Стр. 7
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 |
¦ ¦ ¦осадка ¦ ¦часов до 6 - 8 часов ¦Дефицит натрия (моль) = (125 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или желаемый уровень натрия - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦имеющийся уровень натрия в ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сыворотке крови) x 0,6 x масса ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тела (кг) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Дефицит калия (ммоль) = ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(желаемый уровень калия ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦моль/л - имеющийся уровень ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦калия в сыворотке крови) x 0,25¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦x масса тела (кг); ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Дефицит хлоридов (моль) = ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(желаемый уровень хлоридов ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦моль/л - имеющийся уровень ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦хлоридов) x 0,45 x масса тела ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(кг); ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Дефицит свободной воды (при ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гипернатриемической ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дегидратации): 4 мл/кг на ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦каждый моль на литр натрия ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦свыше 145 ммоль/л ¦
+-----------------------+---------+--------------------------+--------------------+------------------------+-------------------------------+
¦Гиперосмолярность и ¦E87.0 ¦Уровень сознания, частота ¦ЦВД ¦Мониторинг согласно ¦Восстановление осмолярности ¦
¦гипернатриемия ¦ ¦и эффективность дыхания, ¦КТ или МРТ ¦п. 1.5. ¦плазмы и лечение причины ¦
¦ ¦ ¦ЧСС, АД, ЭКГ, анамнез. ¦головного мозга. ¦Почасовой диурез, ¦гипернатриемии: ¦
¦ ¦ ¦Лабораторные ¦Консультация ¦повторные исследования ¦У больных с явной ¦
¦ ¦ ¦исследования: электролиты ¦невропатолога ¦электролитов крови, ан. ¦гиповолемией восполнение ¦
¦ ¦ ¦плазмы крови, мочевина, ¦ ¦мочи ¦ОЦК на начальном этапе ¦
¦ ¦ ¦креатинин и общий ан. ¦ ¦ ¦проводится за счет ¦
¦ ¦ ¦мочи ¦ ¦ ¦внутривенного введения 0,9% ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦р-ра хлорида натрия, см. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦раздел дегидратация. После ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стабилизации АД проводится ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦восполнение дефицита воды как ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦с помощью внутривенного ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦введения 5% глюкозы, или ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сочетаний р-ра 5% глюкозы с ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦изотоническим солевым р-ром ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1:1 - 2:1, так и оральным ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦путем. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Дефицит свободной воды ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рассчитывается из ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦соотношения: V = kM ((Na ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сыв. : 140) - 1), где V - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дефицит воды в организме (л), ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦k коэффициент, отражающий ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦долевое содержание воды в ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦организме; у молодых мужчин ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦он равен 0,6, у женщин и ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пожилых мужчин - 0,5, у ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пожилых женщин - 0,4; M - масса¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тела в килограммах. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Дефицит свободной воды ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦восполняется не быстрее 48 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов. Половина расчетной ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дозы вводится в течение ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦первых суток, оставшееся - за ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦24 - 48 часов в зависимости ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦от состояния больного. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Скорость снижения ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦концентрации натрия не должна ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦превышать 1 - 2 ммоль/л/час. