Стр. 22
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 |
¦ ¦ ¦ ¦ ¦солевые (0,9% р-р хлорида натрия и¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие), 5% или 10% р-ры ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦декстрозы; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦сбалансированные полиионные ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦растворы; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦плазмозаменители (неорондекс, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦декстран, поливинилпирролидон и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦коллоидные плазмозаменители на ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦основе гидроксиэтилированного ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦крахмала; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦р-ры аминокислот для в/в введения;¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦жировые эмульсии; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦препараты крови (альбумин, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦свежезамороженная плазма и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие). ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦10.4. Нормализация функции ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦желудочно-кишечного тракта: 0,05% ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦р-р неостигмина п/к 1 - 2-мг 1 - 2¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦раза в сутки; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦перидуральная анестезия и другие ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦методы. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦10.5. Зондовое питание: первые ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦24 - 48 часов после операции при ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦отсутствии застоя в желудке и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦кишечнике в тощую кишку следует ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦вводить 0,9% раствор хлорида ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦натрия со скоростью 50 мл в час. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Затем - лечебное питание, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦увеличивая скорость введения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦каждые последующие сутки на 25 мл ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в час. Максимальный темп подачи ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦смеси в кишку не должен превышать ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦125 мл в час. Оптимальным является¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦введение 1000 мл лечебного ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦питания в течение 18 - 20 часов. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Для этих целей целесообразно ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦использовать дозаторы для ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦энтерального питания ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(перистальтические насосы). ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦10.6. Симптоматическое лечение по ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦показаниям. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦11. При паллиативных операциях ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦обязательно назначение вначале ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦парентерально, а затем внутрь ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦курсов противоязвенной терапии, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦включающей в себя эрадикацию ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦хеликобактер пилори. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Оптимальная схема: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦11.1. При отсутствии возможности ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦для приема лекарственных средств ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦внутрь -фамотидин в/в (струйно или¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦капельно) по 20 мг через 12 часов;¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦11.2. При возможности приема ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных средств внутрь до ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦отмены парентеральной ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦антибиотикотерапии омепразол 20 мг¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2 раза в день, прием антацидов ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(препаратов, содержащих гидроокись¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦алюминия и магния) и других; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦11.3. При возможности приема ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственных средств внутрь после¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦отмены парентеральной ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦антибиотикотерапии: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦1 этап - 1 - 7 день - утвержденная¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦однонедельная схема тройной ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦терапии: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦омепразол 20 мг 2 раза в день ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦амоксициллин 1000 мг 2 раза в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦день; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦кларитромицин 500 мг 2 раза в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦день. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Прием так же антацидов ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(препаратов, содержащих гидроокись¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦алюминия и магния) и других. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2 этап - с 8 дня и до выписки из ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦стационара: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦омепразол 20 мг утром ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦прием антацидов (препаратов, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦содержащих гидроокись алюминия и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦магния) и других ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3 этап - продолжить амбулаторное ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦противоязвенное лечение после ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦выписки из стационара в течение ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦7 - 8 недель. По показаниям ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечение в стационаре не ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦хирургического профиля. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦11.4. Возможны другие схемы ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦консервативного лечения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦гастродуоденальных язв. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦11.5. Противоязвенное лечение, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦начатое в хирургическом стационаре¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦должно быть продолжено амбулаторно¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦под наблюдением гастроэнтеролога. ¦ ¦ ¦
+-------------------+-------------------------------+----------------+------------------------+----------------------------------+-----------------+-------------------+
¦Острый аппендицит ¦Клиническое обследование: сбор ¦При поступлении ¦ЭКГ ¦1. Общие положения: ¦ 6 - 7 дней ¦1. Восстановление ¦
¦(K35) ¦анамнеза; осмотр, пальпация, ¦ в стационар ¦Определение группы крови¦1.1. Больным острым аппендицитом ¦ ¦здоровья. ¦
¦ ¦аускультация и перкуссия ¦ ¦и Rh-фактора. ¦показано экстренное оперативное ¦ ¦2. В отдельных ¦
¦ ¦живота; пульс; определение АД ¦ ¦ ¦лечение; ¦ ¦случаях возможны: ¦
¦ ¦ ¦ ¦Эзофагогастродуоденоскоп¦1.2. Аппендикулярный инфильтрат ¦ ¦2.1. развитие ¦
¦ ¦В сомнительных случаях: ¦ ¦ия. ¦при отсутствии признаков ¦ ¦нового заболевания,¦
¦ ¦ректальное или вагинальное ¦ ¦ ¦перитонита и абсцедирования ¦ ¦связанного с ¦
¦ ¦обследование ¦ ¦Биохимическое ¦лечится консервативно ¦ ¦основным, ¦
¦ ¦ ¦ ¦исследование крови: ¦(антибиотикотерапия, инфузионная и¦ ¦2.2. летальный ¦
¦ ¦Общий ан. крови: гемоглобин, ¦ ¦мочевина, билирубин, ¦физиотерапия по показаниям и ¦ ¦исход. ¦
¦ ¦эритроциты, лейкоциты, ¦ ¦АсАТ, АлАТ, общий белок,¦другие); ¦ ¦ ¦
¦ ¦лейкоцитарная формула, СОЭ) ¦ ¦альфа-амилаза, ¦1.3. Операция при аппендикулярном ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦электролиты: (K, Ca, Na,¦инфильтрате выполняется при ¦ ¦ ¦
¦ ¦Общий ан. мочи ¦ ¦Cl) и другие. ¦абсцедировании (желательно ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦внебрюшинно), при перитоните или ¦ ¦ ¦
¦ ¦В сомнительных случаях: ¦ ¦Определение глюкозы ¦после рассасывания инфильтрата; ¦ ¦ ¦
¦ ¦- лапароскопия; ¦ ¦крови. ¦1.4. Оперативное лечение при ¦ ¦ ¦
¦ ¦- УЗИ органов брюшной полости и¦ ¦ ¦установленном диагнозе "острый ¦ ¦ ¦
¦ ¦забрюшинного пространства; ¦ ¦Исследование выпота ¦аппендицит" выполняется в первые 2¦ ¦ ¦
¦ ¦- рентгенография или ¦ ¦брюшной полости на ¦часа от поступления больного в ¦ ¦ ¦
¦ ¦рентгеноскопия брюшной и ¦ ¦микрофлору и ¦стационар. ¦ ¦ ¦
¦ ¦грудной полостей ¦ ¦чувствительность к ¦ По решению консилиума врачей ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦антибиотикам. ¦оперативное вмешательство может ¦ ¦ ¦
¦ ¦При динамическом наблюдении за ¦Через каждые 2 -¦ ¦быть задержано для проведения ¦ ¦ ¦
¦ ¦больным для уточнения диагноза:¦3 часа от ¦Консультации смежных ¦предоперационной подготовки ¦ ¦ ¦
¦ ¦- повторное клиническое ¦поступления, но ¦специалистов ¦больного или по другим причинам; ¦ ¦ ¦
¦ ¦обследование; ¦не более 6 часов¦(гинеколога, терапевта, ¦1.5.При неясном диагнозе ¦ ¦ ¦
¦ ¦- общий анализ крови ¦от ¦уролога и других). ¦выполняется диагностическая ¦ ¦ ¦
¦ ¦(гемоглобин, эритроциты, ¦госпитализации ¦ ¦лапароскопия или проводится ¦ ¦ ¦
¦ ¦лейкоциты, лейкоцитарная ¦ ¦ ¦динамическое наблюдение за ¦ ¦ ¦
¦ ¦формула, СОЭ) ¦ ¦ ¦больным, длительность которого не ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦должна превышать 6 часов от ¦ ¦ ¦
¦ ¦Общий ан. крови: гемоглобин, ¦При выписке из ¦ ¦поступления больного в стационар. ¦ ¦ ¦
¦ ¦эритроциты, лейкоциты, ¦стационара и по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦лейкоцитарная формула, СОЭ ¦показаниям ¦ ¦2.Предоперационная подготовка: ¦ ¦ ¦
¦ ¦Общий ан. мочи ¦ ¦ ¦2.1. При отсутствии перитонита, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦тяжелых сопутствующих заболеваний ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦и при местном перитоните ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦специальной предоперационной ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦подготовки, как правило, не ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦требуется; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.2. При распространенном ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦перитоните предоперационная ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦подготовка проводится в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦зависимости от давности ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболевания и стадии перитонита; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.3. При наличии тяжелых ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦сопутствующих заболеваний ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦проводится предоперационная ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦подготовка, направленная так же и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦на компенсацию функций жизненно ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦важных органов и систем; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.4. За 1 - 2 часа до операции ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦вводятся один из антибиотиков ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(цефотаксим 1 - 2 г через 4 - 12 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов в/в или в/м, цефоперазон 1 -¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦4 г/сут через 12 часов в/м или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в, цефтриаксон 1 - 2 г в/в или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/м 1 раз/сут или 0,5 - 1 г через ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦12 часов, цефепим 0,5 - 2 г/сут ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦через 12 часов в/в или в/м в/в) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.5. Профилактика тромбэмболии ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦легочной артерии (далее - ТЭЛА) по¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦показаниям одним из методов: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.5.1. Препараты низкомолекулярных¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦гепаринов: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦надропарин - инъекция в подкожную ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦клетчатку живота 0,3 - 0,4 мл в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦зависимости от массы тела пациента¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦один раз в сутки за 2 - 4 часа до ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦операции и далее ежедневно как ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦минимум до 7 дней; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦дальтепарин натрий п/к 2,5 тыс МЕ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦за 1 - 2 часа до операции и затем ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦по 2,5 тыс МЕ каждый день утром; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.5.2. Гепарин под кожу живота по ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦5 тыс. МЕ за 1 - 2 часа до ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦операции и далее через 8 часов. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.Обезболивание - общее. Как ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦исключение по решению консилиума -¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦местная инфильтрационная ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦анестезия. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦4. Оперативное лечение: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.1.Аппендэктомия может ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦выполняться как традиционным ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦открытым (инвагинационным), так и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лапароскопическим (лигатурным или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦другим) способом; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.2.При наличии распространенного ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦перитонита показана срединная ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лапаротомия, аппендэктомия, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦удаление экссудата, туалет и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦дренирование брюшной полости. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Интубация и декомпрессия кишечника¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦по показаниям; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.3.Показания к постановке ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦тампонов в брюшную полость: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦плотный аппендикулярный ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦инфильтрат, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦гнойная полость абсцесса, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦оставленные в брюшной полости ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦некротизированные ткани, которые ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦удалить не представляется ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦возможным, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ненадежный гемостаз. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦5. Лечение в послеоперационном ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦периоде: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦5.1.Анальгетики: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦наркотические по показаниям ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(тримепередин п/к или в/в по 1 мл ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦1% или 2% р-ра через 4 - 6 часов; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦морфин п/к 1 мл 1% р-ра через 4 -¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦8 часов); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ненаркотические (метамизол в/м или¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в по 2 мл 50% раствора через 6 -¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦8 часов; трамадол по 50 - 100 мг ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в или в/м через 6 - 8 часов и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦5.2.Антибактериальная терапия: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦5.2.1.