Стр. 23
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 |
¦уточненная кишечная¦эритроциты, лейкоциты, ¦ ¦чувствительность к ¦требуется больше времени на ¦ ¦2.2. инвалидность; ¦
¦непроходимость ¦лейкоцитарная формула, СОЭ) ¦ ¦антибиотикам; ¦подготовку больных, консилиум ¦ ¦2.3. летальный ¦
¦(K56.6) ¦ ¦ ¦ ¦врачей должен обосновать задержку ¦ ¦исход. ¦
¦ ¦Общий ан. мочи ¦ ¦Контрастная ¦операции; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦энтерография; ¦1.2. Динамическая кишечная ¦ ¦ ¦
¦ ¦Определение глюкозы крови ¦ ¦ ¦непроходимость лечится ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦Консультации смежных ¦консервативно. При отсутствии ¦ ¦ ¦
¦ ¦ЭКГ ¦ ¦специалистов (терапевта,¦эффекта может быть выполнена ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦гинеколога, уролога, ¦операция, включающая в себя и ¦ ¦ ¦
¦ ¦Обзорная рентгенография или ¦ ¦эндокринолога и других).¦декомпрессию кишечника; ¦ ¦ ¦
¦ ¦рентгеноскопия грудной клетки и¦ ¦ ¦1.3. Механическая кишечная ¦ ¦ ¦
¦ ¦брюшной полости в вертикальном ¦ ¦ ¦непроходимость требует ¦ ¦ ¦
¦ ¦положении больного или в ¦ ¦ ¦дифференциального подхода: ¦ ¦ ¦
¦ ¦латеропозиции ¦ ¦ ¦1.3.1. Экстренные операции ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦выполняются в первые 2 - 3 часа ¦ ¦ ¦
¦ ¦Биохимическое исследование ¦ ¦ ¦поступления в стационар при: ¦ ¦ ¦
¦ ¦крови: мочевина, билирубин, ¦ ¦ ¦наличии клиники перитонита, ¦ ¦ ¦
¦ ¦АсАТ, АлАТ, общий белок, ¦ ¦ ¦выраженном болевом синдроме при ¦ ¦ ¦
¦ ¦амилаза, электролиты (K, Ca, ¦ ¦ ¦яркой клинической картине и ¦ ¦ ¦
¦ ¦Na, Cl и другие) ¦ ¦ ¦инструментально доказанной острой ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦кишечной непроходимости; ¦ ¦ ¦
¦ ¦Определение группы крови и Rh- ¦ ¦ ¦1.3.2. Срочные операции ¦ ¦ ¦
¦ ¦фактора ¦ ¦ ¦выполняются при нарастании ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦клинических признаков острой ¦ ¦ ¦
¦ ¦Пассаж бария по кишечнику до ¦ ¦ ¦кишечной непроходимости, ¦ ¦ ¦
¦ ¦прямой кишки (кроме ¦ ¦ ¦отсутствии эффекта от комплекса ¦ ¦ ¦
¦ ¦странгуляционной и ¦ ¦ ¦консервативных мероприятий, а ¦ ¦ ¦
¦ ¦толстокишечной непроходимости) ¦ ¦ ¦также при отсутствии динамики ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦продвижения бария по кишечнику. ¦ ¦ ¦
¦ ¦Колоно- или ирригоскопия при ¦ ¦ ¦Длительность динамического ¦ ¦ ¦
¦ ¦подозрении на толстокишечную ¦ ¦ ¦наблюдения в таких случаях не ¦ ¦ ¦
¦ ¦непроходимость ¦ ¦ ¦должна превышать 8 часов от ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦поступления в стационар. Если ¦ ¦ ¦
¦ ¦Общий анализ крови: гемоглобин,¦При выписке из ¦ ¦требуется больше времени на ¦ ¦ ¦
¦ ¦эритроциты, лейкоциты, ¦стационара и по ¦ ¦уточнение диагноза, задержка с ¦ ¦ ¦
¦ ¦лейкоцитарная формула, СОЭ ¦показаниям. ¦ ¦операцией должна быть обоснована ¦ ¦ ¦
¦ ¦Общий анализ мочи ¦ ¦ ¦консилиумом врачей; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦1.3.3. Плановые оперативные ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦вмешательства после получения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦эффекта от консервативной терапии ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦выполняются в специализированном ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦стационаре не позже чем через 1 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦неделю после морфологически ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦подтвержденного диагноза рака ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦толстой кишки; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦1.4. При не устраненной ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦механической кишечной ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦непроходимости назначение ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных средств, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦стимулирующих работу кишечника ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦противопоказано. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2. Консервативная терапия показана¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦при динамической и механической ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦кишечной непроходимости при ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦отсутствии показаний к экстренной ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦операции и включает: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.1.Восполнение дефицита жидкости,¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦коррекцию реологических свойств ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦крови, энергодефицита: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦базисные инфузионные растворы: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦солевые (0,9% р-р хлорида натрия и¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие), 5% или 10% р-ры ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦декстрозы; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦сбалансированные полиионные ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦растворы; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦по показаниям: плазмозаменители ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(неорондекс, декстран и другие), ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦коллоидные плазмозаменители на ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦основе гидроксиэтилированного ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦крахмала, р-ры аминокислот и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦жировые эмульсии, препараты крови ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.2. Эвакуация содержимого желудка¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦через зонд; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.3. Прокаиновые блокады (при ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦отсутствии противопоказаний); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.4. Введение спазмолитических ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных средств папаверина ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦гидрохлорида 2 мл 2% р-ра в/м, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦дротаверина по 40 - 80 мг 1 - 3 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦раза в сутки в/м, в/в, п/к). ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Эффективно в сочетании с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦метамизолом (2 мл 50% р-ра в/м) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.5. Сифонная клизма (при ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦отсутствии перитонита). ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3. Оперативное лечение: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.1. Предоперационная подготовка ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦проводится всем больным острой ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦кишечной непроходимостью. Она ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦зависит от типа и уровня ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦непроходимости, выраженности ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦водно-электролитных расстройств, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦характера и тяжести сопутствующих ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболеваний. Объем, характер и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦длительность предоперационной ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦подготовки решается индивидуально ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦для каждого больного совместно ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦хирургом и анестезиологом. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.2. По показаниям следует ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦провести одним из методов ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦профилактику ТЭЛА: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.2.1. препараты низкомолекулярных¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦гепаринов: надропарин - инъекция в¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦подкожную клетчатку живота 0,3 - ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,4 мл в зависимости от массы тела¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦пациента один раз в сутки за 2 - 4¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦часа до операции и далее ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ежедневно как минимум до 7 дней; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦дальтепарин п/к 2,5 тыс МЕ за 1 - ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2 часа до операции и затем по 2,5 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦тыс МЕ каждый день утром; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.2.2. гепарин под кожу живота по ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦5 тыс. МЕ за 1 - 2 часа до ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦операции и далее через 8 часов. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.3. В предоперационном периоде ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦целесообразна премедикационная ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦антибиотикопрофилактика: за 1 - 2 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦часа до операции вводятся один из ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦антибиотиков (цефотаксим 1 - 2 г ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦через 4 - 12 часов в/в или в/м, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦цефоперазон 1 - 4 г/сут через 12 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов в/м или в/в, цефтриаксон 1 -¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2 г в/в или в/м 1 раз/сут или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,5 - 1 г через 12 часов, цефепим ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,5 - 2 г/сут через 12 часов в/в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦или в/м в/в) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.4. Обезболивание - общее; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.5. Предпочтение отдается ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦срединной лапаротомии; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.6. Объем операции зависит от ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦причины острой кишечной ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦непроходимости и морфологических ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦изменений в кишке; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.7. Декомпрессия кишки при ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦наличии показаний выполняется ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦одним из способов: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦назоинтестинальная интубация, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦интубация тонкой кишки через ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦гастростому, еюностому и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦цекостому, трансанальная интубация¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦толстой кишки. Назоинтестинальная ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦интубация предпочтительна; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.8. При некрозе тонкой кишки или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦при сомнении в ее жизнеспособности¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦производят ее резекцию в пределах ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦жизнеспособных тканей, отступя от ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦зоны некроза в приводящем отделе ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦не менее чем на 30 - 40 см, в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦отводящем не менее чем на 15 - 20 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦см. Завершают операцию ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦формированием анастомоза по типу ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦"бок в бок" или "конец в конец". ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦При формировании межкишечного ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦анастомоза целесообразно ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦использовать стальные сшивающие ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦аппараты 2-го поколения с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦одноразовыми кассетами. Если ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦уровень анастомоза приходится на ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦дистальный отдел подвздошной ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦кишки, длина которого менее 20 см,¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦следует наложить тонко- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦толстокишечный анастомоз; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.9. При тяжелых формах острой ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦кишечной непроходимости и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦перитоните после резекции ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦нежизнеспособной кишки может быть ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦выведена проксимальная коло- или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦энтеростома. Восстановление ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦непрерывности кишки при отсутствии¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦противопоказаний выполняется не ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦позже 2 - 3 месяцев после данной ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦операции; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.10. При опухолевой ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦толстокишечной непроходимости ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦выбор метода операции зависит от ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦стадии заболевания, локализации ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦опухоли и тяжести состояния ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦больного; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.11. Операции при острой кишечной¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦непроходимости могут быть ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦выполнены с использованием ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦эндовидеохирургических технологий;¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.12. При выполнении оперативных ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦вмешательств целесообразно ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦использовать электорокоагуляцию ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(предпочтителен микропроцессорный ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦электрохирургический генератор с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦набором инструментов для открытых ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦и эндохирургических операций, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ультразвуковой скальпель или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦генератор для электролигирования ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦сосудов.) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦4. В послеоперационном периоде ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦проводится: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.1. Коррекция метаболических ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦нарушений: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦базисные инфузионные растворы: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦солевые (0,9% р-р хлорида натрия и¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие), 5% или 10% р-ры ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦декстрозы; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦сбалансированные полиионные ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦растворы; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦плазмозаменители (неорондекс, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦декстран, поливинилпирролидон и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦коллоидные плазмозаменители на ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦основе гидроксиэтилированного ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦крахмала; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦р-ры аминокислот для в/в введения;¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦жировые эмульсии ; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦препараты крови и другие растворы;¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦белковые лекарственные средства ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(альбумин, свежезамороженная ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦плазма и другие растворы). ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.2. Анальгетики: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦наркотические (тримепередин п/к ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦или в/в по 1 мл 1% или 2% р-ры ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦через 4 - 6 часов; морфин п/к 1 мл¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦1% р-р через 4 - 8 часов); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ненаркотические (метамизол в/м или¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в по 2 мл 50% раствора через 6 -¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦8 часов; трамадол по 50 - 100 мг ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в или в/м через 6 - 8 часов и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.3.Антибактериальная терапия: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦полусинтетические пенициллины ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(оксациллин 2 г в/в через 4 часа и¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие) в сочетании с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦аминогликозидами (амикацин 0,5 г ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в через 8 часов и другие) и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦метронидазолом (0,5 г в/в через 12¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦цефалоспорины III - IV поколений ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(цефотаксим 1 - 2 г через 4 - 12 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов в/в или в/м, цефоперазон 1 -¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦4 г/сут через 12 часов в/м или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в, цефтриаксон 1 - 2 г в/в или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/м ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦1 раз/сут или 0,5 - 1 г через 12 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов, цефепим 0,5 - 2 г/сут в/в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦или в/м через 12 часов) с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦метронидазолом (0,5 г в/в через 12¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦фторхинолоны (офлоксацин 0,2 - 0,4¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦г в/в через 12 часов) с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦метронидазолом (0,5 г в/в через 12¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦карбапенемы: имипенем/циластатин ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,5 г в/в через 8 часов, меропинем¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,5 г в/в через 8 часов ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.4. Нормализация функции ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦желудочно-кишечного тракта: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,05% р-р неостигмина п/к 1 - 2-мг¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦1 - 2 раза в сутки; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦перидуральная анестезия и другие ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦методы; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.5. Зондовое питание: в первые ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦24 - 48 часов после операции при ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦отсутствии застоя в желудке и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦кишечнике в тощую кишку следует ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦вводить 0,9% раствор хлорида ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦натрия со скоростью 50 мл в час. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Затем - лечебное питание, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦увеличивая скорость введения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦каждые последующие сутки на 25 мл ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в час. Максимальный темп подачи ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦смеси в кишку не должен превышать ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦125 мл в час. Оптимальным является¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦введение 1000 мл лекарственного ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦средства в течение 18 - 20 часов. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Для этих целей целесообразно ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦использовать дозаторы для ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦энтерального питания ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(перистальтические насосы). ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.6. Дезинтоксикационная и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦симптоматическая терапия по ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦показаниям ¦ ¦ ¦