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦У больных с эуволемией ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дефицит воды восполняется за ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦счет 5% глюкозы или сочетаний ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦р-ра 5% глюкозы с 0,9% р-ром ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦хлорида натрия 1:1 - 2:1. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦При гиперволемии избыток ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦солей выводится за счет ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сочетания инфузии 5% глюкозы ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и диуретиков, на фоне ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦почечной недостаточности ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦может потребоваться ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гемодиализ. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Общие мероприятия включают ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обеспечение адекватной ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вентиляции легких, венозный ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦доступ ¦
+-----------------------+---------+--------------------------+--------------------+------------------------+-------------------------------+
¦Несахарный диабет ¦Е23.2 ¦Уровень сознания, частота ¦ЦВД. ¦Мониторинг согласно ¦Включает нормализацию объема ¦
¦ ¦ ¦и эффективность дыхания, ¦Консультация ¦п. 1.5. ¦поступающей жидкости. ¦
¦ ¦ ¦ЧСС, АД, ЭКГ, анамнез. ¦невропатолога. ¦Почасовой диурез, ¦При центральном генезе ¦
¦ ¦ ¦Лабораторные ¦КТ или МРТ ¦повторные исследования ¦Diabetes Insipidus: АДГ ¦
¦ ¦ ¦исследования: электролиты ¦головного мозга. ¦электролитов крови, ан. ¦(вазопрессин) 5 - 10 ЕД п/к ¦
¦ ¦ ¦плазмы крови, мочевина, ¦Специфические ¦мочи ¦или в/м через 8 часов, или ¦
¦ ¦ ¦креатинин, плотность и ¦тесты - ограничение ¦ ¦десмопрессина ацетат 2 - 4 ¦
¦ ¦ ¦общий ан. мочи. ¦поступления воды на ¦ ¦м/сут в/м или п/к ¦
¦ ¦ ¦О наличии Diabetes ¦6 - 12 часов, ¦ ¦разделенные на два приема. У ¦
¦ ¦ ¦Insipidus свидетельствует ¦увеличение ¦ ¦детей от 2 месяцев до 12 лет ¦
¦ ¦ ¦уровень натрия в ¦осмолярности мочи ¦ ¦5 - 30 мкг/сут в виде ¦
¦ ¦ ¦сыворотке 170 ммоль/л и ¦более 800 мосмоль/л ¦ ¦интраназального спрея за 2 ¦
¦ ¦ ¦более, осмолярность мочи ¦свидетельствует о ¦ ¦приема. ¦
+-----------------------+---------+менее 300 мосмоль/л ¦других причинах ¦ ¦При почечном генезе - ¦
¦Нефрогенный несахарный ¦N25.1 ¦ ¦гипернатриемии. ¦ ¦ограничение поступления солей ¦
¦диабет ¦ ¦ ¦Проба с ¦ ¦в сочетании с назначением ¦
¦ ¦ ¦ ¦антидиуретическим ¦ ¦тиазидовых диуретиков и ¦
¦ ¦ ¦ ¦гормоном (5 ЕД) или ¦ ¦ингибиторов простагландин ¦
¦ ¦ ¦ ¦десмопрессином (2 - ¦ ¦синтетазы ¦
¦ ¦ ¦ ¦4 мкг). ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦Возрастание ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦осмолярности мочи ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦свидетельствует о ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦центральном генезе, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦отсутствие ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦реакции - о ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦почечной природе ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦Diabetes Insipidus ¦ ¦ ¦
+-----------------------+---------+--------------------------+--------------------+------------------------+-------------------------------+
¦Гиперкалиемия ¦E87.5 ¦Тяжесть гиперкалиемии ¦Лабораторные ¦Мониторинг согласно ¦Прекратить введение ¦
¦ ¦ ¦(5,5 - 6,0 ммоль/л - ¦исследования: ¦п. 1.5. ¦препаратов калия. ¦
¦ ¦ ¦легкая, 6,1 - 7,0 - ¦показатели КОС, ¦Почасовой диурез. ¦При тяжелой гиперкалиемии, ¦
¦ ¦ ¦средняя, 7,0 и более - ¦газы крови, ¦Повторные исследования ¦или проявлении клинических ¦
¦ ¦ ¦тяжелая). Уровень ¦общий ан. крови, ¦электролитов крови, ан. ¦симптомов гиперкалиемии ¦
¦ ¦ ¦сознания, частота и ¦степень гемолиза ¦мочи ¦немедленное лечение: ¦
¦ ¦ ¦эффективность дыхания, ¦ ¦ ¦Хлорид кальция 5 мл 10% р-ра ¦
¦ ¦ ¦ЧСС, АД, ЭКГ, анамнез. ¦ ¦ ¦в/в за 2 минуты под контролем ¦
¦ ¦ ¦Лабораторные ¦ ¦ ¦кардиомонитора, прекратить ¦
¦ ¦ ¦исследования: электролиты ¦ ¦ ¦введение при развитии ¦
¦ ¦ ¦плазмы крови, мочевина, ¦ ¦ ¦брадикардии. У детей 0,2 мл ¦
