Стр. 6
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 |
¦ ¦ ¦R-графия органов грудной ¦кожные пробы ¦ ¦конца катетера - нижний угол ¦
+-----------------------+---------+клетки ¦ ¦ ¦левой лопатки. Медленное ¦
¦Другие болезни ¦I31 ¦Лабораторные ¦ ¦ ¦продвижение с постоянной ¦
¦перикарда ¦ ¦исследования: гемоглобин, ¦ ¦ ¦аспирацией. После получения ¦
¦ ¦ ¦глюкоза крови, лейкоциты, ¦ ¦ ¦жидкости - катетер ¦
¦ ¦ ¦формула крови, СОЭ, ¦ ¦ ¦продвигается вперед, игла ¦
¦ ¦ ¦мочевина, креатинин ¦ ¦ ¦извлекается, жидкость ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦удаляется по катетеру. При ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦необходимости катетер может ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подшиваться к коже. В ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦качестве альтернативы при ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦одноразовом дренаже может ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦использоваться спинальная ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦игла диаметром 16 - 18 Гейдж. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Предпочтительнее проведение ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦перикардиоцентеза под ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦контролем УЗИ. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦При подостром или хроническом ¦
+-----------------------+---------+ ¦ ¦ ¦развитии выпотного ¦
¦Перикардит при ¦I32 ¦ ¦ ¦ ¦перикардита дренирование ¦
¦болезнях, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦перикарда должно проводиться ¦
¦классифицированных в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в условиях операционной. ¦
¦других рубриках ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Тактика лечения определяется ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦причиной перикардита. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Лечение вирусного или ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦идиопатического перикардита - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦симптоматическое. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Противовоспалительные ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦препараты: ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Ибупрофен - 400 - 800 мг ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦внутрь, каждые 4 - 8 часов, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Индометацин - 25 - 50 мг ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦внутрь, каждые 6 часов. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Кортикостероиды: преднизолон ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,05 - 2 мг/кг, разделенных ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на 2 приема. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Общие мероприятия см. п. 1.6.2 ¦
+-----------------------+---------+--------------------------+--------------------+------------------------+-------------------------------+
¦Анафилактический шок ¦T78.2 ¦Уровень сознания, частота ¦R-графия органов ¦Мониторинг согласно ¦Обеспечение адекватной ¦
¦неуточненный ¦ ¦и эффективность дыхания, ¦грудной клетки ¦п. 1.5. ¦вентиляции легких, ингаляция ¦
¦ ¦ ¦ЧСС, пульс, АД, состояние ¦При возможности - ¦ЭКГ контроль, почасовой ¦кислорода, венозный доступ ¦
¦ ¦ ¦кожных покровов, уровень ¦уровень триптазы ¦диурез ¦катетером большого диаметра, ¦
¦ ¦ ¦глюкозы крови ¦тучных клеток в ¦ ¦может потребоваться интубация ¦
¦ ¦ ¦ ¦плазме крови (в ¦ ¦трахеи и ИВЛ. При применении ¦
¦ ¦ ¦ ¦течение 1 часа с ¦ ¦ИВЛ обязательно использовать ¦
¦ ¦ ¦ ¦момента развития ¦ ¦антибактериальные фильтры. ¦
¦ ¦ ¦ ¦реакции) ¦ ¦Инфузионная терапия (0,9% р-р ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦натрия хлорида): скорость и ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦объем введения определяется ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦состоянием гемодинамики. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Адреналин при стабильной ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гемодинамике вводится п/к, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,3 - 0,5 мл р-ра 1:1000 (у ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦детей 0,01 мл/кг), может быть ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦введен повторно через 10 - 15 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦минут. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦При гипотензии, угрожающем ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦состоянии - в/в, в виде ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦болюса 0,1 - 0,5 мг, или в ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦виде инфузии 1 - 4 мкг/мин у ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦взрослых (у детей - 0,1 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мкг/кг/мин), ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эндотрахеально - 1 мл р-ра ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1:1000 на 10 мл 0,9% р-ра ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦хлорида натрия. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Антигистаминные препараты: ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦H1-блокаторы, дифенгидрамин ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦до 1 - 2 мг/кг в/в через ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦каждые 4 - 6 часов; ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦H2-блокаторы, циметидин, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в, 300 мг (5 - 10 мг/кг), ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦каждые 6 - 12 часов, или ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ранитидин 50 мг (0,33 - 0,66 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мг/кг), каждые 8 часов. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦При бронхоспазме, не ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отвечающем на адреналин - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ингаляционные бета- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦адреномиметики. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Кортикостероиды: ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гидрокортизон - 100 мг в/в ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или метилпреднизолон 40 - 250 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мг (1 - 2 мг/кг), в/в каждые ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦6 часов. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦У больных, получавших бета- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦блокаторы, при резистентности ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦к адреномиметикам - глюкагон ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в по 1 - 2 мг каждые 5 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦минут до эффекта ¦
+-----------------------+---------+--------------------------+--------------------+------------------------+-------------------------------+
¦Травматический шок ¦T79.4 ¦Начальное обследование ¦Инструментальные ¦Мониторинг согласно ¦Прежде всего, устранение ¦
¦ ¦ ¦направлено на выявление ¦исследования: ¦п. 1.5, почасовой ¦патологии, угрожающей жизни - ¦
¦ ¦ ¦угрожающих жизни ¦R-графия органов ¦диурез, температура ¦восстановление адекватной ¦
¦ ¦ ¦повреждений: уровень ¦грудной клетки, ¦тела, повторные ¦вентиляции легких (по ¦
¦ ¦ ¦сознания, частота и ¦торакоцентез, ¦лабораторные ¦необходимости интубация ¦
¦ ¦ ¦эффективность дыхания, ¦лапароцентез, ¦исследования: ¦трахеи, ИВЛ), все меры для ¦
¦ ¦ ¦ЧСС, пульс, АД, наличие ¦перитонеальный ¦гемоглобин, показатели ¦остановки продолжающегося ¦
¦ ¦ ¦наружного кровотечения, ¦лаваж, УЗИ органов ¦свертывания ¦кровотечения, опорожнения ¦
¦ ¦ ¦состояние головы, грудной ¦брюшной полости, ¦(тромбоциты, АЧТВ, ¦внутричерепной гематомы. ¦
¦ ¦ ¦клетки ¦лапароскопия, ЦВД, ¦ТПВ), электролиты ¦Внутривенный доступ - два ¦
¦ ¦ ¦(исключить пневмоторакс, ¦сатурация ¦(Na, K, Ca, Cl), белок, ¦катетера большого диаметра - ¦
¦ ¦ ¦гемоторакс), живота, ¦гемоглобина, ¦мочевина, креатинин, ¦инфузия 0,9% р-ра хлорида ¦
¦ ¦ ¦нарушение функции ¦инвазивные ¦ферменты, билирубин. ¦натрия с большой скоростью. ¦
¦ ¦ ¦конечностей, температура ¦давления, КТ ¦Повторные ¦Если объем инфузии 2 литра ¦
¦ ¦ ¦тела. ¦головы, органов ¦рентгенологические ¦(60 мл/кг) не позволяет ¦
¦ ¦ ¦Лабораторные ¦брюшной полости, ЛП ¦исследования при ¦стабилизировать гемодинамику - ¦
¦ ¦ ¦исследования: группа и ¦ ¦наличии показаний ¦переливание препаратов крови ¦
¦ ¦ ¦резус, гемоглобин, ¦ ¦ ¦в соответствии с групповой ¦
¦ ¦ ¦эритроциты, газы крови, ¦ ¦ ¦совместимостью, в ¦
¦ ¦ ¦определение параметров ¦ ¦ ¦соотношении: эритроцитарная ¦
¦ ¦ ¦КОС, глюкоза, показатели ¦ ¦ ¦масса 0,6 л, ¦
¦ ¦ ¦свертывания (тромбоциты, ¦ ¦ ¦свежезамороженная плазма 0,4 ¦
¦ ¦ ¦АЧТВ, ТПВ), электролиты ¦ ¦ ¦л, 9% р-р хлорида натрия 0,5 ¦
¦ ¦ ¦(Na, K, Ca, Cl) лейкоциты ¦ ¦ ¦л, (цельная кровь 1 л, 9% р-р ¦
¦ ¦ ¦крови, формула, мочевина, ¦ ¦ ¦хлорида натрия 0,5 л) - до ¦
¦ ¦ ¦креатинин, белок, ¦ ¦ ¦стабилизации гемодинамики. В ¦
¦ ¦ ¦ферменты (АлАТ, АсАТ, ¦ ¦ ¦экстренной ситуации, когда ¦
¦ ¦ ¦альфа амилаза), ан. мочи ¦ ¦ ¦не известна групповая ¦
¦ ¦ ¦с микроскопией осадка. ¦ ¦ ¦принадлежность, можно ¦
¦ ¦ ¦Повторное детальное ¦ ¦ ¦использовать кровь I (0) ¦
¦ ¦ ¦обследование для ¦ ¦ ¦группы (500 мл). Запас ¦
¦ ¦ ¦выявления всех имеющихся ¦ ¦ ¦препаратов крови в ОИТ должен ¦
¦ ¦ ¦повреждений после ¦ ¦ ¦быть достаточным для ¦
¦ ¦ ¦ликвидации угрожающей ¦ ¦ ¦замещения кровопотери в ¦
¦ ¦ ¦жизни патологии: ¦ ¦ ¦объеме до 1,5 ОЦК (7,5 л). ¦
¦ ¦ ¦детальный осмотр всех ¦ ¦ ¦При гипотермии - активное ¦
¦ ¦ ¦областей тела, ¦ ¦ ¦согревание больного, ¦
¦ ¦ ¦неврологическое ¦ ¦ ¦согревание приливаемых сред. ¦
¦ ¦ ¦обследование, ¦ ¦ ¦Вазопрессоры - при ¦
¦ ¦ ¦назогастральный зонд, ¦ ¦ ¦гипотензии, не отвечающей на ¦
¦ ¦ ¦катетеризация мочевого ¦ ¦ ¦восполнение ОЦК. ¦
¦ ¦ ¦пузыря, R-графия ¦ ¦ ¦Дофамин 2,5 - 20 мкг/кг/мин. ¦
