР: ¦Температура тела, ¦Эффективность ¦ИВЛ с помощью лицевой маски и ¦
¦Терминальная ¦ ¦уровень сознания, ¦капнометрия ¦вентиляции легких, ¦ручного дыхательного прибора ¦
¦брадикардия, асистолия ¦ ¦проходимость дыхательных ¦(капнография), ¦симметричность движений ¦с подачей кислорода, закрытый ¦
¦ ¦ ¦путей, наличие и ¦зондовое опорожнение¦грудной клетки при ИВЛ, ¦массаж сердца в течение 60 ¦
¦ ¦ ¦эффективность дыхания, ¦желудка. ¦наличие девиации ¦секунд, при безуспешности - ¦
¦ ¦ ¦наличие пульса на ¦Лабораторные ¦трахеи, переломов ¦одновременно интубация трахеи ¦
¦ ¦ ¦магистральных артериях ¦исследования: газы ¦ребер, ЭКГ-мониторинг ¦и внутривенный доступ для ¦
¦ ¦ ¦(сонные, бедренные), ЭКГ- ¦крови, показатели ¦сердечного ритма, цвет ¦введения медикаментов: ¦
¦ ¦ ¦контроль сердечного ритма.¦КОС, гемоглобин, ¦кожных покровов, ¦Адреналин 0,5 - 1 мг в/в на ¦
¦ ¦ ¦Исключить неэффективную. ¦электролиты (Na, K, ¦наличие и частота ¦10 мл 0,9% р-ра хлорида ¦
¦ ¦ ¦вентиляцию легких, ¦Mg), глюкоза ¦пульса на магистральных ¦натрия (может вводиться ¦
¦ ¦ ¦гипоксию ¦ ¦артериях, размер и ¦эндотрахеально в удвоенной ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦реакция зрачков на ¦дозе на 5 - 10 мл 0,9% р-ра ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦свет, мышечный тонус, ¦хлорида натрия). Повторно - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦наличие попыток ¦каждые 3 - 5 мин. После ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦спонтанного дыхания, ¦каждого внутривенного ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦простейшие рефлексы ¦введения, у взрослых, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(ресничный, роговичный, ¦досылается 20 - 30 мл 0,9% р-ра¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦реакция на боль), ¦хлорида натрия для ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦уровень сознания ¦продвижения болюса по ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦венозной системе. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Атропин 1 мг в/в, повторно до ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3 мг. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Бикарбонат натрия 1 ммоль/кг ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в, повторно 0,5 ммоль/кг, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦при длительной реанимации ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(8 минут и более). ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Наружный водитель ритма при ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦желудочковой брадикардии ¦
+-----------------------+---------+--------------------------+--------------------+------------------------+-------------------------------+
¦Остановка сердца с ¦I46.0 ¦Уровень сознания, ¦ЦВД ¦Мониторинг согласно ¦Ликвидация гипоксии - ¦
¦успешным ¦ ¦тщательное ¦АД ¦п. 1.5 в полном ¦интубация трахеи и ИВЛ ¦
¦восстановлением ¦ ¦неврологическое ¦ДЗЛА ¦объеме, почасовой ¦воздушно-кислородной смесью, ¦
¦сердечной деятельности.¦ ¦исследование с описанием ¦ ¦диурез, уровень ¦синхронизация дыхания ¦
¦Постреанимационный ¦ ¦рефлексов черепно- ¦ ¦сознания, ¦больного с аппаратом ИВЛ. ¦
¦период ¦ ¦мозговых нервов, ¦ ¦неврологический статус ¦Поддержание парциального ¦
¦ ¦ ¦конечностей, мышечного ¦ ¦ЭКГ ¦давления кислорода в ¦
¦ ¦ ¦тонуса, АД, ЧСС, ¦ ¦R-графия органов ¦артериальной крови не менее ¦
¦ ¦ ¦почасовой диурез, t тела. ¦ ¦грудной клетки ¦100 мм рт.ст. ¦
¦ ¦ ¦Лабораторные ¦ ¦Лабораторные ¦Отказ от интубации, если она ¦
¦ ¦ ¦исследования: газы крови, ¦ ¦исследования в ¦не была проведена ранее, или ¦
¦ ¦ ¦показатели КОС, ¦ ¦динамике (по показ.) ¦экстубация возможны при ¦
¦ ¦ ¦электролиты (K, Na, Mg, ¦ ¦ ¦следующих условиях: ¦
¦ ¦ ¦Ca, Cl), глюкоза крови, ¦ ¦ ¦восстановление сознания и ¦
¦ ¦ ¦гемоглобин, ¦ ¦ ¦возможности контакта с ¦
¦ ¦ ¦свертываемость ¦ ¦ ¦больным, адекватное ¦
¦ ¦ ¦(тромбоциты, АЧТВ, ПТВ, ¦ ¦ ¦спонтанное дыхание, ¦
¦ ¦ ¦фибриноген), лейкоциты, ¦ ¦ ¦стабильная гемодинамика. ¦
¦ ¦ ¦формула крови, ферменты ¦ ¦ ¦Коррекция угрожающих ¦
¦ ¦ ¦КФК, АлАТ, АсАТ, альфа- ¦ ¦ ¦нарушений сердечного ритма. ¦
¦ ¦ ¦амилаза, мочевина, ¦ ¦ ¦Поддержание систолического ¦
¦ ¦ ¦креатинин ¦ ¦ ¦артериального давления не ¦
¦ ¦ ¦ЭКГ ¦ ¦ ¦менее 90 мм рт.ст. ¦
¦ ¦ ¦R-графия органов грудной ¦ ¦ ¦Восполнение объема ¦