¦ ¦ ¦креатинин, общий ан. мочи ¦ ¦ ¦10% р-ра на кг массы тела, не ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦более 5 мл ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Глюкоза 0,5 г/кг (40 мл 40% ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦р-ра) в виде болюса ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Инсулин 5 - 10 ЕД (0,1 ЕД/кг) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Бикарбонат натрия 1 ммоль/кг ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в виде инфузии за 5 - 10 мин. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Фуросемид 20 - 40 мг в/в, у ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦больных ранее не получавших ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦диуретики. У больных ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦постоянно получающих ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фуросемид - удвоенную ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦суточную дозу. У детей 0,5 - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2 мг/кг. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦При недостаточном эффекте от ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медикаментозного лечения - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦экстренный гемодиализ. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦При невозможности проведения ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гемодиализа - экстренный ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦перевод в медицинское ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦учреждение, обладающее такой ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦возможностью. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Коррекция водно-электролитных ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦расстройств ¦
+-----------------------+---------+--------------------------+--------------------+------------------------+-------------------------------+
¦Нарушение обмена ¦E83.4 ¦Уровень сознания, частота ¦Показатели КОС, ¦Мониторинг согласно ¦Обеспечение адекватной ¦
¦магния ¦ ¦и эффективность дыхания, ¦газы крови ¦п. 1.5. ¦вентиляции легких, при ¦
¦Гипермагниемия ¦ ¦ЧСС, АД, ЭКГ, анамнез. ¦ ¦Почасовой диурез. ¦необходимости интубация ¦
¦ ¦ ¦Лабораторные ¦ ¦Повторные исследования ¦трахеи и ИВЛ, венозный ¦
¦ ¦ ¦исследования: электролиты ¦ ¦электролитов крови ¦доступ, инфузионная терапия ¦
¦ ¦ ¦(K, Ca, Na, Mg), ¦ ¦ ¦для поддержания АД, коррекция ¦
¦ ¦ ¦мочевина, креатинин ¦ ¦ ¦угрожающих нарушений ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сердечного ритма (см. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦соответствующие разделы) 0,9% ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦раствор хлорида натрия в ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦начальной дозе у взрослых 1 л ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(20 мл/кг). Фуросемид - 20 - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦80 мг в/в, разовая доза не ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦более 6 мг/кг (у детей - 1 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мг/кг через 6 - 12 часов). ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Кальция глюконат - 100 - 200 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мг в виде 10% р-ра, инфузия ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦со скоростью 2 - 4 мг/кг в час.¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦В тяжелых случаях, при ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отсутствии эффекта от ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечения - гемодиализ ¦
+-----------------------+---------+--------------------------+--------------------+------------------------+-------------------------------+
¦Нарушение обмена ¦E83.5 ¦Содержание кальция в ¦Уровень гормонов ¦Мониторинг согласно ¦Лечение основного ¦
¦кальция ¦ ¦плазме 3 ммоль/л и более. ¦щитовидной и ¦п. 1.5. ¦заболевания. ¦
¦(гиперкальциемия) ¦ ¦Уровень сознания, частота ¦паращитовидных ¦Почасовой диурез. ¦Уровень кальция снижается за ¦
¦ ¦ ¦и эффективность дыхания, ¦желез ¦Повторные исследования ¦счет гидратации в сочетании с ¦
¦ ¦ ¦ЧСС, АД, ЭКГ, анамнез, ¦ ¦электролитов крови ¦петлевыми диуретиками. В ¦
¦ ¦ ¦тщательное физикальное ¦ ¦ ¦случае выраженной ¦
¦ ¦ ¦обследование. ¦ ¦ ¦гиперкальциемии на фоне ¦
¦ ¦ ¦Лабораторные ¦ ¦ ¦почечной недостаточности ¦
¦ ¦ ¦исследования: электролиты ¦ ¦ ¦может потребоваться ¦
¦ ¦ ¦(K, Ca, Na, Mg), ¦ ¦ ¦гемодиализ ¦
¦ ¦ ¦мочевина, креатинин. ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦R-графия органов грудной ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦клетки ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+---------+--------------------------+--------------------+------------------------+-------------------------------+
¦Гипоосмолярность и ¦E87.1 ¦Уровень сознания, частота ¦ЦВД ¦АД, ЧСС, диурез, баланс ¦Лечение зависит от формы и ¦
¦гипонатриемия ¦ ¦и эффективность дыхания, ¦ЭКГ ¦жидкости, повторные ¦причины гипонатриемии: ¦
¦ ¦ ¦ЧСС, АД, ЭКГ, анамнез, ¦Ферменты (АлАТ, ¦исследования ¦- Гиперволемическая. ¦
¦ ¦ ¦тщательное физикальное ¦АсАТ, КФК) ¦электролитов крови. ¦Возможные причины - ¦
¦ ¦ ¦обследование. ¦ ¦По показаниям - ¦перегрузка жидкостью, ¦
¦ ¦ ¦Лабораторные ¦ ¦контроль ЭКГ, ¦недостаточность функции ¦
¦ ¦ ¦исследования: глюкоза, ¦ ¦мониторинг в полном ¦почек, застойная сердечная ¦
¦ ¦ ¦электролиты крови, ¦ ¦объеме, ЦВД, ¦недостаточность, ¦
¦ ¦ ¦мочевина, креатинин, ¦ ¦лабораторные ¦гипотиреоидизм, болезнь ¦
¦ ¦ ¦плотность и общий ан. ¦ ¦показатели, в ¦Аддисона, синдром ¦
