Стр. 20
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 |
¦ ¦ ¦ ¦ ¦частоты пульса на систолическое ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦давление). В норме он не превышает¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,5 (60/120). При 1 стадии (шок ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦угрожаемый) индекс Альтговера ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,5 - 1,5, при 2 - 3 стадии (шок ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦манифестированный) - 1,6 и более. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦При значении индекса равным "1" ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровопотеря, как правило, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦составляет около 20 - 35%, более 1¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦- 30 - 50%. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.8. Оценка степени тяжести ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровопотери может быть проведена и¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦другими методами. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3. Распознавание источника и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦остановка кровотечения: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.1. Эндоскопия пищевода, желудка ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦и 12-перстной кишки занимает ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ведущее место в диагностике и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦прогнозировании результатов ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечения острых гастродуоденальных ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровотечений; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.2. Эндоскопическое исследование ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦верхних отделов желудочно- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦кишечного тракта при острых ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦гастродуоденальных кровотечениях ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦следует считать первоочередным ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦мероприятием. Оно должно ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦выполняться квалифицированным ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦специалистом с круглосуточной ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦организацией работы ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦эндоскопической службы лечебно- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦профилактического учреждения; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.3. Организация работы врача- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦эндоскописта: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.3.1. При кровопотере легкой ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦степени и при отсутствии тяжелой ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦сопутствующей патологии эндоскопия¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦выполняется в условиях ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦эндоскопического кабинета ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(отделения); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.3.2. При кровопотере тяжелой и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦средней степени тяжести ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦диагностическая и лечебная ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦эндоскопия выполняется в условиях ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦операционной с непосредственным ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦участием в оказании помощи ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦больному врача-анестезиолога или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦врача-реаниматолога. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.3.3. Противопоказанием для ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦эндоскопии является агональное ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦состояние больного, а также острое¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦нарушение мозгового кровообращения¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦и острый период инфаркта миокарда.¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Вместе с тем, по решению ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦консилиума врачей по жизненным ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦показаниям с целью остановки ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровотечения эндоскопическим ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦способом, лечебная эндоскопия с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦обязательным участием врача- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦анестезиолога может быть выполнена¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в операционной больным с инфарктом¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦миокарда, инсультом и другой ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦тяжелой сопутствующей патологией. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.3.4. О результатах ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦диагностической и лечебной ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦эндоскопии врач-эндоскопист должен¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦незамедлительно ставить в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦известность (подтверждается ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦записью в медицинской ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦документации) персонально ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦дежурного хирурга в ночное время, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦заведующего хирургическим ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦отделением и сотрудника ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦хирургической кафедры клинической ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦больницы в дневное время. Они и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦определяют после повторного ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦экстренного осмотра ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(подтверждается записью в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинской документации) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦дальнейшую тактику ведения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦больного. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4. Для выполнения эндоскопии при¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦острых гастродуоденальных ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровотечениях лечебное учреждение ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦должно быть оснащено следующим ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦минимальным комплексом аппаратуры ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦и инструментов: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4.1. Гастроинтестинальный ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦фиброэндоскоп с торцевым ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦расположением оптического окна ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(возможно со скошенной оптикой 300¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦и 450), источник света, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦эндоскопическая аспирационная ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦помпа; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4.2. Несомненными ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦преимуществами, по сравнению с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦фиброволоконной оптикой, обладают ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦гастроинтестинальные видеоскопы, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦которые должны быть оснащены также¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦и устройствами для записи и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦сохранения информации; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4.3. Электрохирургический ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦генератор и различные виды зондов ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦для монополярной и биполярной ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦коагуляции. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3. 4.4. Инъекционные иглы ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(одноразового или многоразового ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦применения) различной длины, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦соответствующие диаметру ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦инструментального канала ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦эндоскопа. Необходим дистальный ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦колпачок. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.5. Стандарт выполнения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦диагностической эндоскопии: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.5.1. При минимальной инсуфляции ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦аппарат проводится в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦двенадцатиперстную кишку, которая ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦детально осматривается (наиболее ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦частая локализация источника ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровотечения). Оценивается ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦содержимое пищевода, желудка и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦двенадцатиперстной кишки, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦количество и характер крови, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦расположение сгустков. Детальный ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦осмотр проводят обычно в обратном¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦порядке: двенадцатиперстная кишка,¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦желудок, пищевод; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.5.2. Кровотечение из ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦субкардиального отдела желудка ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦должно быть исключено при ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦обязательном инверсионном осмотре ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦свода и субкардии; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.5.3.