¦ ¦ ¦клетки ¦ ¦ ¦циркулирующей крови. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Коррекция водно-электролитных ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦расстройств и КОС. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦При отсутствии сознания и ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦внутричерепной гипертензии - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ИВЛ с гипервентиляцией (PaCO2 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в пределах 30 - 35 мм рт.ст.). ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Лечение судорог (см. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦соответствующий раздел). ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Предупреждение подъема ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦температуры более 37,0 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦градусов Цельсия. Общие ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мероприятия согласно п. 1.6.2 ¦
+-----------------------+---------+--------------------------+--------------------+------------------------+-------------------------------+
¦Кома неуточненная ¦R40.2 ¦Неврологический статус: ¦КТ ¦Мониторинг уровня ¦Мероприятия по поддержанию ¦
¦ ¦ ¦уровень сознания, размер ¦ЛП ¦сознания, ¦проходимости дыхательных ¦
¦ ¦ ¦и реакция зрачков, ¦Токсикологические ¦неврологический статус, ¦путей и вентиляции, интубация ¦
¦ ¦ ¦калорическая проба, ¦тесты, налоксоновая ¦рефлексы, температура ¦трахеи и ИВЛ при подавлении ¦
¦ ¦ ¦рефлексы черепно-мозговых ¦проба, ¦тела, АД, ЧСС, ЧД, ¦глоточных рефлексов, ¦
¦ ¦ ¦нервов, менингеальные ¦карбоксигемоглобин ¦диурез, баланс жидкости.¦иммобилизация шейного отдела ¦
¦ ¦ ¦симптомы, сухожильные ¦уровень гормонов ¦Лабораторные ¦позвоночника при подозрении ¦
¦ ¦ ¦рефлексы и мышечный ¦щитовидной железы ¦исследования: глюкоза, ¦на травму. ¦
¦ ¦ ¦тонус, АД, ЧСС, ЧД, ¦(Т3, Т4) ¦газы крови, электролиты ¦Венозный доступ - в/в 100 мг ¦
¦ ¦ ¦температура тела ¦ ¦(K, Na, Cl, Mg), белок, ¦тиамина для предупреждения ¦
¦ ¦ ¦Лабораторные ¦ ¦мочевина, креатинин, ¦синдрома Гайе-Вернике, 25 - ¦
¦ ¦ ¦исследования: глюкоза ¦ ¦АлАТ, АсАТ ¦50 г глюкозы в/в в виде ¦
¦ ¦ ¦крови, показатели КОС, ¦ ¦ ¦концентрированного р-ра для ¦
¦ ¦ ¦газы крови, гемоглобин, ¦ ¦ ¦предупреждения гипогликемии. ¦
¦ ¦ ¦электролиты (K, Na, Cl, ¦ ¦ ¦Налоксоновая проба при ¦
¦ ¦ ¦Ca, Mg), лейкоциты, ¦ ¦ ¦подозрении на передозировку ¦
¦ ¦ ¦формула крови, мочевина, ¦ ¦ ¦наркотиков - (0,8 - 1,6 мг ¦
¦ ¦ ¦креатинин, аммиак, АлАТ, ¦ ¦ ¦в/в). Общие мероприятия ¦
¦ ¦ ¦АсАТ, алкоголь ¦ ¦ ¦согласно п. 1.6.2 ¦
+-----------------------+---------+--------------------------+--------------------+------------------------+-------------------------------+
¦Гипогликемическая кома ¦Е10.0 ¦Анамнез заболевания ¦Биохимическое ¦В динамике: Общий ан. ¦1. Обеспечение адекватной ¦
¦ ¦Е11.0 ¦(сахарный диабет). Уровень¦исследование крови: ¦крови: гемоглобин, ¦вентиляции, ингаляция ¦
¦ ¦Е12.0 ¦сознания(оценка по шкале ¦белковые фракции, ¦гематокрит, ¦кислорода Венозный доступ - ¦
¦ ¦Е13.0 ¦ком Глазго); цвет кожных ¦мочевина, ¦лейкоцитарная формула. ¦введение 40% р-ра глюкозы до ¦
¦ ¦Е14.0 ¦покровов; ЧСС; ¦креатинин, АлАТ, ¦Показатели свертывающей ¦восстановления сознания или ¦
¦ ¦ ¦артериальное давление; ¦АсАТ, ГГТ, ЩФ ¦системы. ¦уровня гликемии выше 6,4 ¦
¦ ¦ ¦частота дыхания; ритм ¦Коагулограмма ¦Биохимические ¦ммоль/л. ¦
¦ ¦ ¦сердечных сокращений; ¦R-графия органов ¦исследования крови: ¦2. Восполнение дефицита ¦
¦ ¦ ¦цвет кожных покровов, ¦грудной клетки ¦общий белок, мочевина, ¦жидкости, коррекция ¦
¦ ¦ ¦температура тела, ¦КТ ¦креатинин, билирубин, ¦реологических свойств крови, ¦
¦ ¦ ¦состояние гидратации ¦ЭКГ ¦АлАТ, АсАТ, ¦энергодефицита под контролем ¦
¦ ¦ ¦(жажда, сухость языка), ¦R-графия черепа ¦электролитный состав ¦ЦВД: ¦
¦ ¦ ¦аускультация легких; ЦВД, ¦ ¦крови. ¦- р-ры глюкозы (10% под ¦
¦ ¦ ¦диурез. Лабораторные ¦ ¦Уровень гликемии (в ¦контролем гликемии, с ¦
¦ ¦ ¦исследования: общий ан. ¦ ¦течение 1-го часа - ¦последующим переходом на 5% ¦
¦ ¦ ¦крови (уровень ¦ ¦каждые 15 мин, в ¦р-ры); ¦
¦ ¦ ¦гематокрита, гемоглобин, ¦ ¦течение первых 3-х ¦- солевые р-ры (изотонический ¦
¦ ¦ ¦лейкоцитарная формула); ¦ ¦часов - каждый час, ¦р-р, хлосоль, диссоль, ¦
+-----------------------+---------+глюкоза крови; КОС крови. ¦ ¦затем каждые 6 часов в ¦трисоль и т.д.); ¦