¦ ¦ ¦мочи ¦ ¦зависимости от ¦неадекватной секреции АДГ. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦клинической ситуации ¦- Гиповолемическая - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦потери натрия и воды через ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ЖКТ, почки, надпочечниковая ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦недостаточность, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦полиурическая фаза ОПН. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Дифференциальная диагностика ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦строится на определении ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦содержания натрия в моче. При ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нормальной функции почек ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦содержание натрия в моче на ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фоне гипонатриемии составляет ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦порядка 10 - 15 ммоль/л. При ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦недостаточной функции почек ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦содержание натрия будет выше ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦20 ммоль/л ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- Эуволемическая. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Причины - синдром ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦неадекватной секреции АДГ, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦перегрузка жидкостью. Лечение ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦должно быть в первую очередь ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦направлено на причину ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гипонатриемии. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Коррекция содержания натрия ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проводится физиологическим ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦солевым раствором. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Дефицит натрия рассчитывается ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦из соотношения: ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Дефицит натрия (ммоль) = (125 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или желаемый уровень натрия - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦имеющийся уровень натрия в ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сыворотке крови) x 0,6 x масса ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тела (кг). ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Скорость увеличения натрия в ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сыворотке крови при ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отсутствии клинических ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проявлений гипонатриемии не ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦должна превышать 12 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ммоль/л/сут. При выраженной ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦клинике - тошнота, рвота, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦острая головная боль, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сонливость, дезориентация, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кома, судороги скорость ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦коррекции может быть повышена ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦до 1 - 1,5 ммоль/л/час за ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦счет введения 3 или 5% р-ра ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦хлорида натрия (510 и 860 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ммоль в литре р-ра ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦соответственно) до ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исчезновения клинических ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проявлений. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦При недостаточности ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сократительной функции сердца ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦назначаются диуретики, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сердечные гликозиды ¦
+-----------------------+---------+--------------------------+--------------------+------------------------+-------------------------------+
¦Гипокалиемия ¦E87.6 ¦Уровень сознания, частота ¦Показатели КОС, ¦АД, ЧСС, диурез, ¦Обеспечение адекватной ¦
¦ ¦ ¦и эффективность дыхания, ¦газы крови, ¦повторные исследования ¦вентиляции легких, коррекция ¦
¦ ¦ ¦ЧСС, АД, ЭКГ, анамнез. ¦мочевина, креатинин ¦электролитов крови ¦угрожающих нарушений ¦
¦ ¦ ¦Лабораторные ¦ ¦ ¦сердечного ритма (см. ¦
¦ ¦ ¦исследования: электролиты ¦ ¦ ¦соответствующие разделы). ¦
¦ ¦ ¦(K, Ca, Na, Mg). ¦ ¦ ¦Снижение уровня калия на 1 ¦
¦ ¦ ¦Тяжелая гипокалиемия - ¦ ¦ ¦ммоль/л у взрослого ¦
¦ ¦ ¦при содержании калия в ¦ ¦ ¦соответствует общему снижению ¦