¦ ¦ ¦поврежденных областей, ¦ ¦ ¦Адреналин 1 - 2 мкг/мин. ¦
¦ ¦ ¦ЭКГ-контроль ¦ ¦ ¦Норадреналин 1 - 2 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мкг/кг/мин. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Профилактическое назначение ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦антибиотиков в зависимости от ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зоны повреждения. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦После стабилизации состояния, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦остановки кровотечения - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦восстановление целостности ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦полых органов, пластика ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сосудов, сухожилий, ПХО ран, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦остеосинтез, иммобилизация ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦переломов ¦
+-----------------------+---------+--------------------------+--------------------+------------------------+-------------------------------+
¦Гиповолемический шок ¦R57.1 ¦Уровень сознания, ¦ЦВД ¦Мониторинг согласно ¦Три основные цели: ¦
¦ ¦ ¦эффективность и частота ¦R-графия органов ¦п. 1.5, почасовой ¦максимизация доставки ¦
¦ ¦ ¦дыхания, АД, ЧСС, пульс, ¦грудной клетки ¦диурез, ЦВД. ¦кислорода, предупреждение ¦
¦ ¦ ¦физикальное обследование. ¦УЗИ органов брюшной ¦У больных с ¦дальнейшей кровопотери, ¦
¦ ¦ ¦Особое внимание в ¦полости, желудочный ¦недостаточностью ¦восполнение ОЦК и водно- ¦
¦ ¦ ¦отношении грудной клетки, ¦зонд, лапароцентез, ¦сократительной функции ¦электролитных расстройств. ¦
¦ ¦ ¦живота, бедер, ¦инвазивные давления ¦сердца по возможности ¦Все меры для обеспечения ¦
¦ ¦ ¦возможности наружного ¦АД, ДЗЛА, у женщин ¦контроль показателей ¦адекватной вентиляции легких, ¦
¦ ¦ ¦кровотечения. ¦- гинекологическое ¦центральной ¦ингаляция кислорода, ¦
¦ ¦ ¦Лабораторные ¦обследование. ¦гемодинамики (катетер ¦интубация трахеи и ИВЛ. При ¦
¦ ¦ ¦исследования: гемоглобин, ¦Лабораторные ¦Сван-Ганса, ¦применении ИВЛ обязательно ¦
¦ ¦ ¦эритроциты, группа и ¦исследования: ¦допплеровская ¦использовать ¦
¦ ¦ ¦резус крови, показатели ¦ферменты (АлАТ, ¦ультрасонография), ¦антибактериальные фильтры. ¦
¦ ¦ ¦свертывания (тромбоциты, ¦АсАТ, альфа-амилаза,¦построение кривых ¦Венозный доступ - 2 катетера ¦
¦ ¦ ¦АЧТВ, ПТВ), электролиты ¦КФК) ¦Франка-Старлинга ¦большого диаметра, положение ¦
¦ ¦ ¦(Na, K, Cl, Ca), белок, ¦ ¦ ¦Тренделенбурга, у беременных ¦
¦ ¦ ¦лейкоциты, формула крови, ¦ ¦ ¦женщин - поворот на левый бок ¦
¦ ¦ ¦мочевина, креатинин ¦ ¦ ¦(предотвращение сдавления ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦маткой нижней полой вены). ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Согревание переливаемых р-ров. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦При травме, кровопотере: ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Начальный болюс у взрослого: ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2 л 0,9% р-ра хлорида натрия ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(20 мл/кг); если от введения ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦данного количества жидкости ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нет эффекта - срочно ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦переливание крови I (0) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦группы, если есть временный ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эффект - можно дождаться ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦результатов групповой ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦совместимости и переливать ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦одногруппную кровь. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Примерный состав ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦трансфузионных сред: ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эритроцитарная масса 0,6 л, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦свежезамороженная плазма 0,4 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦л, 9% р-р хлорида натрия - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,5 л, (цельная кровь 1 л, 9% ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦р-р хлорида натрия 0,5 л), ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦объем трансфузии определяется ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦показателями гемодинамики и ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦необходимым уровнем ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гемоглобина (см. лечение ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровопотери). Оптимальный ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦уровень систолического АД - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦80 - 90 мм рт.ст. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Мероприятия по предупреждению ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дальнейшей кровопотери: ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Остановка наружного ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровотечения. Максимально ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦быстрая транспортировка в ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦операционную для остановки ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦внутреннего кровотечения. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Показания к операции ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦определяются хирургом. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Рациональный подход ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подразумевает учет следующих ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦положений: При ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦внутриплевральном или ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦внутрибрюшном кровотечении - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦соответственно экстренная ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тракотомия или лапаротомия. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Кровотечение из ЖКТ - попытка ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эндоскопической остановки, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦при неудаче - лапаротомия ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Забрюшинное кровотечение ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечится консервативно. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Как временная мера при ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦массивной продолжающейся ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровопотере - торакотомия с ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пережатием аорты. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦При обезвоживании (высокие ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦значения гемоглобина, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гематокрита): ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Начальный болюс 20 мл/кг 0,9% ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦р-ра хлорида натрия может ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦быть повторен трижды и более ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦с оценкой показателей ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гемодинамики и диуреза после ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦каждого введения. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Допустимо введение ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦синтетических коллоидов - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦препараты на основе декстрана ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в максимальной дозе 1,5 г/кг, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или гидроксиэтилкрахмала - 2 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦г/кг. При гипопротеинемии - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦альбумин в разовой дозе у ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦взрослых 250 - 500 мл в ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пересчете на 5% р-р, для ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поддержания уровня альбумина ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦плазмы крови не менее 30 г/л. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦При недостаточном эффекте ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инфузионной терапии: ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦катетеризация центральной ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вены, контроль ЦВД. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Промежуточная цель терапии - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ЦВД > 12 см вод.ст., диурез ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦более 1 мл/кг, уровень ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лактата крови не более 2 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ммоль/л. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦При отсутствии ответа на ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инфузионную нагрузку - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вазопрессоры: ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Дофамин 2,5 - 20 мкг/кг/мин, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в виде постоянной инфузии. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Норадреналин с начальной ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦скоростью 1 мкг/мин (у ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦взрослых) подбирая дозу для ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦достижения систолического ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦давления 90 мм рт.ст. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦При малом сердечном выбросе - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инотропные препараты: ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦добутамин в виде постоянной ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инфузии 5 - 20 мкг/кг/мин. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Общие мероприятия - см. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦п. 1.6.2 ¦