¦Недиабетическая ¦Е15 ¦Биохимическое ¦ ¦течение суток). ¦- плазмозаменители ¦
¦гипогликемическая кома ¦ ¦исследование крови: общий ¦ ¦КОС крови. ¦(неорондекс - 5 мл/кг/сут). ¦
¦ ¦ ¦белок, электролитный ¦ ¦Общий ан. мочи. ¦3. При достижении стабильного ¦
¦ ¦ ¦состав (К, Na, Ca, Cl). ¦ ¦Консультация ¦уровня сахара крови - ¦
¦ ¦ ¦Общий ан. мочи (белок, ¦ ¦невропатолога ¦инсулинотерапия простым ¦
¦ ¦ ¦относительная плотность, ¦ ¦ ¦инсулином под контролем ¦
¦ ¦ ¦микроскопия осадка, ¦ ¦ ¦гликемии с выходом на ¦
¦ ¦ ¦уровень кетоновых тел) ¦ ¦ ¦суточную потребность больного ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦с сахарным диабетом в ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инсулине до заболевания. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4. При отсутствии эффекта от ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инфузии 40% р-ра глюкозы ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦можно предполагать развитие ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отека головного мозга на фоне ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гипогликемии (лечение см. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отек головного мозга) ¦
+-----------------------+---------+--------------------------+--------------------+------------------------+-------------------------------+
¦Кома с кетоацидозом ¦Е10.0 ¦Уровень сознания, АД, ¦ЦВД КФК ¦Мониторинг согласно ¦Мероприятия по поддержанию ¦
¦(кетоацидотическая) ¦Е11.0 ¦ЧСС, ЧД, температура ¦ ¦п. 1.5, уровень ¦проходимости дыхательных ¦
¦ ¦Е12.0 ¦тела, ЭКГ. Лабораторные ¦ ¦сознания, глюкоза через ¦путей и вентиляции легких, ¦
¦ ¦Е13.0 ¦исследования: глюкоза ¦ ¦1 - 3 часа, определение ¦ингаляция кислорода, ¦
¦ ¦Е14.0 ¦крови, показатели КОС, ¦ ¦параметров КОС, газы ¦интубация трахеи и ИВЛ при ¦
+-----------------------+---------+газы крови, гемоглобин, ¦ ¦крови, электролиты, ¦угнетении глоточных рефлексов. ¦
¦Кетоацидоз ¦Е10.1 ¦электролиты (K, Na, Cl, ¦ ¦почасовой диурез, ¦Внутривенный доступ, ¦
¦ ¦Е11.1 ¦Mg, Ca), лейкоциты, ¦ ¦баланс жидкости, по ¦восполнение дефицита ¦
¦ ¦Е12.1 ¦формула крови, мочевина, ¦ ¦показаниям - ЦВД ¦жидкости, начиная с 1 л 0,9% ¦
¦ ¦Е13.1 ¦креатинин, АлАТ, АсАТ, ¦ ¦ ¦р-ра хлорида натрия за 30 ¦
¦ ¦Е14.1 ¦кетоновые тела ¦ ¦ ¦минут, затем скорость инфузии ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦снижается до 0,2 - 1 л/час. У ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦больных с возможной ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦недостаточностью ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сократительной функции ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сердца - контроль ЦВД. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦После нормализации содержания ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦глюкозы - поддерживающая ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦скорость инфузии снижается до ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦150 - 200 мл/час под ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦контролем почасового диуреза. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Инсулин, начальная доза - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦болюс 0,1 - 0,15 ЕД/кг (у ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦взрослого 5 - 10 ЕД), ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поддерживающая - 0,1 ЕД/кг в ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦час. Возможная альтернатива - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦постоянная инфузия инсулина ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦со скоростью 3 - 10 ЕД/час, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дозировка определяется ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦степенью нарушения обмена ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦глюкозы и выраженностью ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦электролитных расстройств. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦При отсутствии эффекта доза ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инсулина увеличивается на 10% ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в час. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Оптимальная скорость снижения ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦глюкозы 5,5 ммоль/л час. По ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦достижении концентрации ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦глюкозы 8,3 - 13,0 ммоль/л в ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦состав инфузии включается р-р ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦глюкозы. Введение инсулина не ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦прекращается, его скорость ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦снижается до 0,03 - 0,1 ЕД/кг ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦час. Концентрация глюкозы в ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦крови поддерживается за счет ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ее постоянной инфузии в виде ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦5 - 10% р-ра. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Восполнение дефицита калия. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Скорость введения калия ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦определяется его ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦концентрацией в плазме крови. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦При невозможности ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦энтерального питания ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проводится коррекция ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦содержания магния и фосфатов. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Магний - в первый час ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вводится 2,5 г магния ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сульфата в виде инфузии на ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,9% р-ре хлорида натрия. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Восполнение дефицита ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фосфатов - в виде р-ра ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фосфата калия не более 20 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ммоль в сутки, с ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦осторожностью при почечной ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦недостаточности. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Введение бикарбоната натрия ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦показано при pH крови <= 7,0, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦а так же при выраженной ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гиперкалиемии ¦
+-----------------------+---------+--------------------------+--------------------+------------------------+-------------------------------+
¦Гипергликемический ¦Е10.0 ¦Уровень сознания, АД, ¦ЦВД ¦Мониторинг согласно ¦Аналогично лечению ¦
¦гиперосмолярный ¦Е11.0 ¦ЧСС, ЧД, температура ¦ ¦п. 1.5, уровень ¦кетоацидоза, исключая ¦
¦некетоацидотический ¦Е12.0 ¦тела, ЭКГ. Лабораторные ¦ ¦сознания. Лабораторные ¦введение бикарбоната натрия ¦
¦синдром ¦Е13.0 ¦исследования: глюкоза ¦ ¦исследования: глюкоза, ¦ ¦
¦ ¦Е14.0 ¦крови, показатели КОС, ¦ ¦определение параметров ¦ ¦
¦ ¦ ¦газы крови, гемоглобин, ¦ ¦КОС, газы крови, ¦ ¦
¦ ¦ ¦электролиты (K, Na, Cl, ¦ ¦электролиты (K, Na, Cl, ¦ ¦
¦ ¦ ¦Mg, Ca), лейкоциты, ¦ ¦Mg, Ca), почасовой ¦ ¦
¦ ¦ ¦формула крови, мочевина, ¦ ¦диурез, баланс ¦ ¦
¦ ¦ ¦креатинин, АлАТ, АсАТ, ¦ ¦жидкости, ¦ ¦
¦ ¦ ¦кетоновые тела ¦ ¦дополнительно - ЦВД ¦ ¦
+-----------------------+---------+--------------------------+--------------------+------------------------+-------------------------------+
¦Сахарный диабет ¦Е10.0 ¦Уровень сознания АД, ЧСС, ¦ЦВД ¦Мониторинг согласно ¦Аналогично лечению ¦
¦Лактат-ацидоз ¦Е11.0 ¦ЧД, температура тела, ¦ ¦п. 1.5, уровень ¦кетоацидоза плюс дихлорацетат ¦
¦ ¦Е12.0 ¦ЭКГ. ¦ ¦сознания. Лабораторные ¦по 1 мл ампулированного р-ра ¦
¦ ¦Е13.0 ¦Лабораторные ¦ ¦исследования: глюкоза, ¦в/в до получения ¦
¦ ¦Е14.0 ¦исследования: глюкоза ¦ ¦определение параметров ¦положительного эффекта - ¦
¦ ¦ ¦крови, показатели КОС, ¦ ¦КОС, газы крови, ¦снижения уровня молочной ¦
¦ ¦ ¦газы крови, гемоглобин, ¦ ¦электролиты (K, Na, Cl, ¦кислоты до нормы (0,4 - 1,4 ¦
¦ ¦ ¦электролиты (K, Na, Cl, ¦ ¦Mg, Ca), почасовой ¦ммоль/л) ¦
¦ ¦ ¦Mg, Са) ¦ ¦диурез, баланс жидкости ¦ ¦