¦ ¦ ¦плазме < 2,5 ммоль/л ¦ ¦ ¦содержания калия в организме ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на 100 - 200 ммоль. Скорость ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦внутривенного введения калия ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦у взрослых - 10 - 20 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ммоль/час не более 200 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ммоль/сут. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦У детей - 0,5 - 1 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ммоль/кг/час не более ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦максимальной скорости у ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦взрослых. При резком снижении ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦концентрации калия менее 2 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ммоль/л и нарушениями ЭКГ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦скорость введения калия может ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦быть увеличена до 40 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ммоль/час под мониторным ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ЭКГ-контролем и лабораторным ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦контролем электролитов крови ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦каждые 6 часов ¦
+-----------------------+---------+--------------------------+--------------------+------------------------+-------------------------------+
¦Нарушение обмена ¦E83.4 ¦Уровень сознания, частота ¦Показатели КОС, ¦АД, ЧСС, диурез, ¦Обеспечение адекватной ¦
¦магния ¦ ¦и эффективность дыхания, ¦газы крови ¦повторные исследования ¦вентиляции легких, лечение ¦
¦Гипомагниемия ¦ ¦ЧСС, АД, ЭКГ, анамнез, ¦ ¦электролитов крови ¦судорог, аритмий - см. ¦
¦ ¦ ¦электролиты (K, Ca, Na, ¦ ¦ ¦соответствующие разделы. ¦
¦ ¦ ¦Mg) ¦ ¦ ¦Сульфат магния 2 - 4 г в/в, в ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦виде инфузии на 0,9% р-ре ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦хлорида натрия в течение 30 - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦60 минут. При угрожающих ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦аритмиях такое же количество ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦может быть введено в/в ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦одномоментно. Введение может ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦повторяться до максимальной ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дозы 10 г за 6 часов. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Заместительная внутривенная ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦терапия продолжается 3 - 7 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дней, под контролем уровня ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦магния в крови. В более ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦легких случаях сульфат магния ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вводится в суточной дозе ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,03 - 0,06 г/кг, разделенной ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на 4 - 6 приемов до ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦восстановления уровня магния ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в крови ¦
+-----------------------+---------+--------------------------+--------------------+------------------------+-------------------------------+
¦Нарушение обмена ¦E83.5 ¦Уровень сознания, ¦Показатели КОС, ¦Мониторинг согласно ¦При клинически выраженных ¦
¦кальция ¦ ¦неврологическое ¦газы крови. ¦п. 1.5. Почасовой диурез¦симптомах гипокальциемии ¦
¦(гипокальциемия) ¦ ¦обследование, тонус мышц, ¦Уровень ¦Повторные исследования ¦мероприятия комплекса СЛМР, ¦
¦ ¦ ¦рефлексы, частота и ¦паратиреоидного ¦электролитов крови, при ¦обеспечение адекватной ¦
¦ ¦ ¦эффективность дыхания, ¦гормона, уровень ¦коррекции клинически ¦вентиляции легких, ¦
¦ ¦ ¦ЧСС, АД, ЭКГ, анамнез. ¦витамина D. ¦выраженной ¦внутривенный доступ ¦
¦ ¦ ¦Лабораторные ¦Консультация ¦гипокальциемии ¦10% р-р кальция глюконата 10 ¦
¦ ¦ ¦исследования: электролиты ¦эндокринолога ¦контроль кальция в ¦мл в/в в виде инфузии за 15 - ¦
¦ ¦ ¦(K, Ca, Na, Mg), белок, ¦ ¦крови через 2 часа ¦30 минут (эффективен в ¦
¦ ¦ ¦альбумин, АлАТ, АсАТ, ¦ ¦ ¦течение нескольких часов). ¦