При отсутствии перитонита и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦при местном перитоните ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦цефалоспорины III - IV поколения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(цефотаксим 1 - 2 г в/в или в/м ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦через 4 - 12 часов, цефоперазон ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦1 - 4 г/сут через 12 часов в/м или¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в, цефтриаксон 1 - 2 г в/в или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/м 1 раз/сут или 0,5 - 1 г через ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦12 часов, цефепим 0,5 - 2 г/сут ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в или в/м через 12 часов); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦5.2.2. При распространенном ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦перитоните: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦полусинтетические пенициллины ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(оксациллин 2 г в/в через 4 часа и¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие) в сочетании с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦аминогликозидами (амикацин 0,5 г ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в через 8 часов и другие) и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦метронидазолом (0,5 г в/в через 12¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦цефалоспорины III - IV поколения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(цефотаксим 1 - 2 г в/в или в/м ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦через 4 - 12 часов, цефоперазон ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦1 - 4 г/сут через 12 часов в/м или¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в, цефтриаксон 1 - 2 г в/в или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/м 1 раз/сут или 0,5 - 1 г через ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦12 часов, цефепим 0,5 - 2 г/сут ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в или в/м через 12 часов) с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦метронидазолом (0,5 г в/в через 12¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦фторхинолоны: офлоксацин 0,2 - 0,4¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦г в/в через 12 часов с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦метронидазолом (0,5 г в/в через 12¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦карбапенемы: имипенем/циластатин ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,5 г в/в через 8 часов, меропинем¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,5 г в/в через 8 часов ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦5.3.Инфузионная терапия по ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦показаниям; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦5.4.Физиотерапевтическое и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦симптоматическое лечение по ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦показаниям. ¦ ¦ ¦
+-------------------+-------------------------------+----------------+------------------------+----------------------------------+-----------------+-------------------+
¦Ущемленные грыжи. ¦Клиническое обследование: (сбор¦При поступлении ¦Рентгенография или ¦1. Общие положения: ¦ 10 - 14 дней ¦1. Восстановление ¦
¦Двусторонняя ¦анамнеза; осмотр, пальпация, ¦в стационар ¦рентгеноскопия брюшной ¦1.1. При ущемленной грыже или ¦ ¦здоровья. ¦
¦паховая грыжа с ¦аускультация и перкуссия ¦ ¦полости и грудной ¦подозрении на ущемление, даже в ¦ ¦ ¦
¦непроходимостью без¦живота; пульс; АД). ¦ ¦клетки. ¦случае ее самопроизвольного ¦ ¦2. В отдельных ¦
¦гангрены (K40.0) ¦ ¦ ¦ ¦вправления, больной подлежит ¦ ¦случаях возможны: ¦
¦ ¦Обязателен осмотр, пальпация и ¦ ¦УЗИ органов брюшной ¦экстренной госпитализации в ¦ ¦2.1. развитие ¦
¦Двусторонняя ¦перкуссия грыжевого ¦ ¦полости. ¦хирургическое отделение ¦ ¦нового заболевания,¦
¦паховая грыжа с ¦выпячивания. ¦ ¦ ¦стационара; ¦ ¦связанного с ¦
¦гангреной (K40.1) ¦ ¦ ¦Лапароскопия. ¦1.2. Больным с ущемленными грыжами¦ ¦основным, ¦
¦ ¦Общий ан. крови ¦ ¦ ¦показано экстренное хирургическое ¦ ¦2.2. Летальный ¦
¦Односторонняя или ¦ ¦ ¦Биохимическое ¦вмешательство вне зависимости от ¦ ¦исход. ¦
¦неуточненная ¦Общий ан. мочи. ¦ ¦исследование крови: ¦сроков и локализации ущемления; ¦ ¦ ¦
¦паховая грыжа с ¦ ¦ ¦мочевина, билирубин, ¦1.3. Насильственное вправление ¦ ¦ ¦
¦непроходимостью без¦Определение группы крови и Rh- ¦ ¦АсАТ, АлАТ, общий белок,¦грыжи при ее ущемлении ¦ ¦ ¦
¦гангрены (K40.3) ¦фактора. ¦ ¦альфа-амилаза, ¦недопустимо; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦электролиты: (K, Ca, Na,¦1.4. Применение обезболивающих ¦ ¦ ¦
¦Односторонняя или ¦ЭКГ ¦ ¦Cl) и другие. ¦лекарственных средств, ванн, ¦ ¦ ¦
¦неуточненная ¦ ¦ ¦ ¦тепла или холода у больных с ¦ ¦ ¦
¦паховая грыжа с ¦Общий ан. крови ¦Через 2 - 3 дня ¦Определение глюкозы ¦ущемленными грыжами ¦ ¦ ¦
¦гангреной (K40.4) ¦ ¦после операции и¦крови. ¦противопоказано; ¦ ¦ ¦
¦ ¦Общий ан. мочи ¦перед выпиской ¦ ¦1.5. Задержка с операцией более 2 ¦ ¦ ¦
¦Двусторонняя ¦ ¦больного из ¦Консультации смежных ¦часов от поступления в стационар ¦ ¦ ¦
¦бедренная грыжа с ¦ ¦стационара ¦специалистов: терапевта,¦при установленном диагнозе ¦ ¦ ¦
¦непроходимостью без¦ ¦ ¦эндокринолога, уролога и¦недопустима; ¦ ¦ ¦
¦гангрены (K41.0) ¦ ¦ ¦других. ¦1.6. При общем тяжелом состоянии ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦больных по решению консилиума ¦ ¦ ¦
¦Двусторонняя ¦ ¦ ¦ ¦врачей операция может быть ¦ ¦ ¦
¦бедренная грыжа с ¦ ¦ ¦ ¦задержана не более чем на 2 - 3 ¦ ¦ ¦
¦гангреной (K41.1) ¦ ¦ ¦ ¦часа для проведения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦кратковременной предоперационной ¦ ¦ ¦
¦Односторонняя или ¦ ¦ ¦ ¦подготовки; ¦ ¦ ¦
¦неуточненная ¦ ¦ ¦ ¦1.7. При невозможности исключить ¦ ¦ ¦
¦бедренная грыжа с ¦ ¦ ¦ ¦ущемленную грыжу вопрос должен ¦ ¦ ¦
¦непроходимостью без¦ ¦ ¦ ¦решаться в пользу операции. ¦ ¦ ¦