+-----------------------+---------+--------------------------+--------------------+------------------------+-------------------------------+
¦Внутричерепная травма ¦S06 ¦При отсутствии сознания - ¦ЛП, ¦Мониторинг согласно ¦Мероприятия по поддержанию ¦
¦ ¦(S06.0 - ¦срочно нейрохирург, КТ! ¦токсикологические ¦п. 1.5, уровень ¦проходимости дыхательных ¦
¦ ¦S06.9) ¦Уровень сознания по шкале ¦тесты ¦сознания, ¦путей и вентиляции легких, ¦
¦ ¦ ¦ком Глазго, тщательный ¦R-графия шейного ¦неврологический статус. ¦интубация трахеи и ИВЛ при ¦
¦ ¦ ¦осмотр и пальпация ¦отдела позвоночника ¦Лабораторные ¦уровне сознания < 9 баллов по ¦
¦ ¦ ¦головы, размер и реакция ¦У детей в возрасте ¦исследования: газы ¦шкале ком Глазго. В ¦
¦ ¦ ¦зрачков, калорическая ¦до 8 лет и при ¦крови, определение ¦премедикацию включается ¦
¦ ¦ ¦проба, рефлексы черепно- ¦подозрении на ¦параметров КОС, ¦лидокаин в/в 1 мг/кг. При ¦
¦ ¦ ¦мозговых нервов, ¦вдавленный ¦лейкоциты и формула ¦повышении внутричерепного ¦
¦ ¦ ¦менингеальные симптомы, ¦перелом - R-графия ¦крови ¦давления - ИВЛ с ¦
¦ ¦ ¦сухожильные рефлексы и ¦костей черепа ¦ ¦гипервентиляцией (для ¦
¦ ¦ ¦мышечный тонус, АД, ЧСС, ¦ ¦ ¦поддержания PaCO2 на уровне ¦
¦ ¦ ¦ЧД, температура тела. ¦ ¦ ¦25 - 30 мм рт.ст. PO2 > 90 ¦
¦ ¦ ¦Лабораторные ¦ ¦ ¦мм рт.ст.) эффективно 12 - 16 ¦
¦ ¦ ¦исследования: глюкоза ¦ ¦ ¦часов, дополнительно ¦
¦ ¦ ¦крови, определение ¦ ¦ ¦осмодиуретики (маннитол 1 ¦
¦ ¦ ¦параметров КОС, газы ¦ ¦ ¦г/кг в/в за 20 мин), эффект - ¦
¦ ¦ ¦крови, гемоглобин, ¦ ¦ ¦несколько часов. При стойкой ¦
¦ ¦ ¦электролиты (K, Na, Cl), ¦ ¦ ¦внутричерепной гипертензии - ¦
¦ ¦ ¦лейкоциты, формула крови, ¦ ¦ ¦срочно нейрохирург для ¦
¦ ¦ ¦мочевина, креатинин, ¦ ¦ ¦хирургической декомпрессии. ¦
¦ ¦ ¦АлАТ, АсАТ, алкоголь в ¦ ¦ ¦Общие мероприятия (см. ¦
¦ ¦ ¦крови, в моче ¦ ¦ ¦п. 1.6.2) ¦
+-----------------------+---------+--------------------------+--------------------+------------------------+-------------------------------+
¦Эпилептический статус ¦G41.0 ¦Уровень сознания, размер ¦ЛП, КТ, МРТ, ¦Мониторинг согласно ¦В первую очередь меры по ¦
¦grand mal (судорожных ¦ ¦зрачков, неврологический ¦токсикологические ¦п. 1.5, уровень ¦поддержанию вентиляции ¦
¦припадков) ¦ ¦статус, менингеальные ¦тесты (содержание в ¦сознания, ¦легких. Если эпизод судорожной ¦
+-----------------------+---------+симптомы, тщательный ¦моче тубазида, ¦неврологический статус, ¦активности не прекращается в ¦
¦Судороги, ¦R56 ¦осмотр для исключения ¦изониазида) ¦размер зрачков. ¦течение 4 минут - показано ¦
¦неклассифицированные в ¦ ¦травмы, АД. ¦ ¦Лабораторные ¦введение антиконвульсантов: ¦
¦других рубриках ¦ ¦Лабораторные ¦ ¦исследования: глюкоза, ¦Диазепам 5 - 10 мг (0,1 - 0,3 ¦
¦ ¦ ¦исследования: глюкоза ¦ ¦определение параметров ¦мг/кг) в/в в течение 2 минут, ¦
¦ ¦ ¦крови, показатели КОС, ¦ ¦КОС, газы крови, ¦если нет эффекта повторно ¦
¦ ¦ ¦газы крови, гемоглобин, ¦ ¦электролиты, диурез, ¦каждые 10 - 20 минут до общей ¦
¦ ¦ ¦электролиты (K, Na, Cl, ¦ ¦баланс жидкости в ¦дозы 30 мг за 8 часов, или ¦
¦ ¦ ¦Mg, Ca), лейкоциты, ¦ ¦последующем ЭЭГ ¦мидазолам 0,2 мг/кг в/в в ¦
¦ ¦ ¦формула крови, мочевина, ¦ ¦ ¦виде болюса, поддерживающая ¦
¦ ¦ ¦креатинин ¦ ¦ ¦доза - 0,1 - 0,4 мг/кг/час, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦возможно в/м 0,07 - 0,3 мг/кг; ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Фенитоин 18 - 20 мг/кг - в ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦виде болюса в/в медленно не ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦более 50 мг/мин (опасность ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гипотензии), максимальная ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦доза 30 мг/кг ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Фенобарбитал - в/в 15 - 20 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мг/кг, максимальная скорость ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦введения 100 мг/мин ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Лидокаин в/в 1,5 - 2 мг/кг в ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦течение 2 минут, повторно ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦через 5 минут, поддерживающая ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инфузия 3 - 4 мг/мин ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Пропофол в/в - болюс 2 