+-----------------------+---------+--------------------------+--------------------+------------------------+-------------------------------+
¦Железодефицитная ¦D50.0 ¦Уровень сознания, частота ¦Назогастральный ¦Мониторинг согласно ¦Поддержание адекватной ¦
¦анемия вторичная ¦ ¦и эффективность дыхания, ¦зонд. ¦п. 1.5, почасовой ¦вентиляции легких (при ¦
¦вследствие потери ¦ ¦пульс, АД, анамнез, ¦Лабораторные ¦диурез, температура ¦необходимости интубация ¦
¦крови (хроническая) ¦ ¦тщательное физикальное ¦исследования: газы ¦тела, диурез, цвет мочи.¦трахеи, ИВЛ), все меры для ¦
¦ ¦ ¦обследование, состояние ¦крови, показатели ¦Лабораторные ¦остановки продолжающегося ¦
¦ ¦ ¦кожных покровов, суставов.¦КОС, электролиты ¦исследования после ¦кровотечения (см. ¦
¦ ¦ ¦Лабораторные ¦(K, Na, Mg, Ca, ¦гемотрансфузии: ¦гиповолемический шок). ¦
¦ ¦ ¦исследования: гемоглобин, ¦Cl), глюкоза крови, ¦гемоглобин, показатели ¦Показания для гемотрансфузии: ¦
¦ ¦ ¦ПТВ (ПТИ), АЧТВ, ¦ФГДС, УЗИ органов ¦свертывания ¦- любые клинические ¦
¦ ¦ ¦тромбоциты, фибриноген, ¦брюшной полости. ¦(тромбоциты, АЧТВ, ¦проявления массивной ¦
¦ ¦ ¦продукты деградации ¦Лапароцентез, ¦ТПВ), лейкоциты, ¦кровопотери - гипотензия, ¦
¦ ¦ ¦фибрина, D-димеры ¦R-графия органов ¦формула крови, белок, ¦тахикардия, проявления ¦
¦ ¦ ¦ ¦грудной клетки, ЦВД,¦мочевина, креатинин, ¦недостаточности ¦
¦ ¦ ¦ ¦ЭКГ ¦ферменты (АлАТ, АсАТ), ¦сократительной функции ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦билирубин, ан. мочи ¦сердца, загрудинная боль; ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- у больного, готовящегося к ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦операции, при отсутствии ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦клинических проявлений, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стабильной гемодинамике ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦переливание крови ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦производится для поддержания ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гемоглобина на уровне 70 - 80 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦г/л; ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- у послеоперационного ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦больного при стабильной ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гемодинамике и отсутствии ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦симптомов гемотрансфузия для ¦
+-----------------------+---------+ ¦ ¦ ¦поддержания уровня ¦
¦Острая ¦D62 ¦ ¦ ¦ ¦гемоглобина не менее 80 г/л; ¦
¦постгеморрагическая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- у больного после операции ¦
¦анемия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦при стабильной гемодинамике, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦но при наличии риска ишемии ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦миокарда или кишечника - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гемотрансфузия проводится для ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поддержания гемоглобина не ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦менее 100 г/л; ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- у больного, находящегося в ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ОИТ, при стабильной ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гемодинамике переливание ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦крови показано при снижении ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гемоглобина до 70 г/л и ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦менее, цель гемотрансфузии - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦достичь содержания ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гемоглобина в пределах 70 - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦90 г/л. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Оптимальное соотношение ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦трансфузионных сред: ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эритроцитарная масса 0,6 л, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦свежезамороженная плазма 0,4 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦л, 9% р-р хлорида натрия - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,5 л, (цельная кровь 1 л, 9% ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦р-р хлорида натрия 0,5 л), ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦объем трансфузии определяется ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦показателями гемодинамики и ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦уровнем гемоглобина ¦
+-----------------------+---------+--------------------------+--------------------+------------------------+-------------------------------+