В результате исследования ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦эндоскопист должен осмотреть и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦описать состояние пищевода, всех ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦отделов (кардии, антрального ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦отдела, тела и свода) желудка и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦двенадцатиперстной кишки; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.5.4. Выявление причины ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровотечения в желудке не должно ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦служить основанием для прекращения¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦осмотра 12-перстной кишки, так как¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦не исключаются несколько ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦источников кровотечения; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.5.5. При необходимости могут ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦быть использованы дополнительные ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦приемы: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ изменение положения тела ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦больного. На животе -осматривается¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦задняя стенка, на спине-передняя ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦стенка, с приподнятым головным ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦концом-кардиальный, субкардиальный¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦отделы и свод желудка; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦при помощи шприца через ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦инструментальный канал эндоскопа ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦вводится 30 - 60 мл воды и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦прицельно отмывается место ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦предполагаемого источника ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровотечения с последующей ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦аспирацией содержимого из просвета¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦органа; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.5.6. Эндоскопическое ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследование регистрируется ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦протоколом в истории болезни и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦регистрационном журнале ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦эндоскопического кабинета ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(отделения). В протоколе следует: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦указать дату, время, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦продолжительность и особенности ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦проведения исследования (в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦операционной, в эндоскопическом ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦кабинете, в положении больного на ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦спине, на боку, на животе и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - последовательно описать ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦состояние пищевода, желудка, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦двенадцатиперстной кишки (просвет,¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦содержимое, стенка, перистальтика,¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦слизистая, очаг поражения и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦характер кровотечения), а также ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦анатомо-физиологические сужения - ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦кардия и пилорус; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - завершить протокол исследования¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦заключением эндоскописта. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.5.7. Для язвенных кровотечений, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦описание источника кровотечения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(язвы) должно включать следующие ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ее характеристики: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.5.7.1. уровень (желудок, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦двенадцатиперстная кишка; при ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦необходимости расстояние от кардии¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦и пилоруса); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.5.7.2. локализация (угол ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦желудка, большая или малая ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦кривизна, передняя или задняя ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦стенка и другие); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.5.7.3. число (одиночные или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦множественные; по возможности ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦указать точное количество); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.5.7.4. форма (круглая, овальная,¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦линейная, неправильная и другая); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.5.7.5. размер (в сантиметрах): ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦точечные, малые, средние, большие,¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦гигантские; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.5.7.6. дно или кратер (покрыто ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦фибрином, вязкой слизью, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦некротическое, с признаками ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровотечения, покрыто сгустком или¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦струпом, сосуд в дне язвы); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.5.7.7. край (плоский, высокий, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ровный, бугристый, нечеткий; с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦петехиями; кровоточащий и другая ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦характеристика); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.5.7.8 окружающие ткани ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(слизистая нормальная, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦гиперемированная, отечная, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦инфильтрированная, конвергенция ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦складок). ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.5.8. При эндоскопии, кроме ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦описания источника кровотечения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦фиксируются следующие данные: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦наличие крови в пищеводе, желудке ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦и 12-перстной кишке; ее количество¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦и характер; признаки кровотечения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦[артериальное кровотечение, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦пульсация крови из сосуда, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦подтекание венозной крови, свежий ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦сгусток, красный тромб, тромб в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦состоянии ретрации, тромбированный¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦сосуд (его диаметр)]; гематома ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦вокруг источника; имбибиция ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦гемосидерином и другие. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.5.9. При язве желудка во время ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦первичной или повторной эндоскопии¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦обязательна биопсия из края язвы ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(3 - 5 кусочков) с последующим их ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦гистологическим исследованием. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.6. Все острые гастродуоденальные¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровотечения следует делить на ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦продолжающиеся и состоявшиеся со ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦стабильным и не стабильным ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦гемостазом: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.6.1. основные эндоскопические ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦признаки продолжающегося ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровотечения: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.6.1.1. струйное кровотечение из ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦дна либо края язвы; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.6.1.2. диффузное либо ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦локализованное поступление ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(подтекание) крови из дна или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦краев язвы; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.6.1.3. кровотечение из-под ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦сгустка, прикрывающего язву; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.6.1.4. наличие свежей ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦артериальной или венозной крови в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦просвете желудка или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦двенадцатиперстной кишки, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦накапливающейся, несмотря на ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦аспирацию, без видимого источника ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровотечения. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.6.2. Состоявшимся является любое¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровотечение, при котором нет ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦поступления крови в просвет ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦желудка и 12-перстной кишки во ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦время эндоскопического ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследования. Оно характеризуется ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦степенью надежности гемостаза ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(стабильный или нестабильный). ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.6.3. Основные эндоскопические ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦признаки состоявшегося ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровотечения, стабильного ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦гемостаза: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.6.3.1. отсутствуют следы крови в¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦желудке и 12-перстной кишке; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.6.3.2. дно язвы покрыто ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦фибрином; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.6.3.3. мелкие тромбированные ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦сосуды (в виде черных точек) на ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦дне язвы или по краю ее; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.6.3.4. дно язвы покрыто ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦солянокислым гематином (черный ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦цвет дна язвы). ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.6.4. Основные эндоскопические ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦признаки состоявшегося ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровотечения, нестабильного ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦гемостаза: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.6.4.1. контактная кровоточивость¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦краев язвы при наличии в дне ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦тромбированного сосуда и крови со ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦сгустками в просвете желудка и 12-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦перстной кишки; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.6.4.2. язва с фиксированным ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦сгустком-тромбом различного цвета ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(от красного до черного) при ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦наличии в желудке "кофейной гущи" ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦или без нее; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.6.4.3. язва с тромбированным ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦сосудом на дне либо по ее краю; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.6.4.4. через дно язвы ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦просвечивается розовый (красный) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦артериальный сосуд; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.6.4.5. наличие в дне язвы ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦рыхлого сгустка крови красного ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦цвета; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.6.4.6. контактная кровоточивость¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦краев язвы при наличии в дне ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦тромбированного сосуда, а также ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦крови со сгустками в просвете ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦желудка и 12-перстной кишки. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.6.5. Наличие любого из ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦клинических или эндоскопических ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦признаков нестабильного гемостаза,¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦а также их сочетание служит ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦основанием для общего заключения о¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦неустойчивом гемостазе. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.6.6. Дополнительные факторы ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦риска рецидива кровотечения: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.6.6.1. размеры язвы: для 12- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦перстной кишки > 1 см, желудка > 2¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦см; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.6.6.2. глубина язвы > 0,3 см; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.6.6.3. язвы с "неблагоприятной ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦локализацией" - расположение язвы ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в бассейне нахождения крупных ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦сосудов желудка и 12-п. кишки ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(субкардия, верхняя треть желудка,¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦зона малой кривизны, задняя стенка¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦луковицы, в проекции a. gastrica ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦dextra et sinistra, a. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦pancreatoduodenalae). ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.6.6.4. Сосудистая "ахиллесова ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦пята" желудка, которая находится ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦на 2 - 3 см от средней линии малой¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦и большой кривизны. Это зона входа¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в подслизистый слой перфорантных ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦сосудов. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.7. Основной задачей лечебной ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦эндоскопии является окончательная ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦или временная остановка ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровотечения. Для этого могут быть¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦использованы следующие основные ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦методы эндоскопического гемостаза:¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦инъекционный, диатермокоагуляция, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лазерная фотокоагуляция, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦клипирование, местное орошение ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦язвенных дефектов ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦пленкообразующими лекарственными ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦средствами и другие. Для ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦инъекционного эндоскопического ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦гемостаза могут быть использованы:¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦полидоканол, 700 этиловый спирт и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие лекарственные средства. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.8. По показаниям диагностическая¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦и лечебная эндоскопия может быть ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦выполнена под общим ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦обезболиванием. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦4. Тактика хирурга при острых ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦гастродуоденальных кровотечениях: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.1. Лечение острых ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦гастродуоденальных кровотечений ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦всегда начинается с консервативной¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦терапии (в первую очередь ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦инфузионно-трансфузионной) которая¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦проводится параллельно с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦обследованием больного: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦базисные инфузионные растворы: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦солевые (0,9% р-р хлорида натрия и¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие растворы), 5% или 10% ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦растворы декстрозы; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦сбалансированные полиионные ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦растворы; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦плазмозаменители (неорондекс, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦декстран, поливинилпирролидон и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦коллоидные плазмозаменители на ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦основе гидроксиэтилированного ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦крахмала; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦по показаниям препараты крови ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(эритроцитарная масса, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦свежезамороженная плазма и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие). ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.2. Больные с тяжелой и средней ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦тяжести кровопотерей в первые ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦минуты поступления в больницу в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦сопровождении врача приемного ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦отделения направляются в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦операционную с немедленным вызовом¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦туда анестезиолога, эндоскописта и¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ответственного дежурного хирурга. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Проводится экстренно катетеризация¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦вены и начинается инфузионная ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦терапия. Выполняется экстренная ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦эзофагогастродуоденоскопия с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦попыткой эндоскопического ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦гемостаза. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.3. Больные с легкой степенью ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровопотери и компенсированным ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦состоянием функций жизненно важных¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦органов и систем в кратчайшие ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦сроки направляются в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦эндоскопический кабинет ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(отделение), где им выполняется ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦диагностическая и, по показаниям, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечебная эндоскопия. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Госпитализация - в хирургическое ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦отделение, преимущественно, в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦палаты интенсивной терапии. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.4. В отделение интенсивной ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦терапии и реанимации по решению ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦консилиума из операционной и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦эндоскопического кабинета ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦переводятся больные с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦остановленным кровотечением, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦независимо от возраста с наличием ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦суб- и декомпенсации функций ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦жизненно важных органов и систем. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.5. При продолжающемся ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦кровотечении и при неэффективности¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦эндоскопического гемостаза ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦показана экстренная операция. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.6. При декомпенсации функций ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦жизненно важных органов и систем в¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦силу тяжелых сопутствующих ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболеваний решением консилиума ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦специалистов (хирург, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦анестезиолог, терапевт и др.) с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦обязательным участием ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦представителя администрации ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦организации здравоохранения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(главный врач, зам. главного ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦врача) у крайне тяжелых больных с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦нестабильным гемостазом операция ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦может быть признана непереносимой ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦и лечение может быть продолжено ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦консервативными методами. В состав¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦консилиума в клинических больницах¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦должен быть включен сотрудник ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦кафедры хирургии. О таких случаях ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦должен быть немедленно ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦информирован главный специалист ¦ ¦ ¦
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 |
| 