мг/кг, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поддерживающая инфузия - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,1 - 0,2 мг/кг/мин (6 - 12 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мг/кг/час), может приводить к ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦апноэ и гипотензии, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦соответствующая респираторная ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поддержка ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Пиридоксин (витамин B6) - 100 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мг в/в, при отравлении ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦изониазидом начальная доза до ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4 г, повторно по 1 г каждые ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦30 минут для достижения дозы ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эквивалентной количеству ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦принятого изониазида. У детей ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦начальная доза 40 мг/кг в/в. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Если нет эффекта от ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦перечисленных мер - общий ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наркоз с интубацией трахеи, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ИВЛ и мышечными релаксантами ¦
+-----------------------+---------+--------------------------+--------------------+------------------------+-------------------------------+
¦Тяжелая преэклампсия ¦O14.1 ¦Уровень сознания, ¦УЗИ матки, уровень ¦Мониторинг согласно ¦Профилактика судорог - ¦
¦ ¦ ¦неврологический статус, ¦мочевой кислоты ¦п. 1.5, уровень ¦сульфат магния, в/в, болюс ¦
¦ ¦ ¦срок гестации, анамнез, ¦крови, ЦВД ¦сознания, ¦4 - 6 г, затем поддерживающая ¦
¦ ¦ ¦общая масса тела. ¦ ¦неврологический статус, ¦доза 1 - 2 г/час, ¦
¦ ¦ ¦Аускультация легких, ¦ ¦частота сердечных ¦(терапевтическая концентрация ¦
¦ ¦ ¦рефлексы, мышечный тонус, ¦ ¦сокращений плода. ¦магния в плазме крови - 2 ¦
¦ ¦ ¦исследование глазного дна ¦ ¦Лабораторные ¦ммоль/л) продолжительность ¦
¦ ¦ ¦Общий ан. крови: ¦ ¦исследования: ¦введения до стабилизации ¦
¦ ¦ ¦гемоглобин, гематокрит, ¦ ¦гемоглобин, тромбоциты, ¦артериального давления - как ¦
¦ ¦ ¦эритроциты, тромбоциты, ¦ ¦электролиты (K, Na, ¦минимум 24 часа после ¦
¦ ¦ ¦лейкоцитарная формула ¦ ¦Mg), белок, мочевина, ¦родоразрешения. При ¦
¦ ¦ ¦АД, ЧСС, ЭКГ. ¦ ¦креатинин, АлАТ, АсАТ. ¦недостаточной эффективности - ¦
¦ ¦ ¦Лабораторные ¦ ¦Содержание белка в моче ¦бензодиазепины (диазепам, ¦
¦ ¦ ¦исследования: белок, ¦ ¦ ¦диазепекс, реланиум, седуксен ¦
¦ ¦ ¦мочевина, креатинин, ¦ ¦ ¦и др. 10 - 20 мг в/в через 6 ¦
¦ ¦ ¦АлАТ, АсАТ, билирубин, ¦ ¦ ¦часов при необходимости). ¦
¦ ¦ ¦глюкоза, электролиты (K, ¦ ¦ ¦Коррекция гиповолемии под ¦
¦ ¦ ¦Na, Cl, Mg), ¦ ¦ ¦контролем ЦВД, общего белка, ¦
¦ ¦ ¦свертываемость ¦ ¦ ¦гематокрита, диуреза. ¦
¦ ¦ ¦(тромбоциты, АЧТВ, ПТВ, ¦ ¦ ¦При повышении ЦВД до 6 - 8 см ¦
¦ ¦ ¦фибриноген), КОС. ¦ ¦ ¦Н2О - введение салуретиков ¦
¦ ¦ ¦Диурез и содержание белка ¦ ¦ ¦(лазикс) со строгим учетом ¦
¦ ¦ ¦в моче, суточная ¦ ¦ ¦почасового диуреза. ¦
¦ ¦ ¦экскреция белка с мочой ¦ ¦ ¦Гипотензивная терапия: ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фоновый препарат сульфат ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦магния в начальной дозе 4 - 6 г¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в болюсно, поддерживающая ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦доза 1 - 2 г/час. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Гидралазин 5 мг в/в в виде ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦болюса, повторно каждые 15 - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦20 минут для поддержания ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦диастолического АД менее 110 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мм рт.ст. (продолжительность ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦действия 4 - 6 часов). ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Сочетанное применение ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦антагонистов кальция ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(нифедипин) - 0,05 мг/кг/сут ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и клофелина 0,004 мг/кг/сут. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Для ускорения созревания ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦легких плода дополнительно ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦может использоваться ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦бетаметазон 12,5 мг в/м 2 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦р/сут (при решении сохранять ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦беременность повторная доза ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦может быть введена через ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦неделю). ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Общие мероприятия (см. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦п. 1.6.2). ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Родоразрешение ¦
+-----------------------+---------+--------------------------+--------------------+------------------------+-------------------------------+
¦Эклампсия ¦O15 ¦Уровень сознания, ¦УЗИ матки. Уровень ¦Мониторинг согласно ¦Обеспечение проходимости ¦
¦ ¦ ¦рефлексы, мышечный тонус, ¦мочевой кислоты ¦п. 1.5, АД каждые 10 ¦дыхательных путей, ¦
¦ ¦ ¦АД, ЧСС, ЦВД, ¦крови ЦВД ¦минут, сатурация ¦поддержание вентиляции легких ¦
¦ ¦ ¦аускультация легких, ¦ ¦гемоглобина, газы крови.¦и адекватной оксигенации, ¦
¦ ¦ ¦исследование глазного ¦ ¦Определение параметров ¦положение на левом боку, ¦
¦ ¦ ¦дна, АД, ЧСС, ЭКГ. ¦ ¦КОС ЦВД, сухожильные ¦аспирация содержимого ротовой ¦
¦ ¦ ¦Лабораторные ¦ ¦рефлексы, уровень ¦полости. ¦
¦ ¦ ¦исследования: гемоглобин, ¦ ¦сознания, почасовой ¦Купирование судорожного ¦
¦ ¦ ¦гематокрит, эритроциты, ¦ ¦диурез, ЧСС плода, ¦синдрома - немедленное ¦
¦ ¦ ¦тромбоциты, лейкоцитарная ¦ ¦контроль магния в ¦выключение сознания одним из ¦
¦ ¦ ¦формула; белок, мочевина, ¦ ¦плазме крови через 4 ¦ингаляционных наркотических ¦
¦ ¦ ¦креатинин, АлАТ, АсАТ, ¦ ¦часа после начала ¦веществ (фторотан, галотан, ¦
¦ ¦ ¦билирубин, глюкоза, ¦ ¦лечения ¦изофлюран и др.). Любые ¦
¦ ¦ ¦электролиты (K, Na, Cl, ¦ ¦ ¦манипуляции в дальнейшем ¦
¦ ¦ ¦Mg), гемолиз; ¦ ¦ ¦проводят на фоне седативной ¦
¦ ¦ ¦свертываемость ¦ ¦ ¦терапии. Сульфат магния в/в - ¦
¦ ¦ ¦(тромбоциты, АЧТВ, ПТВ, ¦ ¦ ¦болюс 4 - 6 г за 15 - 20 мин. ¦
¦ ¦ ¦фибриноген), определение ¦ ¦ ¦Максимальная скорость ¦
¦ ¦ ¦параметров КОС, сатурация ¦ ¦ ¦введения 1 г/мин до ¦
¦ ¦ ¦гемоглобина. ¦ ¦ ¦максимальной дозы 6 г, ¦
¦ ¦ ¦Диурез и содержание ¦ ¦ ¦поддерживающая доза 2 - 4 ¦
¦ ¦ ¦белка в моче, суточная ¦ ¦ ¦г/час. Бензодиазепины ¦
¦ ¦ ¦экскреция белка с мочой ¦ ¦ ¦(диазепам, диазепекс, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦реланиум, седуксен и др. 10 - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦20 мг в/в). Нейролептики ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(дроперидол, галоперидол) 50 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мг в/в. Введения повторяют ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦при необходимости. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Барбитураты (тиопентал ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦натрия, болюс 3 - 5 мг/кг, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в (обычно до 300 мг), с ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦последующей интубацией трахеи ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и вспомогательной ИВЛ. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Крайняя мера - наркоз с ИВЛ и ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мышечными релаксантами. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Контроль АД: гидралазин 5 мг ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в в виде болюса, повторно ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦каждые 15 - 20 минут для ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поддержания диастолического ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦АД менее 110 мм рт.ст. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(продолжительность действия ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4 - 6 часов). Коррекция ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гиповолемии под контролем ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ЦВД, общего белка, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гематокрита, диуреза. При ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦повышении ЦВД до 6 - 8 см ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Н2О - введение салуретиков ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(лазикс) со строгим учетом ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦почасового диуреза. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Гипотензивная терапия: ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фоновый препарат сульфат ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦магния в начальной дозе 4 - 6 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦г в/в болюсно, поддерживающая ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦доза 1 - 2 г в час. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Гидралазин 5 мг в/в в виде ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦болюса, повторно каждые 15 - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦20 мин для поддержания ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦диастолического АД менее 110 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мм рт.ст. (продолжительность ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦действия 4 - 6 часов). ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Сочетанное применение ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦антагонистов кальция ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(нифедипин) - 0,05 мг/кг/сут ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и клофелина 0,004 мг/кг/сут. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦При неэффективности - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нитропруссид натрия, в/в с ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦начальной скоростью - 0,3 - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,5 мкг/кг в минуту, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦постепенно увеличивая дозу на ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,5 мкг/кг в минуту до ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦достижения желаемого ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гемодинамического эффекта ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(обычно около 3 мкг/кг/мин) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Гипотензивную терапию при ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦необходимости дополняют ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/венным медленным введением ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гангиоблокаторов ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(бензогексоний 2,5% - 1 - 1,5 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мл; пентамин 5% 0,2 - 0,75 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мл), спазмолитиков (но-шпа, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эуфиллин). Учитывать ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гипотензивный эффект ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦седативных препаратов! ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Показаны антиоксиданты ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(витамин Е, солкосерил), ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мембраностабилизаторы ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(эссенциале, липостабил, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эйконол, глюкокортикоиды), ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мембранопротекторы ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(глютаминовая кислота, 10 - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦20% р-р глюкозы, аскорбиновая ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кислота). Экстренное ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦родоразрешение после ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦купирования судорог и ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стабилизации гемодинамики. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Продленная ИВЛ после операции. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦При НЕLLР-синдроме и ОЖГБ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(острый жировой гепатоз ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦беременных) интенсивная ¦
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 |
| 