¦Нарушения ¦D65 - D69¦Уровень сознания, частота ¦Лабораторные ¦Мониторинг согласно ¦Обеспечение нормальной ¦
¦свертываемости крови, ¦ ¦и эффективность дыхания, ¦исследования: ¦п. 1.5, повторные ¦оксигенации крови, ¦
¦пурпура и другие ¦ ¦пульс, АД, анамнез, ¦белок, ферменты ¦лабораторные ¦восполнение кровопотери. ¦
¦геморрагические ¦ ¦тщательное физикальное ¦(АлАТ, АсАТ), ¦исследования: ¦Отмена всех медикаментов, ¦
¦состояния ¦ ¦обследование, состояние ¦исследования уровня ¦гемоглобин, ПТВ, АЧТВ, ¦способных вызвать ¦
¦ ¦ ¦кожных покровов, суставов.¦отдельных факторов ¦тромбоциты, фибриноген ¦коагулопатию (гепарин, ¦
¦ ¦ ¦Лабораторные ¦свертывания. ¦ ¦аспирин, нестероидные ¦
¦ ¦ ¦исследования: гемоглобин, ¦УЗИ органов брюшной ¦ ¦противовоспалительные ¦
¦ ¦ ¦ПТВ (ПТИ), АЧТВ, ¦полости, ¦ ¦препараты, тиазидовые ¦
¦ ¦ ¦тромбоциты, фибриноген, ¦R-графия органов ¦ ¦диуретики, эстрогены, высокие ¦
¦ ¦ ¦продукты деградации ¦грудной клетки ¦ ¦дозы пенициллина). ¦
¦ ¦ ¦фибрина, D-димеры ¦ ¦ ¦Специфические мероприятия ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зависят от причины ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦коагулопатии. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Показания для переливания ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тромбоцитарной массы - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦уровень тромбоцитов менее ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 9 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦50 x 10 /л, функциональная ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦неполноценность тромбоцитов. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Дозировка 1 доза на 10 кг ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦массы тела. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Свежезамороженная плазма - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦содержит все факторы ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦свертывания, концентрация ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦VIII фактора примерно 1 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ЕД/мл, средство выбора при ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровотечении вследствие ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дефицита факторов ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦свертывания. Минимальная ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дозировка 10 - 15 мл/кг массы ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тела. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Криопреципитат - содержит ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фактор VIII в высокой ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦концентрации, Виллибранда в ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вариабельном количестве и ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фибриноген. Используется при ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гемофилии, когда избыток ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦объема нежелателен, при ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дефиците фибриногена. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦При кровотечении связанном с ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦передозировкой гепарина - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦протамин сульфат, дозировка ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рассчитывается в зависимости ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦от количества введенного ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гепарина. 1 мг протамина ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нейтрализует 90 - 115 ЕД ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гепарина. Расчетная доза, не ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦более 50 мг, вводится в/в, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медленно, в течение 10 минут, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦чтобы предупредить ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гипотензию. Период ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦полувыведения гепарина 30 - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦180 минут, поэтому ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦необходимая доза протамина ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦быстро снижается со временем. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Протамин выступает как ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦прокоагулянт, только ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦связываясь с гепарином, сам ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по себе он обладает ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦антикоагулянтными свойствами, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦что требует соблюдения его ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дозировки. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Угрожающие кровотечения ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вследствие дефицита витамина ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦K - 15 мл/кг ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦свежезамороженной плазмы, в ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦последующем 5 - 8 мл/кг через ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦8 - 12 часов. Витамин K 10 - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦15 мг в/в, в/м - 1 - 3 дня. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Передозировка непрямых ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦антикоагулянтов - см. выше, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦при отсутствии кровотечения ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦не требуется специфического ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечения, когда ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦интернациональное ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нормализованное соотношение ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦не превышает 9, достаточно ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пропустить 1 - 2 дозы ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦непрямых антикоагулянтов, при ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦значении > 9 витамин K 3 - 5 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мг, > 20 - 10 мг витамина К ¦
+-----------------------+---------+--------------------------+--------------------+------------------------+-------------------------------+
¦Диссеминированное ¦D65 ¦Анамнез, тщательное ¦В зависимости от ¦Мониторинг согласно ¦Устранение причины ДВС, ¦
¦внутрисосудистое ¦ ¦физикальное обследование, ¦основной патологии ¦п. 1.5. ¦обеспечение нормальной ¦
¦свертывание (синдром ¦ ¦состояние кожных покровов.¦ ¦Повторные лабораторные ¦оксигенации крови, ¦
¦дефибринации) ¦ ¦Диагностические ¦ ¦исследования - ¦восполнение кровопотери. ¦
¦ ¦ ¦критерии - увеличение ¦ ¦гемоглобин, тромбоциты, ¦Если нет признаков осложнений ¦
¦ ¦ ¦ПТВ, АЧТВ, снижение ¦ ¦АЧТВ, ПТВ, продукты ¦ДВС - кровотечения, тромбоза, ¦
¦ ¦ ¦тромбоцитов, фибриногена, ¦ ¦деградации фибрина ¦специфического лечения не ¦
¦ ¦ ¦наличие продуктов ¦ ¦ ¦требуется. ¦
¦ ¦ ¦деградации фибрина, ¦ ¦ ¦При кровотечении - ¦
¦ ¦ ¦D-димеров ¦ ¦ ¦заместительная терапия: ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тромбоцитарная масса, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦свежезамороженная плазма, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦поддержание уровня ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фибриногена не менее - 1 - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1,5 г/л, 50% активности ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦факторов свертывания. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦При развитии тромбоза - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гепарин 500 - 1000 ЕД/кг/час, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦после болюса 500 - 1000 ЕД ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(только после устранения ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦причины ДВС), с последующим ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦введением свежезамороженной ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦плазмы (через 2 - 3 часа). ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Возможно увеличение дозы ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гепарина до 750 - 1000 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ЕД/кг/час ¦
+-----------------------+---------+--------------------------+--------------------+------------------------+-------------------------------+
¦Уменьшение объема ¦E86 ¦Физикальное обследование, ¦Вес ¦Мониторинг согласно ¦Лечение дегидратации ¦
¦жидкости (дегидратация)¦ ¦анамнез. ¦ЦВД ¦п. 1.5. ¦включает: поддержание ¦
¦ ¦ ¦Особое внимание к ¦R-графия органов ¦Почасовой диурез. ¦адекватной оксигенации крови, ¦
¦ ¦ ¦состоянию органов брюшной ¦грудной клетки ¦Повторные лабораторные ¦стабилизацию гемодинамики, ¦
¦ ¦ ¦полости, функции почек, ¦УЗИ почек ¦исследования: ¦восполнение дефицита жидкости ¦
¦ ¦ ¦наличию сахарного диабета.¦Лабораторные ¦гемоглобин, белок, ¦и электролитов с учетом ¦
¦ ¦ ¦Лабораторные ¦исследования: газы ¦электролиты (Na, K, Ca, ¦текущих патологических потерь ¦
¦ ¦ ¦исследования: гемоглобин, ¦крови, показатели ¦Cl). ¦и суточной потребности ¦
¦ ¦ ¦электролиты (K, Na, Mg, ¦КОС, показатели ¦Кратность исследований ¦Наиболее объективным методом ¦
¦ ¦ ¦Ca, Cl), глюкоза крови, ¦свертывания ¦и расчет потребности в ¦контроля дефицита жидкости ¦
¦ ¦ ¦лейкоциты, формула крови, ¦(тромбоциты, АЧТВ, ¦электролитах - в ¦является взвешивание больного ¦
¦ ¦ ¦мочевина, креатинин, ан. ¦ПТВ) ¦зависимости от тяжести ¦Формулы для расчета дефицита ¦
¦ ¦ ¦мочи с микроскопией ¦ ¦состояния от 1 - 2 ¦электролитов: ¦
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 |
| 