¦гангрены (K41.3) ¦ ¦ ¦ ¦1.8. По показаниям следует ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦провести одним из методов ¦ ¦ ¦
¦Односто-ронняя или ¦ ¦ ¦ ¦профилактику ТЭЛА: ¦ ¦ ¦
¦неуточненная ¦ ¦ ¦ ¦1.8.1. Препараты низкомолекулярных¦ ¦ ¦
¦бедренная грыжа с ¦ ¦ ¦ ¦гепаринов: ¦ ¦ ¦
¦гангреной (K41.4) ¦ ¦ ¦ ¦надропарин - инъекция в подкожную ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦клетчатку живота 0,3 - 0,4 мл в ¦ ¦ ¦
¦Пупочная грыжа с ¦ ¦ ¦ ¦зависимости от массы тела пациента¦ ¦ ¦
¦непроходимостью без¦ ¦ ¦ ¦один раз в сутки за 2 - 4 часа до ¦ ¦ ¦
¦гангрены (K42.0) ¦ ¦ ¦ ¦операции и далее ежедневно как ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦минимум до 7 дней; ¦ ¦ ¦
¦Пупочная грыжа с ¦ ¦ ¦ ¦дальтепарин п/к 2,5 тыс МЕ за 1 - ¦ ¦ ¦
¦гангреной (K42.1) ¦ ¦ ¦ ¦2 часа до операции и затем по 2,5 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦тыс МЕ каждый день утром; ¦ ¦ ¦
¦Грыжа передней ¦ ¦ ¦ ¦1.8.2. Гепарин под кожу живота по ¦ ¦ ¦
¦брюшной стенки с ¦ ¦ ¦ ¦5 тыс. МЕ за 1 - 2 часа до ¦ ¦ ¦
¦непроходимостью без¦ ¦ ¦ ¦операции и далее через 8 часов. ¦ ¦ ¦
¦гангрены (K43.0) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2. Экстренное оперативное ¦ ¦ ¦
¦Грыжа передней ¦ ¦ ¦ ¦вмешательство: ¦ ¦ ¦
¦брюшной стенки с ¦ ¦ ¦ ¦2.1. Обезболивание общее. ¦ ¦ ¦
¦гангреной (K43.1) ¦ ¦ ¦ ¦Допустима местная инфильтрационная¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦анестезия. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.2. Доступ с учетом локализации ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦грыжи. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.3. Рассечение ущемляющего кольца¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦до вскрытия грыжевого мешка и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦удержания грыжевого содержимого ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦недопустимо. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.4. При сомнении в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦жизнеспособности кишки или при ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦наличии их явных признаков ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦выполняется ее резекция в пределах¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦безусловно здоровых тканей, но не ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦менее 40 см неизмененного отдела ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦приводящей и не менее 20 см ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦отводящей петли. Накладывается ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦межкишечный анастомоз "бок в бок" ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦или "конец в конец". Если уровень ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦анастомоза приходится на ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦дистальный отдел подвздошной ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦кишки, длина которого менее 15 - ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦20 см, следует наложить тонко- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦толстокишечный анастомоз. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.5. При тяжелых формах острой ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦кишечной непроходимости и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦перитоните после резекции ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦нежизнеспособной кишки может быть ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦выведена проксимальная энтеро- или¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦колостома. Восстановление ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦непрерывности желудочно-кишечного ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦тракта при отсутствии ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦противопоказаний выполняется не ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦позже 2 - 3 месяцев после данной ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦операции. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.6. При самопроизвольном ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦вправлении во время операции ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ущемленного органа его следует ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦обязательно извлечь для осмотра и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦оценки кровоснабжения. Если это не¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦удается, показано рассечение раны ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(герниолапаротомия) или срединная ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лапаротомия. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.7. Закрытие грыжевых ворот ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦выполняется в зависимости от вида ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦грыжи. Первичная пластика не ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦производится при флегмоне ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦грыжевого мешка. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦3. Алгоритм действия хирурга при ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦флегмоне грыжевого мешка: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦1-й этап: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Срединная лапаротомия -> резекция ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦некротизированной петли со стороны¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦живота без рассечения ущемляющего ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦кольца -> межкишечный анастомоз ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦"бок в бок" или "конец в конец" ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦для восстановления непрерывности ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦желудочно-кишечного тракта -> ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦концы петли кишки, подлежащей ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦удалению, ушивают наглухо -> ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦закрытие брюшной полости -> ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦переход ко 2-му этапу операции: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦Вскрытие грыжевого мешка -> ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦рассечение ущемляющего кольца и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦удаление отключенной ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦некротизированной части кишки -> ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦иссечение некротически измененных ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦мягких тканей -> ушивание брюшины ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(пластика брюшной стенки не ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦производится) -> санация и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦дренирование раны. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦4. В послеоперационном периоде ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.1.Анальгетики: ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦наркотические по показаниям ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(тримепередин п/к или в/в по 1 мл ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦1% или 2% р-ра через 4 - 6 часов; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦морфин п/к 1 мл 1% р-ра через 4 -¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦8 часов); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ненаркотические (метамизол в/м или¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в по 2 мл 50% раствора через 6 -¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦8 часов; трамадол по 50 - 100 мг ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в или в/м через 6 - 8 часов и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.2. По показаниям (флегмона ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦грыжевого мешка и другие): ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦полусинтетические пенициллины ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(оксациллин 2 г в/в через 4 часа и¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦другие) в сочетании с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦аминогликозидами (амикацин 0,5 г ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в через 8 часов и другие) и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦метронидазолом (0,5 г в/в через 12¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов); ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦цефалоспорины III - IV поколений ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦(цефотаксим 1 - 2 г через 4 - 12 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов в/в или в/м, цефоперазон 1 -¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦4 г/сут через 12 часов в/м или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в, цефтриаксон 1 - 2 г в/в или ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/м ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦1 раз/сут или 0,5 - 1 г через 12 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов, цефепим 0,5 - 2 г/сут в/в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦или в/м через 12 часов) с ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦метронидазолом 0,5 г в/в через 12 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦часов; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦фторхинолоны (ципрофлоксацин 0,2 -¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,4 г в/в через 12 часов, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦офлоксацин 0,2 - 0,4 г в/в через ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦12 часов) с метронидазолом 0,5 г ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в через 12 часов; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦карбапенемы: имипенем/циластатин ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,5 г в/в через 8 часов, меропинем¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦0,5 г в/в через 8 часов ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.3. Инфузионная терапия по ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦показаниям; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.4.Физиотерапевтическое и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦симптоматическое лечение по ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦показаниям ¦ ¦ ¦
+-------------------+-------------------------------+----------------+------------------------+----------------------------------+-----------------+-------------------+
¦Острая кишечная ¦Клиническое обследование: сбор ¦При поступлении ¦Лапароскопия ¦1. Общие положения: ¦ 14 - 18 дней ¦1. Восстановление ¦
¦непроходимость ¦анамнеза, осмотр пальпация, ¦в стационар ¦ ¦1.1. При клинической картине ¦ ¦здоровья; ¦
¦Кишечные сращения ¦перкуссия, аускультация живота;¦ ¦УЗИ органов брюшной ¦странгуляционной непроходимости ¦ ¦2. В отдельных ¦
¦(спайки) с ¦пульс, АД ¦ ¦полости ¦выполняется экстренное оперативное¦ ¦случаях возможны ¦
¦непроходимостью ¦ ¦ ¦ ¦вмешательство. При необходимости ¦ ¦2.1. развитие ¦
¦(K56.5) ¦Ректальное обследование ¦ ¦Исследование выпота ¦проводится предоперационная ¦ ¦нового заболевания,¦
¦ ¦ ¦ ¦брюшной полости на ¦подготовка, длительность которой ¦ ¦связанного с ¦
¦Другая не ¦Общий ан. крови (гемоглобин, ¦ ¦микрофлору и ¦не должна превышать 2 часов. Если ¦ ¦основным; ¦
Страницы: | Стр.1 | Стр.2 | Стр.3 | Стр.4 | Стр.5 | Стр.6 | Стр.7 | Стр.8 | Стр.9 | Стр.10 | Стр.11 | Стр.12 | Стр.13 | Стр.14 | Стр.15 | Стр.16 | Стр.17 | Стр.18 | Стр.19 | Стр.20 | Стр.21 | Стр.22 | Стр.23 | Стр.24 | Стр.25 | Стр.26 | Стр.27 |
| 