+-------------------+-------------------------------+----------------+------------------------+----------------------------------+-----------------+-------------------+
¦Камни желчного ¦Клиническое обследование: сбор ¦При поступлении ¦Коагулограмма: ПТИ, ¦1. Общие положения: ¦10 - 14 дней при ¦1. Восстановление ¦
¦пузыря с острым ¦анамнеза, осмотр, пальпация, ¦ в стационар ¦АЧТВ, ТВ, фибриноген ¦1.1. К категории больных острым ¦ традиционной ¦здоровья; ¦
¦холециститом ¦перкуссия, аускультация живота;¦ однократно ¦ ¦холециститом следует относить всех¦ (открытой) ¦ ¦
¦(K80.0) ¦пульс, определение АД ¦ ¦Обзорная рентгенография ¦пациентов с клиническими и ¦ операции. ¦2. В отдельных ¦
¦ ¦ ¦ ¦или рентгеноскопия ¦морфологическими признаками ¦ ¦случаях возможны: ¦
¦Острый холецистит ¦Общий ан. крови: гемоглобин, ¦ ¦грудной клетки и брюшной¦острого воспаления желчного ¦ 3 - 6 дней при ¦2.1. развитие ¦
¦(K81.0) ¦эритроциты, лейкоциты, ¦ ¦полости ¦пузыря, развившихся как впервые, ¦лапароскопической¦нового заболевания,¦
¦ ¦лейкоцитарная формула, СОЭ ¦ ¦ ¦так и на фоне хронического ¦ операции ¦связанного с ¦
¦ ¦ ¦ ¦Ретроградная ¦процесса; ¦ ¦основным; ¦
¦ ¦Общий ан. мочи ¦ ¦холангиопанкреатография ¦1.2. Диагноз или обоснованное ¦ ¦2.2. инвалидность; ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦предположение о наличии острого ¦ ¦2.3. летальный ¦
¦ ¦Определение группы крови и Rh- ¦ ¦Ирриго- или колоноскопия¦холецистита служит основанием для ¦ ¦исход. ¦
¦ ¦фактора ¦ ¦ ¦направления и госпитализации ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦Исследование крови на ¦больного в хирургический ¦ ¦ ¦
¦ ¦Альфа-амилаза мочи ¦ ¦маркеры вирусного ¦стационар; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦гепатита. ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Определение глюкозы крови ¦ ¦Консультации смежных ¦2. Тактика в хирургическом ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦специалистов (терапевта,¦стационаре: ¦ ¦ ¦
¦ ¦Биохимическое исследование ¦ ¦гинеколога, ¦2.1. В первые часы от поступления ¦ ¦ ¦
¦ ¦крови: билирубин, мочевина, ¦ ¦эндокринолога и других).¦следует выделять 2 группы больных:¦ ¦ ¦
¦ ¦общий белок, АсАТ, АлАТ, ¦ ¦ ¦1-я нуждающихся в экстренной ¦ ¦ ¦
¦ ¦электролиты (K, Na, Ca, Cl), ¦ ¦ ¦операции (неотложный острый ¦ ¦ ¦
¦ ¦альфа-амилаза ¦ ¦ ¦холецистит) и 2-я - подлежащие ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦консервативному лечению; ¦ ¦ ¦
¦ ¦В сомнительных случаях ¦ ¦ ¦2.1.1. У больных 1-й группы ¦ ¦ ¦
¦ ¦диагностическая лапароскопия ¦ ¦ ¦(неотложный острый холецистит) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦оперативные вмешательства ¦ ¦ ¦
¦ ¦ЭКГ ¦ ¦ ¦выполняются в первые 2 часа от ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦поступления в стационар после ¦ ¦ ¦
¦ ¦УЗИ печени, желчного пузыря, ¦ В первые 12 ¦ ¦предоперационной подготовки. По ¦ ¦ ¦
¦ ¦желчных протоков, поджелудочной¦ часов от ¦ ¦решению консилиума врачей ¦ ¦ ¦
¦ ¦железы и почек. ¦ поступления в ¦ ¦длительность предоперационной ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ стационар ¦ ¦подготовки может быть увеличена. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Показания к операции: ¦ ¦ ¦
¦ ¦Эзофагогастродуоденоскопия с ¦В первые 24 - 48¦ ¦распространенный перитонит, ¦ ¦ ¦
¦ ¦осмотром фатерова соска. ¦ часов от ¦ ¦прободение, гангрена желчного ¦ ¦ ¦
¦ ¦Динамическое (повторное) ¦ поступления в ¦ ¦пузыря и другие. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ стационар ¦ ¦Операционная программа: ликвидация¦ ¦ ¦
¦ ¦УЗИ желчного пузыря, желчных ¦ (далее - по ¦ ¦источника перитонита (как правило,¦ ¦ ¦
¦ ¦протоков и поджелудочной железы¦ показаниям) ¦ ¦холецистэктомия), декомпрессия ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦желчных протоков при наличии ¦ ¦ ¦
¦ ¦Общий ан. крови (гемоглобин, ¦ При выписке из ¦ ¦желчной гипертензии, санация и ¦ ¦ ¦
¦ ¦эритроциты, лейкоциты, ¦стационара и по ¦ ¦дренирование брюшной полости. При ¦ ¦ ¦
¦ ¦лейкоцитарная формула, СОЭ) ¦ показаниям. ¦ ¦непроходимости желчных протоков и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦выраженных воспалительных ¦ ¦ ¦
¦ ¦Общий ан. мочи ¦ ¦ ¦изменениях в зоне ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦гепатодуоденальной связки, а также¦ ¦ ¦
¦ ¦Биохимическое исследование ¦ ¦ ¦при тяжелом состоянии больных ¦ ¦ ¦
¦ ¦крови: билирубин, мочевина, ¦ ¦ ¦операция может быть выполнена в ¦ ¦ ¦
¦ ¦общий белок, АсАТ, АлАТ, ¦ ¦ ¦минимальном объеме по жизненным ¦ ¦ ¦
¦ ¦электролиты (K, Na, Ca, Cl), ¦ ¦ ¦показаниям (наружное дренирование ¦ ¦ ¦
¦ ¦альфа-амилаза ¦ ¦ ¦желчных протоков выше уровня их ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦непроходимости, санация и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦дренирование брюшной полости); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.1.2. Больным 2-й группы ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦проводится комплекс консервативных¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦методов лечения: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦новокаиновая блокада ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(параумбиликальная, паранефральная¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦или другая); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦введение спазмолитических ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных средств - папаверина¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦гидрохлорида (2 мл 2% р-ра в/м) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦или дротаверина по 40 - 80 мг 1 - ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3 раза в сутки в/м, в/в, п/к ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ненаркотические анальгетики: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ метамизол 2 мл 50% р-ра в/м и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦антибиотики: полусинтетические ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦пенициллины (ампициллина натриевая¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦соль 1 г в/м через 4 - 6 часов, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦оксациллин 1 г в/м через 4 - 6 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов и другие); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦инфузионная терапия: базисные ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦инфузионные растворы солевые (0,9%¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦р-р хлорида натрия и другие), 5% ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦или 10% р-ры декстрозы; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.2. В зависимости от ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦эффективности консервативного ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечения, сроки которого не должны ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦превышать 48 - 72 часов (!) от ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦поступления в стационар, следует ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦выделить больных с прогрессирующим¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦и регрессирующим острым ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦холециститом; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.3. Алгоритм хирургического ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечения больных с прогрессирующим ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦острым холециститом (клинические, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лабораторные и ультразвуковые ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦критерии указывают на отсутствие ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦эффекта от консервативного ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечения): ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.3.1. При отсутствии тяжелых ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦сопутствующих заболеваний и других¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦факторов, увеличивающих риск ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦операции и наркоза, оперативное ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦вмешательство выполняется, как ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦правило, в полном объеме. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Оптимальными сроками операции ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦являются первые 24 - 48 часов от ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦момента заболевания, когда процесс¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦не приобрел распространенного ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦характера. В эти сроки, при ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦отсутствии противопоказаний может ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦быть выполнена лапароскопическая ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦холецистэктомия; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.3.2. При наличии у больного ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦факторов риска может быть ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦выполнено декомпрессионное ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦дренирование желчного пузыря под ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦контролем лапароскопа или УЗИ. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Радикальная операция после ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лапароскопической или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ультразвуковой холецистстомии ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦выполняется при отсутствии ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦противопоказаний в "холодном" ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦периоде через 2 - 3 недели. По ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦показаниям может быть выполнена ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦эндоскопическая ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦папиллосфинктеротомия. При ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦максимальной степени операционного¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦риска декомпрессионное ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦дренирование желчного пузыря может¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦быть окончательным методом лечения¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦данной патологии. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.4. Алгоритм хирургического ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечения больных с регрессирующим ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦острым холециститом (после ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦применения комплекса ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦консервативных лечебных ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦мероприятий получен положительный ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦результат): ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.4.1. При неосложненном ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦регрессирующем острым холецистите ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦при отсутствии противопоказаний ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦операция выполняется традиционным ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(открытым) или лапароскопическим ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦способом; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.4.2. Оперативные вмешательства ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦при осложненном регрессирующем ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦остром холецистите выполняются ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦традиционным (открытым) методом ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦или двухэтапно (лапароскопическая ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦холецистэктомия после ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦восстановления беспрепятственного ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦транзита желчи по магистральным ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦желчным протокам с помощью ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦эндоскопических технологий). ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3. Операции при остром холецистите¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦проводятся (за исключением больных¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦с неотложным острым холециститом) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в дневное время при условии ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦обеспечения холангиографии на ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦операционном столе и при участии ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦наиболее опытного хирурга. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦4. По показаниям следует провести ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦профилактику ТЭЛА одним из ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦методов: ¦ ¦ ¦
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 |
| 