¦ ¦ ¦мочевина, креатинин ¦ ¦ ¦Может потребоваться повторное ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦введение в виде инфузии (60 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мл глюконата кальция на 500 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мл 5% глюкозы в/в со ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦скоростью 0,5 - 2 мг/кг/час). ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Коррекция гипомагниемии и ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гипокалиемии, если таковые ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦присутствуют. Орально ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦препараты кальция (1 - 7 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦г/сут, разделенных на 3 - 4 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦приема). ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦При недостаточности витамина ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦D - заместительная терапия ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(кальцийтриол 0,25 - 1 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мкг/сут). При резистентности ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦к препаратам витамина D - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дополнительно назначаются ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦неорганические фосфаты 1 - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3,5 г/сут. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦При гипокальциемии, связанной ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦с почечной недостаточностью, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦может потребоваться ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦назначение препаратов, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦связывающих фосфаты - гель ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гидроксида алюминия; ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦назначение витамина D в этом ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦случае опасно ¦
+-----------------------+---------+--------------------------+--------------------+------------------------+-------------------------------+
¦Острая почечная ¦N17 ¦Анамнез, тщательное ¦ЭКГ, R-графия ¦Мониторинг согласно ¦ОПН должна рассматриваться в ¦
¦недостаточность ¦ ¦физикальное обследование, ¦органов грудной ¦п. 1.5. ¦плане дифференциальной ¦
¦ ¦ ¦цвет и состояние кожных ¦клетки, ¦Почасовой диурез ¦диагностики у всех пациентов ¦
¦ ¦ ¦покровов, слизистых, ¦ЦВД, газы крови. ¦Повторные лабораторные ¦старшего возраста, больных, ¦
¦ ¦ ¦склер, наличие нарушений ¦Определение ¦исследования - ¦находящихся в критическом ¦
¦ ¦ ¦слуха, частота и ¦параметров КОС, ¦гемоглобин, электролиты ¦состоянии, страдающих ¦
¦ ¦ ¦эффективность дыхания, ¦ферменты (КФК, ¦(Na, K, Ca), фосфаты, ¦гиповолемией, сахарным ¦
¦ ¦ ¦аускультация, АД, ЧСС, ¦АлАТ, АсАТ, альфа- ¦показатели КОС, ¦диабетом. Лечение следует ¦
¦ ¦ ¦пульс, температура тела, ¦амилаза), суточная ¦мочевина, креатинин, ¦начинать еще до того, как ¦
¦ ¦ ¦тщательный осмотр и ¦экскреция белка, ¦лейкоциты, формула ¦установлена степень нарушения ¦
¦ ¦ ¦пальпация живота, ¦мочевины, ¦крови, исследования ¦СКФ. ¦
¦ ¦ ¦конечностей. ¦креатинина, ¦мочи ¦Прежде всего, необходимо ¦
¦ ¦ ¦Лабораторные ¦содержание натрия в ¦ ¦решить следующие три задачи: ¦
¦ ¦ ¦исследования: гемоглобин, ¦моче. ¦ ¦устранить гипоксемию, ¦
¦ ¦ ¦глюкоза, электролиты (Na, ¦В плане исключения ¦ ¦восполнить ОЦК, исключить и ¦
¦ ¦ ¦K, Cl, Ca, Mg), белок, ¦причин ¦ ¦ликвидировать все ¦
¦ ¦ ¦мочевина, креатинин, ¦постренальной формы ¦ ¦постренальные причины ОПН. ¦
¦ ¦ ¦лейкоциты и формула ¦ОПН - консультация ¦ ¦Алгоритм действий в ОИТР: ¦
¦ ¦ ¦крови, общий ан. мочи с ¦уролога, ¦ ¦1. Устранение гипоксемии, ¦
¦ ¦ ¦микроскопией осадка ¦экскреторная ¦ ¦ингаляция кислорода, при ¦
¦ ¦ ¦ ¦урография, ¦ ¦необходимости интубация ¦
¦ ¦ ¦ ¦восходящая ¦ ¦трахеи и ИВЛ. При применении ¦
¦ ¦ ¦ ¦урография, ¦ ¦ИВЛ обязательно использовать ¦
¦ ¦ ¦ ¦цистоскопия, УЗИ ¦ ¦антибактериальные фильтры. ¦
¦ ¦ ¦ ¦и / или КТ органов ¦ ¦2. Катетеризация мочевого ¦
¦ ¦ ¦ ¦брюшной полости, ¦ ¦пузыря. Учет количества ¦
¦ ¦ ¦ ¦почек ¦ ¦остаточной мочи (в случае ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦аденомы предстательной ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦железы, или обструкции ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мочеиспускательного канала ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦другой этиологии, опорожнение ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мочевого пузыря следует ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проводить постепенно для ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предупреждения возможной ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦цисторрагии и рефлекторной ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гипотензии). При подозрении ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на субренальные причины ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦олигоанурии - немедленно ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦консультация уролога и все ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦возможные меры по их ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исключению и ликвидации. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Отмена всех потенциально ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ренотоксичных препаратов. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3. Как можно более раннее ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦восполнение ОЦК: возмещение ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровопотери, ликвидация ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дегидратации, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦водно-электролитных расстройств¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(см. соответствующие разделы). ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Инфузионная терапия ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦строится в виде повторных ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦болюсов в пределах 20 мл/кг, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦с последующей оценкой ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гемодинамической реакции и ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦диуреза. У больных с ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦признаками недостаточности ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сократительной функции ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сердца, гипергидратации, при ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦неадекватном диурезе на фоне ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нормоволемии - контроль ЦВД, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦либо ДЗЛА. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4. Стимуляция диуреза. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Ренопротективное действие ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦диуретиков возможно в первые ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦18 часов с момента ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦повреждения и только на фоне ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦коррекции дегидратации. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦В более поздние сроки ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стимуляция диуреза позволяет ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦облегчить ведение больного за ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦счет увеличения максимально ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦возможного количества ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вводимой жидкости. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Фуросемид в/в, в начальной ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дозе у взрослых 20 - 80 мг, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦однократно при восстановлении ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦адекватного диуреза. В ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦противном случае вводится ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦повторно через 6 - 8 часов. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Дозировка может быть ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦увеличена на 20 - 40 мг при ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦каждом последующем введении ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦до достижения желаемого ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эффекта или максимальной дозы ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦6 мг/кг. У детей - начальная ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦доза 1 - 2 мг/кг, может ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вводиться повторно через 6 - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦8 часов, с последовательным ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦увеличением дозировки на 1 - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2 мг/кг с каждым последующим ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦введением до желаемого ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эффекта или максимальной дозы ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦6 мг/кг. Дофамин в виде ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦постоянной инфузии в дозе 1 - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦5 мкг/кг/мин (в течение 1 - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2 суток) может быть ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эффективен у больных с ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦недостаточностью ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сократительной функции ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сердца. Однако при его ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦использовании необходимо ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦учитывать риск аритмогенного ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эффекта. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Показания к экстренной ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦операции гемодиализа: ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гипергидратация с выраженным ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦органным отеком (легких, ¦
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 |
| 
